Niedowład strun głosowych: przyczyny, objawy, diagnoza

Mowa w społeczeństwie ludzkim jest głównym środkiem komunikacji, przyczyniającym się do rozwoju wyższych funkcji umysłowych: myślenia, uwagi, pamięci itp. Od dzieciństwa uczymy się rozumieć i odtwarzać dźwięki, słowa, frazy. Te wspólne sygnały i ich konfiguracje ułatwiają komunikację między ludźmi. Współczesny człowiek nawet nie myśli o tym, jak w inny sposób wyrazić swoje myśli, relacje, emocje, aby były zrozumiałe dla innych i pomagały budować relacje. Nic dziwnego, że jakakolwiek patologia aparatu głosowego (na przykład niedowład strun głosowych), pozbawiająca osobę możliwości normalnej komunikacji werbalnej (mowy), jest dziś poważnym problemem, i to nie tylko o charakterze medycznym.

Trochę anatomii

Nie jest tajemnicą, że mowa jest ważną cechą człowieka, która odróżnia go od innych przedstawicieli świata zwierząt. Jego aparat mowy to złożona struktura, która obejmuje narządy związane z różnymi układami funkcjonalnymi. Aparat mowy składa się z 2 sekcji: centralnej i peryferyjnej. Dział peryferyjny obejmuje:

• aparat słuchowy (ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne), który umożliwia słyszenie dźwięków i mowy,
• aparat mowy (aparat oddechowy, wokalny i artykulacyjny) za pomocą którego możemy wydawać różne dźwięki, tworzyć różne kombinacje dźwiękowe i słowa.

Centralna część aparatu mowy obejmuje strefy mowy mózgu i włókien nerwowych, które przekazują impulsy z ośrodkowego układu nerwowego do obwodowych narządów oddechowych i mowy zaangażowanych w wytwarzanie dźwięku, a także w przeciwnym kierunku. Daje nam to możliwość nie tylko wymawiania poszczególnych dźwięków, ale także kontrolowania ich wymowy, analizowania i formowania pewnych łańcuchów dźwięków (słów), którymi oznaczamy konkretny przedmiot, czynność, cechę itp.  [1]

Podstawą aparatu głosowego jest krtań, która składa się z chrząstki i mięśni i jest pokryta błoną śluzową. W górnej części krtani, która w zasadzie jest generatorem dźwięku, jej wewnętrzna powłoka tworzy 2 fałdy, składające się z mięśniowej i włóknistej tkanki łącznej. Części tkanki łącznej fałdów nazywane są strunami głosowymi, chociaż najczęściej termin ten odnosi się do fałdów głosowych, tj. M mięśni i ich część tkanki łącznej.

Dzięki ruchom w stawach krtani, obecności elastycznych mięśni i unerwiających je włókien nerwowych tkanka fałdów głosowych może się kurczyć i rozciągać. W efekcie zmienia się napięcie strun głosowych i wielkość szczeliny między nimi, pod wpływem strumienia wydychanego powietrza dochodzi do wibracji strun głosowych (zarówno ich całej masy, jak i poszczególnych części) i odgłosu powstaje inna tonacja.

Struny głosowe zmieniają swoje położenie i napięcie pod wpływem impulsów nerwowych pochodzących z centralnej części aparatu mowy. Impulsy biegną wzdłuż włókien nerwowych. Oczywiste jest, że jakiekolwiek uszkodzenie nerwów łączących ośrodkowy układ nerwowy z aparatem głosowym z pewnością wpłynie na jakość wymowy dźwięków.

Epidemiologia

I choć według statystyk najczęściej osoby, których zawód wiąże się z koniecznością mówienia dużo: nauczyciele, dyspozytorzy, spikerzy itp. Zwracają się do ludzi o zagubiony lub ochrypły głos , ważne jest, aby zrozumieć, że duże obciążenie struny głosowe nie są jedynym powodem naruszenia. Co więcej, w tym przypadku mówimy o prostym odwracalnym rodzaju niedowładu związanego z naruszeniem dopływu krwi (z powodu przeciążenia więzadeł, małe naczynia włosowate mogą pękać, pogarsza się odżywianie pobliskich tkanek miękkich, napięcie mięśni krtani i fałdy głosowe zmniejszają się). 

Według badań 60% niedowładów strun głosowych jest związanych z nowotworami krtani, przełyku lub tarczycy oraz operacjami chirurgicznymi w tej samej lokalizacji. A na pierwszym miejscu są operacje na tarczycy. Niedowład idiopatyczny o niepewnej etiologii diagnozowany jest w 20% przypadków, a zwykle prawdziwą przyczyną choroby jest infekcja wirusowa. Niedowład z powodu uszkodzenia nerwów podczas operacji neurochirurgicznych i patologii neurologicznych występuje w 5% przypadków. Choroby zakaźne i zapalne mózgu, gardła, układu oddechowego powodują zaburzenia narządu głosowego w 4-5%. [2],  [3], [4]

Benninger i wsp. Obliczyli, że obustronne porażenie strun głosowych może być związane z urazem chirurgicznym w 44% przypadków, nowotworami złośliwymi w 17%, wtórnym do intubacji tchawicy w 15% przypadków, chorobami neurologicznymi u 12% i idiopatycznym przyczyny w 12 przypadkach. % przypadków. [5]

W ten sposób staje się jasne, że niedowład strun głosowych jest wieloczynnikową patologią, która wymaga dokładnego zbadania i identyfikacji przyczyn choroby. Tylko w ten sposób lekarz może zrozumieć mechanizm powstałego zaburzenia fonacyjnego (produkcja dźwięku) i przepisać odpowiednie leczenie (objawowe i mające na celu usunięcie przyczyny choroby) .

Przyczyny niedowład strun głosowych

Niedowład to częściowa utrata funkcji aparatu głosowego, którą można uznać za niezależną chorobę lub wystąpić na tle innych patologii. Najczęściej takie naruszenie fonacji obserwuje się na tle chorób krtani o charakterze zapalnym:

• Krtani - zapalenie krtani, ze względu na ujemne skutki zakażenia, podrażnienie śluzówki krtani wdychania substancji chemicznych lub kwasów wprowadzanych do jamy ustnej (stamtąd mogły wejść sekcje początkowe krtani) z refluksem, obciążenia fałd głosowych podczas głośnej rozmowy, krzyku, na lekcjach śpiewu... Przyczyną mogą być również urazy urazowe, rozprzestrzenianie się procesu zapalnego z dolnych lub górnych dróg oddechowych na błonę śluzową krtani, guzy szyi i śródpiersia, związane z wiekiem zmniejszenie napięcia mięśniowego, w wyniku którego pokarm dostaje się do układu oddechowego przewodu pokarmowego i może wywołać stan zapalny. [6]
• Zapalenie krtani i tchawicy to stan zapalny błony śluzowej krtani i przylegających do niej początkowych odcinków tchawicy. Zwykle ma charakter zakaźny (częściej wirusowy, rzadziej bakteryjny) i występuje jako powikłanie chorób zakaźnych i zapalnych nosa, gardła, oskrzeli i płuc. Chociaż nie można wykluczyć alergicznego charakteru choroby.

Zapaleniu zawsze towarzyszą zaburzenia metaboliczne (obrzęk tkanek), przekrwienie (zaczerwienienie błony śluzowej z powodu zaburzeń krążenia) iw rezultacie zmniejszenie napięcia mięśni krtani. Nic dziwnego, że przy powyższych patologiach występuje zgrubienie lub chrypka głosu, spadek jego siły, a jeśli nie dbasz o chorobę, to całkowity brak głosu lub mowy szeptanej. [7]

• Chondroperichondritis chrząstki krtani z niedowładem strun głosowych jest chorobą zapalną tkanki chrzęstnej głównego narządu fonacyjnego. Najbardziej podatne na tę chorobę są chrząstki pierścieniowate i nalewkowate, do których przyczepione są struny głosowe. [8] Zmiany głosu w tym przypadku obserwuje się równolegle z naruszeniem aktu połykania. Infekcja nazywana jest przyczyną choroby. Mogą to być bakterie oportunistyczne i chorobotwórcze, wirusy, które wnikają i aktywują się w tkankach krtani w wyniku ran kłute i postrzałowych, oparzeń, chorób układu oddechowego, infekcji wewnętrznych (gruźlica, kiła, zapalenie płuc, tyfus), róży. Czasami chondroperichondritis krtani rozwija się po tępym urazie gardła, jako powikłanie po operacji i zabiegach terapeutycznych (intubacja, bronchoskopia, tracheotomia, wybrzuszenie przełyku itp.). [9] W niektórych przypadkach choroba została wywołana radioterapią na raka, która zmniejszyła odporność organizmu na infekcje. [10] Jeśli choroba zostanie rozpoczęta, sam głos nie może zostać przywrócony. 

Czynniki ryzyka

Wszelkie choroby zakaźne układu oddechowego (ARVI, grypa, ból gardła, zapalenie oskrzeli, zapalenie i gruźlica płuc, błonica), a także infekcje mózgu (zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i rdzenia kręgowego (poliomyelitis) można uznać za czynniki ryzyka powikłań, takich jak niedowład strun głosowych.

Zaburzenia produkcji dźwięku można zdiagnozować z pewnymi zakaźnymi patologiami przewodu żołądkowo-jelitowego (na przykład, gdy na drogi oddechowe wpływa czynnik wywołujący dur brzuszny, odnotowuje się zmiany głosu, staje się ochrypły, stłumiony, często obserwuje się nos nosowy z zatruciem jadem kiełbasianym ), tyfus, ciężkie urazy czaszki, powstawanie miejscowych pustek w rdzeniu kręgowym i mózgu (syringobulbia), zakażenie syfilityczne, porażenie mózgowe.

W neuromięśniowej patologii autoimmunologicznej zwanej miastenia gravis może wystąpić niedowład strun głosowych z powodu silnego napięcia mięśni krtani (długotrwała lub głośna rozmowa, jedzenie itp.). W przypadku ciężkiego poliomyositis (zmiana zapalna mięśni poprzecznie prążkowanych) tkanki miękkie szyi i krtani mogą ulec zapaleniu, czemu towarzyszy częściowe naruszenie ich funkcjonalności (osłabienie, obniżony ton).

Naruszenie funkcjonalności mięśni strun głosowych może być związane z zaburzeniami naczyniowymi mózgu (miażdżyca naczyń mózgowych, udar mózgu), procesami nowotworowymi w nim (w pobliżu ośrodków mowy i przejściem nerwów odpowiedzialnych za unerwienie krtani) i operacje neurochirurgiczne (na przykład z częściowym uszkodzeniem jąder nerwu błędnego). Niedowład strun głosowych po operacji spowodowany uszkodzeniem nerwu błędnego (jego jądra i gałęzi) jest rzadkim powikłaniem, które występuje u 5-6 pacjentów na 100.

Jedną z najczęstszych przyczyn niedowładu strun głosowych są procesy nowotworowe w szyi i śródpiersiu, które ściskają nerwy przewodzące impulsy do obwodowej części aparatu głosowego oraz uszkodzenie krtani w przypadku uszkodzenia nerwu błędnego lub jego gałęzi: nerw krtaniowy wsteczny i dolny. Najczęściej mówimy o uszkodzeniu nerwu nawrotowego krtani, co jest możliwe przy zabiegach chirurgicznych na tarczycy, intubacji, blokadzie splotu ramiennego metodą drabinową, zewnętrznym urazie krtani. [11]

Kompresja i zwyrodnienie nerwu nawrotowego jest możliwe przy różnych chorobach narządów klatki piersiowej. Gałęzie nerwu błędnego, idące w przeciwnym kierunku (od narządów klatki piersiowej do gardła i krtani), mają bezpośredni kontakt z wieloma ważnymi narządami (sercem, płucami, przełykiem, śródpiersiem, tarczycą). Wszelkie patologiczne formacje i procesy w tkankach tych narządów mogą:

• nacisk na nerw (tętniak aorty, zapalenie błon lub powiększenie dolnych komór serca, guzy, wole, zapalenie płuc z ich powiększeniem, procesy wysiękowe i bliznowaciejące w opłucnej)
• lub spowodować jego zniszczenie (choroby onkologiczne: rak przełyku, procesy złośliwe w tarczycy, śródpiersiu itp.).

Nerw wsteczny może być również uciskany przez powiększone węzły chłonne (szyjkowe, okołooskrzelowe, śródpiersiowe). [12]

Zwiększone obciążenie strun głosowych i wdychanie zimnego powietrza przez usta wywołują choroby zapalne tkanek gardła i krtani, w których zaburzone jest ich ukrwienie i funkcjonalność. Identyczną sytuację obserwuje się przy wdychaniu silnie zakurzonego powietrza, dymu, żrących chemikaliów, a także przy silnym zatruciu organizmu. W tym przypadku rozpoznaje się zapalenie krtani, które ma powikłanie w postaci niedowładu strun głosowych.

Ponieważ obwodowa część aparatu mowy jest bezpośrednio związana z czynnością ośrodkowego układu nerwowego, wszelkie zakłócenia w jego pracy mogą negatywnie wpłynąć na proces wytwarzania dźwięku. Niedowład strun głosowych można zaobserwować przy psychopatii, atakach histerycznych, nerwicach (na przykład zespole asteno-nerwicowym), dystonii neurokrążeniowej (jest to również wegetatywno-naczyniowa lub VSD). Czasami głos ludzi zanika lub jest mocno osłabiony przez nerwowość w wyniku stresu lub silnego szoku psycho-emocjonalnego. [13]

Inną niezwykle rzadką przyczyną obustronnego nawracającego porażenia nerwu krtaniowego jest zespół Guillain-Barré (GBS), najczęstsza nabyta neuropatia demielinizacyjna. Chociaż zespół Guillain-Barré klasycznie objawia się utratą głębokich odruchów ścięgnistych z porażeniem mięśni wstępujących, nerwy czaszkowe mogą być zaatakowane oprócz nerwów obwodowych. GBS może również objawiać się zespołem niewydolności oddechowej wymagającym wentylacji mechanicznej, rozwojem arytmii serca i niestabilnością hemodynamiczną. [14]

Patogeneza

Sercem  patogenezy  choroby, zwanej niedowładem strun głosowych, jest właśnie naruszenie przewodnictwa nerwów (nerw błędny i jego gałęzie), wzdłuż których impulsy trafiają do tkanek krtani, w tym do tkanki mięśniowej fałdów głosowych. Oznacza to, że mówimy o naruszeniu unerwienia aparatu głosowego, co jest przyczyną zmniejszenia tonu jego mięśni i znajduje odzwierciedlenie w sile, dźwięczności, barwie głosu. Te naruszenia w logopedii są połączone pod jedną nazwą - dysfonia, aw przypadku całkowitego braku głosu mówią o afonii. [15], [16]

Niedowład strun głosowych i jego konsekwencje nie mają preferencji płciowych ani wiekowych. Ta patologia może wystąpić z równym prawdopodobieństwem u mężczyzn, kobiet, dzieci. [17]

Objawy niedowład strun głosowych

Biorąc pod uwagę fakt, że niedowład strun głosowych jest wieloczynnikowym upośledzeniem funkcjonalności aparatu mowy, można podejrzewać, że kombinacje objawów w różnych typach patologii mogą się znacznie różnić. W rzeczywistości, jeśli odrzucimy objawy choroby podstawowej (a w końcu osłabienie aparatu mięśniowo-więzadłowego krtani często obserwuje się na tle już istniejących zaburzeń zdrowotnych), we wszystkich przypadkach widoczny jest określony obraz kliniczny.

Pierwszymi objawami niedowładu strun głosowych są zwykle zmiany głosu (jego dźwięczność, barwa, tonacja) oraz problemy z oddychaniem. Objawy te mogą być wyrażane w różnym stopniu. Przy jednostronnym niedowładu więzadeł na pierwszy plan wysuwają się nieprzyjemne przemiany głosowe. Staje się niezwykły, bardziej zachrypnięty, głuchy, zachrypnięty. Często obserwuje się zgrubienie głosu, nietypowe klekotanie dźwięków podczas rozmowy.

Szybkie zmęczenie, kiedy trzeba dużo mówić, związane z napięciem podczas wydechu (dźwięk powstaje przy wydechu), tłumaczy się tymi samymi zmianami głosu. Tworzenie dźwięków i słów u osoby odbywa się na poziomie odruchu. Nauczywszy się mówić, nie myślimy już o tym, jak odtworzyć ten czy inny dźwięk. Ale w przypadku niedowładu dźwięki się zmieniają, ich dźwięk staje się niezwykły, więc osoba musi mocniej obciążać aparat głosowy, aby przywrócić dźwięczność głosowi i poprawnie wymawiać dźwięki i słowa. Prowadzi to do szybkiego zmęczenia, dyskomfortu w okolicy krtani, a czasem do skurczu mięśni.

Problemy z oddychaniem z niedowładem strun głosowych tłumaczy się zwężeniem głośni w wyniku zmniejszenia napięcia mięśni fałdów. Faktem jest, że tchawica jest nie tylko narządem fonacyjnym, ale także częścią układu oddechowego. Kiedy milczymy, są otwarte i powietrze może swobodnie krążyć w drogach oddechowych. Fałdy głosowe zamykają się dopiero podczas rozmowy. Jeśli ich ton jest obniżony w wyniku osłabienia kontroli centralnej lub naruszenia trofizmu tkankowego, fałdy pozostają zamknięte lub nie otwierają się całkowicie nawet podczas procesu ciszy, która jest przeszkodą w przepływie powietrza.

W przypadku jednostronnego niedowładu strun głosowych, który występuje, gdy z jednej strony zaburzone jest ich unerwienie, nie ma specjalnych problemów z oddychaniem. Normalnie funkcjonujący fałd głosowy pozwala na utworzenie szczeliny wystarczającej do swobodnego przepływu powietrza i produkcji dźwięku, nawet jeśli jest nieco zniekształcona. Po kilku miesiącach wady wymowy dźwiękowej stają się mniej zauważalne, ponieważ utracona funkcja dotkniętego fałdu jest kompensowana przez normalne funkcjonowanie zdrowego fałdu, który teraz działa dla dwojga.

Ale jeśli chodzi o niedowład dwustronny, sytuacja jest nieco inna. Zwężenie głośni po obu stronach jest już poważnym problemem przy oddychaniu, wdech i wydech są dla człowieka trudne. Jest to szczególnie widoczne podczas wysiłku fizycznego, gdy pojawia się duszność lub podczas ożywionej rozmowy (osoba mówi z oddechem, często zatrzymuje się, aby zaczerpnąć powietrza, wdech i wydech są niezwykle głośne).

Ponadto przy słabych strunach głosowych niemożliwe jest wymówienie większości, a czasem nawet wszystkich dźwięków mowy. W tym przypadku pacjent mówi szeptem lub wyraża się gestami (afonia). To prawda, że całkowity brak fonacji podczas niedowładu jest niezwykle rzadki, w przeciwieństwie do paraliżu strun głosowych, gdy możliwości wymowy dźwięku i oddychania całkowicie zależą od pozycji, którą zachowują dotknięte więzadła. Tak więc obustronny paraliż z zamkniętymi więzadłami może prowadzić do nagłej asfiksji i śmierci pacjenta.

Pomimo tego, że krtań nie jest narządem przewodu pokarmowego, wielu pacjentów z niedowładem strun głosowych w bezpośrednim sąsiedztwie gardła ma trudności z połykaniem pokarmu. Jeśli osłabienie funkcjonalności strun głosowych łączy się z naruszeniem unerwienia nagłośni, które blokuje wejście do krtani podczas posiłków, ryzyko dostania się pokarmu do dróg oddechowych: wzrasta krtań i tchawica, co może również powodować asfiksję.

Jednostronnemu niedowładowi strun głosowych może towarzyszyć zmniejszenie funkcjonalności innych pobliskich narządów (języka, warg) oraz dysfagia  (upośledzenie połykania), w wyniku uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za unerwienie różnych narządów głowy i szyja. Tak więc nerw błędny (a raczej para nerwów) przewodzi impulsy z mózgu do jamy brzusznej, a jego gałęzie odpowiadają za unerwienie nie tylko aparatu artykulacyjnego, ale także innych obszarów głowy, szyi, klatki piersiowej i Jama brzuszna. Nerw ten zawiera zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, więc jego uszkodzeniu może towarzyszyć zarówno naruszenie funkcji motorycznej narządów, jak i zmniejszenie ich wrażliwości (drętwienie).

Jeśli nerw błędny i jego gałęzie są uszkodzone, centralny układ nerwowy częściowo lub całkowicie traci kontrolę nad funkcjonowaniem oddzielnej części ciała (w szczególności krtani i narządów jamy ustnej), dlatego świadome, wolicjonalne wysiłki nie pozwalają na skorygowanie proces produkcji dźwięku w krótkim czasie.

W przypadku niedowładu czynnościowego, który występuje u osób z niestabilnym stanem psycho-emocjonalnym, obraz kliniczny może być nieco inny. W nim pojawiają się niespecyficzne objawy, które często są subiektywne. W przeważającej większości przypadków objawy te są znacznie słabsze niż opisują je pacjenci. Pacjenci mogą skarżyć się na pot i ból gardła, uczucie łaskotania lub pieczenia w nim, pojawienie się guzka w gardle itp., a także bóle głowy, zaburzenia snu, wzmożony niepokój, co nie jest typowe dla niedowładu.

Formularze

Różnorodność przyczyn wywołujących niedowłady strun głosowych spowodowała konieczność klasyfikacji niedowładów w zależności od czynników je wywołujących. Tak więc zaburzenia w produkcji dźwięku (dysfonia) dzieli się zwykle na organiczne i funkcjonalne. Przypadki organiczne obejmują przypadki dysfunkcji aparatu głosowego spowodowane chorobami zapalnymi, nowotworami w okolicy fałdów głosowych oraz zaburzeniami ruchu (w szczególności niedowład i porażenie mięśni krtani i strun głosowych).

Jeśli nie ma oznak zapalenia, kształt i kolor strun głosowych są normalne, ale występuje dysfunkcja głosu, otolaryngolodzy mówią o dysfonii funkcjonalnej spowodowanej nieprawidłowym związkiem między procesami wzbudzania i hamowania w mózgu lub funkcjonalnymi zaburzeniami psychogennymi.

Wcześniej zwyczajowo dzielono niedowład strun głosowych i krtani na 2 typy:

• miogenny (miopatyczny)
• neurogenny (neuropatyczny).

Miogeniczny obejmował zmiany w wewnętrznych warstwach tkanki mięśniowej krtani, wywołane ostrym i przewlekłym przebiegiem procesu zapalnego, przeciążeniem aparatu głosowego, zatruciem itp. Zaburzenia ukrwienia i odżywienia mięśni. Niedowład spowodowany osłabieniem mięśni strun głosowych z powodu naruszenia ich unerwienia (ucisk, uszkodzenie, dysfunkcja nerwów) jest uważany za neuropatyczny. [18]

Obecnie niektórzy naukowcy przypisują miopatyczny niedowład strun głosowych dysfonii funkcjonalnej typu hipotonicznego i uważają to za tymczasowe naruszenie fonacji, która jest przywracana przez lokalne działanie na mięśnie. I bezpośrednio niedowład krtani uważa się tylko za stany patologiczne, które są związane z naruszeniem aktywności nerwu błędnego i jego gałęzi, tj. Patologie neurogenne.

Niedowłady neuropatyczne mogą być zarówno organiczne, jak i czynnościowe, tj. Wynikające z zaburzeń neuropsychicznych. Zaburzenia organiczne dzielą się na patologie pochodzenia centralnego i obwodowego.

Niedowłady pochodzenia centralnego, spowodowane chorobami mózgu i operacjami na nim, stanowią tylko 10% całości. Należą do nich: uszkodzenie kory mózgowej, szlaki korowo-jądrowe (wiązki włókien nerwowych, które przekazują impulsy do jąder ruchowych nerwów czaszkowych, w tym przypadku mówimy głównie o włóknach idących do ośrodków nerwowych nerwu błędnego) lub bezpośrednio same jądra tego nerwu, znajdujące się w rdzeniu przedłużonym. Powstają w wyniku niedokrwienia mózgu, guzów w nim, poważnych urazów głowy, procesów zakaźnych i zapalnych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Osłabienie czynnościowe strun głosowych może być zdiagnozowane jako porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane lub być wynikiem błędów podczas interwencji neurochirurgicznych.

Niedowład pochodzenia obwodowego występuje w wyniku uszkodzenia nerwów, które przekazują informacje z mózgu do więzadeł i odwrotnie. Gałęzie nerwu błędnego to właśnie takie nerwy. Przyczyny: uraz nerwu, jego ucisk przez różne nowotwory i powiększone narządy klatki piersiowej, węzły chłonne, kiełkowanie przerzutów guzów nowotworowych itp.

Występują również niedowłady wrodzone i nabyte. W pierwszym przypadku patologię wywołuje naruszenie formowania się różnych części aparatu mowy w okresie prenatalnym (infekcja, zatrucie, niedobór witamin u ciężarnej we wczesnym stadium, uszkodzenie płodu) lub uraz porodowy, który doprowadziło do naruszenia unerwienia obwodowej części aparatu mowy u niemowlęcia. Nabyta słabość aparatu głosowego to konsekwencje lub powikłania innych procesów patologicznych lub wynik przeciążenia aparatu głosowego, chociaż w większości przypadków mówimy o wpływie kilku czynników prowokujących jednocześnie, na przykład aktywnej rozmowy i wdychanie zimnego powietrza, przeciążenie mięśni strun głosowych na tle istniejącego naruszenia ośrodkowego układu nerwowego itp.

Niedowład strun głosowych może być jednostronny (uważany za najczęstszy i charakteryzuje się uszkodzeniem prawego lub lewego strun głosowych) lub obustronny,  [19] gdy zajęte są oba fałdy głosowe. Pomimo całej różnorodności przyczyn i czynników, które mogą powodować niedowład lewego lub prawego sznurka głosowego,  [20] jednostronna patologia jest uważana za mniej niebezpieczną, ponieważ jest to głównie naruszenie fonacji i związane z nią problemy psychologiczne. 

Przy obustronnym osłabieniu więzadeł, które rozwija się jako powikłanie po operacjach szyi i tarczycy, na tle urazów, intubacji, chorób neurodystroficznych i nerwowo-mięśniowych, nie mówimy o prostym naruszeniu produkcji dźwięku, ale także o patologia funkcji oddechowej, która jest uważana za sytuację zagrażającą życiu...

Komplikacje i konsekwencje

Mowa ludzka jest okazją do pełnoprawnej, dokładnej komunikacji z innymi przedstawicielami swojego gatunku, okazją do przekazania swojej myśli w zrozumiałej formie i otrzymywania przydatnych informacji od innych ludzi. Osoby z zaburzeniami fonacji (z różnych przyczyn) nie wykazują spadku rozumienia cudzej mowy, ale niemożność jasnego i zrozumiałego wyrażania swoich myśli zdecydowanie staje się poważnym problemem psychologicznym. Jest to szczególnie widoczne, gdy działalność zawodowa człowieka wymaga wykonania dźwięku.

Nauczycielowi ochrypłym głosem trudno jest mówić i skupiać uwagę uczniów, co pociąga za sobą naruszenie dyscypliny i zrozumiałości prezentowanego materiału. Logopeda bez wyraźnej wymowy dźwięków nie może właściwie nauczyć swoich podopiecznych mówienia. Piosenkarz z dysfonią w ogóle nie ma prawa do podjęcia pracy, czemu towarzyszy pewne niezadowolenie ze strony władz i sponsorów. Zatem niedowład strun głosowych i wynikające z niego upośledzenie funkcji głosowych nie tylko ogranicza możliwości normalnej komunikacji, ale może również powodować niepełnosprawność człowieka, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji nerwów związanych z uszkodzeniem (procesy dystroficzne, nieostrożna resekcja), co często mają nieodwracalny charakter.

Dysfonia nie ma najlepszego wpływu na dzieci, zwłaszcza jeśli takie zaburzenie pojawiło się w młodym wieku, kiedy dziecko dopiero opanowuje mowę. Im szybciej problem zostanie rozwiązany, tym mniej będzie miał konsekwencji. W końcu rozwinięte nieprawidłowe stereotypy wymowy dźwięków będą później bardzo trudne do zmiany, pomimo przywróconej funkcji wokalnej. Stworzy to trudności w komunikacji, w zrozumieniu słów, w zrozumieniu materiału edukacyjnego. [21]

Jest to szczególnie trudne dla osób, których głos całkowicie zanika. Z zachowanym słuchem i rozumieniem mowy stają się praktycznie niemili. Dla większości pacjentów ten stan jest trudny psychologicznie: wycofują się, starają się ograniczyć kontakty, popadają w depresję.

Niedowłady wywołane chorobami infekcyjno-zapalnymi lub zaburzeniami neuropsychiatrycznymi są zwykle odwracalne, a przy odpowiednim leczeniu głos zostaje szybko przywrócony. Jednak pacjenci nie zawsze szukają specjalnej pomocy, oczekując, że choroba zniknie sama i wywołują patologię. Ale im dłużej strunom głosowym brakuje tlenu i składników odżywczych, tym trudniej będzie im wyzdrowieć po chorobie. [22]

Pełne leczenie zaburzeń neuropsychiatrycznych jest niemożliwe bez udziału specjalistów (psychologa, psychiatry), a bez stabilizacji ośrodkowego układu nerwowego powrót głosu można oczekiwać bardzo długo.

Diagnostyka niedowład strun głosowych

Niedowład strun głosowych to patologia, która może mieć zupełnie inne, niezwiązane ze sobą przyczyny. Jej zewnętrzne objawy w postaci dysfonii (afonii) niewiele mówią o czynnikach, które doprowadziły do upośledzenia tworzenia głosu. Tak, i jest za wcześnie, aby postawić diagnozę na tej samej podstawie, ponieważ osłabienie mięśni strun głosowych nie powstaje samoistnie. Należy go uznać za powikłanie istniejących patologii i zmian czynnościowych w funkcjonowaniu narządów spowodowanych zaburzeniami metabolicznymi, infekcją, zatruciem, uszkodzeniem nerwów podczas operacji itp.

Te. Dysfonia, która jest właśnie głównym objawem niedowładu więzadeł, jest uważana za niezależną chorobę tylko w pojedynczych przypadkach. Na przykład ze słabością fałdów głosowych u noworodków. Ale i w tym przypadku jest to raczej odległa konsekwencja zaburzeń wewnątrzmacicznych, które doprowadziły do takich anomalii w rozwoju dziecka.

W większości przypadków pacjenci zwracają się do lekarzy nie tyle o samą dysfonię (z wyjątkiem tego, że istnieje jej wyraźna forma lub głos jest używany przez osobę jako narzędzie pracy), ale w związku z zaburzeniami oddychania i połykania, podejrzewając, że mają choroby sercowo-płucne, błonica, ból gardła, zad (u dziecka) itp. W niektórych przypadkach niedowład strun głosowych jest diagnozowany nieoczekiwanie, równolegle z chorobą podstawową, o której należy komunikować się z lekarzem (często ma to miejsce w przypadku chorób układu oddechowego, patologii endokrynologicznych, procesów nowotworowych, chorób serca, przełyk itp.).

Cokolwiek to było, ale diagnoza upośledzonego tworzenia głosu i identyfikacja przyczyn tego procesu rozpoczyna się od wizyty u lekarza. W pierwszej kolejności pacjenci zwracają się do terapeuty, który decyduje, czy będzie w stanie samodzielnie postawić diagnozę (np. W przypadku dysfonii z powodu zakaźnych i zapalnych chorób gardła i układu oddechowego), czy będzie potrzebował pomocy wąskich specjalistów: otolaryngolog, neuropatolog, neurochirurg, psychiatra, pulmonolog, endokrynolog itp. Itp. Jeśli mówimy o dysfonii na tle przeciążenia mięśni aparatu głosowego, konieczna może być konsultacja i pomoc foniatora, do którego zwykle zwracają się osoby zawodowo zajmujące się wokalem.

Podczas pierwszej wizyty u lekarza specjaliści opierają się na skargach pacjenta, oględzinach gardła i badaniu wywiadu. Informacje o przeszłych i istniejących chorobach, trwające interwencje chirurgiczne pozwalają szybko nawigować w sytuacji i zawęzić zakres możliwych przyczyn dysfonii, niewydolności oddechowej i dysfagii, które są objawami niedowładu strun głosowych. Tak więc skłonność do patologii psychogennych sugeruje niedowład o charakterze czynnościowym, a operacje na klatce piersiowej, śródpiersiu, sercu, tarczycy, przełyku, a także interwencje neurochirurgiczne można uznać za możliwą przyczynę organicznego uszkodzenia nerwu błędnego lub nawracającego.

Ale ta informacja nie wystarczy. Badania laboratoryjne również nie mogą ujawnić wyraźnego obrazu patologii. Za ich pomocą (badanie krwi) można jedynie określić obecność procesów zapalnych w organizmie i niektórych zaburzeń metabolicznych (na przykład podwyższony poziom glukozy w cukrzycy).

Specjalne badania przepisane w przypadku podejrzenia chorób nowotworowych (biopsja i badanie histologiczne biopsji) pozwalają jedynie odróżnić nowotwór złośliwy od łagodnego, ale nie są wskaźnikiem, że to nowotwór spowodował dysfunkcję strun głosowych i dźwięku produkcja.

W diagnostyce niedowładów strun głosowych i krtani decydującą rolę odgrywa diagnostyka instrumentalna. Najprostszą i najbardziej dostępną metodą stosowaną przez otolaryngologów jest laryngoskopia - badanie gardła i krtani instrumentami. W przypadku laryngoskopii pośredniej takimi instrumentami są lustro i reflektor do oświetlenia. Laryngoskopię bezpośrednią wykonuje się za pomocą laryngoskopu wprowadzanego do krtani pacjenta (zarówno diagnostycznego, jak i terapeutycznego), co umożliwia uwidocznienie zarówno fałdów głosowych, jak i wnętrza krtani. [23]

Laryngoskopia pozwala zidentyfikować ogniska zapalne, zmiany w błonie śluzowej krtani, małe i duże krwotoki, które są niewidoczne podczas normalnego badania. Może służyć do oceny stanu fałdów głosowych: ich położenia podczas oddychania i fonacji, patologicznych zmian w ruchu, koloru, kształtu, wielkości głośni.

Stroboskop elektroniczny służy do określenia charakteru drgań strun głosowych. Pozwala ocenić obecność lub brak fluktuacji fałdów głosowych podczas odtwarzania dźwięku, jednolitość i synchronizację istniejących wahań częstotliwości i amplitudy, ujawnienie niepełnego zamknięcia więzadeł, kształtu głośni itp.

Dla większej obiektywności badania można zalecić wideolaryngoskopię lub wideolaryngstroboskopowe badanie, które umożliwia wyświetlenie powiększonego obrazu krtani na monitorze, utrwalenie go, udokumentowanie informacji do późniejszej dyskusji wśród specjalistów.

Glottografia jest stosunkowo nową metodą badania cech fonacyjnych głosu. Glotograf to urządzenie, które generuje prądy o bardzo wysokiej częstotliwości i mierzy rezystancję podczas przechodzenia tych prądów przez krtań. Zmieniając aktualną siłę, można ocenić funkcjonalność fałdów głosowych. Na monitorze urządzenia widać krzywą, która u osób zdrowych charakteryzuje się wyraźną cyklicznością i równomiernością poszczególnych cykli. Przy różnych patologiach krzywa ma pewne odchylenia: okresowość jest naruszona, fazy oscylacji nie są określone, pojawiają się określone fragmenty z zębami. [24]

Jeżeli lekarz stwierdzi brak zamykania się fałdów głosowych, ograniczenie ruchomości jednego z nich (lub obu), inne anomalie sugerujące niewydolność tkanki mięśniowej lub niewystarczającą regulację nerwową, pacjent jest kierowany na dodatkowe badania. Stosowane są metody pomagające ocenić kurczliwość mięśni krtani (elektromiografia) oraz cechy transmisji nerwowo-mięśniowej (elektroneurografia). To prawda, że elektromiografia nie dostarcza wystarczających informacji o drganiach fałdów głosowych i wskazuje na niedowład krtani, który można łączyć z osłabieniem strun głosowych, a neurografia ma znaczenie tylko w przypadku neurogennej natury patologia i jest przepisywany po konsultacji z neurologiem. [25]

W przypadku podejrzenia niedowładu pochodzenia ośrodkowego (opuszkowego, związanego z patologiami rdzenia przedłużonego, w którym znajduje się jądro nerwu błędnego lub korowego, związanego z uszkodzeniem kory mózgowej i jej dróg), dokładne badanie mózgu wymagane są struktury na obecność guzów, krwotoków, procesów zwyrodnieniowych. Takie badanie jest możliwe za pomocą obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego mózgu, a także skanowania struktur mózgu (MSCT), przeprowadzonego w urazie, w celu zidentyfikowania nieprawidłowości rozwojowych, ostrych krwotoków. [26],  [27], [28]

Jeśli lekarz podejrzewa niedowład obwodowy strun głosowych, tj. Ten spowodowany uciskiem gałęzi nerwu błędnego w drodze do aparatu głosowego, zleca się przeglądowe prześwietlenie klatki piersiowej, tomografię śródpiersia lub przełyku, diagnostykę ultrasonograficzną serca, tarczycy.

Rentgen i tomografia krtani pomagają ocenić ogólny obraz narządu, ale nie pozwalają określić charakteru ruchów fałdów głosowych, dlatego takie badania są bardziej odpowiednie do wykrywania nowotworów i procesów zwyrodnieniowych w tkanki krtani lub w jej pobliżu. [29], [30]

Jeżeli badanie pacjenta nie wykaże żadnych zmian morfologicznych (struktura i kształt strun głosowych są prawidłowe, w organizmie nie stwierdzono zaburzeń organicznych mogących wpływać na funkcję wymowy dźwięków), lekarz stwierdza, że niedowład może być czynnościowy. W takim przypadku nie będzie zbyteczne konsultowanie się z psychologiem i psychiatrą, przeprowadzanie testów psychologicznych z diagnozą możliwych zaburzeń psychoemocjonalnych.

Diagnostyka różnicowa

Szczególną uwagę zwraca się na diagnostykę różnicową, ponieważ znacznie łatwiej jest zdiagnozować niedowład lub paraliż strun głosowych niż ustalić jego przyczynę. Ogłuszenie i chrypka głosu można zaobserwować zarówno w patologiach układu oddechowego, co jest częstą sytuacją i nie wymaga szczególnego leczenia (często standardowe procedury wystarczą w leczeniu bólu gardła), jak i w zaburzeniach neurologicznych, które można wykryć tylko za pomocą pomoc specjalnych studiów instrumentalnych. Dlatego w ustaleniu prawdziwej przyczyny i obrazu patologii ważną rolę odgrywa środowisko lekarzy różnych kierunków.

Niedowład strun głosowych należy odróżnić od porażenia strun głosowych. W pierwszym przypadku mówimy o niepełnej utracie funkcji nerwów unerwiających fałdy głosowe, tj. O osłabieniu ich funkcjonalności. W przypadku porażenia strun głosowych nie ma unerwienia, co można zaobserwować za pomocą mikrolagingoskopii (przemieszczenie błony śluzowej krtani z powodu niskiego napięcia mięśni fałdów głosowych) i elektroglottografii.

Konieczność różnicowania patologii miopatycznych i neurogennych wiąże się z różnymi podejściami do leczenia chorób o różnej etiologii. W niektórych przypadkach mówimy o naruszeniu unerwienia nie tyle strun głosowych, ile aparatu artykulacyjnego. Przyczyny patologii mogą być takie same (uszkodzenie lub ucisk nerwów), ale oprócz nerwu błędnego, w tym przypadku patologia nerwów językowo-gardłowych i podjęzykowych (ich części obwodowe i jądra zlokalizowane w rdzeniu przedłużonym) jest uważany. Występuje również nieprawidłowa wymowa niektórych dźwięków, zmiana siły i barwy głosu.

Zapobieganie

Rozpoznanie „niedowład strun głosowych” brzmi jakoś groźnie, można więc odnieść wrażenie, że mówimy o ciężkiej, nieodwracalnej patologii aparatu mowy. W rzeczywistości rokowanie choroby i podejście do jej leczenia zależy od ciężkości schorzenia.

Niedowład miopatyczny, który rozwija się jako powikłanie zapalenia krtani i innych zakaźnych i zapalnych chorób dróg oddechowych lub w wyniku nadmiernego obciążenia strun głosowych, jest dość łatwy do leczenia prostymi metodami i przechodzi bez konsekwencji. Zaburzenia czynnościowe aparatu głosowego wynikające ze stresu i zaburzeń nerwowych również nie są uważane za nieodwracalne. Funkcja mowy zostaje przywrócona wraz ze stabilizacją stanu psycho-emocjonalnego (w niektórych przypadkach ustępuje nawet bez leczenia).

W większości przypadków niedowładu neurogennego pacjentowi udaje się przywrócić głos i poprawną wymowę dźwiękową, ale przywrócenie zdolności głosowych nie jest już kwestionowane. Co więcej, u niektórych pacjentów wady wymowy pozostają w przyszłości i stwierdza się pewne trudności w posiadaniu aparatu głosowego. W przypadku ciężkich zaburzeń organicznych, które są trudne do leczenia, przez długi czas obserwuje się osłabienie funkcji głosu, co prowadzi do zaniku mięśni strun głosowych i uporczywych zaburzeń fonacyjnych. [31]

Zapobieganie naruszeniom pracy fałdów głosowych to ostrożne podejście do głosu, zapobieganie i terminowe leczenie zakaźnych i zapalnych chorób gardła i dróg oddechowych, utrzymanie prawidłowego układu nerwowego i hormonalnego.

W dzieciństwie dysfonia zwykle występuje na tle zapalenia krtani, dlatego rodzice powinni zwracać dużą uwagę na to, aby dziecko nie przegrzało się przed wyjściem na zewnątrz, nie piło wody lodowej, nie próbowało używać sopli jako lodów, mniej rozmawiało w zimno itp. Trzeba od najmłodszych lat w zrozumiałej formie tłumaczyć dzieciom, jak taka beztroska może się skończyć, bo tylko świadomość groźnych skutków swoich czynów działa lepiej niż proste nauki i kary.

Dorośli często lekkomyślnie podchodzą do rodzaju powietrza, którym oddychamy. Pracując w zapylonym środowisku, w zakładach chemicznych, w laboratoriach, warsztatach nie zawsze przestrzega się wymagań ochrony aparatu oddechowego. Ale substancje drażniące mogą łatwo wpływać na funkcjonalność zarówno aparatu oddechowego, jak i głosowego, co zmieni charakter mowy i jej możliwości. Konieczność noszenia respiratorów, bandaży z gazy bawełnianej i innego sprzętu ochronnego wynika z konieczności ochrony układu oddechowego i tworzenia głosu, które są niezbędne dla człowieka. Jest to zapobieganie wielu chorobom, w tym niedowładom krtani i strun głosowych, w których obserwuje się dysfonię lub afonię.

Ludziom pewnych zawodów, zwłaszcza nauczycielom, których głos jest decydującym czynnikiem w nauczaniu i wychowaniu młodego pokolenia, z całym ich pragnieniem, nie zawsze udaje się utrzymać zdrowie strun głosowych. W takim przypadku należy położyć nacisk na zapobieganie powikłaniom niedowładu strun głosowych, tj. Procesy dystroficzne w wyniku długotrwałej dysfunkcji aparatu głosowego. W ostrym okresie choroby lepiej dbać i mniej mówić, co pomoże szybciej wyzdrowieć więzadłom. W przeciwnym razie przywrócenie głosu może zająć dużo czasu, a poza tym musisz być przygotowany, że później będzie miał nieprzyjemne cechy.

Wczesne rozpoznanie patologii zwanej „niedowładem strun głosowych” jest kluczem do skutecznego leczenia aparatu głosowego (jak również innych powiązanych układów) i przywrócenia głosu. Dlatego należy skonsultować się z lekarzem przy pierwszych oznakach zaburzeń fonacyjnych: zmianie barwy i dźwięczności głosu, jego siły, rytmu, zwłaszcza jeśli występują one w okresie pooperacyjnym lub na tle organicznych chorób mózgu. Ale niedowład miopatyczny również nie może być traktowany lekko, ponieważ dysfunkcja aparatu głosowego przez długi czas, upośledzone oddychanie i odżywianie tkanek aparatu głosowego w chorobach zapalnych może wywołać rozwój procesów zwyrodnieniowych, które wpływają na jakość głosu, komunikację funkcji i życia pacjenta jako całości.