Złamanie nosa

Złamanie nosa to uraz nosa, w którym integralność piramidy kości nosowej zostaje naruszona z przemieszczeniem fragmentów kości lub bez. Złamania kości nosa lub uszkodzenia chrząstki mogą powodować obrzęk, ból, nieprawidłową ruchomość, trzeszczenie, krwawienia z nosa i siniaki w okolicy okołooczodołowej. Diagnozę zazwyczaj stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Leczenie obejmuje repozycjonowanie, stabilizację za pomocą wewnętrznej tamponady lub usztywnienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według różnych autorów, 43-53% urazów laryngologicznych to urazy nosa i zatok przynosowych, najczęściej obserwowane u mężczyzn w wieku 15-40 lat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny złamanie nosa

Złamanie nosa może być wynikiem różnych urazów:

• domowe (przestępcze, upadek z własnej wysokości, upadek w wyniku ataku padaczkowego lub w stanie nietrzeźwym);
• sporty (głównie uprawianie boksu, różnych rodzajów sztuk walki itp.):
• transport (w wyniku wypadku drogowego);
• przemysłowe (głównie z powodu nieprzestrzegania przepisów bezpieczeństwa);
• obrażenia odniesione w czasie służby wojskowej.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Spośród kości szkieletu twarzowego kości nosowe są najbardziej podatne na złamania ze względu na ich centralne położenie i wysunięcie ponad powierzchnię twarzy. W zależności od mechanizmu urazu możliwe są złamania szczęki, oczodołów, blaszki sitowej i uszkodzenie przewodu nosowo-łzowego.

Silne uderzenie w nos zewnętrzny powoduje złamanie kości nosowych, wyrostków czołowych szczęki, bocznych chrząstek nosa i w większości przypadków przegrody nosowej, zarówno w części chrzęstnej, jak i kostnej. Najczęstszym rodzajem bocznego przemieszczenia nosa zewnętrznego jest rozejście się szwu między kośćmi nosowymi a wyrostkami czołowymi szczęki lub złamanie kości nosowych. Nawet jeśli nie dochodzi do przemieszczenia piramidy nosowej, prawie zawsze obserwuje się pewne przemieszczenie fragmentów kości względem siebie. We wszystkich przypadkach występuje również pewien stopień obrzęku, siniaków i otarć tkanek miękkich nosa. W przypadku złamania przegrody nosowej obserwuje się siniaki w błonie śluzowej z możliwym pęknięciem tej ostatniej. Wzdłuż linii złamania przegrody nosowej tworzą się mikrokrwiaki, które mogą powodować rozległy krwiak przegrody nosowej z utworzeniem ropnia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Objawy złamanie nosa

W wyniku urazu pacjenci zawsze zgłaszają ból w okolicy nosa, który nasila się przy palpacji nosa; w większości przypadków stwierdza się trzeszczenie odłamów kostnych. Przy połączonym złamaniu kości nosowych i błędnika sitowego w okolicy oczodołu tworzy się podskórna rozedma płuc, co potwierdza obecność trzeszczenia powietrza podczas palpacji. Z powodu pęknięcia błony śluzowej nosa podczas urazu zawsze występują krwawienia z nosa, które z reguły ustępują samoistnie. Jednak przy poważnych uszkodzeniach mogą być obfite, długotrwałe i nawracające.

Urazowe zniekształcenie nosa może być reprezentowane przez przesunięcie grzbietu nosa w prawo lub w lewo (najczęściej w prawo), zapadnięcie się zbocza nosa w prawo lub w lewo (najczęściej w lewo), zapadnięcie się kości i/lub chrząstki grzbietu nosa z utworzeniem nosa siodłowego (złamanie „otwartej książki”). Przy wyjątkowo silnym bezpośrednim uderzeniu możliwe jest całkowite zwapnienie grzbietu nosa, tzw. nos pug.

W przypadku złamania blaszki sitowej z pęknięciem opony twardej pojawia się wodnisty wyciek z nosa, ujawniający się przy pochyleniu głowy do przodu. Jednoczesne krwawienie z nosa może komplikować diagnozę wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W pierwszym dniu charakterystyczny jest objaw „podwójnej plamy”, wyrażający się pojawieniem się zewnętrznego jasnego pierścienia wokół plamy krwi. Po ustaniu krwawienia z nosa wydzielina z nosa z wodnistym wyciekiem z nosa staje się jasna.

Często urazy twarzy skutkują krwotokiem do przedniej komory oka (hyphema), przemieszczeniem gałki ocznej (enophthalmos), uciskiem mięśni okoruchowych ( diplopia ), czemu towarzyszy pogorszenie wzroku aż do jego całkowitej utraty (amaurosis).

Formularze

W zależności od siły działania i właściwości czynnika urazowego, jego kierunku i głębokości penetracji, urazy nosa mogą być otwarte (z uszkodzeniem skóry) lub zamknięte (bez uszkodzenia skóry).

Klasyfikacja zewnętrznych deformacji nosa:

• rinoskolioza - boczne przemieszczenie nosa;
• rhinokyfoza – deformacja nosa z utworzeniem garbu;
• rhinolordoza - obniżenie grzbietu nosa (nos siodłaty);
• platyryna - szeroki i stosunkowo krótki nos;
• brachyrynia - nadmiernie szeroki nos.
• leptorhinia - nadmiernie wąski (cienki) nos.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania obejmują deformacje kosmetyczne i funkcjonalną niedrożność jamy nosowej. Krwiak przegrody może prowadzić do martwicy aseptycznej chrząstki z następczą deformacją. Złamania blaszki sitowej mogą powodować zapalenie opon mózgowych i ropień mózgu.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka złamanie nosa

Podczas zbierania wywiadu dowiadują się, jak dawno doszło do urazu, kto go zadał i jakim przedmiotem (ręką, nogą, kijem itp.), jaki był charakter urazu (sport, gospodarstwo domowe, transport itp.), jak ciężki i jak długo trwał krwotok z nosa, czy wystąpiła utrata przytomności, nudności i wymioty. Ponadto dowiadują się o chorobach współistniejących i o obecności urazów nosa w przeszłości.

[ 20 ]

Badanie fizyczne

Palpacja kości nosa ujawnia ból, trzeszczenie odłamków kostnych, powietrze i ruchomość nosa zewnętrznego w przekroju kostnym. Określa się stopień obrzęku tkanek miękkich nosa i rodzaj deformacji piramidy nosowej. Przednia rinoskopia ujawnia stopień obrzęku błony śluzowej nosa, lokalizację pęknięcia błony śluzowej w przednich częściach nosa i źródło krwawienia z nosa, a także ewentualną krzywiznę przegrody nosowej.

[ 21 ]

Badania laboratoryjne

Przeprowadzane są ogólne badania kliniczne, w tym ogólne badanie krwi, badanie moczu, biochemiczne badanie krwi, EKG i inne metody. Badania te pokazują stopień utraty krwi, zmiany w innych narządach i układach, co może wprowadzić zmiany w taktyce leczenia pacjenta.

Wykrycie glukozy w wydzielinie z nosa podczas badania wskazuje na obecność płynu mózgowo-rdzeniowego, charakterystycznego dla złamania blaszki sitowej z pęknięciem opony twardej. W takim przypadku pacjent musi być leczony na oddziale neurochirurgicznym.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Badania instrumentalne

Metody badania radiacyjnego, takie jak radiografia, a zwłaszcza TK, są bardzo pouczające w przypadku urazów nosa. Radiografia kości nosa lub czaszki w projekcji bocznej zawsze ujawnia obecność złamania kości nosa: widoczne są linie złamania, przemieszczenie fragmentów kości względem siebie w płaszczyźnie strzałkowej. TK w projekcji wieńcowej i osiowej dokładniej pokazuje linie złamania, przemieszczenie fragmentów kości w różnych płaszczyznach, a także ujawnia lokalizację złamania przegrody nosowej wraz z kierunkiem przemieszczenia. Ponadto ujawnia się połączone uszkodzenie ścian zatok przynosowych, oczodołów, kości czaszki, hematozyna itp.

W niektórych przypadkach badanie ultrasonograficzne pomaga określić rozległość urazu.

Badanie endoskopowe jamy nosowej pozwala na zbadanie tylnych odcinków jamy nosowej i przegrody. W tym przypadku obserwuje się linie mikrokrwiaków odpowiadające liniom złamania przegrody nosowej, a także pęknięcia błony śluzowej z odsłonięciem chrząstki lub kości.

Urazom części twarzowej czaszki często towarzyszy krwotok w powiekach i wokół oczodołu (tzw. „objaw okularowy”), ale objaw ten może być również oznaką złamania podstawy czaszki, uszkodzenia zatoki jamistej. W takim przypadku konieczne jest nakłucie kręgosłupa w celu wyjaśnienia diagnozy. Złamanie podstawy czaszki charakteryzuje się obecnością krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym (krwotok podpajęczynówkowy). Podejrzenie złamania podstawy czaszki pojawia się, gdy pacjent jest nieprzytomny, oszołomiony, ma drgawki itp. Wymaga to od lekarza unieruchomienia głowy pacjenta względem ciała (istnieją specjalne gorsety) i transportu pacjenta na twardych noszach. Nawet badanie rentgenowskie nie może być wykonane natychmiast, ponieważ wymaga ono obrócenia głowy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Każdy uraz nosa wymaga konsultacji z neurochirurgiem w celu wykluczenia lub potwierdzenia urazu mózgu. Jest to szczególnie konieczne w przypadku poważnego stanu pacjenta z utratą przytomności i innymi objawami neurologicznymi.

W przypadku jednoczesnego uszkodzenia oczodołu i kości jarzmowej konieczna jest konsultacja okulisty i chirurga szczękowo-twarzowego.

W przypadku urazu nosa spowodowanego upadkiem w trakcie ataku padaczki lub utratą przytomności wskazana jest konsultacja u neurologa.

W przypadku współistnienia patologii układu sercowo-naczyniowego, tętnicy płucnej i innych układów konieczna jest konsultacja z fizjoterapeutą, kardiologiem itp.

[ 28 ], [ 29 ]

Ekranizacja

Identyfikację osób z urazowymi uszkodzeniami nosa przeprowadza się biorąc pod uwagę skargi na ból, deformacje okolicy nosa, dane z wywiadu (uraz nosa) oraz dane z badania (obrzęk tkanek miękkich nosa, deformacja zewnętrznej części nosa, ból, trzeszczenie odłamów kostnych przy palpacji).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka różnicowa

Należy odróżnić złamania ostre od zrostowych kości nosa, w których występuje deformacja piramidy nosowej, ale nie występuje obrzęk tkanek miękkich i błony śluzowej jamy nosowej, ból i trzaski odłamów kostnych przy palpacji.

[ 33 ], [ 34 ]

Leczenie złamanie nosa

Opieka doraźna polega na leczeniu objawowym zimnem i łagodzeniu bólu. Repozycja wskazana jest tylko w przypadku złamań z widoczną deformacją nosa lub niedrożnością przewodów nosowych. Podstawą do zaprzestania zabiegów repozycjonujących jest przywrócenie kształtu nosa lub poprawa oddychania. Dlatego w niektórych przypadkach repozycja jest odraczana na 3-5 dni, co pozwala na zmniejszenie obrzęku. Złamania nosa u dorosłych są zwykle nastawiane w znieczuleniu miejscowym; u dzieci wskazane jest znieczulenie ogólne. Do przewodu nosowego wprowadza się tępego elewatora i umieszcza pod obniżoną kością nosową, unosząc ją do przodu i na bok, jednocześnie uciskając drugą stronę nosa, nadając grzbietowi nosa położenie wzdłuż linii środkowej. Nos można ustabilizować, umieszczając tampony w przewodach nosowych (paski gazy zwilżone antybiotykami), umieszczając je wysoko w przedsionku nosa lub za pomocą zewnętrznego usztywnienia. Tamponada wewnętrzna trwa 4-7 dni, zewnętrzne usztywnienie - do 7-14 dni.

Jeśli chrząstka jest uszkodzona, często nie jest wymagane ponowne ustawienie. Jeśli deformacja utrzymuje się po ustąpieniu obrzęku, ponowne ustawienie i usztywnienie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Krwiak przegrody nosowej musi zostać natychmiast osuszony, aby zapobiec zakażeniu i martwicy chrząstki. Złamaną przegrodę trudno naprawić w prawidłowej pozycji i często trzeba ją później operować.

Leczenie złamania nosa ma na celu przywrócenie zewnętrznego kształtu nosa i funkcji wewnętrznego nosa.

[ 35 ]

Wskazania do hospitalizacji

1. Złamanie kości nosa z wyraźną deformacją zewnętrzną.
2. Złamanie kości nosowych w połączeniu z uszkodzeniem zatok przynosowych, oczodołu i mózgu.
3. Złamanie kości nosowych, któremu towarzyszą silne lub nawracające krwawienia z nosa spowodowane urazami.

[ 36 ]

Leczenie złamanego nosa bez leków

W ciągu pierwszych 5–6 godzin po urazie na miejsce urazu przykłada się lód; w przypadku krwawienia z nosa można zastosować tamponadę przednią lub tylną.

[ 37 ]

Leczenie farmakologiczne złamanego nosa

Wprowadzenie surowicy przeciwtężcowej zgodnie ze schematem jest obowiązkowe. Przepisywane są leki przeciwbólowe (metamizol sodowy, tramadol, ketorolak itp.), uspokajające (oksazepam, fenobarbital itp.). W celu zwalczania zakażenia rany i zapobiegania powikłaniom wtórnym stosuje się ogólną i miejscową terapię antybakteryjną, terapię hemostatyczną i środki objawowe.

[ 38 ]

Leczenie operacyjne złamanego nosa

Taktyka leczenia zależy od charakteru i głębokości urazu, nasilenia objawów ogólnych i neurologicznych. W przypadku siniaków i ran tkanek miękkich, otarć bez uszkodzenia struktur kostnych szkieletu twarzowego wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne i tamuje krwawienie. W takim przypadku należy dążyć do maksymalnego zachowania tkanek i usuwać tylko te nieżywotne. Ze względu na obfite ukrwienie twarzy gojenie się rany przebiega dobrze. Pierwotny szew na nosie (zwykle kosmetyczny) zakłada się w ciągu 24 godzin od urazu.

W przypadku złamania kości nosa z przemieszczeniem odłamów kostnych bez uszkodzenia przegrody nosowej i zewnętrznych defektów kosmetycznych, główną metodą leczenia jest repozycja (repozycjonowanie) kości nosa z następową wewnętrzną i, rzadziej, zewnętrzną fiksacją odłamów kostnych. Za optymalną metodę uważa się repozycjonowanie w pierwszym dniu, ale można je również przeprowadzić w ciągu trzech tygodni od urazu. Jeśli na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego rozpozna się wstrząs mózgu o dużym nasileniu (ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie, objawy neurologiczne), repozycjonowanie kości nosa odkłada się na późniejszy termin (po 5-6 dniach).

Zabiegi repozycji odłamów kości nosa przeprowadza się w pozycji siedzącej lub leżącej pacjenta, stosując znieczulenie miejscowe (nasmarowanie błony śluzowej 10% roztworem lidokainy, 2% roztworem tetrakainy itp.) lub znieczulenie nasiękowe poprzez wstrzyknięcie 1% roztworu prokainy (2% roztworu lidokainy) w dawce 2-3 ml do miejsca złamania.

Repozycjonowanie bocznego przemieszczenia nosa zewnętrznego wykonuje się metodą tzw. repozycjonowania palcami, czyli poprzez naciskanie kciukiem prawej ręki, gdy krzywizna jest w lewo i odpowiednio lewej ręki, gdy krzywizna jest w prawo. Siła nacisku palców może być znaczna. W momencie przemieszczenia odłamków do położenia normalnego zwykle słychać charakterystyczny chrup.

W przypadku złamań kości nosa wklęsłych do repozycji stosuje się dźwigi nosowe według Yu.N. Volkova. Po odpowiednim znieczuleniu, prawy lub lewy dźwigacz nosowy wprowadza się do jamy nosowej na zmierzoną głębokość, a normalną anatomiczną pozycję grzbietu nosa przywraca się poprzez trakcję do przodu i do góry.

W przypadku jednoczesnego przemieszczenia fragmentów kostnych do tyłu i na bok, wykonuje się nastawienie za pomocą narzędzi palcowych poprzez pociąganie do przodu za pomocą odpowiedniego dźwigu i jednocześnie nastawianie bocznego przemieszczenia kciukiem. W przypadku braku dźwigów nastawienie kości nosowych wykonuje się za pomocą prostych pęset lub zacisków, których końce owija się gazą lub zakłada się na nie gumową rurkę.

Po repozycji kości nosa czasami konieczne jest unieruchomienie fragmentów kości za pomocą tamponady nosa. Wskazaniem do tego jest ruchomość fragmentów kości, określana palpacyjnie. W przypadku złamań wielu kości nosa konieczne jest mocniejsze i dłuższe unieruchomienie, które może zapewnić tamponada turunda nasączona roztopioną parafiną (temperatura topnienia 50-54 °C) bezpośrednio przed wprowadzeniem do nosa. Po zastosowaniu znieczulenia tamponuje się górne i środkowe odcinki jamy nosowej; parafina szybko twardnieje i dobrze unieruchamia kości nosa, a oddychanie przez nos może być utrzymane przez dolne odcinki nosa. Tampon parafinowy usuwa się po 7 dniach, ale może on pozostać w nosie do 12 dni, co jest ważne dla prawidłowego zespolenia fragmentów.

W większości przypadków złamanie kości nosa łączy się ze złamaniem przegrody nosowej. Istniejące metody leczenia ostrych złamań kości nosa bez uwzględnienia złamania przegrody nosowej prowadzą do dużej liczby przypadków pourazowej deformacji nosa (14-50%) i upośledzenia oddychania przez nos, co zmusza pacjentów do ponownego szukania pomocy medycznej w opóźnionym okresie.

Okoliczność ta wyjaśnia niewystarczającą skuteczność zamkniętej repozycji kości nosa stosowanej u chorych ze złamaniem kości nosa i przegrody nosowej oraz wskazuje na konieczność opracowania odpowiedniego algorytmu leczenia chorych z ostrym złamaniem kości nosa.

W przypadku urazu nosa, któremu towarzyszy deformacja nosa zewnętrznego i złamanie z zakrzywieniem przegrody nosowej, które utrudniają oddychanie przez nos, zaleca się stosowanie taktyki jednoetapowej korekcji struktur wewnątrznosowych i eliminacji defektu kosmetycznego nosa zewnętrznego - ostrej rhinoseptoplastyki. Operacje są zazwyczaj wykonywane w znieczuleniu dotchawiczym. W pierwszym etapie wykonuje się operacje wewnątrznosowe w celu przywrócenia oddychania przez nos (różne rodzaje septoplastyki). W drugim etapie likwiduje się defekty kosmetyczne nosa zewnętrznego. Dostęp do operacji nosa zewnętrznego może być zarówno otwarty, jak i zamknięty: w celu eliminacji defektów powszechnie stosuje się implantację różnych materiałów (chrząstki autochrzęstnej, zachowanej chrząstki, materiałów polimerowych, silikonu itp.). Urazy nosa, którym towarzyszą uporczywe defekty i deformacje, wymagają korekcji chirurgicznej (kosmetycznej, plastycznej, estetycznej), która jest obecnie wykonywana w wielu klinikach otolaryngologicznych.

[ 39 ], [ 40 ]

Dalsze zarządzanie

Pacjenci, którzy przeszli leczenie chirurgiczne, muszą pozostać w szpitalu przez 7-10 dni. Jeśli po usunięciu tamponów i/lub bandaży mocujących (plastrowych) w ciągu 24 godzin nie wystąpi krwawienie z nosa, a wynik leczenia chirurgicznego będzie zadowalający, pacjent może zostać wypisany ze szpitala.

[ 41 ], [ 42 ]

Informacje dla pacjenta

Pacjent powinien stosować łagodny schemat leczenia przez miesiąc po urazie. Wyklucza się aktywność fizyczną, korzystanie z łaźni lub sauny. Noszenie okularów przez trzy tygodnie po urazie jest niepożądane. W niektórych przypadkach wskazane jest stosowanie kropli do nosa o działaniu zwężającym naczynia krwionośne przez 7-10 dni po urazie. Zaleca się przyjmowanie Sinupretu według schematu przez miesiąc po urazie w celu zatrzymania zmian pourazowych błony śluzowej nosa.

[ 43 ]

Prognoza

Złamanie nosa ma korzystne rokowanie. W przypadku ciężkiego urazu złożonego rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia mózgu. Przybliżony okres niepełnosprawności w przypadku złamania nosa wynosi 14-28 dni od momentu urazu.

[ 44 ], [ 45 ]