Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (nadciśnienie wewnątrzczaszkowe)

Nadciśnienie śródczaszkowe - zwiększone ciśnienie śródczaszkowe w wyniku obecności objętości wewnątrzczaszkowej lub ekspansji komór z powodu wodogłowia.

[1], [2]

Przyczyny zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

Przyczyny zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego mogą być następujące:

1. Okluzja układu komorowego w wrodzonych lub nabytych zmianach.
2. Wolumetryczne procesy wewnątrzczaszkowe, w tym krwotoki.
3. Zaburzenia wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego przez ziarninowanie pajęczynówki, które mogą być uszkodzone w chorobach takich jak zapalenie opon mózgowych, krwotok podpajęczynówkowy lub uszkodzenie mózgu.
4. Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe (guz rzekomy mózgu).
5. Rozlany obrzęk mózgu po tępym urazie głowy.
6. Ciężkie nadciśnienie układowe.
7. Nadmierne wydzielanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez guz splotu naczyniówkowego, co jest bardzo rzadkie.

[3], [4], [5]

Obieg alkoholu

• Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) jest tworzony przez sploty naczyniówkowe w komorach mózgu.
• Pozostawia boczne komory, wchodząc do trzeciej komory poprzez otwarcie Monroe.
• Od trzeciej komory przez sylvium dopływ wody wchodzi do czwartej komory.
• Od płynu mózgowo-rdzeniowego czwartej komory (płynu mózgowo-rdzeniowego) przez otwory Lyushka i Majandi przechodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej, płynie wokół rdzenia kręgowego, a następnie myje półkule mózgowe.
• Wchłaniany w żylny system drenażowy mózgu poprzez granulację błony pajęczynówki.

Normalne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego podczas nakłucia lędźwiowego <80 mm wody. Art. U niemowląt, <% mm u dzieci i <210 mm wody. Art. - u dorosłych.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

Objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego polegają na nagłym bólu głowy, wymiotach, obrzęku brodawki nerwu wzrokowego.

Przy przedłużającym się wzroście ciśnienia śródczaszkowego poziom świadomości zmniejsza się, osłabiona lub asymetryczna reakcja źrenic stopniowo zanika całkowicie, odnotowuje się nadciśnienie i bradykardię, utratę przytomności i śmierć.

[12], [13]

Cechy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego u dzieci

• Stosunkowo duża objętość głowy i słabe mięśnie szyi powodują, że mózg dziecka jest bardziej podatny na urazy związane z przyspieszeniem hamowania.
• U dzieci w wieku poniżej 2 lat obrzęk mózgu można skompensować rozszerzeniem kości czaszki i można go ocenić, monitorując stan ciemiączków i mierząc obwód głowy. Ich złamania czaszki są mniej typowe niż u dorosłych.
• Rany tkanek miękkich głowy i krwiaków śródczaszkowych mogą powodować niedociśnienie z powodu stosunkowo dużego rozmiaru głowy i małego BCC.
• Krwiaki śródczaszkowe wymagające leczenia chirurgicznego są rzadsze niż u dorosłych (20-30% TBI u dzieci i - 50% u dorosłych).
• Mózgowy przepływ krwi u dzieci jest wyższy niż u dorosłych, co w pewnym stopniu może zapewnić „ochronę” przed uszkodzeniem niedokrwiennym.
• Wyniki neurologiczne u dzieci są lepsze niż u dorosłych z taką samą liczbą punktów na ScKG po resuscytacji.

[14], [15]

Hydrocephalus

Hydrocephalus to ekspansja komór.

Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe może być związane z dwoma typami wodogłowia.

Komunikujący się wodogłowie, w którym płyn mózgowo-rdzeniowy bez trudności przechodzi z układu komorowego do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zablokowanie przewodu ługowego znajduje się w podstawnych cysternach lub w przestrzeni podpajęczynówkowej, gdzie może zostać zakłócona absorpcja przez granulację pachyonu.

Nieoperacyjny wodogłowie wiąże się z zaburzeniem prądu CSF w układzie komorowym lub w wylotach czwartej komory. Z tego powodu płyn mózgowo-rdzeniowy nie dociera do przestrzeni podpajęczynówkowej przestrzeni.

[16], [17], [18], [19], [20]

Objawy wodogłowia

Objawy ogólnoustrojowe wodogłowia

1. Bóle głowy mogą pojawić się o każdej porze dnia, zwłaszcza rano, co może przerwać sen. Z reguły bóle, które nasilają się w ciągu 6 tygodni, prowadzą pacjenta do lekarza. Bóle głowy mogą być uogólnione lub zlokalizowane i nasilone przez ruchy głowy, pochylanie się lub kaszel. Pacjenci cierpiący na bóle głowy wcześniej mogą zgłaszać zmiany w swojej naturze. Bardzo rzadko bóle głowy mogą być nieobecne.
2. Nagłe nudności i wymioty, często ciężkie, mogą złagodzić ból głowy. Wymioty mogą być niezależnym objawem lub poprzedzać pojawienie się bólów głowy w ciągu miesiąca, zwłaszcza u pacjentów z guzami czwartej komory.
3. Zakłócenie świadomości może być łagodne, z sennością i sennością. Nagłe znaczące zaburzenia wskazują na uszkodzenie pnia mózgu za pomocą klina mimowolnego lub móżdżku i wymagają natychmiastowego działania.

Wizualne objawy wodogłowia

1. Przemijające zaburzenia widzenia trwające kilka sekund są częste u pacjentów z dyskiem zastoinowym.
2. Dwójne widzenie jest spowodowane napięciem nerwu odwodzącego nad piramidą. To jest fałszywy, aktualny objaw.
3. Zaburzenia widzenia pojawiają się później u pacjentów z wtórnym zanikiem nerwu wzrokowego z powodu długotrwałego zastoju dysku.

[21], [22], [23]

Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe

Na szczególną uwagę zasługuje idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, ponieważ w jego leczenie może być również zaangażowany okulista. Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe definiuje się jako zwiększone ciśnienie śródczaszkowe przy braku tworzenia objętości wewnątrzczaszkowej lub rozszerzania komór z powodu wodogłowia. Chociaż idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe nie zagraża życiu, możliwe jest uporczywe upośledzenie widzenia z powodu zastoinowych krążków. 90% pacjentów to otyłe kobiety w wieku rozrodczym, często z brakiem miesiączki. Nadciśnienie śródczaszkowe może być również spowodowane przez leki, w tym tetracykliny, kwas nalidyksowy i suplementy żelaza.

[24]

Cechy idiopatycznego zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

1. Skargi i objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, jak opisano wcześniej.
2. Nakłucie lędźwiowe wykazuje ciśnienie> 210 mm wody. Art. U otyłych pacjentów z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym może również wzrosnąć ciśnienie.
3. Badania neurologiczne pokazują normalne lub małe i szczelinowe komory.

[25]

Idiopatyczne zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

U większości pacjentów przebieg jest długi, z samoistnymi nawrotami i remisjami, u niektórych pacjentów może trwać tylko kilka miesięcy. Śmiertelność jest niska, zaburzenia widzenia są częste, a czasem ciężkie.

Jak rozpoznać zwiększone ciśnienie śródczaszkowe?

• Ciśnienie śródczaszkowe powyżej 25 mm Hg. Art., Mierzony przez wewnątrzmózgowy mikrotransducer lub zewnętrzny drenaż komorowy, ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w komorze bocznej jest „złotym standardem” do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.
• Zidentyfikowane anomalie fal ciśnienia wewnątrzczaszkowego często pojawiają się z powodu rozszerzenia naczyń mózgowych w odpowiedzi na spadek ciśnienia perfuzji mózgowej (MTD) i zanikają wraz ze wzrostem ciśnienia krwi.
  • plateau („A”) fal paroksyzmalnie rośnie do 50-100 mm Hg. Art. (zwykle na tle początkowo wysokiego ciśnienia) i zwykle trwa kilka minut (do 20 minut);
  • Fale „B” - znacznie krótsze wahania, trwające około minuty i osiągające 30-35 mm Hg na szczycie. V.;
  • nieprawidłowe fale ciśnienia śródczaszkowego odzwierciedlają zmniejszenie podatności wewnątrzczaszkowej.

[26], [27], [28], [29], [30]

Leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

Leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego ma dwa cele - zmniejszenie bólów głowy i zapobieganie ślepocie.

Regularna perymetria jest ważna dla wykrywania początkowych i progresywnych zmian w polu widzenia.

Leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego wymaga zastosowania następujących leków i technik:

• Diuretyki, takie jak acetazolamid lub tiazydy, zwykle zmniejszają ból głowy, ale ich wpływ na zachowanie funkcji widzenia jest nieznany.
• Sterydy układowe są często stosowane krótko i nie na długo z powodu możliwych powikłań, zwłaszcza u pacjentów otyłych.
• Fenestracja nerwu wzrokowego, polegająca na nacięciu jego opon, niezawodnie i skutecznie chroni wzrok, jeśli zostanie wykonana w odpowiednim czasie. Jednak bóle głowy rzadko się zmniejszają.
• Można stosować zastawki otrzewnowe, ale często z powodu niewypłacalności wymagają rewizji chirurgicznej.

Leczenie awaryjne zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

• Sedacja i analgezja zmniejszają aktywność metaboliczną mózgu i minimalizują wahania ciśnienia krwi.
• Wentylacja mechaniczna w celu utrzymania PaO2> 13,5 kPa (100 mmHg) i PaCO2 4,0–4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Pozycja z końcem głowy stołu podniesionym o 15-20 °, neutralna pozycja szyi, wyklucza niedrożność żył szyi.
• Utrzymuj odpowiednią MTD (> 60 mmHg. Art.), Ale popraw nadciśnienie, jeśli OGRÓD> 130 mmHg. Art.
• Mannitol 20% (0,5 g / kg) lub inny środek osmodiuretyczny.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Dalsze zarządzanie

• Utrzymuj MTD> 60 mm Hg. Art. Aby zapewnić odpowiednie natlenienie mózgu przez terapię zastępczą objętości i inotropowe / wazopresorowe.
• Leczyć ciśnienie krwi, jeśli wzrośnie ono powyżej górnej granicy autoregulacji (CAD> 60 mmHg), aby zminimalizować obrzęk naczynioruchowy mózgu, stosując krótko działające leki, takie jak labetalol i esmolol.
• Umiarkowana hiperwentylacja do PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mm Hg). Hiperwentylacja do PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) jest dopuszczalna tylko w warunkach monitorowania utlenowania mózgu (na przykład przy użyciu oksymetrii w żyle szyjnej) - nadużywanie hiperwentylacji może pogorszyć niedokrwienie mózgu poprzez dalsze zmniejszenie krytycznie niskiego przepływu krwi w mózgu.
• Leczyć hipertermię.
• Pomyśl o umiarkowanej indukowanej hipotermii (cel: 34 SS). Chociaż prospektywne randomizowane badania nie wykazały poprawy wyników leczenia w tym podejściu, umiarkowane obniżenie temperatury skutecznie zmniejsza podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.
• Mannitol (0,5 g / kg), zwykle w postaci 20% roztworu.
• Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego przez cewnik komorowy - skutecznie zmniejsza ciśnienie śródczaszkowe, ale ta procedura jest inwazyjna i nie bez ryzyka.
• Usunięcie płata kostnego (kraniektomia dekompresyjna) z plastyką TMT jest podejściem terapeutycznym w przypadku nadciśnienia śródczaszkowego opornego na leczenie konwencjonalne.

[37]

[38], [39]