Zez

Zez (heterotropia) to odchylenie jednego oka od wspólnego punktu fiksacji, któremu towarzyszy zaburzenie widzenia obuocznego. Choroba ta objawia się nie tylko powstaniem defektu kosmetycznego, ale także zaburzeniem funkcji widzenia zarówno jednoocznego, jak i obuocznego.

Zez jest jedną z najczęstszych form patologii narządu wzroku. Zeza wykrywa się u 1,5-2,5% dzieci. Oprócz defektu kosmetycznego, który jest bardzo uciążliwy psychologicznie, zezowi towarzyszy poważne zaburzenie funkcji obuocznych. To komplikuje aktywność wzrokową i ogranicza możliwość wyboru zawodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny zeza

Zez jest chorobą polietiologiczną. Jej rozwój może być spowodowany ametropią (nadwzrocznością, krótkowzrocznością, astygmatyzmem), anizometropią (różną refrakcją obu oczu), nierównomiernym napięciem mięśni okoruchowych, dysfunkcją ich funkcji, chorobami prowadzącymi do ślepoty lub znacznego pogorszenia widzenia jednego oka, wrodzonymi wadami mechanizmu widzenia obuocznego. Wszystkie te czynniki wpływają na nieukształtowany jeszcze i niewystarczająco stabilny mechanizm fiksacji obuocznej u dzieci, a w przypadku narażenia na niekorzystne czynniki (choroby zakaźne, stres, zmęczenie wzroku) mogą prowadzić do rozwoju zeza.

Rodzaje i objawy zeza

Wyróżnia się dwa typy zeza – współistniejący i porażenny, które różnią się zarówno patogenezą, jak i obrazem klinicznym.

W zezie urojonym kąt utworzony przez linię wzrokową i oś optyczną oka jest o 2-3° większy od jego wartości prawidłowej (normalnie kąt ten mieści się w granicach 3-4"). Wrażenie zeza może być wywołane przez zgięcie nakątne, cechy szerokości szpary powiekowej, niezwykle małą lub dużą odległość między źrenicami obu oczu. Brak ruchów nastawczych i obecność widzenia obuocznego potwierdzają rozpoznanie zeza urojonego, w takim przypadku leczenie nie jest wymagane.

Zez utajony (heteroforia) charakteryzuje się prawidłową pozycją obu otwartych oczu, brakiem widzenia obuocznego. Przy zezie utajonym oko może zbaczać do wewnątrz, na zewnątrz, w górę lub w dół.

Idealna równowaga mięśniowa obu oczu nazywana jest ortoforią. Heteroforia jest znacznie częstsza niż ortoforia. Heteroforia może być wykryta poprzez obserwację ruchu regulacyjnego i wykluczenie warunków widzenia obuocznego. Jeśli jedno oko zboczy w jedną lub drugą stronę zgodnie z rodzajem heteroforii, a po odsunięciu ręki wykonuje ruch regulacyjny w stronę przeciwną do tej, w którą zostało zboczone, wskazuje to na obecność zeza, korygowanego przez impuls do widzenia obuocznego. W przypadku ortoforii oko pozostaje w spoczynku. Zez urojony, większość rodzajów heteroforii nie jest uważana za patologię aparatu okoruchowego. Tylko prawdziwy zez jest patologią, która dzieli się na współistniejący i porażenny.

Zez ukryty, zwany heteroforią

Idealna równowaga mięśniowa obu oczu nazywana jest ortoforią (od greckiego ortos – prosty, poprawny). W tym przypadku, nawet gdy oczy są rozdzielone (np. poprzez ich zakrycie), ich symetryczne położenie i widzenie obuoczne są zachowane.

Większość (70-80%) zdrowych osób cierpi na heteroforię (od greckiego heteros – inny), czyli ukryty zez. W przypadku heteroforii nie ma idealnej równowagi funkcji mięśni okulomotorycznych, ale symetryczne położenie oczu jest utrzymywane dzięki obuocznemu połączeniu obrazów wzrokowych obu oczu.

Heteroforia może być spowodowana czynnikami anatomicznymi lub nerwowymi (cechy budowy oczodołu, napięcie mięśni okoruchowych itp.). Diagnoza heteroforii opiera się na wykluczeniu warunków widzenia obuocznego.

Prostym sposobem na określenie heteroforii jest test zakrywania. Pacjent utkwił przedmiot (koniec ołówka, palec badającego) obojgiem oczu, następnie lekarz zakrył jedno oko ręką. Jeśli występuje heteroforia, zakryte oko odchyli się w kierunku dominującego mięśnia: do wewnątrz (przy ezoforii) lub na zewnątrz (przy egzoforii). Jeśli ręka zostanie usunięta, to oko, ze względu na chęć fuzji obuocznej (która jest wykluczona, gdy jest zakryta ręką), wykona ruch dostosowawczy do pozycji początkowej. W przypadku ortoforii zostanie zachowana symetryczna pozycja oczu.

W przypadku heteroforii leczenie nie jest wymagane, jedynie w przypadku znacznego nasilenia może wystąpić obuoczna dekompensacja i astenopia (ból w okolicy oczu, nad brwiami). W takich przypadkach przepisuje się okulary (sferyczne lub pryzmatyczne) ułatwiające widzenie.

Zez fałszywy

Większość ludzi ma niewielki kąt (3-4°) między osią optyczną przechodzącą przez środek rogówki i punktem węzłowym oka, a osią wzrokową biegnącą od centralnego dołka plamki do obiektu fiksacji - tzw. kąt gamma (y). W niektórych przypadkach kąt ten osiąga 7-8° i więcej. Podczas badania takich pacjentów refleks światła z oftalmoskopu na rogówce zostaje przesunięty z jej środka na nos lub skroń, co powoduje wrażenie zeza. Prawidłową diagnozę można ustalić po określeniu widzenia obuocznego: przy zezie urojonym widzenie obuoczne jest obecne i nie wymaga leczenia.

Zez współistniejący

Zez współistniejący to patologia obserwowana głównie w dzieciństwie, najczęściej rozwijająca się forma zaburzeń okulomotorycznych, która oprócz odchylenia oka od wspólnego punktu fiksacji charakteryzuje się zaburzeniem widzenia obuocznego. Wykrywa się ją u 1,5-2,5% dzieci. Przy zezie współistniejącym funkcje mięśni okulomotorycznych są zachowane, podczas gdy jedno oko będzie fiksowało, drugie - mrużało.

W zależności od kierunku odchylenia zezującego oka rozróżnia się zeza zbieżnego (esotropia), zeza rozbieżnego (exotropia), zeza pionowego z jednym okiem odchylonym w górę lub w dół (hiper- i hipotropia). Przy przemieszczeniach torsyjnych oka (pochylenie jego południka pionowego w kierunku nosa lub skroni) mówimy o cyklotropii (ex- i incyklotropia). Możliwy jest również zez mieszany.

Ze wszystkich typów zeza współistniejącego najczęściej obserwowane są zezy zbieżne (70-80% przypadków) i rozbieżne (15-20%). Odchylenia pionowe i skrętne są zwykle obserwowane w zezie porażennym i porażennym.

W zależności od rodzaju zeza rozróżnia się zeza jednostronnego, czyli monolateralnego, kiedy jedno oko mruży stale, oraz zeza naprzemiennego, kiedy to jedno oko mruży naprzemiennie, a następnie drugie.

W zależności od stopnia udziału akomodacji w powstawaniu zeza rozróżnia się zeza akomodacyjnego, częściowo akomodacyjnego i nieakomodacyjnego. Impuls do akomodacji jest zwiększony w nadwzroczności, a zmniejszony w krótkowzroczności. Zazwyczaj istnieje pewien związek między akomodacją a konwergencją, a funkcje te są realizowane równocześnie. W zezie ich relacje są zaburzone. Zwiększony impuls do akomodacji w nadwzroczności, najczęściej obserwowany w dzieciństwie, wzmacnia bodziec do konwergencji i powoduje wysoką częstość zeza zbieżnego.

Zez współistniejący

Zez akomodacyjny

Zez akomodacyjny (ponad 15% chorych) charakteryzuje się tym, że zboczenie (odchylenie oka) jest eliminowane przez optyczną korekcję ametropii, czyli stałe noszenie okularów. W takim przypadku widzenie obuoczne jest często przywracane i pacjenci nie potrzebują leczenia operacyjnego. W przypadku zeza nieakomodacyjnego noszenie okularów nie eliminuje zboczenia i leczenie musi koniecznie obejmować interwencję chirurgiczną. W przypadku zeza częściowo akomodacyjnego noszenie okularów zmniejsza, ale nie eliminuje całkowicie zboczenia.

Zez może być również stały lub okresowy, gdy odchylenie od normy występuje naprzemiennie z symetrycznym położeniem oczu.

Zezowi towarzyszą następujące zaburzenia sensoryczne: obniżona ostrość wzroku, ekscentryczna fiksacja, mroczki czynnościowe, podwójne widzenie, asymetryczne widzenie obuoczne (nieprawidłowa korespondencja siatkówki) oraz upośledzone widzenie głębi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie zeza

Leczenie zeza polega na przepisaniu okularów, soczewek pleoptycznych, aparatów ortoptycznych oraz interwencji chirurgicznej mięśni okoruchowych.

Okulary na zeza przepisuje się w celu skorygowania wady refrakcji. Poprawia to widzenie, ma znaczący wpływ na położenie oczu, normalizuje związek między akomodacją a konwergencją i stwarza warunki do rozwoju widzenia obuocznego. Okulary przepisuje się na podstawie obiektywnych danych dotyczących określania refrakcji w warunkach leczniczego rozluźnienia akomodacji (wkraplanie atropiny). Następnie, w miarę wzrostu oka i zmiany refrakcji w kierunku emmetropii, moc soczewek korekcyjnych powinna się zmniejszać, a okulary mogą zostać całkowicie odstawione.

Przy zezie zbieżnym prawie 70% dzieci ma nadwzroczność. Jest ona całkowicie korygowana ze zniżką 0,5-1 D na napięcie mięśnia rzęskowego. U 60% dzieci z zezem rozbieżnym rozwija się krótkowzroczność. W takich przypadkach zaleca się pełną korekcję krótkowzroczności.

Zez - Leczenie

Leczenie zeza za pomocą operacji

W celu wyeliminowania zeza stosuje się dwa rodzaje operacji: wzmacniające i osłabiające działanie mięśni. Operacje wzmacniające działanie mięśni obejmują resekcję - skrócenie mięśnia poprzez wycięcie jego fragmentu w miejscu przyczepu do twardówki i przyszycie go z powrotem do tego miejsca. Z operacji osłabiających działanie mięśni najczęstszą jest recesja - przesunięcie mięśnia, przecięcie w miejscu przyczepu, do tyłu (przy zabiegach na mięśniach prostych) lub do przodu (przy zabiegach na mięśniach skośnych) z przyszyciem go do twardówki.

Za optymalny wiek do przeprowadzenia operacji zeza współistniejącego należy uznać okres 3-5 lat, kiedy nieskuteczność korekcji optycznej ametropii jest już w pełni widoczna, a w okresie przed- i pooperacyjnym można podejmować aktywne ćwiczenia ortoptyczne.

Rodzaj interwencji chirurgicznej, wielkość resekcji lub recesji dobiera się w zależności od rodzaju i kąta zeza. W wielu przypadkach konieczne jest uciekanie się do operacji łączonych (np. recesji i resekcji jednocześnie), interwencji na obu oczach (w przypadku zeza naprzemiennego) oraz przeprowadzenie korekcji chirurgicznej zeza w kilku etapach. Jeśli po pierwszym etapie operacji pozostaje resztkowy kąt zeza, to drugi etap operacji wykonuje się po 6-8 miesiącach.

W okresie pooperacyjnym kontynuuje się leczenie pleopto-ortoptyczne, mające na celu przywrócenie i wzmocnienie widzenia obuocznego metodami wymienionymi powyżej.

Zez - Operacja