Dur brzuszny

Tyfus - ostra choroba zakaźna anthroponotic z kału ustnej mechanizmu przekładni, znamienny tym, cykliczne przejście, zatrucie, bakteriemia i zapalenie uszkodzeń układu limfatycznego w jelicie cienkim.

Dur brzuszny to choroba ogólnoustrojowa spowodowana przez S. Typhi. Objawy to wysoka gorączka, pokłony, bóle brzucha i różowa wysypka. Rozpoznanie opiera się na klinice choroby i jest potwierdzone przez badania nad kulturą. Leczenie jest prowadzone przez ceftriakson i cyprofloksacynę.

Kod ICD-10

A01.0. Dur brzuszny.

Epidemiologia duru brzusznego

Dur brzuszny jest klasyfikowany jako grupa infekcji jelitowych i typowa antekoza. Źródłem infekcji jest tylko osoba - pacjent lub bakterio-wzbudnik, z którego patogeny są wydalane do środowiska zewnętrznego, głównie z kałem, rzadziej - z moczem. W przypadku kału patogen jest wydalany z pierwszych dni choroby, ale ogromne rozładowanie rozpoczyna się po siódmym dniu, osiąga maksimum w szczytowej fazie choroby i zmniejsza się w okresie rekonwalescencji. Bacteriovirus w większości przypadków trwa nie dłużej niż 3 miesiące (ostre wydalanie bakteryjne), ale 3-5% tworzy przewlekłe jelitowe lub, rzadziej, wydalanie z moczem. Najbardziej niebezpieczne epidemiologicznie, nośniki moczu ze względu na ogromne uwalnianie bakterii.

W przypadku duru brzusznego charakteryzuje się fekalno-doustnym mechanizmem przenoszenia patogenu, który może być prowadzony przez wodę, jedzenie i kontakt z domownikami. Przenoszenie patogenu przez wodę, które panowało w przeszłości, odgrywa ważną rolę nawet teraz. Epidemie wodne rosną gwałtownie, ale szybko kończą się, gdy przestają używać zainfekowanego źródła wody. Jeśli epidemie są związane z wodą pitną z zanieczyszczonej studni, choroby są zwykle ogniskowe.

Choroby sporadyczne są obecnie często spowodowane używaniem wody z otwartych zbiorników i wody przemysłowej wykorzystywanej w różnych przedsiębiorstwach przemysłowych. Możliwe epidemie związane z używaniem żywności, w której bakterie tyfusowe mogą utrzymywać się i rozmnażać (mleko) przez długi czas. Zakażenie może również wystąpić w sposób kontaktowy z gospodarstwem domowym, w którym czynniki środowiskowe stają się czynnikami transmisyjnymi. Podatność jest znaczna.

Wskaźnik zarażenia wynosi 0,4. Osoby w wieku od 15 do 40 lat najprawdopodobniej zachorują.

Po doznaniu choroby wytwarza stabilne, zwykle trwającą całe życie odporność, ale w ostatnich latach, w związku z leczeniem chorych na antybiotyki i jej immunosupresyjne, jak widać, natężenia i czasu trwania adaptacyjnego układu odpornościowego, które stają się mniejsze, co prowadzi do zwiększenia częstości nawrotu choroby tyfus.

W przypadku duru brzusznego rozprzestrzenianie się epidemii charakteryzuje sezonowo-jesienna sezonowość.

[1], [2], [3], [4], [5],

Co powoduje dur brzuszny?

Około 400-500 przypadków tyfusu jest wykrywane w Stanach Zjednoczonych rocznie. Leki tyfusowe są wydalane z kałem bezobjawowych nosicieli i osób z aktywnymi przypadkami choroby. Nieodpowiednia higiena po wypróżnieniu może przenosić S. Typhi do publicznych systemów zaopatrzenia w żywność i wodę. W endemicznych regionach, w których warunki sanitarne są zwykle niewystarczające, S. Typhi jest przenoszony bardziej do wody niż do żywności. W krajach rozwiniętych głównym sposobem przenoszenia jest żywność, podczas gdy mikroorganizmy są przyjmowane podczas jej przygotowywania od zdrowych nosicieli. Muchy mogą przenosić patogen z kału do jedzenia. Czasami dur brzuszny przenoszony jest bezpośrednio (droga fekalno-oralna). Może się to zdarzyć u dzieci podczas gier i u dorosłych podczas seksu. Czasami personel szpitala, który nie stosuje odpowiednich środków ostrożności, otrzymuje chorobę podczas zmiany brudnej bielizny pościelowej.

Czynnik sprawczy wchodzi do organizmu człowieka przez przewód pokarmowy. Ponadto przenika do krwi poprzez system kanałów limfatycznych. W ostrych przypadkach może wystąpić owrzodzenie, krwawienie i perforacja jelit.

Około 3% nieleczonych pacjentów staje się nosicielami chronicznymi. Mikroorganizm znajduje się w pęcherzyku żółciowym i jest wydalany z kałem przez ponad rok. Niektórzy nosiciele nie mają anamnezy choroby klinicznej. Większość z 2000 nosicieli w USA to starsze kobiety z przewlekłą patologią dróg żółciowych. Uropatia zaporowa związana z schistosomatozą może stać się czynnikiem predysponującym u niektórych pacjentów z durem brzusznym, którzy stają się nosicielami moczu. Dane epidemiologiczne wskazują, że nosiciele są bardziej podatni na rozwój raka wątrobowokomórkowego niż populacja ogólna.

Jakie są objawy duru brzusznego?

Dur brzuszny ma okres inkubacji (zwykle 8-14 dni), który jest odwrotnie proporcjonalny do liczby mikroorganizmów w organizmie. Dur brzuszny ma zwykle stopniowe nasilenie. Jednocześnie gorączka, bóle głowy, bóle stawów, zapalenie gardła, zaparcia, anoreksja i bóle brzucha oraz tkliwość pojawiają się w palpacji brzucha. Do rzadszych objawów duru brzusznego należą: bolesne oddawanie moczu, nieproduktywny kaszel i krwawienie z nosa.

Jeśli nie leczą się dur brzuszny, temperatura ciała wzrasta stopniowo w ciągu 2-3 dni, pozostaje podwyższona (zwykle 39,4-40 ° C) przez następne 10-14 dni, zaczyna stopniowo zmniejszać się do końca trzeciego tygodnia i wraca do normalnych wartości podczas 4 tygodnia. Długotrwałą gorączkę zwykle towarzyszy względna bradykardia i pokłon. W ostrych przypadkach choroby występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak majaczenie, osłupienie i śpiączka. Około 10% pacjentów na powierzchni klatki piersiowej i brzucha ma dyskretną różową, bladą wysypkę (różowe plamki). Zmiany te pojawiają się w drugim tygodniu choroby i znikają w ciągu 2-5 dni. Częsta splenomegalia, leukopenia, upośledzona czynność wątroby, białkomocz i umiarkowana koagulopatia konsumpcyjna. Może wystąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie wątroby.

W późniejszym stadium choroby, gdy uszkodzenie przewodu pokarmowego są na pierwszym planie mogą pojawić się krwawą biegunką i naczyń kału może zawierać zanieczyszczenia (20% krew utajoną i 10% oczywisty). U około 2% pacjentów występuje ostre krwawienie w 3. Tygodniu choroby, któremu towarzyszy śmiertelność około 25%. Obraz ostrej części brzucha i leukocytozy w trzecim tygodniu choroby sugeruje perforację jelitową. W tym przypadku dystalna część jelita krętego jest zwykle uszkodzona. Występuje u 1-2% pacjentów. Zapalenie płuc może rozwinąć się w ciągu 2-3 tygodni choroby. Jest to zwykle spowodowane wtórną infekcją pneumokokową, ale S. Typhi może również powodować tworzenie się nacieków płucnych. Bakteremia czasami prowadzi do rozwoju ognisk infekcji, takich jak zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych, ropnie tkanki miękkiej, zapalenie kłębuszków nerkowych lub zajęcie przewodu moczowo-płciowego. Nietypowe objawy infekcji, takie jak zapalenie płuc, gorączka bez innych objawów lub objawów utrzymujących się z powodu infekcji dróg moczowych, mogą powodować późną diagnozę. Odzyskiwanie może trwać kilka miesięcy.

U 8-10% nieleczonych pacjentów objawy duru brzusznego, podobne do początkowego zespołu klinicznego, zanikają po drugim tygodniu spadku temperatury. Z nieznanych przyczyn leczenie tyfusu antybiotykami na początku choroby zwiększa częstość występowania nawrotu gorączki o 15-20%. W przeciwieństwie do powolnego spadku temperatury z początkową chorobą z nawrotem gorączki, jeśli antybiotyki są ponownie przepisywane, temperatura szybko spada. W niektórych przypadkach występują nawroty gorączki.

Jak diagnozuje się dur brzuszny?

Tyfus należy odróżniać od następujących chorób: Do innych zakażeń wywoływanych przez Salmonella, główne Riketsjozy, leptospirozy, rozsiana gruźlica, malaria, bruceloza, tularemię, zakaźne zapalenie wątroby, choroba papuzia, zakażenia spowodowanego przez Yersinia enterocolitica i chłoniaka. We wczesnych stadiach choroby może przypominać grypę, infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych lub dróg moczowych.

Konieczne jest zabranie do badania hodowli krwi, kału i moczu. Hodowla krwi jest zwykle dodatnia tylko podczas pierwszych 2 tygodni choroby, ale kultury stolca są zazwyczaj dodatnie przez 3-5 tygodni. Jeśli te kultury są negatywne i istnieje podejrzenie, że istnieje tyfus plamisty, MO może wykryć hodowlę próbki biopsyjnej tkanki kostnej.

Pałeczki dur brzuszne zawierają antygeny (O i H), które stymulują tworzenie przeciwciał. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał na te antygeny w parach pobranych w odstępach 2 tygodni sugeruje infekcję spowodowaną S. Typhi. Niezależnie od tego, test ten ma jedynie umiarkowaną czułość (70%) i nie ma w nim specyficzności. Wiele nietooloidalnych salmonelli reaguje krzyżowo, a marskość wątroby może dawać fałszywie dodatnie wyniki.

Jak leczy się dur brzuszny?

Bez przepisywania antybiotyków śmiertelność wynosi około 12%. Terminowe leczenie pozwala zmniejszyć śmiertelność do 1%. Większość zgonów dotyczy pacjentów z zaburzeniami, niemowląt i osób starszych. Oszołomienie, śpiączka i szok odzwierciedlają poważną chorobę, a ich rokowanie jest niekorzystne. Powikłania występują najczęściej u pacjentów, którzy nie chorują na dur brzuszny, lub leczenie jest spóźnione.

Tyfus traktuje się następujące antybiotyki: ceftriakson 1 g / kg dożylnie lub domięśniowo, 2 razy dziennie (25-37,5 mg / kg dla dzieci) na 7-10 dni w różnych fluorochinolony (np Ciprofloxacin 500 mg podawanej doustnie, dwa razy dziennie przez 10-14 dni, gatifloksacyna 400 mg doustnie lub dożylnie 1 razy dziennie przez 14 dni, moksyfloksacyna 400 mg doustnie lub dożylnie w ciągu 14 dni). Chloramfenikol w dawce 500 mg doustnie lub dożylnie co 6 godzin jest nadal szeroko stosowany, ale zwiększa się odporność na niego. Fluorochinolony można stosować w leczeniu dzieci. Preparaty alternatywne, w celu, który zależy od wyników badania wrażliwości in vitro obejmują amoksycylina w dawce 25 mg / kg doustnie 4 razy dziennie, trimetoprim-sulfametoksazol, 320/1600 mg, 2 razy dziennie lub 10 mg / kg dwa razy dziennie (składnik trimetoprim ) i azytromycyna 1,00 g w pierwszym dniu leczenia i 500 mg raz dziennie przez 6 dni.

Oprócz antybiotyków glikokortykoidy mogą być stosowane w leczeniu ostrego zatrucia. Po takim leczeniu zwykle następuje spadek temperatury i poprawa stanu klinicznego. Prednizolon w dawce 20-40 mg raz na dobę w środku (lub równoważny glikokortykosteroid) jest przepisywany przez 3 dni, zwykle wystarcza do leczenia. Wyższe dawki glukokortykoidów (deksametazon 3 mg / kg dożylnie przepisany na początku leczenia, a następnie 1 mg / kg co 6 godzin przez 48 godzin) są stosowane u pacjentów z ciężkim delirium, śpiączką i wstrząsem.

Jedzenie powinno być częste i ułamkowe. Dopóki gorączka nie spadnie poniżej wartości gorączkowych, pacjenci powinni przylgnąć do leżenia w łóżku. Konieczne jest unikanie mianowania salicylanów, które mogą powodować hipotermię, niedociśnienie i obrzęk. Biegunkę można zredukować do minimum, mianując tylko dietą płynną; przez jakiś czas może wymagać powołania żywienia pozajelitowego. Może być konieczne podawanie płynów i elektrolitów oraz terapia zastępcza.

Perforacja jelit i związane z tym zapalenie otrzewnej wymagają interwencji chirurgicznej i rozszerzenia zasięgu antybiotyków flory gram-ujemnej, a także bakteroidów.

Nawroty choroby podlegają temu samemu leczeniu, ale leczenie antybiotykami w przypadkach nawrotów rzadko trwa dłużej niż 5 dni.

Jeśli pacjent jest podejrzany o dur brzuszny, lokalny wydział zdrowia powinien zostać powiadomiony, a pacjenci powinni zostać usunięci z gotowania do momentu uzyskania dowodów braku MO. Leki tyfusowe można wykryć w ciągu 3-6 miesięcy od ostrej choroby, nawet u tych, którzy później nie stają się nosicielami. Dlatego po tym okresie konieczne jest uzyskanie 3 negatywnych badań kału kulturowego przeprowadzanych w odstępach tygodniowych w celu wykluczenia nosiciela.

Nosicieli, którzy nie mają patologii z dróg żółciowych, powinni otrzymywać antybiotyki. Częstotliwość wyzdrowienia amoksycyliną w dawce 2 gramów doustnie 3 razy dziennie przez 4 tygodnie wynosi około 60%. Niektórym nosicielom z chorobą pęcherzyka żółciowego udaje się osiągnąć eradykację za pomocą trimetoprimu-sulfametoksazolu i ryfampicyny. W innych przypadkach skuteczna jest cholecystektomia. Przed jego wykonaniem pacjent powinien otrzymać antybiotyki w ciągu 1-2 dni. Po operacji antybiotyki są również podawane w ciągu 2-3 dni.

Jak zapobiegać durowi brzusznemu?

Tyfoforowi można zapobiec, jeśli woda pitna jest oczyszczona, mleko pasteryzowane, chroniczne nosiciele nie mogą gotować, a chorzy powinni być odpowiednio izolowani. Szczególną uwagę należy zwrócić na środki ostrożności w przypadku rozprzestrzeniania się zakażeń jelitowych. Podróżni w regionach endemicznych powinni unikać spożywania surowych warzyw, żywności przechowywanej i podawanej na stole w temperaturze pokojowej oraz niezainfekowanej wody. Woda musi być gotowana lub chlorowana przed użyciem, chyba że wiadomo, że woda jest bezpieczna do spożycia.

Istnieje żywa atenuowana doustna szczepionka przeciwko protivotifoznaya (szczep Tu21a). Ta inokulacja przeciwko durowi brzusznemu ma około 70% skuteczności. Jest mianowany co drugi dzień. W sumie 4 dawki są przepisywane. Ponieważ ta szczepionka zawiera żywe mikroorganizmy, jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością. W Stanach Zjednoczonych ta szczepionka jest najczęściej stosowana u dzieci poniżej 6 roku życia. Alternatywną szczepionką jest szczepionka polisacharydowa Vi. Jest przepisywany przez pojedynczą dawkę, domięśniowo, ma sprawność 64-72% i jest dobrze tolerowany.