Ostra niedrożność oskrzeli

Zaburzenia obturacyjne w dolnych drogach oddechowych powstają w wyniku niedrożności ruchu powietrza w tchawicy na poziomie stępki tchawicy, dużych i średnich oskrzeli.

Stany chorobowe i choroby towarzyszące zespołowi bronchoblastycznemu:

• astma oskrzelowa;
• ostre lub nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli;
• zapalenie oskrzelików;
• niewydolność serca;
• przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli;
• zapalenie płuc;
• zatrucie środkami trawiącymi fosfor;
• zmiany nowotworowe drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

W niektórych przypadkach (astma oskrzelowa, obturacyjne zapalenie oskrzeli) Zaburzenia oskrzeli przepuszczalności zdominować obraz kliniczny choroby, podczas gdy inni (zapalenie płuc) - postępować ukryty, ale wywiera znaczący wpływ na przebieg choroby podstawowej oraz określenie występowania powikłań.

Patogenetyczne mechanizmy niedrożności oskrzeli:

• skurcz mięśni gładkich oskrzeli;
• obrzęk błony śluzowej drzewa oskrzelowego z możliwym przesiąkaniem płynu obrzękniętego do prześwitu oskrzeli;
• nadmierne wydzielanie śluzu;
• ropne skorupy pokrywające światło oskrzeli;
• rozpad oskrzelików z powodu nacisku na nie z zewnątrz przez spuchnięte pęcherzyki;
• dyskinezy oskrzelowej.

W większości przypadków powstawanie naruszeń drożności oskrzeli wynika z wszystkich mechanizmów, jednak u każdego indywidualnego pacjenta ich ciężar własny jest inny, co wyjaśnia różnorodność obrazu klinicznego.

Hypercnia przeważa u dzieci w pierwszych trzech latach życia, u dzieci w starszym wieku - składnik oskrzelowo-naczyniowy.

Rozwój niedrożności na poziomie oskrzelików objawia się dusznością wydechową, świszczącym o wysokiej barwie na tle lokalnego osłabienia oddychania, wyraźnym naruszeniem składu gazu krwi.

Zapalenie oskrzeli i zapalenie oskrzelików

W większości przypadków obturacyjne zapalenie oskrzeli i zapalenie oskrzelików powoduje zakażenie wirusowe w połączeniu ze składnikiem alergicznym. Wyizolować syncytialny wirus oddechowy, paragrynę, rinowirus. Ostatnio wzrosła rola zakażeń chlamydiami i mykoplazmami. W przeciwieństwie do obturacyjnego zapalenia oskrzeli na zapalenie oskrzelików wpływają małe oskrzela i oskrzelik. Oszczepy oskrzelików; drożność jest poważnie zakłócona, podobnie jak w przypadku ataku astmy oskrzelowej.

Obstruktivy zapalenie oskrzeli jest typowe dla małych dzieci, zapalenie oskrzelików - głównie dla dzieci w pierwszych miesiącach życia.

Choroba zaczyna się nagle i objawia się hipertermią, dusznością, lękiem.

Obserwowane podczas aktu oddychania, uczestniczą mięśnie pomocnicze.

Z uderzeniami płuc, dźwiękiem w pudełku; podczas osłuchiwania słuchaj dużej ilości wilgotnych, przeważnie małych bąbli.

Naturalną konsekwencją zapalenia oskrzelików jest niedotlenienie (55-60 mm Hg), kwasica metaboliczna i oddechowa. Ciężkość niewydolności oddechowej w zapaleniu oskrzelików określa się na skali Fletchera.

Skala nasilenia ostrego zapalenia oskrzelików

Kryteria	0 punktów	1 punkt	2 punkty	3 punkty
BHD za 1 min	Mniej niż 40	40-50	51-60	Ponad 60
Trudne oddychanie	Nie	Nieco	Tylko z wydechem	Z wydechem i inspiracją MspSS (, 1
Stosunek czasu wdechu i wydechu	2,5: 1	1.3: 1	1: 1	Mniej niż 1: 1
Udział pomocniczych mięśni oddechowych	Nie	Z pewnością	Umiarkowany	Wyrażone

Środki do leczenia pierwszego pomocy ostrego zespołu niedrożności oskrzeli - wdychanie salbutamolu (2-6 lat - 100-200 g, 6-12 - 200 g, więcej niż 12 lat - 200-400 g) i bromek ipratropium (2-6 lat - 20 mcg, 6-12 lat - 40 mcg, w ciągu 12 lat - 80 mcg) z odmierzanym inhalatorem aerozolowym lub nebulizatorem. Możliwe zastosowanie skojarzonego bromku oskrzeli z ipratropium + fenoterolem (do 6 lat - 10 czapek, 6-12 lat - 20 czapek w ciągu 12 lat - 20-40 czapek). Do inhalacji małych dzieci użyj przekładki, komór powietrznych. Przy zwiększaniu ostrej niewydolności oddechowej podawane hormony (prednizon 5,2 mg / kg, domięśniowo lub dożylnie), a także powtórzyć bronhospazmolitika inhalacji (bromek ipratropium + fenoterol, bromek ipratropium). Przy ograniczeniu wdychania, 2,4% 4 mg / kg aminofiliny wstrzykiwano powoli dożylnie powoli przez 10-15 minut w izotonicznym roztworze chlorku sodu. Obowiązkowa tlenoterapia 40-60% tlenu, terapia infuzyjna. Z ciężką ostrą niewydolnością oddechową i nieskutecznym oddychaniem, intubacją tchawicy, wentylacją pomocniczą ze 100% tlenem.

Ostry atak astmy oskrzelowej

Ostry atak astmy oskrzelowej - ostry lub postępujący pogarszający się wydech. Objawy kliniczne: duszność, spastyczny kaszel, świszczący oddech lub świszczący oddech. W przypadku zaostrzenia astmy oskrzelowej charakterystyczne jest zmniejszenie natężenia przepływu wydechowego objawiające się zmniejszeniem FEV1 (objętość wymuszonego wydechu w pierwszej sekundzie) i szczytowym natężeniem wydechu podczas spirometrii.

Ilość terapii zależy od nasilenia zaostrzeń.

Kryteria oceny nasilenia ataku astmy oskrzelowej u dzieci

Objawy	Lekki atak	Ciężki atak	Ciężki atak	Zagrożenie zatrzymaniem oddychania (Stofus asthmaticus)
Aktywność fizyczna	Uratowany	Ograniczony	Przymusowa pozycja	Brakujące
Mowy mowy	Uratowany	Limited; poszczególne zwroty	Mowa jest trudna	Brakujące
Sfera świadomości	Czasami podniecenie	Wzbudzenie	Podniecenie, strach, panika "	Zamieszanie, hipoksyczność lub hipoksypa cja hiperkapnia
Częstotliwość oddychania	Oddychanie przyspieszyło	Ekspresyjny Wydechowy Duszność	Mocno wyrażony Wydechowy Duszność	Tachypnea lub bradypnea
Udział mięśni pomocniczych, cofanie dołu	Nieoczekiwanie wyrażone	Wyrażone	Mocno wyrażony	Paradoksalne oddychanie piersiowo-brzuszne
Świszczący oddech	Zwykle pod koniec wydechu	Wyrażone	Mocno wyrażony	Wycisz płuco ", brak odgłosów oddechowych
Tętno	Zwiększony	Zwiększony	Znacznie wzrosła	Zmniejszone
FEV1, PEFb% normy lub najlepsze wartości dla pacjenta	> 80%	50-80%	<50% normy	<33% normy
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaC02	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algorytm do leczenia łatwego ataku astmy oskrzelowej

Wdychanie leku rozszerzającego oskrzela za pomocą odmierzanego inhalatora aerozolowego lub rozpylacza.

Używane narkotyki

Salbutamol (beta _2- adrenomimetik o krótkim działaniu); pojedyncza dawka przez inhalator 100-200 mcg, nebulizator - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 mgławic).

Bromek ipratropium (M-antycholinergiczny); pojedyncza dawka przez DAI 20-40 mcg (1-2 dawki), 0,4-1 ml przez nebulizator.

Łączone wytwarzanie bromku ipratropium + fenoterolu; pojedynczą dawkę 0,5-1 ml przez nebulizator, 1-2 dawki za pomocą DAD (50 μg fenoteroli + 20 μg bromku ipratropium).

Po 20 minutach oceniaj stan pacjenta. Kryteria skuteczności podawanego leczenia to zmniejszenie duszności, liczba suchych świszczących oddechów w płucach i zwiększenie szczytowej szybkości przepływu wydechowego. Przy słabo wyrażonej pozytywnej dynamice zalecana jest powtarzająca się dawka leku rozszerzającego oskrzela; brak efektu - ponowna ocena nasilenia ataku astmy oskrzelowej i, w zależności od stanu, korekta terapii.

Algorytm leczenia umiarkowanego ataku astmy oskrzelowej

1-2 rozszerzające oskrzela wytwarzać preparaty do inhalacji za pomocą rozpylacza lub ingyalator: Salbutamol, 2,5 mg (2,5 ml), bromek ipratropium, fenoterol + 0,5 ml (10 nakładki) u dzieci w wieku od 6 i 1 ml (20 kropli) u dzieci powyżej 6 lat w ciągu 5-10 minut. Stosowane glukokortykosteroidy wziewne: 0,5-1 mg budesonidu Mgławicy pozajelitowo 1-2 mg / kg prednizolonu. Terapię ocenia się po 20 minutach. Niezadowalający efekt - powtarzana dawka leku rozszerzającego oskrzela, glikokortykoidu. W przypadku braku rozpylacza dozującego albo nebulizatora używanego aminofilina 4-5 mg / kg dożylnie, powoli, w ciągu 10-15 minut do izotonicznego roztworu chlorku sodu. Po usunięciu płuc lub srednetyazhologo ataku musi kontynuować leczenie beta- ₂ -adrenomimetikami co 4-6 godzin w ciągu 24-48 godzin w temperaturze srednetyazholom możliwe dopasowanie translacji przedłużonym rozszerzające oskrzela (beta ₂ -adrenomimetiki, metyloksantyny) przed klinicznym i normalizacji parametrów funkcjonalnych. Konieczne jest przepisanie lub korekta podstawowej terapii przeciwzapalnej.

Algorytm leczenia ciężkiego ataku astmy oskrzelowej

Używaj (beta- _2- adrenomimetyki w ciągu 20 minut przez 1 godzinę, następnie co 1-4 godziny lub spędzaj długą nebulizację.

Korzystnie użyciu nebulizatora: 2,5 mg salbutamolu, bromku ipratropium, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonidu glukokortykosteroidy systemowego - 60-120 mg prednizolonu lub dożylnie w dawce 2 mg / kg po. Jeżeli pacjent nie może tworzyć szczytowego przepływu wydechowego, epinefryna podawano podskórnie w dawce 0,01 ml / kg lub 1 mg / ml, maksymalną dawkę 0,3 ml. W przypadku braku techniki inhalacyjnej (dostępny odmierzonej dawki z inhalatora i nebulizera) lub nieskuteczne działanie 2,4% aminofiliny podawanego dożylnie powoli przez 20-30 minut, a następnie (w razie potrzeby) dożylnie w ciągu 6-8 godzin oceny skuteczności leczenia w :. Zadowalający wynik (poprawa stanu, maksymalny wzrost przepływu wydechowego, s 0 ₂ ) stosuje się rozpylacz co 4-6 godziny przez 24-48 h, glikokortykosteroidów 1-2 mg / kg, 6 godzin; niezadowalający w przypadku (nasilenie objawów ma maksymalny wzrost przepływu wydechowego, s. 0 ₂ ) - ponownego wprowadzenia układowe glukokortykosteroidów 2 mg / kg, dożylnie, domięśniowo [narastająco do 10 mg / kghsut) lub doustnie, dzieci w wieku poniżej jednego roku, - 1,2 mg / kgsut), 1-5 lat - 20 mg / dzień, w ciągu 5 lat -20-60 mg / dzień; aminofilina - dożylnie w sposób ciągły lub frakcjonowany co 4-5 godzin pod kontrolą stężenia teofiliny we krwi.

Po wyeliminowaniu ataku, leki rozszerzające oskrzela są przepisywane co 4 godziny: beta ₂ -magoniści o krótkim działaniu 3-5 dni, przenoszeni na przedłużone leki rozszerzające oskrzela (beta ₂ -adreomomimetyki, metyloksantyny); ogólnoustrojowe kortykosteroidy dożylnie, domięśniowo lub per os 3-5 dni 1-2 mgDkgsut) przed zatykaniem niedrożności oskrzeli. Korekta podstawowej terapii kortykosteroidami ze zwiększeniem dawki o 1,5-2 razy.

Algorytm leczenia stanu astmatycznego

Obowiązkowa tlenoterapia to 100% tlenu, monitorowanie ciśnienia krwi, częstość oddechów, częstość akcji serca, pulsoksymetria. Prednizolon 2-5 mg / kg lub deksametazon 0,3-0,5 mg / kg dożylnie; epinefryna 0,01 ml / kg podskórnie lub 1 mg / ml (maksymalna dawka do 0,3 ml). Jeśli nie ma efektu, dożylnie stosuje się 2,4% 4-6 mg / kg aminofiliny przez 20-30 minut, a następnie dawkę 0,6-0,8 mg Dkg xh), stosując izotoniczny roztwór chlorku sodu i 5% roztwór glukozy (1 : 1). Zwiększenie niedotlenienia wymaga intubacji, wentylacji, terapii infuzyjnej roztworami soli glukozy w dawce 30-50 ml / kg z szybkością 10-15 kropli na minutę.

Ciała obce dróg oddechowych i zespół aspiracji

Ciało obce może częściowo lub całkowicie zakłócać drożność dróg oddechowych.

Kliniczne objawy niedrożności:

• nieskuteczny kaszel;
• duszność wdechowa z udziałem mięśni pomocniczych; udział w oddychaniu skrzydłami nosa;
• sapanie w wydychanym powietrzu;
• strategia;
• sinica skóry i błon śluzowych.

Głosowanie ciał obcych

Większość aspirowanych ciał obcych dostaje się do oskrzeli, a jedynie 10-15% pozostaje na poziomie krtani lub jamy ustnej i można je usunąć po badaniu. Ciągle działającym czynnikiem negatywnym jest czas, który upłynął od momentu zasysania. Głosowanie obcymi ciałami w związku z wielkim niebezpieczeństwem dla życia i specyfiką kliniki są wyodrębnione jako osobna grupa. Większość tych ciał ma gładką powierzchnię (nasiona arbuza, słonecznika, kukurydzy, grochu). Kaszląc, śmiejąc się, niespokojnie, łatwo poruszają się w drzewie tracheobronchialnym, strumienie powietrza podrzucają je do głośni, irytując prawdziwe struny głosowe, które zamykają się natychmiast. W tym momencie odgłos zatrzaśnięcia ciała obcego jest słyszalny (nawet na odległość) o zamkniętych więzadłach. Czasami ciało głosujące wbija się w głośnię i powoduje atak uduszenia. Podstępność organów do głosowania polega na tym, że w momencie aspiracji pacjent doświadcza w większości przypadków krótkotrwałego ataku uduszenia, a następnie na chwilę jego stan się poprawia. Przy przedłużonym skurczu strun głosowych możliwy jest fatalny wynik.

Naprawiono ciała obce

Stan pacjentów z ciałami obcymi utrwalonymi w tchawicy jest poważny. Nagle pojawia się kaszel, oddychanie jest przyspieszone i trudne, następuje uwięzienie zgodnych miejsc klatki piersiowej, wyraża się akrocyjanoza. Dziecko próbuje zająć pozycję, która ułatwia oddychanie. Głos nie jest zmieniany. Przy dźwiękach perkusji dźwięki skrzypią na całej powierzchni płuc; przy osłuchiwaniu oddychanie jest osłabione równo z obu stron. Ciała obce, utrwalone w obszarze bifurkacji tchawicy, są bardzo niebezpieczne. Podczas oddychania mogą poruszać się w jednym lub drugim kierunku i zamykać wejście do głównego oskrzela, powodując jego całkowite zamknięcie wraz z rozwojem niedodmy płucnej. Stan pacjenta w tym przypadku pogarsza się, duszność i wzrost sinicy.

Aspiracja mas wymiotnych często występuje u dzieci, które są w śpiączce, podczas znieczulenia, z zatruciem lub depresją OUN spowodowaną innymi przyczynami, tj. W przypadkach, gdy mechanizm kaszlu jest zepsuty. Aspirację pokarmu obserwuje się głównie u dzieci w pierwszych 2-3 miesiącach życia. Po zetknięciu się z masy spożywczej, do dróg oddechowych tworzy reaktywne obrzęk śluzówki, łączy toksyczny obrzęk oskrzeli (zachłystowe zapalenie płuc) zasysania kwaśnego soku żołądkowego w reaktywnej miejscowy obrzęk. Objawy kliniczne szybko rosną asfiksja, sinica, wyraźne krtań i skurcz oskrzeli oraz spadek ciśnienia krwi.

Pomimo żywego obrazu klinicznego, który wskazuje na prawdopodobieństwo aspiracji ciała obcego, diagnoza jest trudna, ponieważ przy większości ciał głosujących, fizyczne dane są minimalne.

Opieka w nagłych wypadkach - najszybsze usunięcie ciała obcego, eliminacja skurczu oskrzeli i oskrzelików. Dzieci do 1 roku, stosować 5-8 uderzeń na plecach (dziecka oddana w ręce osoby dorosłej w jamie brzusznej, poniżej głowy ciała), a następnie skręcić dziecko i zrobić kilka wstrząsów w klatce piersiowej (w dolnej trzeciej części mostka na poziomie jednego palca poniżej brodawki). Dzieci starsze niż 1 rok wykonują recepcję Heimlicha (do 5 razy), siedząc za siedzącym lub stojącym dzieckiem. Jeśli ciało obce jest widoczne, jest ono ekstrahowane tuszą, pincetą, kleszczami Migill; wymioty, resztki pożywienia są usuwane z ustnej gardła przez ssanie. Po uwolnieniu dróg oddechowych 100% tlenu dostarcza się z maską lub torbą do oddychania.

Natychmiastowa interwencja nie jest wskazana w przypadku częściowego niedrożności dróg oddechowych (z normalnym kolorem skóry i odruchem kaszlu). Badanie palców i usuwanie obcego ciała na ślepo u dzieci jest przeciwwskazane, ponieważ możliwe jest przemieszczanie ciała obcego do wewnątrz wraz z rozwojem całkowitej niedrożności.

W nagłym przypadku pacjent otrzymuje pozycję opróżniania poprzez obniżenie czołowego końca łóżka. Tak szybko, jak to możliwe, wykonuje się intubację tchawicy i aspirację zawartości tchawicy i oskrzeli w celu wyeliminowania niedrożności. Nadmuchiwany mankiet na rurce intubacyjnej chroni drogi oddechowe przed powtarzającymi się wymiotami. W przypadku braku skutecznego spontanicznego oddychania wykonywana jest wentylacja. Przez rurkę 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu wprowadza się do dróg oddechowych, a następnie usuwa się przez odsysanie. Procedurę powtarza się kilka razy, aż drogi oddechowe zostaną całkowicie oczyszczone. Ograniczając intubację, wykonuje się konikotomię, nakłucie więzadła kriotropowego, cewnik dużego kalibru lub nakłucie tchawicy z 2-3 igłami o dużej średnicy. Oxygenoterapia ze 100% tlenem.

Hospitalizacja jest obowiązkowa nawet po usunięciu ciała obcego, transport jest zawsze w pozycji siedzącej.

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc jest patologicznym wzrostem objętości płynu pozanaczyniowego w płucach, który rozwija się w wyniku zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płucnych, zmniejszenia ciśnienia onkotycznego osocza krwi; zwiększyć przepuszczalność ściany naczynia, ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i redystrybucję krwi z dużego do małego krążka krwi.

Rodzaje obrzęku płuc:

• kardiogenny;
• nie-kardiogenny.

Dzieci często występuje niekardiogenny obrzęk płuc w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia ujemnego w klatce piersiowej podczas neustranonnoy niedrożność dróg oddechowych, wznowienie spontanicznego oddychania po zatrzymaniu i przedłużony resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zasysającą ciężkie niedotlenienie (zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych), topiąc. Obrzęk sercowy u dzieci rozwija się niewydolności lewej komory spowodowanego zastawce mitralnej, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, nadmierne nawodnienie z powodu nadmiernej ilości płynu.

Objawy kliniczne: duszność, kaszel z krwawą plwociną.

Kiedy osłuchiwanie - mokra rasa, czasami bąbelkuje oddech. Tachykardia staje się tachyarytmią, naruszeniem rytmu serca; Skrócenie oddechu z wycofaniem zgodnych miejsc klatki piersiowej. Podczas badania ujawniają obrzęk nóg, poszerzając granice serca.

Ważnym wskaźnikiem jest wzrost CVP (15-18 cm wody).

Rozwija kwasicę oddechową i metaboliczną.

Leczenie obrzęku płuc rozpoczyna się od podania podwyższonej pozycji pacjentowi (podniesiony zostaje koniec głowy łóżka). Wprowadzić furosemid w dawce 1-2 mg / kg dożylnie, przy braku efektu, powtórzyć wprowadzenie po 15-20 minutach; prednizolon 5-10 mg / kg. Obowiązkowa tlenoterapia 40-60% tlenu, przechodzi przez 33% alkoholu; niezależne oddychanie w trybie nadciśnienia pod koniec wydechu. W przypadku nieskuteczności przeprowadzonych pomiarów - przejście do sztucznej wentylacji w trybie nadciśnienia pod koniec wydechu; Dzieciom w wieku powyżej 2 lat podaje się domięśniowo lub dożylnie 1% trimeperydyny (0,1 ml / rok życia). Hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii.

Syndrom ostrego napięcia wewnątrzopłucnowego

Ostre napięcie w jamie opłucnej rozwija się w wyniku spontanicznej lub traumatycznej odmy ciśnieniowej, nieprawidłowych manipulacji medycznych. Spontaniczna odma opłucnowa może wystąpić u pozornie zdrowego dziecka, z astmą oskrzelową, zapaleniem płuc, mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzelowymi.

Odma charakteryzuje się nagłym, szybko rosnącą duszność i sinica, ból w klatce piersiowej, silny impuls częstoskurczu z paradoksalnym, niedociśnienie, przesunięcie śródpiersia na zdrowym boku. Śmierć następuje w ciągu kilku minut od ostrej niedotlenienia, dysocjacji elektromechanicznej.

Opieka pogotowia rozpoczyna się od tlenoterapii 100% tlenem. Głównym punktem w napiętej odmy - przebicie jamy opłucnej w pozycji „leżącej” ciała pod znieczuleniem (2,1% Novocaine 0,5 ml) w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w przód lub w środku pachowej linii na górnej krawędzi bazowego żebra. Aby usunąć płyn (krew, ropa), przebicie odbywa się w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii pachowej. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, znieczulenie nie jest wykonywane. Podczas wyjmowania igły skóra wokół nakłucia jest ściskana palcami i traktowana klejem.

Środki lecznicze dla odmy opłucnowej - drenaż pasywny według Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],