Beryllioza

Ostra i przewlekła beryloza jest spowodowana wdychaniem pyłu lub oparów związków berylu i produktów. Ostra beryloza jest obecnie rzadka; przewlekła beryloza charakteryzuje się tworzeniem ziarniniaków w całym ciele, szczególnie w płucach, węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej i skórze. Przewlekła beryloza powoduje postępującą duszność, kaszel i złe samopoczucie. Diagnozę stawia się na podstawie porównania wywiadu, testu proliferacji limfocytów berylu i biopsji. Leczenie berylozy polega na podawaniu glikokortykosteroidów.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny berylozy

Narażenie na beryl jest powszechną, acz nierozpoznaną przyczyną chorób w wielu gałęziach przemysłu, m.in. w branży wydobycia i poszukiwania berylu, produkcji stopów, przetwórstwie stopów metali, elektronice, telekomunikacji, broni jądrowej, obronności, lotnictwie, motoryzacji, przemyśle kosmicznym oraz recyklingu urządzeń elektronicznych i komputerów.

Ostra choroba berylowa to chemiczne zapalenie płuc powodujące rozproszone miąższowe nacieki zapalne i nieswoisty obrzęk śródpęcherzykowy. Inne tkanki (np. skóra i spojówka) również mogą być dotknięte. Ostra choroba berylowa jest obecnie rzadka, ponieważ większość branż zmniejszyła poziom narażenia, ale przypadki były powszechne w latach 40.–70. XX wieku, a wiele z nich przeszło z ostrej choroby berylowej w przewlekłą.

Przewlekła choroba berylowa jest nadal powszechna w branżach, w których wykorzystuje się beryl i stop berylu. Choroba ta różni się od większości pylic płuc tym, że jest komórkową reakcją nadwrażliwości. Beryl jest prezentowany limfocytom T CD4+ przez komórki prezentujące antygen, głównie w kontekście cząsteczek HLA-DP. Limfocyty T we krwi, płucach lub innych narządach z kolei rozpoznają beryl, proliferują i tworzą klony limfocytów T. Klony te następnie wytwarzają prozapalne cytokiny, takie jak czynnik martwicy nowotworu α, IL-2 i interferon gamma. Wzmacniają one odpowiedź immunologiczną, prowadząc do tworzenia nacieków jednojądrowych i nieziarniakowatych ziarniniaków w narządach docelowych, w których odkłada się beryl. Średnio 2–6% osób narażonych na beryl rozwija uczulenie na beryl (definiowane jako dodatnia proliferacja limfocytów krwi na sól berylu in vitro), z których większość rozwija chorobę. Niektóre grupy wysokiego ryzyka, takie jak pracownicy metali i stopów berylu, mają częstość występowania przewlekłej choroby berylowej większą niż 17%. Pracownicy narażeni pośrednio, tacy jak sekretarki i ochroniarze, są również podatni na rozwój uczulenia i choroby, ale rzadziej. Typowe zmiany patologiczne to rozproszona reakcja ziarniniakowa węzłów chłonnych płucnych, wnękowych i śródpiersia, histologicznie nieodróżnialna od sarkoidozy. Może również wystąpić wczesne tworzenie się ziarniniaków z komórkami jednojądrowymi i olbrzymimi. Jeśli komórki zostaną wypłukane z płuc podczas bronchoskopii, stwierdza się dużą liczbę limfocytów (płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe [BAL]). Te limfocyty T proliferują po narażeniu na beryl in vitro w większym stopniu niż komórki krwi (test proliferacji limfocytów berylowych [BLPT]).

[ 3 ]

Objawy berylozy

U pacjentów z przewlekłą chorobą berylową często występuje duszność, kaszel, utrata masy ciała i bardzo zmienny obraz radiologiczny klatki piersiowej, zwykle charakteryzujący się rozlaną konsolidacją śródmiąższową. U pacjentów występuje nagła i postępująca duszność wysiłkowa, kaszel, ból w klatce piersiowej, utrata masy ciała, nocne poty i zmęczenie. Objawy choroby berylowej mogą rozwinąć się w ciągu kilku miesięcy od pierwszego narażenia lub ponad 40 lat po ustaniu narażenia. Niektóre osoby pozostają bezobjawowe. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej może być prawidłowe lub wykazywać rozproszone nacieki, które mogą być ogniskowe, siateczkowate lub mieć wygląd matowego szkła, często z wnękową adenopatia, przypominającą zmiany obserwowane w sarkoidozie. Występuje również wzór prosówkowy. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości jest bardziej czułe niż zwykłe zdjęcie radiologiczne, chociaż przypadki choroby potwierdzonej biopsją występują nawet u pacjentów z prawidłowymi wynikami obrazowania.

Diagnostyka berylozy

Diagnoza zależy od historii narażenia, odpowiednich objawów klinicznych i nieprawidłowych wyników badań krwi i/lub BAL BTPL. BAL BTPL jest bardzo czuły i specyficzny, pomagając odróżnić przewlekłą chorobę berylową od sarkoidozy i innych postaci rozlanej choroby płuc.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie berylozy

Niektórzy pacjenci z przewlekłą chorobą berylową nigdy nie wymagają leczenia z powodu stosunkowo powolnego postępu choroby. Leczenie polega na podawaniu glikokortykosteroidów, które powodują objawową poprawę i lepsze natlenienie. Leczenie choroby berylowej jest zwykle rozpoczynane tylko u pacjentów, którzy mają znaczące objawy i oznaki upośledzenia wymiany gazowej lub szybki spadek czynności płuc lub natlenienia. Pacjentom objawowym z upośledzoną funkcją płuc podaje się prednizolon w dawce 40 do 60 mg doustnie raz dziennie lub co drugi dzień przez 3 do 6 miesięcy, po czym ponownie ocenia się fizjologię płuc i wymianę gazową w celu udokumentowania odpowiedzi na terapię. Następnie dawka jest stopniowo zmniejszana do najniższej dawki, która utrzymuje objawową i obiektywną poprawę (zwykle około 10 do 15 mg raz dziennie lub co drugi dzień). Zazwyczaj wymagana jest dożywotnia terapia glikokortykosteroidami. Istnieją zaskakujące przesłanki wskazujące na to, że dodanie metotreksatu (doustnie 10–25 mg raz w tygodniu) pozwala na zmniejszenie dawek glikokortykoidów u pacjentów z przewlekłą berylozy, podobnie jak ma to miejsce w przypadku sarkoidozy.

Ostra beryloza często powoduje obrzęk i krwotoki w płucach. W ciężkich przypadkach konieczna jest sztuczna wentylacja.

W przeciwieństwie do wielu przypadków sarkoidozy, spontaniczne wyzdrowienie z przewlekłej berylozy jest rzadkie. U pacjentów z terminalną przewlekłą berylozy przeszczep płuc może uratować życie. Inne środki wspomagające, takie jak tlen uzupełniający, rehabilitacja płucna i leki w celu leczenia niewydolności prawej komory, są stosowane w razie potrzeby.

Jak zapobiegać berylozie?

Kontrola pyłu przemysłowego jest podstawowym sposobem zapobiegania narażeniu na beryl. Narażenie powinno być zredukowane do poziomu tak niskiego, jak to jest praktycznie możliwe, najlepiej ponad 10 razy niższego niż obecne normy OSHA, aby zmniejszyć ryzyko uczulenia i przewlekłej choroby berylowej. Zaleca się nadzór medyczny z badaniem BTPL krwi i prześwietleniem klatki piersiowej dla wszystkich narażonych pracowników, w tym tych mających bezpośredni lub pośredni kontakt. Choroba berylowa (zarówno ostra, jak i przewlekła) powinna być niezwłocznie rozpoznana, a uczuleni pracownicy powinni być odsunięci od dalszego narażenia na beryl.

Jakie są rokowania w przypadku berylozy?

Ostra choroba berylowa może być śmiertelna, ale rokowanie jest zwykle dobre, chyba że u pacjentów rozwinie się przewlekła choroba berylowa. Przewlekła choroba berylowa często prowadzi do postępującej utraty funkcji oddechowych. Wczesne wyniki obejmują obturacyjną niewydolność oddechową i zmniejszone natlenienie w pomiarach gazów we krwi w spoczynku i podczas wysiłku. Zmniejszona zdolność dyfuzyjna dla tlenku węgla (DL^) i ograniczenie występują później. Nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory rozwijają się u około 10% przypadków, prowadząc do śmierci z powodu serca płucnego. Uczulenie na beryl przechodzi w przewlekłą chorobę berylową u około 8% pacjentów uczulonych medycznie rocznie. Podskórne guzki ziarniniakowe spowodowane przez otoczony pył berylowy lub drzazgi zwykle utrzymują się do momentu wycięcia.