Złamanie nosa

Złamanie nosa to uraz nosa, w którym dochodzi do naruszenia integralności ostrosłupa kostnego nosa z lub bez przemieszczenia fragmentów kości. Złamania kości nosowych lub uszkodzenie chrząstki mogą prowadzić do obrzęku, bólu, nieprawidłowej ruchliwości, trzeszczenia, krwawienia z nosa i siniaków w okolicach oczodołu. Diagnoza jest zwykle dokonywana na obrazie klinicznym. Leczenie obejmuje repozycję, stabilizację wewnętrzną tamponadą lub szynowanie.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Według różnych autorów od 43 do 53% urazów narządów laryngologicznych to urazy nosa i zatok przynosowych, częściej obserwowane u mężczyzn w wieku 15–40 lat.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Przyczyny złamanie nosa

Złamanie nosa może wynikać z różnego rodzaju obrażeń:

• gospodarstwo domowe (przestępstwo, upadek z wysokości własnego wzrostu, upadek w wyniku napadu padaczkowego lub zatrucia alkoholowego);
• sport (głównie w boksie, różne rodzaje sztuk walki itp.):
• wypadek drogowy (w wyniku wypadku drogowego);
• produkcja (głównie z nieprzestrzeganiem przepisów bezpieczeństwa);
• obrażenia wojskowe.

[15], [16]

Patogeneza

Wśród kości szkieletu twarzy kości nosa są najbardziej podatne na złamania z powodu ich centralnej lokalizacji i wypukłości ponad twarzą. W zależności od mechanizmu urazu możliwe są złamania górnej szczęki, oczodołów, płytki sitowej i uszkodzenia przewodu nosowo-łzowego.

W wyniku silnego uderzenia w obszar zewnętrznego nosa dochodzi do złamania kości nosowych, procesów czołowych górnej szczęki, bocznych chrząstek nosa i, w większości przypadków, przegrody nosowej, zarówno w obszarach chrząstki, jak i kości. Najczęściej obserwowane przemieszczenie boczne nosa zewnętrznego, któremu towarzyszy oddzielenie szwu między kośćmi nosowymi a procesami czołowymi górnej szczęki lub złamaniem kości nosowych. Nawet jeśli nie ma przesunięcia piramidy nosa, to każde inne przesunięcie fragmentów kości względem siebie jest prawie zawsze obserwowane. We wszystkich przypadkach obserwuje się również jeden lub inny stopień obrzęku, zasinienia i otarcia tkanek miękkich nosa. W przypadku złamania przegrody nosowej obserwuje się siniaki błony śluzowej z możliwym pęknięciem tej przegrody. W trakcie linii złamania przegrody nosowej tworzą się mikromacierze, które mogą powodować rozległy krwiak przegrody nosowej z tworzeniem ropnia.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Objawy złamanie nosa

W wyniku urazu pacjenci zawsze zauważają ból w okolicy nosa, nasilony przez omacywanie nosa; w większości przypadków ujawnia się trzeszczenie fragmentów kości. Z połączonym złamaniem kości nosowych i błędnikiem sitowym powstaje rozedma podskórna w okolicy okołooczodołowej, o czym świadczy obecność trzeszczenia powietrza w badaniu palpacyjnym. W związku z pęknięciem błony śluzowej nosa w momencie urazu zawsze występuje krwawienie z nosa, które z reguły samoistnie się zatrzymuje. Jednak przy poważnych uszkodzeniach mogą być obfite, ciągłe i powtarzające się krwawienia z nosa.

Urazowa deformacja nosa może być reprezentowana przez przesunięcie grzbietu nosa w prawo lub w lewo (częściej w prawo), cofnięcie użądlenia nosa w prawo lub w lewo (częściej w lewo), cofnięcie kości i / lub części chrzęstnej tylnej części nosa wraz z utworzeniem „otwartej książki” ). Przy bardzo silnym uderzeniu bezpośrednim można całkowicie zapalić tył nosa, tak zwany nos mopsa.

Gdy płytka sieciowa pęka z pęknięciem opony twardej, pojawia się płyn z nosa, który jest wykrywany, gdy głowa jest pochylona do przodu. Jednoczesne krwawienie z nosa może utrudniać diagnozowanie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Pierwszy dzień charakteryzuje się objawem „podwójnej plamy”, która wyraża się pojawieniem zewnętrznego jasnego pierścienia wokół plamki krwi. Po ustaniu krwawienia z nosa wydzielina z nosa w płynie nosowym staje się lekka.

W przypadku urazów twarzy, krwotoku do przedniej komory oka (hiphema),, przemieszczenia gałki ocznej (enophthalmos), często pojawia się ucisk mięśni okulomotorycznych ( diplopia ), któremu towarzyszy spadek widzenia do całkowitej utraty (amaurosis).

Formularze

W zależności od siły działania i charakterystyki czynnika traumatycznego, jego orientacji i głębokości penetracji obrażeń nosa, mogą one być otwarte (z uszkodzeniem skóry) lub zamknięte (bez uszkodzenia skóry).

Klasyfikacja deformacji noska zewnętrznego:

• rhinoskoliosis - boczne przemieszczenie nosa;
• Rhinokifos - deformacja nosa z tworzeniem garbu;
• rinolordoe - wycofanie mostu nosowego (nos siodłowy);
• platyryna - szeroki i stosunkowo krótki nos;
• brachirinia to zbyt szeroki nos.
• leptorinium - nadmiernie wąski (cienki) nos.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania obejmują kosmetyczne deformacje i niedrożność funkcjonalną jamy nosowej. Przegroda krwiaka może prowadzić do aseptycznej martwicy chrząstki, po której następuje deformacja. Złamania płytki sitowej mogą powodować zapalenie opon mózgowych i ropień mózgu.

[24], [25]

Diagnostyka złamanie nosa

Podczas zbierania historii ustalono receptę na uraz, przez kogo i przez jaki przedmiot został zadany (ręcznie, stopą, kijem itp.), Rodzaj urazu (sport, gospodarstwo domowe, transport itp.), Nasilenie i czas trwania krwawienia z nosa, obecność utraty przytomności, nudności i wymiotów. Ponadto dowiadują się o chorobach towarzyszących i obecności uszkodzeń nosa w przeszłości.

[26], [27], [28]

Badanie fizykalne

W badaniu palpacyjnym kości nosa ujawnia się ból, trzeszczenie fragmentów kości, powietrze i ruchliwość zewnętrznego nosa w części kostnej. Określ stopień obrzęku tkanek miękkich nosa i rodzaj deformacji piramidy nosa. Rynoskopia przednia ujawnia stopień obrzęku błony śluzowej nosa, miejsce pęknięcia błony śluzowej w przednich odcinkach nosa i źródło krwawienia z nosa, a także możliwą krzywiznę przegrody nosowej.

[29], [30]

Badania laboratoryjne

Przeprowadzić badania kliniczne, w tym pełne badanie krwi, moczu, biochemiczne badanie krwi. EKG i inne metody. Badania te pokazują stopień utraty krwi, zmiany w innych narządach i układach, które mogą dostosowywać taktykę postępowania z pacjentem.

Wykrycie glukozy w wydzielinach nosowych w ich badaniu wskazuje na obecność płynu mózgowo-rdzeniowego, charakterystycznego dla złamania płytki sitowej z pęknięciem opony twardej. W takim przypadku konieczne jest leczenie pacjenta w oddziale neurochirurgicznym.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Studia instrumentalne

Obrazowanie radiacyjne, takie jak radiografia, a zwłaszcza tomografia komputerowa, w przypadku urazów nosa jest wysoce informacyjne. Gdy radiografia kości nosa lub czaszki w projekcji bocznej zawsze ujawnia obecność złamania kości nosa: widoczne linie złamania, przemieszczenie fragmentów kości względem siebie w płaszczyźnie strzałkowej. CT w rzutach wieńcowych i osiowych dokładniej pokazuje linie złamania, przemieszczenie fragmentów kości w różnych płaszczyznach, a także ujawnia złamanie przegrody nosowej z kierunkiem przemieszczenia, a ponadto wykrywane są połączone uszkodzenia ścian zatok przynosowych, oczodołów, kości czaszki, krwiaka itp.

USG USG w niektórych przypadkach pomaga wyjaśnić zakres urazów.

Badanie endoskopowe jamy nosowej umożliwia kontrolę tylnych odcinków jamy nosowej i przegrody nogi. W tym samym czasie obserwuje się linie mikrohematogenne odpowiadające liniom złamania przegrody nosowej, a także łzy błony śluzowej z odsłonięciem chrząstki lub kości.

Urazowi części twarzowej czaszki często towarzyszy krwotok w okolicy powiek i wokół orbity („objaw okularów”), ale ten objaw może być również oznaką złamania podstawy czaszki, uszkodzenia zatoki jamistej. Aby wyjaśnić diagnozę w tym przypadku konieczne jest wymówienie nakłucia lędźwiowego. Kiedy podstawa czaszki jest złamana, krew jest obecna w płynie mózgowo-rdzeniowym (krwotok podpajęczynówkowy). Podejrzenie złamania podstawy czaszki występuje, gdy pacjent jest nieprzytomny, ogłuszony, drgawki itp. To zobowiązuje lekarza do przymocowania głowy pacjenta do ciała (są specjalne gorsety), aby przenieść pacjenta na twarde nosze. Nawet badanie rentgenowskie nie może być wykonane natychmiast, ponieważ konieczne jest obrócenie głowy.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Każdy uraz nosa obejmuje konsultację z neurochirurgiem w celu wykluczenia lub potwierdzenia uszkodzenia mózgu. Ponadto jest to konieczne w przypadku ciężkiego stanu pacjenta z utratą przytomności i innymi objawami neurologicznymi.

W przypadku połączonego uszkodzenia orbity i kości jarzmowej konieczna jest konsultacja z okulistą i chirurgiem szczękowo-twarzowym.

W przypadku uszkodzenia nosa w wyniku upadku podczas napadu padaczkowego lub utraty przytomności wskazana jest konsultacja neurologa.

W przypadku współistniejącej patologii układu sercowo-naczyniowego konieczne jest przeprowadzenie latem i innymi systemami konsultacji z terapeutą, kardiologiem itp.

[46], [47], [48], [49], [50]

Screening

Identyfikacja osób z urazowymi uszkodzeniami nosa odbywa się z uwzględnieniem dolegliwości bólowych, deformacji okolicy nosa, danych historycznych (uraz nosa) i danych kontrolnych (obrzęk tkanek miękkich nosa, deformacja nosa zewnętrznego, ból, trzeszczenie fragmentów kości podczas badania dotykowego).

[51], [52], [53], [54], [55], [56]

Diagnostyka różnicowa

Konieczne jest odróżnienie ostrego i skonsolidowanego złamania kości nosa, w którym zachodzi deformacja piramidy nosa, ale nie ma obrzęku tkanek miękkich i błony śluzowej jamy nosowej, bolesności i wzmocnienia fragmentów kości podczas badania dotykowego.

[57], [58], [59], [60], [61]

Leczenie złamanie nosa

Leczenie awaryjne polega na leczeniu objawowym przeziębieniem i łagodzeniu bólu. Zmniejszenie jest wskazane tylko w przypadku złamań z widoczną deformacją nosa lub niedrożnością przewodów nosowych. Podstawą zakończenia pomiarów repozycji jest przywrócenie kształtu nosa lub poprawa oddychania. Dlatego w niektórych przypadkach repozycja jest opóźniona o 3-5 dni, co pozwala zmniejszyć obrzęk. Złamania nosa u osób dorosłych są zazwyczaj naprawiane w znieczuleniu miejscowym, dzieci wykazują znieczulenie ogólne. Winda z tępym końcem jest wprowadzana do kanału nosowego i umieszczana pod naciętą kością nosa, podnosząc go do przodu i na bok, jednocześnie naciskając na drugą stronę nosa, nadając grzbietowi nosa pozycję wzdłuż środkowej linii. Nos można ustabilizować, instalując tampony w kanałach nosowych (paski gazy zwilżone antybiotykami), umieszczając je wysoko na progu nosa lub przez szynowanie zewnętrzne. Wewnętrzna tamponada trwa przez 4-7 dni, zewnętrzne szynowanie - do 7-14 dni.

Jeśli chrząstka jest uszkodzona, często nie jest wymagana zmiana położenia. Jeśli deformacja utrzymuje się po ustąpieniu obrzęku, należy zmienić położenie i szynować w znieczuleniu miejscowym. Krwiak przegrody nosowej należy natychmiast opróżnić, aby zapobiec zakażeniu i martwicy chrząstki. Uszkodzona partycja jest trudna do naprawienia w prawidłowej pozycji i często musi być obsługiwana później.

Celem leczenia złamania nosa jest przywrócenie kształtu zewnętrznej i wewnętrznej funkcji nosa.

[62], [63], [64]

Wskazania do hospitalizacji

1. Złamanie kości nosa z ciężką deformacją zewnętrzną.
2. Złamanie kości nosa w połączeniu z uszkodzeniem zatok przynosowych, oczodołu, mózgu.
3. Złamanie kości nosa, któremu towarzyszy ciężkie lub nawracające urazowe krwawienie z nosa.

[65], [66], [67]

Nielekowe leczenie złamań nosa

W pierwszych 5-6 godzinach po urazie lód jest nakładany na obszar obrażeń, w przypadku krwawienia z nosa możliwa jest przednia pętla zwrotna lub tylna tamponada nosa.

[68], [69], [70]

Leczenie złamań nosa

Koniecznie wprowadzenie toksoidu tężcowego według schematu. Zalecane leki przeciwbólowe (metamizol sodu, tramadol, ketorolak itp.), Środki uspokajające (oksazepam, fenobarbital itp.). Ogólne i miejscowe leczenie antybiotykami, terapia hemostatyczna i środki objawowe są stosowane do zwalczania infekcji rany i zapobiegania wtórnym powikłaniom.

[71], [72]

Leczenie chirurgiczne złamania nosa

Taktyka leczenia zależy od charakteru i głębokości urazu, nasilenia objawów ogólnych i neurologicznych. W obecności siniaków i urazów tkanek miękkich, otarć bez uszkodzenia struktur kostnych twarzoczaszki, wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne i krwawienie zostaje przerwane. Jednocześnie konieczne jest dążenie do maksymalnego zachowania tkanek i usuwania tylko tych niezdolnych do życia. Z powodu obfitego dopływu krwi do twarzy, gojenie się ran występuje dobrze. Szew pierwotny w nosie (zwykle kosmetyczny) nakładany jest w dzień po urazie.

W przypadku złamania kości nosowych z przemieszczeniem fragmentów kości bez uszkodzenia przegrody nosowej i zewnętrznych defektów kosmetycznych, główną metodą leczenia jest repozycja (skurcz) kości nosowych z późniejszym wewnętrznym i rzadziej zewnętrznym utrwalaniem fragmentów kości. Najlepszą metodą jest zmiana pozycji w pierwszym dniu, ale można ją przeprowadzić w ciągu trzech tygodni po urazie. Jeśli, zgodnie z wywiadem i obiektywnymi badaniami, rozpoznany zostanie stopień wstrząsu mózgu (ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie, objawy neurologiczne), zmiana położenia kości nosa jest przełożona na późniejszy termin (po 5-6 dniach).

Fragmenty kości nosowych ustawia się w pozycji pacjenta siedzącego lub leżącego za pomocą znieczulenia aplikacyjnego (smarowanie błony śluzowej 10% roztworem lidokainy, 2% roztworu tetrakainy itp.) Lub znieczulenia naciekowego przez wstrzyknięcie 1% roztworu prokainy (2% roztwór lidokainy) w dawce 2-3 ml w obszarze złamania.

Zmiana położenia przy bocznym przemieszczeniu zewnętrznego nosa jest spowodowana metodą tak zwanej repozycji palca, to znaczy nacisku kciuka prawej ręki z krzywizną w lewo i odpowiednio lewą ręką - z krzywizną w prawo. Nacisk palca może być znaczny. W momencie przemieszczania się fragmentów do normalnej pozycji zwykle słychać charakterystyczny chrupnięcie.

W przypadku złamań kości nosa w depresji, podnośniki nosa według Yu.N. Volkov. Po odpowiednim znieczuleniu prawą lub lewą windę nosową wprowadza się odpowiednio do jamy nosowej, na określoną głębokość i przywraca anatomiczną pozycję grzbietu nosa do trakcji przedniej i do góry.

Gdy zostanie wykryte jednoczesne przemieszczenie fragmentów kości do tyłu i do boku, kciukiem wykonuje się przesunięcie przedniej elewacji przy pomocy odpowiedniego palca, a jednocześnie kciuk przemieszcza przemieszczenie boczne. W przypadku braku wind, przestawienie kości nosa odbywa się za pomocą prostych pęset lub za pomocą zacisku, którego końce są owinięte gazą lub założone na gumową rurkę.

Po zmianie położenia kości nosa czasami konieczne jest utrwalenie fragmentów kości za pomocą tamponady nosa, na co wskazuje ruchliwość fragmentów kości, co określa palpacja. W przypadku wielokrotnego złamania kości nosowych konieczne jest mocniejsze i dłuższe unieruchomienie, co można zapewnić dzięki tamponadzie turundowej nasączonej bezpośrednio przed wstrzyknięciem do nosa stopioną parafiną (temperatura topnienia 50-54 ° C). Po zastosowaniu znieczulenia górna i środkowa część jamy nosowej jest ubijana, parafina szybko twardnieje i dobrze trzyma kości nosa, podczas gdy oddychanie przez nos przez dolne części nosa może być utrzymane. Tampon parafinowy jest usuwany po 7 dniach, ale może być w nosie do 12 dni, co jest ważne dla prawidłowego gojenia się fragmentów.

W większości przypadków złamanie kości nosa łączy się ze złamaniem przegrody nosowej. Istniejące techniki leczenia ostrych złamań kości nosowych bez uwzględnienia złamania przegrody nosowej powodują częste występowanie pourazowej deformacji nosa (14-50%) i oddychanie przez nos, zmuszając pacjentów do ponownego poszukiwania pomocy medycznej w opóźnionym okresie.

Okoliczność ta wyjaśnia brak skuteczności zamkniętej repozycji kości nosowych u pacjentów z łącznym złamaniem kości nosowych i przegrody nosowej i wskazuje na potrzebę opracowania odpowiedniego algorytmu leczenia dla pacjentów z ostrym złamaniem kości nosowych.

W przypadku uszkodzenia nosa, któremu towarzyszy deformacja nosa zewnętrznego i złamanie z krzywizną przegrody nosowej, które naruszają oddychanie przez nos, zaleca się stosowanie taktyki jednostopniowej korekcji struktur donosowych i eliminacji kosmetycznej wady nosa zewnętrznego - ostrej plastyki nosa. Operacje wykonywane są z reguły w znieczuleniu intubacyjnym. W pierwszym etapie wykonywane są operacje endonasalne w celu przywrócenia oddychania przez nos (różne warianty septoplastyki). W drugim etapie eliminowane są kosmetyczne defekty zewnętrznego nosa. Dostęp do operacji na nosie zewnętrznym może być zarówno otwarty, jak i zamknięty: w celu wyeliminowania defektów powszechnie stosuje się implantację różnych materiałów (ziarna automatyczne, chrząstka w puszkach, materiały polimerowe, silikon itp.). Urazy nosa, którym towarzyszą uporczywe wady i deformacje, wymagają korekty chirurgicznej (kosmetycznej, plastycznej, estetycznej), która jest obecnie wykonywana w wielu klinikach otorynolaryngologicznych.

[73], [74], [75]

Dalsze zarządzanie

Pacjenci, którzy przeszli leczenie operacyjne, powinni przebywać w szpitalu przez 7-10 dni. Jeśli po usunięciu tamponów zużycia i / lub usunięciu opatrunków utrwalających (gipsowych), w ciągu dnia nie występuje krwawienie z nosa, a wynik leczenia chirurgicznego jest zadowalający, pacjent może zostać wypisany.

[76], [77]

Informacje dla pacjenta

Pacjent musi, w ciągu miesiąca od urazu, przestrzegać łagodnego schematu leczenia. Wyeliminuj wysiłek fizyczny, wizyty w wannie, saunie. Niepożądane jest noszenie okularów przez trzy tygodnie po urazie. W niektórych przypadkach po urazie wskazane jest stosowanie kropli do nosa zwężających naczynia przez 7-10 dni. W ciągu jednego miesiąca po urazie zaleca się przyjmowanie synupretu w ramach schematu w celu złagodzenia traumatycznych zmian w błonie śluzowej nosa.

[78], [79]

Prognoza

Złamanie nosa ma korzystne rokowanie. W przypadku poważnego urazu towarzyszącego rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia mózgu. Przybliżone warunki niepełnosprawności przy złamaniu nosa wynoszą 14–28 dni od daty obrażeń.

[80], [81]