Złamanie kostki bez zwichnięcia

Znaczna część urazów kończyn dolnych dotyczy struktur kostnych dalszej kości piszczelowej, zlokalizowanych po obu stronach stawu skokowego, tj. złamania stawu skokowego bez przemieszczenia kości (gdy ich fizjologiczne położenie nie jest naruszone). [ 1 ]

Epidemiologia

Zgodnie z obserwacjami klinicznymi, po złamaniach dolnego końca kości promieniowej w stawie nadgarstkowym, złamania kostki są uważane za najczęstsze. Tak więc w jednej trzeciej przypadków poważnych urazów kostki identyfikuje się złamania zewnętrznej lub wewnętrznej kostki, a w około 20% przypadków dochodzi do złamania obu kostek.

Natomiast złamania nieprzemieszczone stanowią nie więcej niż 8-10% przypadków.

Przyczyny złamanie kostki bez przemieszczenia

Jako część stawu skokowego, który łączy kość strzałkową i piszczelową, kostki pokrywają powierzchnię stawową kości skokowej stopy (która jest również częścią kostki) po obu stronach. Boczna lub zewnętrzna kostka (malleolus lateralis) jest wystającą częścią nasady kości strzałkowej, a przyśrodkowa lub wewnętrzna kostka (malleolus medialis) jest wystającą częścią nasady kości piszczelowej.

Zobacz także - anatomia stawu skokowego

Przyczyny złamań stawu skokowego obejmują: urazy powstałe w wyniku upadku lub skoku z wysokości; potknięcie się lub poślizgnięcie z podwinięciem stopy; uderzenie w wypadkach komunikacyjnych; urazy sportowe, w tym nadmierne użytkowanie i stałe obciążenie stawu skokowego, a także większość przypadków przekroczenia dopuszczalnego zakresu ruchu stawu: zgięcie-wyprost, wyprost-pronacja, rotacja zewnętrzna (pronacja)-rotacja wewnętrzna (supinacja). [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka złamania kostki u ortopedów obejmują:

• Nadwaga;
• Zaburzenia metaboliczne z niedoborem wapnia (obniżające wytrzymałość kości);
• Osteoporoza i choroba zwyrodnieniowa stawów;
• Osłabienie więzadeł, powięzi i ścięgien stawu skokowego (w tym spowodowane zaburzeniami dystroficznymi lub dysplazją tkanki łącznej), prowadzące do niestabilności stawu;
• Historia patologii układu ruchu i aparatu ruchu.

Do grup wysokiego ryzyka zaliczają się sportowcy (biegający, skaczący lub grający w piłkę nożną) i osoby aktywne fizycznie, a także osoby starsze i kobiety po menopauzie.

Patogeneza

Złamania stawu skokowego będące następstwem urazów o niskiej energii zwykle wynikają z przemieszczenia rotacyjnego stawu skokowego.

Główne mechanizmy powstawania złamań przy działaniu nadmiernych sił na struktury kostne – ich patofizjologia – zostały szczegółowo omówione w materiale: złamania: informacje ogólne [ 3 ]

Objawy złamanie kostki bez przemieszczenia

Przy złamaniu tej lokalizacji pierwsze objawy objawiają się natychmiast silnym bólem w kostce, a także w stopie - z niemożnością podparcia się na uszkodzonej kończynie i chodzenia. To, jak bardzo boli złamanie kostki bez zwichnięcia, zależy od czynnika urazowego i rodzaju złamania.

Inne objawy obejmują ból kostki, stopniowo zwiększający się rozległy obrzęk tkanek miękkich, tworzenie się krwiaków, przebarwienie skóry nad złamaniem, deformację i złe ustawienie stopy (w przypadku równoczesnych skręceń kostki). Możliwe są również hipotermia i częściowe drętwienie stopy. [ 4 ]

Formularze

Chociaż w ortopedii i traumatologii stosuje się kilka różnych klasyfikacji złamań stawu skokowego, eksperci najczęściej odnotowują następujące rodzaje nieprzemieszczonych złamań stawu skokowego:

• Złamanie pronacyjne lub pronacyjno-odwodzące, które występuje, gdy stopa jest nadmiernie odchylona lub odwiedziona na zewnątrz;
• Złamanie supinacyjno-przywodzenia związane z przywodzeniem stopy i rotacją do wewnątrz;
• Złamanie rotacyjne, które występuje, gdy staw skokowy i stopa ulegają gwałtownemu obróceniu względem swojej osi;
• Izolowane złamanie podwięzozrostowe stawu skokowego bocznego (zewnętrznego) - poniżej połączenia dalszego kości strzałkowej i piszczelowej;
• Złamanie dwukostkowe – złamanie zewnętrznej i wewnętrznej części stawu skokowego (często niestabilne – ze skręceniem stawu skokowego).

Złamanie zewnętrznej (bocznej) kostki – niezwichnięte złamanie prawej lub lewej kostki to najczęstszy rodzaj złamania kostki, do którego może dojść w wyniku skręcenia lub skręcenia stopy; może się również zdarzyć, gdy kość strzałkowa zostanie złamana tuż nad stawem skokowym.

Takie złamanie może być poziome lub skośne. Poziome złamanie stawu skokowego bez przemieszczenia odnosi się do złamań pronacyjnych, ponieważ mechanizmem urazu jest nadmierna rotacja stopy. A gdy kość jest złamana pod kątem, definiuje się skośne złamanie stawu skokowego bez przemieszczenia, które jest konsekwencją wzdłużnie skierowanej kompresji dynamicznej - podczas lądowania na stopach pod kątem po upadku lub skoku, a także przy uderzeniu skośnym.

Złamanie wierzchołkowe zewnętrznej części stawu skokowego bez przemieszczenia definiuje się również jako złamanie górnej części zewnętrznej części stawu skokowego bez przemieszczenia, w którym w przypadku znacznego wychylenia stopy następuje oderwanie się (oderwanie) małego fragmentu kości od górnej części zewnętrznej części stawu skokowego – w miejscu przyczepu więzadeł skokowo-strzałkowych stawu skokowego.

Upadek, uderzenie w kostkę lub skręcenie stopy lub kostki może spowodować złamanie brzeżne bocznej części kostki bez przemieszczenia (tj. uszkodzenie najniższej części nasady kości strzałkowej).

Złamanie stawu skokowego przyśrodkowego (wewnętrznego) jest zazwyczaj wynikiem upadku z dużej wysokości. Może być połączone z uszkodzeniem więzadła naramiennego stawu skokowego i złamaniem tylnej części kości piszczelowej. [ 5 ]

Komplikacje i konsekwencje

Najbardziej prawdopodobne powikłania i konsekwencje złamań stawu skokowego bez przemieszczenia kości są następujące:

• Brak zrostu lub nieprawidłowy zrost;
• Przykurcz (sztywność) stawu skokowego po unieruchomieniu;
• Wystąpienie zespołu Zudka - obrzęk i silny ból stawu skokowego i stopy;
• Rozwój pourazowego zapalenia stawu skokowego lub neuropatii stopy;
• Zmiany patologiczne w okostnej - periostoza;
• Płaskostopie pourazowe.

Diagnostyka złamanie kostki bez przemieszczenia

Diagnostykę złamania stawu skokowego rozpoczyna się od zebrania informacji o dolegliwościach i wywiadzie z pacjentem, wyjaśnienia okoliczności urazu (w celu wyjaśnienia patomechanizmu urazu) oraz badania fizykalnego uszkodzonej kończyny.

Dopiero diagnostyka instrumentalna – zdjęcie rentgenowskie stawu skokowego (w trzech projekcjach), a w razie konieczności – w przypadkach skomplikowanych złamań – skorzystanie z tomografii komputerowej pozwala na postawienie trafnej diagnozy. [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa

Aby wykluczyć zwichnięcie i podwichnięcie stawu skokowego, zapalenie błony maziowej, skręcenie lub zerwanie jego więzadeł, zwichnięcie lub złamanie stopy, złamanie kości skokowej, przeprowadza się diagnostykę różnicową.

Leczenie złamanie kostki bez przemieszczenia

Unieruchomienie i leczenie bólu są obowiązkowymi elementami leczenia złamań, które przeprowadza się ambulatoryjnie.

W przypadku trwałych złamań bez przemieszczenia (głównie stawu bocznego kostki) stosuje się leczenie zachowawcze polegające na założeniu na nogę krótkiego gipsu, alternatywą dla którego jest orteza.

O tym, jak długo należy nosić gips, decyduje lekarz po kontrolnym badaniu radiologicznym (monitorującym dynamikę gojenia się złamania), ale standardowy czas unieruchomienia wynosi od sześciu do ośmiu tygodni.

Aby złagodzić ból, na uszkodzony obszar można przyłożyć lód, jednak częściej przepisuje się leki przeciwbólowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen i orthofen (diklofenak).

Zaleca się również przyjmowanie preparatów wapniowych i witaminy D3 (która wspomaga wchłanianie wapnia i jego odkładanie się w tkance kostnej).

Złamania stawu skokowego bez zwichnięcia nie wymagają interwencji chirurgicznej. Jednak w przypadkach niestabilnego złamania bocznej części stawu skokowego (któremu towarzyszy rozciągnięcie więzadła naramiennego stawu skokowego) konieczne może być leczenie chirurgiczne w postaci przezskórnej osteosyntezy – zespolenia struktur kostnych specjalnymi prętami, śrubami lub płytkami metalowymi. Tę samą metodę leczenia stosuje się w przypadku większości złamań dwukostkowych. [ 7 ]

Rehabilitacja i rekonwalescencja

Urazy kończyn dolnych są uważane za jedną z najczęstszych przyczyn czasowej niepełnosprawności, a zwolnienie lekarskie z powodu nieprzemieszczonego złamania kostki jest udzielane na okres niezbędny do jego leczenia. To, jak goi się nieprzemieszczone złamanie kostki, zależy od rodzaju i złożoności złamania, a także od indywidualnych cech pacjenta; w takim złamaniu średni czas zrostu kości (przywrócenia integralności kości) wynosi od 2,5 do 4 miesięcy.

Rehabilitacja pacjentów rozpoczyna się jeszcze przed zdjęciem gipsu; należą do nich różne zabiegi fizjoterapeutyczne (elektroforeza itp.), a także pierwszy etap fizjoterapii po złamaniu stawu skokowego bez zwichnięcia, podczas którego konieczne jest częstsze poruszanie palcami (w celu zmniejszenia obrzęku i pobudzenia krążenia krwi) oraz tonizowanie mięśni kontuzjowanej nogi za pomocą statycznego (izometrycznego) obciążenia - napięcia mięśni w spoczynku. Ponadto, przy braku obrzęku i zmniejszeniu bólu, pacjentowi pozwala się na stopniowe poruszanie się, opierając się na lasce, z maksymalnym obciążeniem zdrowej nogi. Czas trwania takich „spacerów” stopniowo wydłuża się: od kilku minut do pół godziny. [ 8 ]

Po zdjęciu gipsu rozpoczyna się drugi etap fizjoterapii, który obejmuje zarówno mechanoterapię, jak i ćwiczenia na złamanie stawu skokowego bez zwichnięcia bez obciążania nogi. Na przykład w pozycji leżącej (z uniesioną nogą) należy wykonywać ruchy obrotowe stopy w różnych kierunkach; w pozycji siedzącej należy obracać piszczel, opierając palce stóp na palcach, rolować stopę od palców do pięty (lub rolować stopą małą twardą piłeczkę). [ 9 ]

W trzecim etapie LFC kontynuuje się gimnastykę po złamaniu stawu skokowego bez zwichnięcia, wykonując ruchy bardziej aktywne, ale z obciążeniem dozowanym (stopniowo je zwiększając). [ 10 ]

Zapobieganie

Zapobieganie urazom i wzmacnianie układu mięśniowo-szkieletowego odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu złamaniom stawu skokowego.

Prognoza

Właściwe leczenie zapewnia korzystne rokowanie w przypadku tego urazu, a większość osób powraca do normalnych zajęć w ciągu czterech do pięciu miesięcy po urazie. Jednak jeśli złamanie kostki nie zostanie odpowiednio leczone, może prowadzić do poważnych długoterminowych powikłań i niepełnosprawności.