Oparzenie drugiego stopnia

Gdy rozpoznano - 2 oparzenie stopni, co oznacza, że uszkodzenie powierzchni wpływa nie tylko najwyższy warstwy rogowej naskórka, ale także warstw naskórka (eleidinovy ziarnistego, kłujące), ale zniszczenie warstwa podstawowa komórka nie ulega zmianie.

I chociaż oparzenie II stopnia w głębokości uszkodzenia tkanek jest uznawane za umiarkowane obrażenia, ale gdy jego powierzchnia przekracza wielkość ludzkiej dłoni (tj. 1% całej powierzchni skóry), zaleca się skonsultować z lekarzem. Należy pamiętać, że nawet mniejsze oparzenie drugiego stopnia u dziecka lub osoby starszej może być bardzo poważne.

[1], [2]

Epidemiologia

Zgodnie z badaniem Global Burden of Disease, w 2013 r. 35 milionów ludzi na całym świecie otrzymało obrażenia od oparzeń (bez wskazania stopnia nasilenia). Doprowadziło to do hospitalizacji prawie 3 milionów osób i 238 000 zgonów.

Eksperci stwierdzili, że najczęstsze przyczyny oparzeń to: ogień (44%), poparzenia (33%), gorące przedmioty (9%), elektryczność (4%), chemikalia (3%). W tym samym czasie większość (69%) przypala ludzi w domu, a także w pracy (9%).

Oparzenia z 2 i 3 stopniem wrzącej wody i innych gorących płynów są najczęstsze u dzieci poniżej piątego roku życia; w USA, Kanadzie, krajach europejskich i Australii udział oparzeń u dzieci stanowi około dwie trzecie wszystkich ran związanych z oparzeniami. Kontakt z gorącymi przedmiotami powoduje około 25% wszystkich oparzeń w dzieciństwie.

Substancje chemiczne powodują 2-11% wszystkich oparzeń, ale dają prawie 30% wszystkich zgonów. Przyczyny dwóch trzecich zgonów są związane z rozwojem septikopemii i septikemią.

[3], [4], [5], [6],

Przyczyny oparzenie II stopnia

Główne powody stopień spalania 2 - szkodliwe oddziaływanie na skórę różnych części ciała, na działanie wysokiej temperatury (otwarty ogień) lub w kontakcie ze skórą z artykułami wysokotemperaturowych, para, gotowanie lub bardzo gorące płyny, oraz agresywnych substancji chemicznych lub promieniowania.

Działając źródła typu odróżnić te rodzaje oparzeń: oparzenie termiczne 2 stopnie (. Oparzenia 2 stopień pożaru spalić wrzącej wodzie o temperaturze 2 °, etc.), chemiczne oparzenia 2 ° (kwasu metali alkalicznych lub soli metali ciężkich), jak i oparzeń skóry przed promieniowaniem. To prawda, że oparzenia słoneczne drugiego stopnia są rzadkie: z reguły są to powierzchowne oparzenia pierwszego stopnia. Ale z bardzo jasną skórą, zwłaszcza z blondynami i rudymi, drugi stopień poparzenia promieniami UV może być wynikiem nadmiernego korzystania z solarium.

Jak zauważają specjaliści, oparzenie drugiego stopnia u dziecka w wieku od jednego do trzech lat jest wynikiem poparzenia wrzącą wodą w ponad 65 przypadkach na 100.

Termiczne lub chemiczne oparzenia ręce są 2 stopnie częściej - w tym oparzeń pędzla i 2. Stopnia oparzenia dłoni 2 stopni. Pomimo tego, że na dłoniach naskórka grubszych i gęsty (ze względu na wyższą zawartość białka keratyny DKK1, wydzielany przez fibroblasty skóry właściwej) rozległymi oparzeniami dłoni od 2 ° - bardzo bólu jako powierzchni dłoniowej dłoni i palców są skoncentrowane największa liczba receptorów nerwowych.

Spalić Feet 2 stopni lub spalić tylko nóżki 2 stopnie, a przede wszystkim termiczna, oraz czynniki ryzyka są takie same: niedbałe obchodzenie się z wrzącej wody lub gorącego oleju (co prowadzi do poparzeń), otwartego ognia odsłoniętych elementów grzejnych lub płynów korozyjnych.

Oparzenie 2-stopniowe twarzy można uzyskać przy użyciu wrzącej wody lub pary, kwasu lub zasad, lampy kwarcowej lub spawania elektrycznego. To uszkodzenie skóry może wystąpić przy niewłaściwie wykonanej procedurze oczyszczania twarzy, w przypadku której stosuje się substancje zawierające fenol. Są oparzenia skóry twarzy jodem, nadtlenkiem wodoru, nadmanganianem potasu; Nie wyklucza oparzenia z 2-stopniowego strumienia wody podczas stosowania proszku jako środka do mycia skóry.

Zgodnie ze statystykami klinicznymi oparzenia oczu drugiego stopnia powstają w wyniku nieostrożnego obchodzenia się z chemikaliami, palnymi płynami lub materiałami wybuchowymi lub łatwopalnymi.

Wypalenie przełyku II stopnia - z uszkodzeniem nie tylko błony śluzowej, ale także tkanki mięśniowej ścian - wynikiem spożycia stężonych kwasów, zasad, płynów zawierających fenol i tym podobnych. Więcej w publikacji - Oparzenia chemiczne przełyku

[7]

Patogeneza

Lokalne procesy zachodzące w tkankach pod wpływem hipertermii lub chemikaliów powodują patogenezę uszkodzenia oparzeń.

W pobliżu środka uderzenia powstaje strefa koagulacji: komórki naskórka zaczynają tracić strukturę heteropolimerową w wyniku denaturacji. W tej strefie występuje nieodwracalna martwica, której stopień zależy zarówno od temperatury (lub stężenia substancji chemicznej), jak i od czasu trwania narażenia.

Ponadto niszczenie błon komórkowych powoduje utratę potasu i pochłanianie wody i sodu z macierzy międzykomórkowej. A zwiększona przepuszczalność ścian naczyń prowadzi do zwiększenia ilości płynu międzykomórkowego, co powoduje znaczny obrzęk z oparzeniem stopnia 2.

Natychmiast wokół nekrozy znajduje się strefa niedokrwienia, w której przepływ krwi gwałtownie spada z powodu uszkodzenia naczyń włosowatych, a komórki cierpią na brak tlenu. W przypadku braku odpowiedniej opieki medycznej strefa niedokrwienia może przejść do pełnej martwicy.

Na obrzeżu spalania jest trzeci Zone - strefa przekrwienia o odwracalnym zwiększenia przepływu krwi i zapalenia, które rozwija się, gdy aktywowane komórki T, leukotrieny, neutrofile, płytki krwi, monocyty, etc.

[8], [9], [10]

Objawy oparzenie II stopnia

Objawy oparzenia o 2 stopnie - to ból, zaczerwienienie, obrzęk, silne bolesność skóry w dotyku, a także pęcherze. W tym samym czasie pierwsze objawy przejawiają się palącym bólem i rumieniem spalonego obszaru.

Główną cechą wyróżniającą oparzenia drugiego stopnia jest oderwanie górnej warstwy naskórka i szybkie tworzenie pod nim jednego lub więcej pęcherzyków wypełnionych przezroczystym żółtawym wysiękiem. Kilka dni po otrzymaniu urazu płyn w jamie pęcherzyków staje się mętny: miesza się z nim nierozpuszczalne, zdenaturowane białko i martwe leukocyty. Pęcherze mogą przeciekać i spontanicznie otwierać się, a następnie pojawia się erozja jasnoróżowego lub czerwonego oparzenia, które wygląda na mokre i błyszczące.

Zdaniem ekspertów, gdy obszar oparzenia jest znaczny, to z powodu naruszenia funkcji termoregulacyjnej skóry temperatura oparzeń o 2 stopnie może wzrosnąć, a pacjenci mają gorączkę.

Po zakażeniu kolor spalonego obszaru zmienia się na purpurowy, otaczająca skóra jest gorąca w dotyku i opuchnięta, zielonkawy sok z ropy może się wydzielać.

Oparzenia słoneczne drugiego stopnia przejawiają się wyraźnym zaczerwienieniem skóry i bólem kontaktowym, a pęcherzyki i obrzęk okolicznych obszarów pojawiają się później. W wielu przypadkach, przy takim stopniu uszkodzenia skóry, promienie słoneczne wykazują pogorszenie samopoczucia z nudnościami i wzrostem temperatury ciała.

Komplikacje i konsekwencje

Każde spalenie prowadzi do zmniejszenia aktywności układu makrofagów tkanek z powodu braku fibronektyny, adhezyjnej glikoproteiny macierzy zewnątrzkomórkowej syntetyzowanej przez komórki nabłonka. Bez tego fagocyty nie mogą łączyć się z komórkami chorobotwórczych bakterii, aby mogły zostać zniszczone przez fagocytozę. Dlatego u pacjentów z oparzeniem odporność na tkanki jest znacznie osłabiona.

Lekarze Combustiology twierdzą, że najczęściej powikłań związanych z oparzeniami inwazję drobnoustrojów ran oparzeniowych, a jej wynikiem jest zakażone oparzenia 2 stopnie, w których mogą rozwijać podskórne ropnie i paciorkowcowe lub gronkowcowego ropne zapalenie skóry.

Blizny i blizny o oparzeniach 2 stopnia mogą być obciążającą konsekwencją oparzeń kończyn (zwłaszcza dłoni i stóp), ponieważ blizny - ze względu na tworzenie się przykurczów stawów i ścięgien - mogą ograniczać ich ruchliwość. A blizny po oparzeniach na twarzy prowadzą do znacznych defektów kosmetycznych.

Przy dostatecznie dużej powierzchni oparzeń (do 20-25%) do zagrażającego życiu skutkami dotkniętych z powodu odwodnienia: ciało traci płyn, jak wskazano za pomocą znaków, takich jak pragnienie, zawroty głowy (zwłaszcza przy zmianie postawy), suchość skóry i zmniejszona ilość oddawanego moczu.

Jak leczyć oparzenia 2 stopnia?

Jeśli nie zakażonych ran oparzeniowych (co jest najbardziej szczęście przykład wykonania), a następnie utworzony na jego dolnej powierzchni parcha aktywowanego syntezy polipeptydowych czynników wzrostowych, które rozpoczynają wzrost komórek przyspieszyć rozwój błony, to znaczy rozpoczyna się przywrócenie skóry po wypaleniu 2 stopni lub reparacyjnej regeneracji.

W tej fazie leczenia oparzeń o stopniu 2 obejmuje regenerację komórek w wyniku proliferacji, różnicowania i następnie komórki miazgi, fibroblasty, keratynocyty, melanocyty, i innych. Trwa średnio 10-12 dni. Nabłonkiem zakończeniu tworzenia się nowej warstwy rogowej naskórka. W tym rozwiązaniu, blizna pozostanie, a po pewnym czasie obszar skóry zmienionej pigmentacji w miejscu oparzenia trwa prawie normalny wygląd.

W przeciwnym razie pali się oparzenie drugiego stopnia, któremu towarzyszy ropna martwica i stany zapalne. W miejscu nekrozy, po oczyszczeniu rany z martwej tkanki powstaje strup, w którym tworzy się ziarninowa tkanka: w ciągu dwóch do trzech tygodni wypełnia ona ubytek skóry. Tkanka ziarninowa ma strukturę włóknistą; następnie przekształca się w dojrzałą tkankę łączną składającą się z włókien kolagenowego białka fibrylarnego. Dlatego też, gdy infekcja spalonych powierzchni skóry, powstają blizny i blizny po oparzeniach o 2 stopnie.

[11], [12], [13], [14]

Diagnostyka oparzenie II stopnia

Diagnozę oparzenia II stopnia przeprowadza się poprzez wizualną kontrolę miejsca urazu i wyjaśnienie jego lokalizacji i pochodzenia.

W rezultacie lekarz musi określić stopień oparzenia (tj. Głębokość uszkodzenia tkanki) i jego całkowitą powierzchnię - jako procent całej powierzchni skóry. Ocenia się intensywność zespołu bólowego, poziom obrzęku tkanek i objawy zakażenia. Połączenie tych czynników klinicznych określi taktykę leczenia i zapobiegnie możliwym powikłaniom.

Przy znacznej powierzchni oparzenia drugiego stopnia wykonuje się badania krwi (pełne badanie kliniczne) i szczegółową analizę moczu w celu obiektywnej oceny ogólnej homeostazy.

Diagnostyka instrumentalna za pomocą oftalmoskopu jest używana do oparzeń oczu, a prześwietlenie jest potrzebne, gdy przełyk jest spalany.

Diagnostyka różnicowa

Zadaniem diagnostyki różnicowej jest rozróżnienie między oparzeniem 2 stopni a wypalaniem 3A, co również powoduje powstawanie bąbelków.

Leczenie oparzenie II stopnia

U dorosłych i dzieci w wieku powyżej 5 lat w placówce medycznej przeprowadza się leczenie oparzeń drugiego stopnia o powierzchni> 15%, a także zajmujących więcej niż 5% skóry oparzenia 2-stopniowego u dziecka poniżej piątego roku życia i dorosłego powyżej 60. Roku życia. Każdy typ 2 oparzenia w obszarach takich jak ręce, nogi, twarz (zwłaszcza oczy), pachwiny, również wymagają hospitalizacji. W szpitalu wykonuje się ukłucie antytężecowe i wykonuje się znieczulenie.

Pierwsza pomoc w oparzeniach drugiego stopnia

Wykonaj sekwencję czynności, które obejmują pierwszą pomoc w oparzeniach drugiego stopnia:

•  bezzwłocznie efekt działania czynnika uszkadzającego lub kontakt ze źródłem termicznym i wszelkim innym oparzeniem zostaje zakończony i wywoływana jest karetka pogotowia;
• chłodzenie wypalonego obszaru zimną wodą (+ 16-17 ° C) - przez kwadrans (nie można użyć lodu i wody poniżej + 10 ° C);
• jeśli substancja chemiczna pali się w ten sam sposób (duża objętość bieżącej wody t + 12-15 ° C), ciekłą substancję chemiczną zmywa się (kwas siarkowy najpierw suszy się suchą ściereczką); sproszkowany związek chemiczny usuwa się najpierw w procesie suchym. Więcej informacji w artykule - Co zrobić z oparzeniem chemicznym
• jakikolwiek lek przeciwbólowy w tabletkach jest brany;
• suchy nalot sterylny nakłada się na powierzchnię oparzenia, duży obszar zmian zamyka się sterylnymi gazonowymi serwetkami;
• jeśli ofiara nie wymiotuje, otrzymuje wodę z dodatkiem soli kuchennej (pół łyżeczki 0,5 litra).

Leczenie rozpoczyna się od oczyszczenia wypalonej powierzchni wodą i leczenia środkami antyseptycznymi: 2-3% roztwór nadtlenku wodoru lub furatsiliny, roztwór chlorheksydyny lub miramistynę. Nienaruszona skóra wokół obwodu oparzenia jest dezynfekowana za pomocą produktów zawierających alkohol.

Małe pęcherzyki, powstałe z oparzeniem stopnia 2, nie otwierają się, ale duże - lekarz powinien otworzyć sterylny instrument. Po wyssaniu wysięku do uszkodzonego obszaru (pokrytego eksfoliowanym nabłonkiem), nakłada się leki i nakłada opatrunek. Usunięcie złuszczonej skóry, które służyło jako zewnętrzna ściana oparzenia pęcherza, jest również wykonywane przez chirurga - pod warunkiem, że wysięk stanie się mętny. Wszelkie niezależne manipulacje z oparzeniami są kategorycznie przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko rozwoju ropienia.

Leczenie oparzenia drugiego stopnia po otwarciu pęcherza wymaga użycia środków przeciwbakteryjnych i środków pomocnych w naprawie skóry.

Antybiotyki dla oparzeń o 2 stopnie mniejszych rozmiarów są lokalnie stosowane - nakładane bezpośrednio na powierzchnię rany lub bandaż.

Należy od razu podkreślić, że we współczesnej kombustiologii maści są stosowane od oparzeń o 2 stopnie nie z podstawą wazeliny, ale na podstawie hydrofilowych homopolimerów o wysokiej masie cząsteczkowej (PEO).

Jako skuteczne narzędzie sprawdziły się:

• Przeciwbakteryjna maść przeciwzapalna Lewomekol o oparzeniach 2 stopni, zawierający chloramfenikol (lewomycetyna) i środek regenerujący metyluracyl; lek nakłada się na spalony obszar lub nakłada się na niego bandaż (raz dziennie).
• W połączeniu maść Lewosyna (z lewomitsetinem, sulfadimetoksinom, metyluracylem i anestezjową trimekainą).
• Maść antybakteryjna ze srebrem sulfadiazyny (Sulfadiazyna, Sulfagina, Dermazyna, Argosulfan). Lek nie jest stosowany w przypadkach znacznego wysięku i problemów z nerkami i wątrobą, dzieci poniżej trzeciego miesiąca życia i w ciąży. Możliwe działania niepożądane w postaci alergii, obniżenie poziomu leukocytów, zapalenie nerek i martwica tkanek.
• Maść z streptocidem i nitazolem Streptonitol i 0,1% maścią z gentamycyną (stosowane z zakażonymi oparzeniami raz lub dwa razy dziennie).

Lista zawierająca zewnętrzne leki poprawiające trofizm tkanek i stymulująca regenerację skóry jest kierowana maścią pantenolową do oparzeń drugiego stopnia - opartą na dekspantenolu prowitaminy B5. Ten produkt jest również dostępny w postaci sprayu antystresowego Panthenol. Więcej informacji - Maści na oparzenia

Oparzenia oczu okulistów II stopnia są leczone kompleksowo, w tym za pomocą takich kropli do oczu jak Okomistin (Ofamyrin) i Tiotriazolin.

[15],

Dbaj o oparzenie drugiego stopnia

Najważniejszą rzeczą, która wymaga opieki nad oparzeniem drugiego stopnia, jest przestrzeganie zasad antyseptycznych, aby zminimalizować przywiązanie wtórnej infekcji.

Wiele osób zastanawia się, czy można zmywać oparzenie o 2 stopnie. Jeśli w nieskomplikowanych oparzeniach nie zaleca się częstej zmiany opatrunku (wystarczy zrobić to co 5-6 dni), nie może być mowy o zmywaniu powierzchni oparzeń. Dotyczy to również pacjentów zakażonych.

Optymalna jest uważany zmiany opatrunku (z obsługą antyseptyczne uszkodzenia i stosowania następnego maści dawki) po jej zamoczenia. Łatwiej dbać o oparzenie i pomagają zmniejszyć ryzyko jego infekcji ze specjalną antybakteryjną opatrunkiem chłonnym na oparzenia 2 stopnia (3 stopnie) - Mepilex AG, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul AG, Fibrosorb, AQUACEL Ag Tajne Hydrofiber (w tym w postaci rękawic - do jest bardziej skuteczny w leczeniu oparzeń dłoni lub dłoni).

Przy każdej zmianie bandaża należy zbadać ranę i ocenić jej stan, ponieważ ropne stany zapalne nie wykluczają konieczności leczenia chirurgicznego.

[16], [17]

Leczenie operacyjne

Aby uniknąć ropienie skalę i spadek martwe produkty martwicy tkanek do krążenia ogólnego, a przywrócenie skóry po oparzeniu 2 stopni odbyła maksymalna fizjologicznej przeprowadzenia rekultywacji chirurgicznej palić powierzchnię - necrectomy.

Leczenie operacyjne tymi oparzeniami polega na warstwowym usunięciu martwej tkanki, która jest najczęściej stosowana do rozległych oparzeń skóry (ponad 15-20%).

Jeśli to konieczne, jednocześnie zamknij ranę za pomocą dermo-naskórkowego autoprzeszczepu, a ksenoprzeszczepy stosuje się do stymulacji procesów nabłonka i naprawy skóry.

Homeopatia, fizjoterapia, terapia witaminowa

Wyznaczając leki homotoksyczne, bierze się pod uwagę konstytucyjny charakter i charakter osoby; W przypadku oparzeń bardzo niewiele osób zwraca się do homeopatów. Homeopatia w leczeniu oparzeń, 2 stopnie zalecane za pomocą takich środków jak arniki 30 (arniki) Aconit 30 (akonit), Majka 30 (wyciąg z Majka, po spożyciu co godzinę aż do zaniku zespołem bólowym) Sulphuricum Kwas 30 (kwas siarkowy) i Urtica urens (spalanie ekstraktu z pokrzywy).

Ponadto, działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe homeopatyczne maść oparzeń Traumel C, 2 stopnie mogą być stosowane, co jest stosowane do gojenia ran bandaż (ale może powodować swędzenie i zaczerwienienie skóry).

Lekarze stosują leczenie fizjoterapeutyczne w przypadku rozległych oparzeń. Główne metody to magnetoterapia, KWCZ-terapia, miejscowa hiperoksygenacja i baroterapia. W przypadku blizn pośmiertnych stosuje się thalassoterapię z przykurczami - masaż i terapię ruchową.

Zaleca się przyjmowanie dodatkowych witamin A, C i E. Pierwsze dwa przyczyniają się do produkcji kolagenu; Witamina C zmniejsza zapotrzebowanie na tkanki w płynie i pomaga usunąć obrzęki; Witamina E (400-800 jm na dzień) wspomaga gojenie.

Leczenie oparzeń o 2 stopnie w domu

Leczenie oparzeń o 2 stopnie w domu jest możliwe tylko przy niewielkich zmianach. Tak więc, jeśli poparzony palec jest leczony w domu, wtedy palenie rąk jest ambulatoryjne, a cała ręka pali się w szpitalu.

Leki i zasady opieki nad raną są takie same. Jednak niektórzy zalecają alternatywne leczenie liśćmi kapusty, dyni, ziemniaków (ze śmietaną) lub marchewką. Radzę ci również posmarować palenie surową białą jajkiem lub posypać proszkiem ze skorupki jajka ...

Bardziej celowe jest leczenie ziołami i roślinami leczniczymi, takimi jak aloes, kalanchoe i złote wąsy.

Drobne oparzenia mogą być traktowane z okładów z wywar z nagietka, babki lancetowatej, ziela dziurawca, wierzbownicy (wierzba-ziołowym), Highlander węża, meadowsweet, liści borówki brusznicy (łyżka na szklankę wody). Jednak otwarte okłady ziołowe nie zawierają ran. Możesz zastosować gotowaną wodę gotowaną suchą kelp (kapustę morską) z oparzeniem słonecznym.

Palić powierzchnię kilka razy dziennie, posypać sokiem z liści aloesu, kalanchoe, złotym wąsem lub roztworami mumii i propolisu.

Odżywianie dla oparzeń o 2 stopnie

Kluczowe zasady, na których odżywianie opiera się na oparzeniach: wystarczająca ilość płynu (1,5 litra na dzień) i żywność bogata w białka.

Odżywianie jest jednym z głównych elementów zdrowienia u pacjentów z oparzeniami. Przy oparzeniach - ze względu na straty białka w wyniku oparzenia - zapotrzebowanie na białka wzrasta. Według ekspertów, dietetyków, musisz jeść 1,5-2 gramy białka na kilogram masy ciała każdego dnia, czyli co najmniej 25% dziennej dawki kalorii. Produkty wysokobiałkowe obejmują mięso, drób, ryby, orzechy, nasiona, produkty mleczne i jaja.

Dieta powinna być wystarczająca węglowodanów: po pierwsze, źródłem glukozy (stymulujące syntezę białek włóknistych), a po drugie, węglowodany wyklucza wykorzystania białka mięśni, jako źródło energii.

Tłuszcze - masło, śmietana, tłuste ryby - są niezbędne w żywieniu oparzeń, aby dostarczyć organizmowi niezbędnych kwasów tłuszczowych. Ale tłuszcz nie powinien przekraczać 30% dziennej liczby kalorii, ponieważ ich nadmiar może osłabić układ odpornościowy.

Zapobieganie

Czy można zapobiec poparzeniom? Teoretycznie możliwe - przy ścisłym przestrzeganiu wszystkich zasad bezpieczeństwa w pracy i domu. Ale w praktyce często moja mama pracuje w kuchni przy płonącym talerzu, a obok niej jest małe dziecko. Albo pojemniki z niebezpiecznymi substancjami stoją tam, gdzie mogą być zabrane przez to samo dziecko i otworzyć pokrywkę - tak z ciekawości ...

[18], [19], [20]

Prognoza

Oczywiście, jeśli pokonasz więcej niż 10% skóry po przejściu do placówki medycznej, otrzymasz nie tylko odpowiednie leczenie, ale także szpitalną z oparzeniem stopnia 2.

Należy jednak pamiętać, że prognoza jest korzystne dla oparzenia tylko w 30% zmian skórnych, a 60% - stosunkowo korzystne, a wszystko powyżej (i dzieci - do 40-45%) - problematyczne i dysfunkcyjnych.