Askarydoza

Askarydoza (łac. ascaridosis) – choroba pasożytnicza z grupy nicieni jelitowych, wywoływana przez glisty ludzkie (najczęściej Ascaris lumbricoides), charakteryzująca się we wczesnym stadium objawami alergicznymi, a w późnym stadium objawami dyspeptycznymi i powikłaniami, gdy robaki przedostają się do innych narządów, a także na skutek niedrożności lub skurczu jelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia glistnicy

Askarioza jest geohelmintozą. Źródłem skażenia środowiska jest tylko osoba chora na askariozę. Zaraża się ona poprzez połknięcie inwazyjnych jaj. Czynnikami transmisyjnymi są zanieczyszczone warzywa, jagody, inne produkty spożywcze, woda i ręce. W strefie klimatu umiarkowanego sezon infekcji trwa do 7 miesięcy - od kwietnia do października, w ciepłym, wilgotnym klimacie - przez cały rok.

Samica glisty ludzkiej składa do 240 000 jaj dziennie. Maksymalna liczba jaj jest uwalniana w 5-6 miesiącu życia samicy. W 7 miesiącu kończy się owulacja i samica przestaje uwalniać jaja.

Aby jaja stały się inwazyjne, konieczne są następujące warunki: tlen, wilgotność co najmniej 8%, temperatura 12-37 °C i określona ilość czasu. W optymalnych warunkach (temperatura 24-30 °C i wilgotność 90-100%) w jaju 2-3 tygodnie po pierwszym linieniu tworzy się inwazyjna larwa, która może zarażać ludzi. Rozwój jaj trwa dłużej w umiarkowanym i chłodnym klimacie niż w ciepłym. W sprzyjających warunkach jaja mogą pozostać żywe nawet przez 10 lat.

W klimacie umiarkowanym rozwój jaj w glebie rozpoczyna się w kwietniu-maju. Zimą nie następuje rozwój jaj. W maju-lipcu w jaju tworzą się larwy inwazyjne. Zakażenie człowieka inwazyjnymi jajami glisty ludzkiej może mieć miejsce przez cały rok, ponieważ są one odporne na wpływy zewnętrzne i pozostają żywotne przez długi czas. Najwięcej inwazyjnych jaj gromadzi się w glebie w okresie letnio-jesiennym, kiedy dochodzi do masowego zarażenia populacji glistnicą. Najdłuższy sezon infekcji obserwuje się na południu, a najkrótszy - w regionach północnych. Najwyższy stopień inwazji populacji przez dorosłe glisty występuje zimą, a najniższy - na początku lata.

Czynnikami przenoszenia glistnicy są gleba zanieczyszczona jajami glist, warzywa, jagody, owoce i woda. Ścieki z kanalizacji lub fekalia z pobliskich toalet mogą przedostać się do zbiorników wodnych. Muchy i karaluchy mogą być mechanicznymi nosicielami jaj.

Ludzie zarażają się poprzez bezpośredni kontakt z glebą zawierającą jaja inwazyjne. Jeśli zasady higieny osobistej nie są przestrzegane, jaja z gleby mogą dostać się do ust człowieka nieumytymi rękami. Zakażenie może nastąpić poprzez różne przedmioty gospodarstwa domowego i produkty spożywcze zanieczyszczone jajami glisty ludzkiej. Jaja mogą dostać się do pomieszczeń mieszkalnych z kurzem lub zostać przyniesione na podeszwach butów.

Ogniska glistnicy różnią się intensywnością transmisji inwazji, w zależności od stopnia skażenia środowiska zewnętrznego inwazyjnymi jajami glistnicy, warunków sanitarnych, umiejętności higienicznych ludności i czynników klimatycznych. Ogniska glistnicy powstają zwykle na terenach wiejskich lub w tych rejonach miast, gdzie występują źródła zakażenia, niedostateczna poprawa warunków sanitarnych, istnieją cechy życia i aktywności gospodarczej, które przyczyniają się do przenikania inwazyjnych jaj z otoczenia zewnętrznego do ludzi. W miastach ludzie najczęściej zapadają na glistnicę po powrocie ze wsi, z działek ogrodowych i domków letniskowych, gdzie niedezynfekowane ludzkie odchody są niekiedy używane jako nawóz, a także przy spożywaniu nieumytych warzyw i owoców, jagód przywiezionych z ognisk glistnicy oraz przy nieprzestrzeganiu zasad higieny osobistej.

Podatność na glistnicę jest wysoka. W rejonach o wysokiej epidemii, nawet 90% dzieci choruje na glistnicę. Wynika to z faktu, że glistnica nie pozostawia wyraźnej odporności.

Askariasis jest najczęstszą robaczycą na świecie. Według WHO, ponad 1,2 miliarda ludzi na świecie jest zarażonych askariozą. Spośród nich około 100 000 umiera z powodu tej inwazji każdego roku. Askariasis jest powszechna w 153 z 218 krajów na świecie, położonych w strefie klimatu umiarkowanego, subtropikalnego i tropikalnego.

Ponad 50% badanej populacji jest zarażona glistnicą w Nigerii, Kongo, Brazylii, Ekwadorze, Iraku, Malezji, Afganistanie i Indonezji. Glistnica jest bardzo rzadka w strefach pustynnych, półpustynnych i wiecznej zmarzliny.

W ogniskach endemicznych ludzie rozwijają odporność na superinwazję i reinwazję. Odpowiedź immunologiczna jest bardziej wyraźna w okresie pasożytnictwa stadiów larwalnych robaków, które są w trakcie migracji. Reakcje immunologiczne przeciwko larwom robaków chronią żywiciela przed niekontrolowanym wzrostem intensywności inwazji podczas powtarzających się zakażeń. Dla mieszkańców ognisk endemicznych, narażonych na częste powtarzające się zakażenia, charakterystyczny jest rozwój pewnej odporności i odpowiednio niska intensywność inwazji jelitowej.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny glistnicy

Askarydozę wywołuje Ascaris lumbricoides, który należy do typu Nematheiminthes, gromady Nematoda, rzędu Rhabditida, rodziny Oxyuridae. W cyklu rozwojowym A. lumbricoides wyróżnia się następujące stadia: postać dojrzała płciowo, jajo, jajo inwazyjne, larwa.

Ze względu na znaczące zmiany morfologiczne i metaboliczne zachodzące na różnych etapach rozwoju u nicieni, podobnie jak u innych rodzajów pasożytów, antygeny egzogenne i endogenne oraz ich właściwości immunogenne ulegają istotnym zmianom.

Dojrzałe osobniki mają długie, cienkie, biało-różowe ciało. Samica ma 20-40 cm x 3-6 mm, samiec - 15-25 cm x 2-4 mm. Otwór gębowy, znajdujący się na przednim końcu ciała, otoczony jest trzema wargami kutykularnymi. Ogon jest krótki, u samca wygięty w stronę brzuszną. Budowa wewnętrzna jest typowa dla nicieni. Dojrzałe glisty pasożytują w jelicie cienkim człowieka, żywiąc się zawartością jelita. Każda samica składa do 240 000 zapłodnionych i niezapłodnionych jaj dziennie. Zapłodnione jaja (50-70 x 40-50 µm) są prawie kuliste lub wydłużone, żółte lub żółtobrązowe, mają trzy błony. W sprzyjających warunkach środowiskowych (tlen, wysoka wilgotność, temperatura 20-25 °C) rozwój larwy w jaju trwa 2-3 tygodnie. Dojrzałe larwy mogą przeżyć 20 dni w temperaturze -20...-27 °C. W temperaturze -30 °C larwy szybko giną, a temperatura 47 °C powoduje ich śmierć w ciągu 1 godziny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cykl rozwojowy glistnicy

Człowiek zaraża się glistnicą połykając jaja zawierające larwy, które osiągnęły stadium inwazyjne. W jelicie cienkim człowieka larwy uwalniają się z błon jajowych, przenikają przez ścianę jelita do naczyń krwionośnych i migrują przez krwiobieg i tkanki żywiciela. Wraz z przepływem krwi przedostają się do żyły wrotnej, naczyń wątroby, żyły głównej dolnej, prawego przedsionka i przez tętnicę płucną do naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych.

Przez ściany naczyń włosowatych larwy wnikają do jamy pęcherzyków płucnych, następnie oskrzelików i migrują wzdłuż dróg oddechowych. Z tchawicy, podczas odkrztuszania plwociny, larwy przedostają się do gardła, są połykane po raz drugi i ponownie trafiają do jelita cienkiego. Podczas migracji larwy linieją dwukrotnie i zwiększają rozmiar z 0,19-0,25 mm do 1,5-2,2 mm. Migracja larw glisty ludzkiej trwa około dwóch tygodni. W jelicie larwy rosną, ponownie linieją i stają się dojrzałe płciowo po 2-2,5 miesiącach. Długość życia dorosłych glisty ludzkiej wynosi około 1 roku.

Patogeneza glistnicy

Patogeneza glistnicy jest inna w okresie migracji larw we krwi i ich pobytu w narządach oddechowych, a inna w okresie pasożytnictwa dorosłych robaków w jelicie cienkim człowieka. Larwy rabditiopodobne wyłaniają się z inwazyjnych jaj glisty w jelicie cienkim człowieka, które wnikają w grubość błony śluzowej po 3-4 godzinach.

Następnie larwy wędrują przez układ żyły wrotnej do wątroby, a następnie do płuc, gdzie rozwijają się przez 1-2 tygodnie. W wątrobie 5-6 dnia po zakażeniu, a w płucach (10 dnia) larwy linieją. W płucach, rozbijając sieć naczyń włosowatych i ściany pęcherzyków płucnych, przenikają do światła oskrzeli i przemieszczają się drogami oddechowymi do gardła środkowego. Z połkniętą śliną i pokarmem larwy ponownie przedostają się do jelita cienkiego, gdzie przekształcają się w dojrzałe płciowo samce i samice, po wcześniejszym dwukrotnym linieniu. Czas trwania migracji larw wynosi około 2 tygodni, a dojrzewanie samic przed rozpoczęciem składania jaj trwa ponad 10 tygodni. W organizmie człowieka dorosły osobnik żyje 11-13 miesięcy.

Wczesne stadium migracji opiera się na uwrażliwieniu organizmu na produkty metabolizmu, linienia i rozkładu martwych larw. Alergeny glisty ludzkiej są najsilniejsze wśród alergenów pochodzenia pasożytniczego. Przy intensywnej inwazji obserwuje się mechaniczne uszkodzenia ściany jelita cienkiego, naczyń krwionośnych, tkanki wątroby i płuc. Obserwuje się również nacieki eozynofilowe w płucach, zastój włośniczkowy i krwotoki. Objawy kliniczne w późnym stadium jelitowym są związane z mechanicznym działaniem robaków i ich produktów metabolicznych na błonę śluzową jelit, co prowadzi do zaburzeń trawienia, funkcji motorycznych, zaburzeń równowagi azotowej i hipowitaminozy. Jeden z polipeptydów wydzielanych przez glistę ludzką ma toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Glista ludzka może migrować poza jelito cienkie: do przewodów żółciowych i trzustkowych, wyrostka robaczkowego i dróg oddechowych. Czasami gromadzenie się glisty prowadzi do niedrożności jelit, skrętu jelita i intususcepcji. Niedrożność jelit często występuje przy intensywnej inwazji, a intususcepcja występuje przy obecności pojedynczych robaków lub kilku osobników tej samej płci. Glisty znacząco hamują reaktywność immunologiczną gospodarza.

Podczas pasożytnictwa dorosłych nicieni w jelicie, trwa uwrażliwienie organizmu. W patogenezie fazy jelitowej główną rolę odgrywa zatrucie organizmu toksycznymi produktami przemiany materii nicieni, co powoduje zaburzenia układu trawiennego, nerwowego, rozrodczego i innych. Robaki wywierają mechaniczny wpływ na błonę śluzową jelita, co prowadzi do jej zmian: zaburzone jest trawienie ścienne, utrudnione jest wchłanianie i przyswajanie białek, tłuszczów, witamin, zmniejsza się aktywność enzymu laktazy itp.

Objawy glistnicy

Istnieją dwa stadia kliniczne choroby - wczesne (migracyjne) i późne (jelitowe). Objawy glistnicy we wczesnym stadium często nie występują. W postaci wyrażonej klinicznie, w 2-3 dniu po zakażeniu, pojawiają się objawy glistnicy, takie jak złe samopoczucie, osłabienie, stan podgorączkowy. Obserwuje się pokrzywkowe wysypki na skórze, możliwe jest powiększenie śledziony i wątroby. Bardziej typowy zespół objawów to uszkodzenie płuc z tworzeniem się przejściowych nacieków, określanych radiologicznie, oraz eozynofilia we krwi obwodowej (zespół Löfflera). W tych przypadkach pojawia się suchy kaszel, czasami z plwociną z krwistymi smugami, duszność, ból w klatce piersiowej, duszność. W płucach słychać suche i mokre świsty.

W stadium jelitowym glistnica u dorosłych często przebiega z łagodnymi objawami lub bezobjawowo. Obserwowane objawy glistnicy (utrata apetytu, nudności, czasami wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka lub niestabilny stolec) nie są zbyt specyficzne. Stan zdrowia pacjentów pogarsza się, zmniejsza się ich zdolność do pracy, pojawiają się bóle głowy i zawroty głowy.

U dzieci zapalenie płuc może rozwinąć się we wczesnych stadiach glistnicy, a przy intensywnej inwazji może wystąpić ciężkie zatrucie. Masa ciała spada, dzieci stają się kapryśne, roztargnione, możliwe są napady padaczkowe, meningizm i zespół Meniere’a; badania krwi wykazują niedokrwistość normo- i niedobarwliwą, eozynofilię.

Powikłania glistnicy

Istnieją powikłania jelitowe i pozajelitowe glistnicy, które występują w późnym stadium inwazji i są często spowodowane zwiększoną ruchliwością dorosłych robaków. Najczęstszym powikłaniem, zwłaszcza u dzieci w wieku od 4 do 8 lat, jest niedrożność jelit. Przy destrukcyjnych zmianach błony śluzowej jelit lub po zabiegach chirurgicznych możliwe jest wniknięcie glisty do jamy brzusznej i rozwój zapalenia otrzewnej. Wprowadzenie robaków do dróg żółciowych i trzustkowych może prowadzić do żółtaczki mechanicznej, reaktywnego zapalenia trzustki, w przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego, ropnego zapalenia dróg żółciowych, ropni wątroby, a czasami zapalenia wyrostka robaczkowego. Przy wymiotach, ruchach antyperystaltycznych glisty mogą dostać się do przełyku, skąd wnikają do gardła, dróg oddechowych, powodując uduszenie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza glistnicy

Rozpoznając wczesne (migracyjne) stadium glistnicy, należy skupić się na objawach uszkodzenia płuc w połączeniu z eozynofilią krwi. Rzadko udaje się wykryć larwy glistnicy w plwocinie. Istnieje diagnostyka serologiczna glistnicy (ELISA, RLA), ale nie jest ona szeroko stosowana w praktyce. W stadium jelitowym rozpoznanie ustala się na podstawie znalezienia jaj lub glisty w kale. Pod uwagę brana jest pora roku badania. Maksymalne wykrywanie zarażonych osobników występuje w grudniu-lutym. W przypadku pasożytowania w jelitach tylko samców starych lub niedojrzałych samic jaja mogą być nieobecne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka różnicowa glistnicy

Diagnostykę różnicową glistnicy w stadium migracyjnym przeprowadza się z toksokarozą, wczesną fazą innych robaczyc charakteryzujących się objawami alergicznymi, ostrym zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc. W stadium jelitowym niemal niemożliwe jest odróżnienie glistnicy od przewlekłych chorób przewodu pokarmowego na podstawie objawów klinicznych. W przypadku wystąpienia powikłań, w zależności od ich charakteru, diagnostykę różnicową glistnicy przeprowadza się z niedrożnością jelit, zapaleniem dróg żółciowych, ropniem wątroby, zapaleniem trzustki o innej etiologii. W takich przypadkach konieczne są dodatkowe badania instrumentalne (USG narządów jamy brzusznej) i konsultacja chirurga.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie glistnicy

Wskazania do hospitalizacji

Leczenie glistnicy odbywa się ambulatoryjnie lub w oddziale dziennym. Pacjenci z powikłaniami chirurgicznymi glistnicy podlegają hospitalizacji.

Leczenie farmakologiczne glistnicy

U wszystkich chorych na glistnicę stosuje się leczenie przeciwrobacze.

• Dorosłym albendazol przepisuje się w jednorazowej dawce 400 mg doustnie po posiłku, dzieciom powyżej 3 lat - 10 mg/kg w dwóch dawkach przez 1-3 dni.
• Mebendazol wskazany jest do stosowania u dorosłych i dzieci powyżej 2 roku życia doustnie w dawce 100 mg dwa razy na dobę przez 3 dni.
• Karbendacim zaleca się przyjmować doustnie 20–30 minut po posiłku w dawce 10 mg/kg w trzech dawkach przez 3 dni.
• Pyrantel przepisuje się w dawce 10 mg/kg doustnie, raz po posiłku.

Przyjmując wskazane leki przeciwrobacze, nie jest wymagana żadna specjalna dieta ani recepta na środki przeczyszczające.

W przypadku długotrwałej i intensywnej inwazji glistnicy konieczne jest leczenie patogenetyczne i objawowe: stosuje się probiotyki i preparaty enzymatyczne.

Dodatkowe leczenie glistnicy

W przypadku wystąpienia powikłań pooperacyjnych konieczne jest leczenie chirurgiczne glistnicy lub interwencja instrumentalna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Badanie kliniczne

Obserwację ambulatoryjną osób, które wyzdrowiały, prowadzi się przez 2-3 miesiące. Badania kontrolne kału na obecność jaj glisty ludzkiej przeprowadza się 3 tygodnie po zakończeniu leczenia w odstępie 2 tygodni. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, należy powtórzyć cykl leczenia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Zapobieganie

Askariozie można zapobiegać poprzez poprawę stanu sanitarnego terenów zamieszkanych i ochronę gleby przed skażeniem kałowym. W profilaktyce indywidualnej ważne jest ścisłe przestrzeganie zasad higieny osobistej, dokładne mycie surowych warzyw, jagód i owoców spożywanych w żywności. W ogniskach askariozy, w których wskaźnik zachorowań jest mniejszy niż 10% populacji, 20% mieszkańców przechodzi badanie parazytologiczne raz na dwa lata; w ogniskach, w których zakażonych jest ponad 10% mieszkańców, cała populacja jest badana corocznie. Do odrobaczania stosuje się leki przeciwrobacze, biorąc pod uwagę specyfikę ich stosowania w różnych grupach wiekowych.

Prognoza

Askarioza w przebiegu niepowikłanym ma korzystne rokowanie. W przypadku braku ponownego zakażenia samoistne wyleczenie następuje po 9-12 miesiącach z powodu naturalnej śmierci robaków. Powikłania askariozy są stosunkowo rzadkie, ale stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i mogą prowadzić do śmierci, zwłaszcza u dzieci.

[ 34 ]