Amblyopia

Jednym z najczęściej występujących zaburzeń czuciowych w zezie jednostronnym jest niedowidzenie, czyli upośledzenie widzenia oka spowodowane jego nieaktywnością, nieużywaniem.

Zwykle fiksacja jest dołkowa. Niecentralna fiksacja może być paradołkowa, plamkowa, paramakularna, perydyskowa (obwodowa), przy czym obraz pada na ekscentryczny obszar siatkówki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny niedowidzenia

Ze względu na mechanizm powstawania, amblyopia może być dysbinokularna, czyli powstająca w wyniku zaburzenia widzenia obuocznego, co obserwuje się przy zezie, kiedy udział oka zboczonego w akcie wzrokowym jest znacznie zmniejszony, lub refrakcyjna, która jest następstwem przedwczesnego przepisania i nieregularnego noszenia okularów przy ametropii, powodujących powstanie zamazanego obrazu na dnie oka.

W przypadku niekorygowanej anizometropii występuje niedowidzenie anizometropijne. Niedowidzenie refrakcyjne można pokonać całkiem skutecznie za pomocą racjonalnej i stałej korekcji optycznej (okulary, soczewki kontaktowe).

Zmętnienie błony naczyniowej oka (zaćma wrodzona, białaczka) może być przyczyną niedowidzenia, które jest trudne do leczenia i wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej w celu jego wyeliminowania (np. usunięcie zaćmy wrodzonej, przeszczep rogówki).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy niedowidzenia

Amblyopia może być jednostronna lub obustronna.

W przypadku niedowidzenia zmniejsza się również wrażliwość na kolory i kontrast.

Gdy występuje zez, nieuchronnie pojawia się podwójne widzenie, ponieważ obraz w zezującym oku pada na rozbieżny obszar siatkówki, ale ze względu na mechanizmy adaptacyjne układ wzrokowo-nerwowy dostosowuje się do asymetrycznego położenia oczu i następuje funkcjonalne tłumienie, hamowanie lub „neutralizację” [zgodnie z terminologią LI Sergievsky'ego (1951)] obrazu w zezującym oku. Klinicznie wyraża się to występowaniem czynnościowego mroczka. W przeciwieństwie do prawdziwych mroczków obserwowanych w organicznych zmianach narządu wzroku, czynnościowy mroczek w zezie występuje tylko wtedy, gdy oba oczy są otwarte i znika przy jednoocznej fiksacji (gdy drugie oko jest zasłonięte). Czynnościowy mroczek jest formą adaptacji sensorycznej, która eliminuje podwójne widzenie, obserwowane u większości pacjentów z towarzyszącym zezem.

W przypadku zeza jednostronnego obecność stałego mroczka w oku zezującym prowadzi do trwałego pogorszenia widzenia. W przypadku zeza naprzemiennego mroczek pojawia się naprzemiennie w prawym lub lewym oku w zależności od tego, które oko aktualnie mruży, więc nie rozwija się niedowidzenie.

Jedną z form adaptacji sensorycznej przy zezie współistniejącym jest tzw. nieprawidłowa korespondencja siatkówki, czyli asymetryczne widzenie obuoczne. Podwójne widzenie zanika wskutek pojawienia się tzw. plamki fałszywej. Pojawia się nowe połączenie funkcjonalne między dołkiem środkowym oka fiksującego a obszarem siatkówki oka mrużącego, który odbiera obraz wskutek odchylenia (odchylenia oka). Tę formę adaptacji obserwuje się niezwykle rzadko (u 5-7% pacjentów) i tylko przy małych kątach zeza (mikroodchylenia), gdy obszar siatkówki oka odchylonego niewiele różni się organicznie i funkcjonalnie od dołka środkowego. Przy dużych kątach zeza, gdy obraz pada na nieczuły obszar obwodowy siatkówki, wyklucza się możliwość jego interakcji z wysoce funkcjonalnym dołkiem środkowym oka fiksującego.

Stopnie niedowidzenia

Według stopnia obniżenia ostrości wzroku, według klasyfikacji E. S. Avetisova, wyróżnia się niedowidzenie niskiego stopnia - z ostrością wzroku oka zezującego 0,8-0,4, średnią - 0,3-0,2, wysoką - 0,1-0,05, bardzo wysoką - 0,04 i niższą. Wysokiemu stopniowi niedowidzenia zwykle towarzyszy zaburzenie fiksacji wzrokowej oka zezującego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasyfikacja niedowidzenia

Amblyopia to jednostronne lub częściej obustronne obniżenie maksymalnej skorygowanej ostrości wzroku z powodu pozbawienia widzenia kształtu i/lub patologicznych połączeń obuocznych przy braku patologii organicznej oka i drogi wzrokowej.

1. Niedowidzenie dwuoczne (zezowe) rozwija się z patologicznymi połączeniami obuocznymi z przedłużonym jednoocznym tłumieniem odchylonego oka. Pogorszenie widzenia jest typowe nawet przy wymuszonej fiksacji.
2. Anizometropia niedowidzenie występuje, gdy różnica w refrakcji wynosi >1 dioptrii sferycznej. Nieprawidłowe połączenia obuoczne występują, gdy różnej wielkości skupione i nieostre obrazy wizualne nakładają się na siebie (aniseikonia). Występuje również element pozbawienia widzenia formowanego, ponieważ występuje stała projekcja rozmytego obrazu. Często łączy się z mikrostrabismusem i może być łączona z niedowidzeniem dwuocznym.
3. Niedowidzenie z powodu zaciemnienia występuje przy utracie wzroku i może być jednostronne lub obustronne. Przyczyną może być zmętnienie ośrodka optycznego (zaćma) lub opadanie powieki III stopnia.
4. Izoametropia niedowidzenie występuje, gdy następuje pozbawienie widzenia formowanego. Obustronna niedowidzenie jest zwykle spowodowane symetrycznymi błędami refrakcji, najczęściej nadwzrocznością.
5. Niedowidzenie południkowe występuje, gdy występuje deprywacja wzrokowa w jednym południku i może być jednostronne lub obustronne. Przyczyną jest niekorygowany astygmatyzm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnoza niedowidzenia

Ostrość wzroku. W przypadku braku zmian organicznych różnica w skorygowanej ostrości wzroku wynosząca dwie lub więcej linii wskazuje na niedowidzenie. Ostrość wzroku w niedowidzeniu i proces badania ostrości wzroku według poszczególnych optotypów jest wyższa niż według linii. To zjawisko „tłoku” może również występować normalnie, ale jest bardziej widoczne w niedowidzeniu.

Filtr neutralny gęsty pozwala na pośrednie różnicowanie zmniejszonego widzenia w patologii organicznej od niedowidzenia. Filtr zmniejsza ostrość wzroku w normie o dwie linie. Stosuje się go w następujących przypadkach:

• przy określaniu ostrości wzroku z korekcją;
• przy określaniu ostrości wzroku za pomocą filtru
  zamontowanego przed okiem;
• Jeżeli ostrość wzroku nie pogarsza się po zastosowaniu filtra, świadczy to o niedowidzeniu;
• Jeżeli przy stosowaniu filtru ostrość wzroku ulega pogorszeniu, należy podejrzewać obecność patologii organicznej.

Ostrość wzroku określana na podstawie kratek sinusoidalnych (czyli zdolność rozróżniania kratek o różnych częstotliwościach przestrzennych) jest często wyższa niż ostrość wzroku określana na podstawie optotypów Snellena.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopia: Leczenie okluzją, pleoptyką i penalizacją

Okres wrażliwy, w którym leczenie niedowidzenia jest skuteczne, wynosi 7–8 lat w przypadku niedowidzenia dysbinkularnego i 11–12 lat w przypadku niedowidzenia różnowzrocznościowego.

Pleoptyka to dział okulistyki, który opracowuje metody leczenia niedowidzenia, które dotyka około 70% dzieci z zezem. Głównym celem leczenia niedowidzenia jest osiągnięcie ostrości wzroku umożliwiającej widzenie obuoczne. Należy to uznać za ostrość wzroku równą 0,4 D lub wyższą. Leczenie niedowidzenia rozpoczyna się po założeniu okularów.

Główne metody leczenia niedowidzenia obejmują bezpośrednią okluzję, leczenie za pomocą negatywnego obrazu sekwencyjnego oraz miejscową „oślepiającą” stymulację dołka środkowego siatkówki światłem.

Okluzja to wyłączenie jednego oka z aktu widzenia. Celem trwałego wyłączenia oka wiodącego jest osiągnięcie równej ostrości wzroku w obu oczach i przekształcenie zeza jednostronnego w zez naprzemienny. Takie leczenie przeprowadza się przez co najmniej cztery miesiące.

Okluzja zdrowego oka w celu zwiększenia obciążenia wzrokowego oka niedowidzącego jest najskuteczniejszą metodą leczenia. Sposób noszenia okludera (cały dzień lub okresowo) zależy od wieku pacjenta i stopnia niedowidzenia. Im młodszy pacjent, tym szybsza poprawa, ale jednocześnie wzrasta ryzyko niedowidzenia w zdrowym oku. W związku z tym podczas leczenia konieczne jest monitorowanie ostrości wzroku obu oczu. Im wyższa ostrość wzroku przy przepisanej okluzji, tym krótszy czas noszenia okludera. Jeśli ostrość wzroku nie poprawi się w ciągu 6 miesięcy, mało prawdopodobne jest, aby leczenie było skuteczne.

Użycie ujemnego obrazu sukcesywnego polega na oświetleniu siatkówki tylnego bieguna oka przy jednoczesnym pokryciu strefy błony naczyniowej kulą. W rezultacie powstaje obraz wzrokowy sukcesywny, który ma pole centralne odpowiadające obiektowi pokrywającemu.

Miejscowa „oślepiająca” stymulacja dołka środkowego siatkówki światłem polega na stymulacji dołka środkowego światłem z lampy impulsowej lub lasera helowo-neonowego, wprowadzanego do układu dużego oftalmoskopu bezodblaskowego.

Orgoptyka - rozwój widzenia obuocznego. Gdy ortoforia zostanie ustalona pod wpływem leczenia lub zabiegu operacyjnego z ostrością wzroku oka niedowidzącego 0,4 i wyższą, do pleoptyki należy dołączyć ćwiczenia na rozwój widzenia obuocznego. Zabieg ten przeprowadza się na urządzeniach haploskopowych - synoptoforach.

Synoptofor jest ulepszonym stereoskopem. Składa się z dwóch rurek z okularami, przez które każdemu oku przedstawiany jest rysunek osobno. Jeśli pacjent ma zdolność łączenia obrazów fovealnych obiektów, wykonuje się ćwiczenia na synoptoforze w celu rozwinięcia rezerw fuzyjnych.

Jeśli zez nie zostanie wyeliminowany po serii ćwiczeń pleopto-ortoptycznych, stosuje się leczenie chirurgiczne. W niektórych przypadkach (zwykle przy dużych kątach zeza) leczenie pleopto-ortoptyczne może być poprzedzone interwencją chirurgiczną.

Penalizacja jest alternatywną metodą, w której widzenie lepiej widzącego oka jest rozmyte przez wkraplanie atropiny. Metoda ta może być skuteczna w leczeniu łagodnej niedowidzenia (6/24 i więcej) w połączeniu z nadwzrocznością. Penalizacja nie daje efektu tak szybko jak okluzja i jest skuteczna tylko wtedy, gdy widzenie normalnego oka pod penalizacją jest niższe niż ostrość wzroku oka niedowidzącego, przynajmniej podczas fiksowania bliskiego przedmiotu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]