Chłoniak Hodgkina (limfogranulomatoza) u dzieci

Dziecięcy chłoniak Hodgkina (HL, choroba Hodgkina, limfogranulomatoza, chłoniak Hodgkina, HL) jest złośliwym nowotworem tkanki limfoidalnej o specyficznej ziarniniakowej strukturze histologicznej. Jest to rzadki monoklonalny nowotwór limfoidalny charakteryzujący się następującymi czterema cechami: HL zwykle objawia się u dzieci, zwykle powstaje w węzłach chłonnych szyi, obejmuje rozproszone duże jednojądrowe komórki Hodgkina i wielojądrowe komórki Reed-Sternberga na tle guzów nienowotworowych. Komórki zapalne i charakterystyczne komórki nowotworowe są często otoczone przez limfocyty T. Chłoniak Hodgkina zwykle ma pomyślne rokowanie, chociaż zależy to od kilku czynników. [ 1 ]

Epidemiologia

Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, z wyjątkiem dzieci w pierwszym roku życia; rzadko występuje u dzieci poniżej 5 roku życia. Choroba Hodgkina stanowi około 40% wszystkich chłoniaków u dzieci. W grupie wiekowej poniżej 12 lat częściej chorują chłopcy; u nastolatków stosunek chorych chłopców do dziewcząt jest mniej więcej równy. Według International Registers częstość występowania limfogranulomatozy u dzieci wynosi 0,7-0,9 przypadków na 100 000 dzieci. Ryzyko wystąpienia chłoniaka Hodgkina jest wyższe u dzieci z pierwotnym niedoborem odporności (ataksja-teleangiektazje, agammaglobulinemia), reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym. Nie ma dokładnych statystyk dotyczących częstości występowania limfogranulomatozy na Ukrainie.

Choroba stanowi 11% wszystkich chłoniaków występujących w Stanach Zjednoczonych. Ma ona bimodalny rozkład, przy czym większość dotkniętych nią pacjentów ma od 20 do 40 lat, a kolejny szczyt zachorowań przypada na 55 lat i więcej. Częściej dotyka chłopców (85% przypadków) niż dziewczynki, zwłaszcza w populacji pediatrycznej. Chłoniak Hodgkina o stwardnieniu guzkowym występuje częściej u młodych dorosłych, podczas gdy chłoniak Hodgkina o mieszanej komórkowości ma tendencję do dotykania osób starszych. Częstość występowania podtypów klasycznego chłoniaka Hodgkina jest następująca: stwardnienie guzkowe, klasyczny chłoniak Hodgkina (70%), klasyczny chłoniak Hodgkina o mieszanej komórkowości (25%), klasyczny chłoniak Hodgkina bogaty w limfocyty (5%) i klasyczny chłoniak Hodgkina zubożony w limfocyty (mniej niż 1%).

Przyczyny Chłoniak Hodgkina u dziecka

Przyczyny chłoniaka Hodgkina (limfogranulomatozy) nie są znane. Omówiono rolę wirusa Epsteina-Barr, wykrywanego w komórkach nowotworowych w limfogranulomatozy (najczęściej w wariancie mieszanokomórkowym u dzieci w młodszej grupie wiekowej). Przedstawiono hipotezę patogenezy chłoniaka Hodgkina, zgodnie z którą niekontrolowana proliferacja komórek nowotworowych powstających w węźle chłonnym w wyniku mutacji limfocytów B komórek rozrodczych opiera się na blokowaniu programowanej śmierci, apoptozie.

Podłoże nowotworowe chłoniaka Hodgkina stanowią olbrzymie komórki Berezowskiego-Reeda-Sternberga, ich liczba w guzie nie przekracza 1-10%. W 90% przypadków komórki te pochodzą ze stosunkowo dojrzałych, wolno proliferujących komórek B centrów germinalnych węzłów chłonnych, w pozostałych przypadkach są potomkami limfocytów T (prawdopodobnie cytotoksycznych) lub naturalnych zabójców. Komórki Berezowskiego-Sternberga są zdolne do produkcji cytokin, co powoduje powstawanie specyficznej ziarniniakowej struktury histologicznej guza i rozwój charakterystycznych objawów klinicznych choroby.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Czynniki ryzyka

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia chłoniaka Hodgkina w przypadku zakażenia chorobą autoimmunologiczną i immunosupresji. Istnieją również dowody na rodzinną predyspozycję do chłoniaka Hodgkina. Stwierdzono, że zakażenie wirusem Epsteina-Barr występuje częściej w podtypach chłoniaka Hodgkina o mieszanej komórkowości i zubożonych w limfocyty. Utrata nadzoru immunologicznego została zasugerowana jako możliwa etiologia choroby EBV-pozytywnej. Nie stwierdzono, aby jakikolwiek inny wirus odgrywał ważną rolę w patogenezie choroby. Immunosupresja spowodowana przeszczepem narządów miąższowych lub komórek krwiotwórczych, terapią immunosupresyjną i zakażeniem wirusem niedoboru odporności ludzkiej (HIV) ma większe ryzyko rozwoju chłoniaka Hodgkina. Pacjenci z HIV mają zwykle bardziej zaawansowany etap, nietypowe węzły chłonne i złe rokowanie. Badania wykazały, że u rodzeństwa tej samej płci pacjentów z chłoniakiem Hodgkina częstość występowania HL wzrasta dziesięciokrotnie, co sugeruje, że interakcje gen-środowisko mogą mieć wpływ na podatność na chłoniaka Hodgkina.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Chłoniak Hodgkina ma unikalne komórki nowotworowe zarówno klasycznego, jak i NLP-HL. Komórka Reed-Sternberga (RS) jest dużą, nowotworową komórką wielojądrową z dwoma jądrami lustrzanymi (oczy sowy) na reaktywnym tle komórkowym. Komórka RS jest patognomoniczna dla klasycznego HL. Komórki RS pochodzą z komórek B centrów germinalnych z mutacjami segmentów regionu zmiennego IgH. RS wydzielają cytokiny w celu rekrutacji reaktywnych komórek, które obejmują IL-5 i transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta). Komórka RS jest zwykle aneuploidalna bez stałych nieprawidłowości cytogenetycznych. Klonalne rearanżacje genu Ig wykryto w większości izolowanych komórek RS. Barwienia immunohistochemiczne dla komórek RS są dodatnie dla CD30, CD15, ale zwykle ujemne dla CD20 i CD45, które są dodatnie tylko w komórkach nowotworowych NLP-HL. Oprócz CD15 i CD30, komórki RS są zazwyczaj pozytywne dla PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascyny, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 i CD86. Istnieją warianty komórek RS, które obejmują komórki Hodgkina, komórki zmumifikowane i komórki lakunarne. Komórki Hodgkina są wariantami jednojądrowych komórek RS.

Zmumifikowane komórki wykazują zagęszczoną cytoplazmę i pyknotyczne, czerwonawe jądra z niewyraźną chromatyną. Komórki lakunarne mają wielopłatowe jądra, małe jąderka i obfitą jasną cytoplazmę, która często jest cofana podczas utrwalania i rozcinania tkanek, pozostawiając jądro w tym, co wydaje się być pustą przestrzenią (przestrzeń lakunarna).

Z drugiej strony, NLP-HL nie ma typowych komórek RS, ale ma komórki limfocytarne i histiocytarne, które charakteryzują się większymi komórkami z zwiniętymi wielopłatowymi jądrami (znanymi również jako „komórki popcorn” lub komórki LP). Komórki LP wykazują jądro z wieloma jąderkami, które są zasadochłonne i mniejsze niż te widoczne w komórkach RS. Komórki LP wykazują klonalnie przearanżowane geny immunoglobulin, które występują tylko w izolowanych pojedynczych komórkach LP. Komórki LP są zazwyczaj dodatnie dla C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 i łańcucha J.

Histopatologia

Morfologia jest wykorzystywana do rozróżniania wariantów chłoniaka Hodgkina i NLP-HL. Stwardnienie guzkowe HL wykazuje częściowy guzkowy wzór wzrostu z włóknistymi pasmami i zapalnym tłem. Komórki RS są rzadkie. Jednak komórki lakunarne są bardziej powszechne. Mieszana komórkowość HL wykazuje rozproszony lub niejasno guzkowy wzór wzrostu bez sklerotycznych pasm na zapalnym tle. Może występować subtelne włóknienie śródmiąższowe, a często widoczne są klasyczne diagnostyczne komórki Reeda-Sternberga.

HL bogaty w limfocyty zazwyczaj wykazuje guzkowy wzór wzrostu na tle zapalnym, które składa się głównie z limfocytów, z rzadkimi lub nieobecnymi eozynofilami lub neutrofilami. Komórki RS i komórki jednojądrowe Hodgkina są zwykle obecne. HL zubożony w limfocyty ma rozproszony wzór wzrostu hipokomórkowego ze zwiększonymi obszarami włóknienia, martwicy i nietypowymi komórkami zapalnymi. Komórki RS są zwykle obecne. NLPHL charakteryzuje się ogólną architekturą guzkową z komórkami LP na tle małych limfocytów B, komórek dendrytycznych pęcherzykowych i limfocytów T pęcherzykowych. Podsumowując, morfologia i immunofenotyp zarówno komórek nowotworowych, jak i nacieku tła są krytyczne dla diagnozy HL i jego różnych podtypów.

Objawy Chłoniak Hodgkina u dziecka

Głównym objawem chłoniaka Hodgkina u dzieci jest powiększone węzły chłonne (limfadenopatia).

Wśród lokalizacji pozaguzkowych należy zwrócić uwagę (do jednej czwartej przypadków) na uszkodzenie śledziony, często w proces zaangażowane są opłucna i płuca. Możliwe jest uszkodzenie dowolnych narządów - kości, skóry, wątroby, szpiku kostnego. Bardzo rzadko obserwuje się wzrost guza do rdzenia kręgowego, specyficzne naciekanie nerek i tarczycy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limfadenopatia

Węzły chłonne są niebolesne, gęste i ruchome, często ułożone w konglomeraty, nie ma oznak stanu zapalnego. Powiększanie się węzłów chłonnych następuje stopniowo i asymetrycznie. W 90% przypadków początkowo powiększają się grupy węzłów chłonnych nadprzeponowych, w 60-80% - szyjne, w 60% - śródpiersiowe. Mogą być powiększone węzły chłonne nadobojczykowe i podobojczykowe, pachowe, a także wewnątrzbrzuszne i pachwinowe.

Poniższe cechy są charakterystyczne dla lokalizacji śródpiersia:

• zajęte są węzły chłonne śródpiersia przedniego i środkowego, rzadziej grasica;
• przebieg choroby może być przez długi czas bezobjawowy;
• przy znacznym narastaniu stopniowo rozwijają się charakterystyczne objawy - natrętnego kaszlu bezproduktywnego, zespołu żyły głównej górnej (poszerzenie żył szyi, twarzy), chrypki, dysfagii, duszności;
• możliwe rozprzestrzenianie się na opłucną, płuca, tchawicę, przełyk z rozwojem odpowiednich objawów (najczęściej rozwija się zapalenie opłucnej, sporadycznie zapalenie osierdzia).

Splenomegalia

Śledziona często powiększa się w przypadku limfogranulomatozy, ale nie zawsze z powodu uszkodzenia guza (gdy narząd jest usuwany, zmiany wykrywa się tylko w 26% przypadków). Prawie zawsze wykrywa się uszkodzenie węzłów chłonnych wnęki śledziony i węzłów okołoaortalnych. Objawy hipersplenizmu nie rozwijają się nawet przy wyraźnej splenomegalii.

Uszkodzenie płuc w ziarniniaku limfatycznym

Poniższe cechy są charakterystyczne dla uszkodzenia płuc w przebiegu ziarniniakowatości limfatycznej:

• węzły chłonne śródpiersia i/lub nasady płuca nie są dotknięte;
• lokalizacja i rodzaj uszkodzeń są różne - okołooskrzelowe, w postaci rozproszonych ognisk, czasem z towarzyszącym rozkładem;
• pogrubienie opłucnej z obecnością wysięku.

Dokładna diagnoza jest możliwa wyłącznie za pomocą rezonansu magnetycznego.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

W zaawansowanych przypadkach chłoniaka Hodgkina może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej w wyniku rozprzestrzenienia się choroby z węzłów chłonnych przykręgosłupowych wzdłuż dróg nerwowych i naczyń do kanału kręgowego i przestrzeni wewnątrzczaszkowej lub w wyniku rozsiewu.

Objawy powstają w wyniku ucisku tkanki mózgowej przez guz, co powoduje niedowład i porażenie, pojawienie się bólu, drgawek i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Uszkodzenie kości i szpiku kostnego

Limfogranulomatoza rzadko atakuje kości, częściej proces ten lokalizuje się w kręgach i stawach biodrowych.

Szpik kostny jest zaangażowany w proces patologiczny w 5-10% przypadków. Uszkodzenie jest diagnozowane, gdy ogniska tkanki limfogranulomatycznej z pojedynczymi komórkami Hodgkina i Berezovsky'ego-Sternberga zostaną wykryte podczas badania histologicznego szpiku kostnego pobranego przez trepanobiopsję. Komórki specyficzne dla chłoniaka Hodgkina prawie nigdy nie są wykrywane w materiale aspiracyjnym. Uszkodzenie szpiku kostnego, wraz z częstym zjawiskiem hemofagocytozy, może być przyczyną cytopenii.

Chłoniakowi Hodgkina często towarzyszy plamica małopłytkowa o typowym obrazie klinicznym. Obserwuje się niedokrwistość hemolityczną dodatnią w teście Coombsa, co na początku choroby może utrudniać weryfikację rozpoznania.

[ 15 ]

Zespół aktywności biologicznej

Ważnym i patognomonicznym objawem chłoniaka Hodgkina jest zespół aktywności biologicznej wywołany produkcją cytokin:

• okresowa gorączka (ze wzrostem temperatury ciała powyżej 38°C), nie związana z infekcją, nieustępująca pod wpływem odpowiedniej terapii przeciwzakaźnej;
• obfite nocne poty;
• utrata masy ciała (przy ustalaniu stadium bierze się pod uwagę utratę masy ciała większą niż 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy).

Mogą również występować inne objawy (swędzenie, osłabienie, brak apetytu), które nie są brane pod uwagę podczas ustalania stadium zaawansowania choroby.

Gradacja

System stadiów to sposób, w jaki onkolog podsumowuje, jak daleko rozprzestrzenił się rak. System stadiów chłoniaka Hodgkina to klasyfikacja Lugano, oparta na starszym systemie Ann Arbor. Składa się z 4 stadiów, oznaczonych jako I, II, III i IV.

System stadializacji chłoniaka Hodgkina opiera się na lokalizacji limfadenopatii, liczbie i wielkości węzłów chłonnych oraz na tym, czy pozawęzłowe zajęcie węzłów chłonnych ma charakter systemowy. Powszechnie stosowany system stadializacji dzieli chorobę na cztery stadia:

• Stopień I: uszkodzenie pojedynczych obszarów węzłów chłonnych lub struktur limfoidalnych.
• Stopień II: zajęcie 2 lub więcej obszarów węzłów chłonnych po jednej stronie przepony; liczba obszarów anatomicznych powinna być wskazana w sufiksie (np. II2) + zajęcie jednej lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (II E). Liczba zaangażowanych grup węzłów chłonnych może być wskazana w definicji stopnia zaawansowania
• Stopień III: zajęcie węzłów chłonnych lub struktur po obu stronach przepony.
  • III1: z węzłami śledzionowymi, wnękowymi, trzewnymi lub wrotnymi lub bez nich
  • III2: z węzłami okołoaortalnymi, biodrowymi lub krezkowymi
• Stopień IV: Zajęcie miejsc pozawęzłowych innych niż te oznaczone jako E (E: pojedyncze miejsce pozawęzłowe lub sąsiadujące lub proksymalne do znanego miejsca węzłowego choroby). Rozproszone lub rozsiane zajęcie jednego lub więcej narządów lub tkanek nielimfoidalnych, z zajęciem węzłów chłonnych lub bez. Zajęcie wątroby i szpiku kostnego zawsze oznacza stopień IV

Każdemu stadium można również przypisać literę (A lub B). Litera B jest dodawana (np. stadium IIIB), jeśli dana osoba ma którykolwiek z poniższych objawów B:

1. Utrata masy ciała o ponad 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy (bez stosowania diety).
2. Niewyjaśniona temperatura nie wynosi 38° C.
3. Obfite nocne poty.

Jeśli dana osoba ma jakiekolwiek objawy B, oznacza to zazwyczaj, że chłoniak postępuje i często zaleca się bardziej intensywne leczenie. Jeśli nie ma objawów B, do etapu dodaje się literę A.

Określenie stopnia zaawansowania bez użycia metod inwazyjnych to staging. Wyjaśnienie rozprzestrzenienia się guza za pomocą interwencji chirurgicznej (laparotomia ze splenektomią, biopsja wątroby i węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych, trepanobiopsja) to staging chirurgiczny (w tym przypadku stopień zaawansowania jest klasyfikowany jako patologiczny). Przy współczesnych możliwościach wizualizacji, staging chirurgiczny jest stosowany coraz rzadziej, tym bardziej, że istnieje ryzyko powikłań laparotomii ze splenektomią, takich jak rozwój piorunującej sepsy (w dowolnym momencie po zabiegu), niedrożność jelit, choroba zrostowa. Aby zapobiec sepsie przed splenektomią, pacjenci muszą zostać zaszczepieni przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae.

Wskazania do stosowania konkretnej metody stagingu są ustalane w zależności od programów terapeutycznych stosowanych w klinice. Jeśli podstawą leczenia jest radioterapia, konieczne jest ustalenie lokalizacji zmiany tak dokładnie, jak to możliwe, za pomocą stagingu chirurgicznego. Interwencja chirurgiczna może być wymagana w celu uzyskania materiału w złożonych sytuacjach diagnostycznych.

Oporny lub nawrotowy chłoniak Hodgkina

Oporny lub nawrotowy chłoniak Hodgkina nie jest częścią formalnego systemu klasyfikacji, ale lekarze mogą używać tych terminów, aby opisać, co dzieje się z chłoniakiem w niektórych przypadkach.

Terminy „oporna” lub „postępująca choroba” są używane, gdy chłoniak nie ustępuje lub postępuje (rośnie) w trakcie leczenia. Nawracająca choroba oznacza, że chłoniak Hodgkina ustąpił po leczeniu, ale po pewnym czasie powraca. Gdy chłoniak powraca, może znajdować się w tym samym miejscu, w którym się pojawił, lub w innej części ciała. Może to nastąpić wkrótce po leczeniu lub wiele lat później.

Formularze

Różne typy chłoniaka Hodgkina mogą się rozwijać, rozwijać i rozprzestrzeniać w odmienny sposób, a także wymagać odmiennego leczenia.

Klasyczny chłoniak Hodgkina

Klasyczny chłoniak Hodgkina (cHL) stanowi ponad 9 na 10 przypadków chłoniaka Hodgkina w krajach rozwiniętych.

Komórki nowotworowe w cHL nazywane są komórkami Reed-Sternberga. Komórki te są zazwyczaj nieprawidłowym typem limfocytów B. Powiększone węzły chłonne u osób z cHL zwykle mają niewielką liczbę komórek Reed-Sternberga i wiele normalnych komórek odpornościowych wokół nich. Te nieprawidłowe komórki odpornościowe powodują powiększenie węzłów chłonnych.

Klasyczny chłoniak Hodgkina ma 4 podtypy:

1. Stwardnienie guzkowe lub NSCHL: Jest to najczęstszy typ choroby Hodgkina w krajach rozwiniętych, stanowiący około 7 na 10 przypadków. Występuje najczęściej u nastolatków i młodych dorosłych, ale może wystąpić u osób w każdym wieku. Zwykle zaczyna się w węzłach chłonnych szyi lub klatki piersiowej.
2. Chłoniak mieszanokomórkowy lub MCCHL: Jest to drugi najczęściej występujący typ, występujący w około 4 na 10 przypadków. Najczęściej występuje u osób zakażonych wirusem HIV. Występuje również u dzieci i osób starszych. Może rozpocząć się w dowolnym węźle chłonnym, ale najczęściej występuje w górnej połowie ciała.
3. Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów: Ten podtyp jest rzadki. Zwykle zaczyna się w górnej połowie ciała i rzadko występuje w więcej niż kilku węzłach chłonnych.
4. Chłoniak Hodgkina limfocytarnego lub niedobór limfocytów: Jest to rzadka postać choroby Hodgkina. Występuje głównie u osób starszych i osób zakażonych wirusem HIV. Jest bardziej agresywna niż inne typy HL. Najczęściej dotknięte są węzły chłonne w jamie brzusznej, a także śledziona, wątroba i szpik kostny.

Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów guzkowych

Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów guzkowych (NLPHL) stanowi około 5% przypadków. Komórki nowotworowe w NLPHL to duże komórki zwane komórkami popcorn (ponieważ wyglądają jak popcorn), które są wariantami komórek Reed-Sternberga. Możesz również usłyszeć, że te komórki są określane jako komórki limfocytarne i histiocytarne (L&H).

NLPHL zwykle zaczyna się w węzłach chłonnych szyi i pach. Może rozpocząć się u osób w każdym wieku i jest częstszy u mężczyzn niż u kobiet. Ten typ HL ma tendencję do powolnego postępu i jest leczony inaczej niż klasyczne typy.

Komplikacje i konsekwencje

Choroby układu sercowo-naczyniowego (zapalenie osierdzia, wady serca i choroba niedokrwienna serca) będące następstwem radioterapii.

Ponadto leki takie jak antracykliny mogą powodować kardiomiopatię.

Choroby płuc mogą być następstwem stosowania leków takich jak bleomycyna oraz radioterapii.

Wtórny nowotwór jest częstą przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Najczęstszym wtórnym nowotworem złośliwym po leczeniu u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina jest rak płuc.

Zespół mielodysplastyczny/ostra białaczka szpikowa stanowią również poważne zagrożenie po leczeniu alkilacją.

Inne rodzaje nowotworów, które mogą się rozwinąć, to mięsaki piersi, tkanek miękkich, trzustki i tarczycy.

Mogą wystąpić powikłania infekcyjne, ale można je leczyć empiryczną antybiotykoterapią.

Wreszcie u pacjentów może rozwinąć się depresja, neuropatia obwodowa, problemy rodzinne i dysfunkcje seksualne.

Diagnostyka Chłoniak Hodgkina u dziecka

Ostateczną diagnozę chłoniaka Hodgkina ustala się na podstawie biopsji węzła chłonnego lub podejrzanego narządu. Ważne jest, aby pamiętać, że biopsja aspiracyjna cienkoigłowa lub biopsja rdzeniowa często dają niespecyficzne wyniki z powodu niskiego odsetka komórek złośliwych i utraty informacji architektonicznych. Dlatego też, jeśli podejrzenie chłoniaka Hodgkina jest wysokie, należy wykonać biopsję wycinającą. Aby ustalić ostateczną diagnozę, próbka biopsyjna musi identyfikować komórkę RS lub komórkę LP. Dalsze badania są konieczne, aby określić etap, na którym należy przeprowadzić leczenie i uzyskać informacje prognostyczne.

Diagnostyka laboratoryjna chłoniaka Hodgkina

Kliniczna analiza krwi ujawnia umiarkowaną neutrofilię i limfopenię, a prawie wszyscy pacjenci mają podwyższony OB. Możliwa jest umiarkowana eozynofilia i trombocytoza (zmiany te nie mają bezpośredniej wartości diagnostycznej).

Nie ma żadnych specyficznych zmian w biochemicznym badaniu krwi. Aktywność dehydrogenazy mleczanowej nie jest zwiększona lub jest zwiększona nie więcej niż 2-krotnie w porównaniu do wartości prawidłowych (większy wzrost aktywności jest możliwy przy hemolizie). Wzrost stężenia ferrytyny, ceruloplazminy i fibrynogenu nie ma wartości diagnostycznej, ale w niektórych klinikach wskaźniki te są brane pod uwagę jako czynniki prognostyczne.

Specyficzne zmiany parametrów biochemicznych (zwiększone poziomy bilirubiny bezpośredniej i pośredniej) mogą wystąpić w przypadku rzadkich początkowych zmian w wątrobie, w cholestazie spowodowanej uciskiem przez guz, a także w niedokrwistości hemolitycznej.

Badania immunologiczne ujawniają ilościowe i jakościowe zaburzenia sprzężenia odpornościowego komórek T zarówno w trakcie postępu choroby, jak i w remisji. Zmiany te mogą utrzymywać się przez wiele lat po wyzdrowieniu. Typowe są limfopenia, zmniejszenie liczby krążących komórek pomocniczych T i zmniejszenie zdolności limfocytów do stymulowanej mitogenami transformacji blastycznej. U pacjentów z chłoniakiem Hodgkina zahamowanie testów skórnych na tuberkulinę może komplikować diagnozę gruźlicy. Wskaźniki te nie mają znaczenia dla diagnozy choroby, ale stan niedoboru odporności musi być brany pod uwagę podczas monitorowania osób, które miały limfogranulomatozę.

Aby ocenić uszkodzenie szpiku kostnego w chłoniaku Hodgkina, wykonanie biopsji aspiracyjnej przez punkcję jest prawie zawsze mało informatywne. Obowiązkowym elementem badania jest trepanobiopsja z czterech punktów (oprócz stadiów IA i IIA choroby).

Diagnostyka instrumentalna chłoniaka Hodgkina

Laparotomię diagnostyczną stosuje się obecnie niezwykle rzadko, jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy uzyskanie podłoża guza jest niemożliwe w inny sposób. Podczas zabiegu bada się jamę brzuszną w celu wykrycia ewentualnych uszkodzeń. Wymagana jest biopsja dostępnych grup węzłów chłonnych powiększonych o ponad 1,5 cm oraz biopsja brzeżna obu płatów wątroby. Nie zaleca się splenektomii.

Prześwietlenie klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej/jamy brzusznej/miednicy i badanie PET/CT mogą pomóc w diagnozie. Badanie PET/CT stało się obecnie standardowym testem oceny odpowiedzi na leczenie w przypadku HL i większości chłoniaków. Ogólnie rzecz biorąc, kompleksowe badania są niezbędne zarówno do diagnozy, jak i ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka Hodgkina.

Badania radiologiczne są niezbędne nie tyle w celu potwierdzenia rozpoznania limfogranulomatozy, ile w celu wyjaśnienia lokalizacji zmian, ich częstości występowania, czyli określenia stopnia zaawansowania choroby i dawki niezbędnej terapii przeciwnowotworowej.

Rentgen klatki piersiowej jest najbardziej dostępną, obowiązkową i dość informacyjną metodą badania w przypadku podejrzenia chłoniaka. Zdjęcia wykonuje się w dwóch projekcjach (bezpośredniej i bocznej), co pozwala wykryć powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, nacieki w płucach, ich wielkość i lokalizację, stopień przemieszczenia narządów klatki piersiowej, obecność wysięku w jamie opłucnej i w jamie osierdzia.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i węzłów chłonnych dostarcza informacji o powiększeniu węzłów chłonnych i obecności nacieków w narządach miąższowych. Metoda ta jest stosowana jako badanie diagnostyczne pierwszego rzutu oraz do dynamicznego monitorowania w celu oceny wyników leczenia lub stanu remisji.

TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy to wysoce informatywna, nieinwazyjna metoda, która pozwala zweryfikować obecność i charakter zmiany, szczególnie przy użyciu środka kontrastowego. Jednak przy użyciu TK, wrota śledziony i wątroby, węzły chłonne krezkowe i biodrowe nie są wyraźnie widoczne. U dzieci poniżej 3 roku życia TK może być trudne do wykonania ze względów technicznych (konieczność znieczulenia).

Rezonans magnetyczny stosuje się w celu wykrycia zmian w kościach i ośrodkowym układzie nerwowym.

Diagnostyka radioizotopowa jest przydatna w celu potwierdzenia obecności zmian kostnych (badanie z użyciem preparatów technetu) oraz monitorowania stanu remisji poprzez gromadzenie się radiofarmaceutyku w węzłach chłonnych śródpiersia (badanie z użyciem preparatów galu).

Diagnostyka różnicowa

W szyjnej postaci limfogranulomatozy wyklucza się pospolite i gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych. W takich przypadkach ogniska przewlekłego zakażenia często występują w jamie ustnej (zapalenie przyzębia, przewlekłe zapalenie migdałków itp.), nosogardzieli (zapalenie migdałków itp.), zatokach przynosowych. Można wyczuć objawy zatrucia, zmiany zapalne we krwi i zmiękczenie węzła chłonnego w centrum. Ponadto bierze się pod uwagę chorobę Brilla-Simmersa, mononukleozę zakaźną i białaczkę. W przypadku zmian śródpiersia konieczne jest różnicowanie z gruźlicą, sarkoidozą, guzami grasicy, chłoniakami nieziarniczymi i torbielami skórzastymi. W przypadku zmian wewnątrzbrzusznych diagnostykę różnicową przeprowadza się z gruźliczym zapaleniem węzłów chłonnych, rzekomą gruźlicą, chłoniakami nieziarniczymi, a w przypadku hepatosplenomegalii - z chorobami spichrzeniowymi, nadciśnieniem wrotnym, przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, nowotworami.

Leczenie Chłoniak Hodgkina u dziecka

Leczenie chłoniaka Hodgkina zależy w dużej mierze od cech histologicznych, stadium choroby i obecności lub braku czynników prognostycznych. Celem leczenia pacjentów z chłoniakiem Hodgkina jest wyleczenie choroby przy jednoczesnym kontrolowaniu powikłań krótkoterminowych i długoterminowych.

Chłoniak Hodgkina to choroba układowa, którą najlepiej leczyć we współpracy interdyscyplinarnego zespołu, aby osiągnąć najlepsze wyniki.

Leczenie chłoniaka Hodgkina jest przede wszystkim prowadzone przez onkologów. Jednak pacjent może najpierw udać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniarki z objawami sugerującymi chłoniaka. Kluczem jest szybkie skierowanie do specjalisty, aby leczenie mogło się rozpocząć.

Leczenie chłoniaka Hodgkina zależy w dużej mierze od cech histologicznych, stadium choroby i obecności lub braku czynników prognostycznych. Celem leczenia pacjentów z chłoniakiem Hodgkina jest wyleczenie choroby przy jednoczesnym kontrolowaniu powikłań krótkoterminowych i długoterminowych.

Farmaceuta powinien edukować pacjenta na temat leków, ich korzyści i profilu działań niepożądanych. Ponadto farmaceuta powinien upewnić się, że pacjent ukończył zalecane badania przedoperacyjne przed wydaniem leków. Pielęgniarka onkologiczna powinna monitorować pacjenta pod kątem ostrych działań niepożądanych leków chemioterapii i edukować pacjenta, jak zminimalizować powikłania. [ 16 ]

Ponieważ u wielu pacjentów rozwija się lęk i depresja, powinni oni skonsultować się z psychiatrą.

Dietetyk powinien poinformować pacjenta, co powinien jeść, a czego unikać.

W różnych krajach opracowano liczne programy leczenia chłoniaka Hodgkina. Ich głównymi elementami są radioterapia i polichemioterapia z zastosowaniem stosunkowo wąskiego zakresu leków. Możliwe jest stosowanie wyłącznie radioterapii, wyłącznie chemioterapii lub kombinacji obu metod. Programy radioterapii i chemioterapii w przypadku limfogranulomatozy są stale udoskonalane: ich skuteczność wzrasta, natychmiastowa i późna toksyczność maleje bez rozwoju oporności. Taktyka leczenia chłoniaka Hodgkina jest określana przez stadium choroby i wiek pacjenta. [ 17 ]

Leczenie chłoniaka Hodgkina u dzieci jest nieco inne niż leczenie u dorosłych. W przypadku dorosłych głównym celem leczenia chłoniaka Hodgkina u dzieci jest wyleczenie chłoniaka. Lekarze dostosowują leczenie na podstawie wieku dziecka, stopnia zaawansowania chłoniaka, tego, jak dobrze chłoniak reaguje na leczenie i innych czynników. [ 18 ]

Jeśli dziecko osiągnęło już dojrzałość płciową, a mięśnie i kości są w pełni rozwinięte, leczenie jest zazwyczaj takie samo jak u dorosłych. Ale jeśli dziecko nie osiągnęło jeszcze pełnego rozmiaru, chemioterapia (chemioterapia) będzie prawdopodobnie preferowana zamiast radioterapii. Wynika to z faktu, że radioterapia może wpływać na wzrost kości i mięśni oraz uniemożliwiać dzieciom osiągnięcie ich normalnego rozmiaru.

Organizmy dzieci zazwyczaj lepiej tolerują chemioterapię w krótkim okresie niż organizmy dorosłych. Jednak niektóre skutki uboczne są częstsze u dzieci. Ponieważ niektóre z tych skutków ubocznych mogą być długotrwałe, a z powodu późnych skutków, dzieci, które przeżyły raka, wymagają starannej opieki przez resztę swojego życia.

Większość dzieci chorych na raka w Stanach Zjednoczonych jest leczona w ośrodku, który jest częścią Children's Oncology Group (COG). Wszystkie te ośrodki są powiązane z uniwersytetem lub szpitalem dziecięcym.

W tych ośrodkach lekarze leczący dzieci z chłoniakiem Hodgkina często stosują plany leczenia, które są częścią badań klinicznych. Celem tych badań jest znalezienie najlepszych metod leczenia, które powodują najmniej skutków ubocznych.

Leczenie klasycznego chłoniaka Hodgkina u dzieci

Podczas leczenia dzieci z klasycznym chłoniakiem Hodgkina lekarze często łączą chemioterapię (chemioterapię) z niską dawką promieniowania. Chemioterapia często obejmuje kombinację wielu leków, nie tylko standardowy schemat ABVD dla dorosłych, szczególnie w przypadku nowotworów o niekorzystnych cechach lub w bardziej zaawansowanym stadium. To podejście ma doskonałe wskaźniki powodzenia, nawet w przypadku dzieci z bardziej zaawansowaną chorobą.

• Etapy IA i IIA, korzystne

Leczenie zwykle zaczyna się od samej chemioterapii, w najniższej dawce, która może być lecznicza. Skan PET może być użyty, aby sprawdzić, czy leczenie działa i/lub czy w organizmie występuje chłoniak. Jeśli HL nie ustąpi całkowicie, może być konieczna radioterapia lub dodatkowa chemioterapia.

Badania wykazały, że HL u dzieci można leczyć bez użycia promieniowania. Pozwala to uniknąć długoterminowych problemów, które mogą się pojawić. Jednak gdy stosuje się radioterapię, dawka i leczony obszar są utrzymywane tak małe, jak to możliwe. Jeśli promieniowanie jest stosowane na dolną część ciała u dziewcząt i młodych kobiet, jajniki muszą być chronione, aby zachować płodność.

• Stopień I i II niekorzystny

Leczenie będzie prawdopodobnie polegało na zastosowaniu intensywniejszej chemioterapii w połączeniu z radioterapią, ale dawka i pole promieniowania nadal będą minimalne.

• Etap III i IV

Leczenie polega na zastosowaniu intensywniejszej chemioterapii, stosowanej samodzielnie lub w połączeniu z niskodawkową radioterapią, w obszarach o rozległym przebiegu choroby (obszarach z dużą ilością chłoniaków).

Leczenie nawrotowego lub opornego na leczenie chłoniaka Hodgkina

Jeśli chłoniak powróci lub nie będzie już uleczalny, można wypróbować różne schematy chemioterapii. Inne opcje mogą obejmować przeszczep komórek macierzystych lub leczenie lekami immunoterapeutycznymi (czasami w połączeniu z chemioterapią).

Leczenie chłoniaka Hodgkina z przewagą limfocytów guzkowych u dzieci

Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów guzkowych (NLPHL) jest bardzo rzadki u dzieci. Nie ma jednego skutecznego leczenia, a stosowane metody leczenia są często bardzo podobne do tych stosowanych w leczeniu cHL i/lub tych stosowanych w leczeniu NLPHL u dorosłych.

Istnieje jeden wyjątek: we wczesnym stadium NLPHL u dzieci, operacja usunięcia dotkniętego węzła chłonnego może być jedynym potrzebnym leczeniem. Po operacji dzieci te są ściśle monitorowane pod kątem objawów chłoniaka. W przypadku nawrotu można zastosować chemioterapię.

Schematy polichemioterapii MOPP (mustargen, winkrystyna, prokarbazyna i prednizolon) i ABVD (doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna) zaproponowane w latach 70. XX wieku są podstawą wielu protokołów leczenia limfogranulomatozy. Są stosowane jako pierwsza linia terapii w schemacie naprzemiennym z różną częstotliwością, w zależności od stadium, z radioterapią lub bez. Według Stanford University Children's Hospital (USA) 5-letnie przeżycie bez nawrotu choroby (RFS) przy takich taktykach wynosi 95%. Tę samą zasadę stosuje francuska grupa robocza ds. leczenia ziarnicy Hodgkina. Ze względu na wysoką onkogenność mustargenu, w nowoczesnych protokołach jest on zastępowany przez cyklofosfamid (kurs COPP), etopozyd, ifosfamid, lomustynę, cytarabinę, leki platynowe są włączane do kursów polichemioterapii. W leczeniu opornych postaci limfogranulomatozy coraz częściej stosuje się immunoterapię oraz przeszczepianie komórek macierzystych układu krwiotwórczego (głównie autologicznych). [ 19 ]

Przeszczepienie komórek macierzystych układu krwiotwórczego wykonuje się u pacjentów opornych na leczenie lub z nawrotem choroby.

Wyniki leczenia chłoniaka Hodgkina w krajowych klinikach przed latami 90. nie mogą być prawidłowo ocenione z powodu braku jednolitej definicji stadiów i stosowanych metod terapii. W ciągu ostatniej dekady większość specjalistycznych klinik dziecięcych stosowała protokół leczenia limfogranulomatozy opracowany przez niemieckich onkohematologów dziecięcych. Protokół ten wykazał wysoką skuteczność przy niskiej toksyczności HD-DAL-90: przeżycie bez zdarzeń przez 10 lat wyniosło 81%, całkowite przeżycie wyniosło 94%.

Wszyscy pacjenci z chłoniakiem Hodgkina wymagają długoterminowej obserwacji, która obejmuje:

• Roczne badanie lekarskie.
• Zarządzanie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Szczepienie pacjentów po splenektomii.
• Test wysiłkowy lub echokardiogram.
• USG tętnicy szyjnej.
• TSH, biochemia krwi i morfologia krwi.
• Pomiar poziomu lipidów i glukozy.
• Mammografia u kobiet.
• Tomografia komputerowa klatki piersiowej o niskiej dawce promieniowania w celu wykrycia zmian w płucach.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapobieganie

Niektóre ze znanych czynników ryzyka zachorowania na chłoniaka Hodgkina (HL) można modyfikować (palenie tytoniu i nadwaga), dlatego w większości przypadków choroby nie można obecnie zapobiec.

Wiadomo, że zakażenie wirusem HIV, powodującym AIDS, zwiększa ryzyko, dlatego jednym ze sposobów ograniczenia ryzyka jest unikanie znanych czynników ryzyka zakażenia HIV, takich jak dożylne przyjmowanie narkotyków lub seks bez zabezpieczenia z nieznanymi partnerami seksualnymi.

Innym czynnikiem ryzyka wystąpienia HL jest zakażenie wirusem Epsteina-Barr (przyczyna mononukleozy zakaźnej), jednak nie ma znanego sposobu zapobiegania tej infekcji.

Prognoza

Choroba Hodgkina u dzieci ma inne rokowanie, które zależy przede wszystkim od etapu, na którym rozpoczęto leczenie. W miejscowych postaciach limfogranulomatozy (IA, IIA) całkowite wyleczenie jest możliwe u 70-80% dzieci, chociaż całkowitą remisję uzyskuje się u 90%. O wyleczeniu można mówić dopiero po 10 latach od zakończenia udanego cyklu leczenia podstawowego. Większość nawrotów występuje w ciągu pierwszych 3-4 lat po zakończeniu terapii. 5-letni wskaźnik całkowitego przeżycia w stadium 1 lub 2a wynosi około 90%; z drugiej strony 5-letni wskaźnik przeżycia w stadium 4 choroby wynosi około 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]