Co to jest marsupializacja?

Podczas zabiegów chirurgicznych, w tym laparoskopowych, wykonywanych w celu leczenia torbielowatych formacji różnych narządów, stosuje się taką metodę chirurgiczną jak marsupializacja (gr. marsyppion - woreczek).

Wskazania do zabiegu

Głównymi wskazaniami do marsupializacji są obecność:

• cysty gruczołu Bartholina;
• duże lub objęte stanem zapalnym cysty przewodu, kanału lub przejścia Gartnera;
• torbiele trzustki, a także torbiele rzekome na tle martwicy trzustki;
• prosta torbielowata masa nerki lub wątroby.

Technikę marsupializacji można również zastosować do:

• torbiel włosowata -torbiel kości ogonowej;
• torbiel zębopochodna szczęka; [1]
• Podjęzykowe torbiele ślinianek (ranulae); [2], [3]
• duża torbiel wewnątrznosowa w przebiegu wrodzonego dacryocele, nagromadzenie płynu lub mucyny w worku łzowym lub jego zapalenie (dacryocystitis);
• Torbiele łzowe (kanały łzowe);
• Torbiel nosowo-gardłowa Thornwaldta;
• torbiel fałdu głosowego.

Przygotowanie

Jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, przygotowanie do tej operacji wymaga EKG i ogólnego badania krwi, koagulogramu, RW; wykonuje się ogólne badanie moczu. Przed marsupializacją torbieli gruczołu Bartholina lub przewodów Gartnera wykonuje się badanie krwi w kierunku infekcji STD i bada mikroflorę pochwy (pobierając wymaz).

Do badań przedoperacyjnych prowadzonych przez wyspecjalizowanych specjalistów zalicza się także: USG, tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny danego narządu.

Z góry wybierana jest optymalna metoda znieczulenia: znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe lub znieczulenie ogólne. [4]

Technika marsupializacja

Ogólnie rzecz biorąc, technika marsupializacji polega na otwarciu torbieli (odcinka jej ściany) i usunięciu jej zawartości (której próbka jest przesyłana do laboratorium do badań mikrobiologicznych). Następnie brzegi nacięcia w ścianie otwartej torbieli przyszywa się do brzegów rany operacyjnej lub okolicznych tkanek, tworząc otwarty sztuczny „worek” lub „worek” (muszla torbieli pozostaje w głębi jej otwartej jamy). Proces gojenia „torebki” przebiega poprzez ziarninowanie z wytworzeniem na jej miejscu blizny.

Należy pamiętać, że torbaczowanie worka sieciowego (bursa omentalis) jest jednym z etapów operacji laparotomii - poprzez nacięcie w ścianie jamy brzusznej - z ropnym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki i zakażonym martwiczym zapaleniem trzustki, z zapaleniem fałszywej trzustki torbiele (które powstają w przewlekłym zapaleniu trzustki). Podczas interwencji brzusznej worek sieciowy jest otwierany, mocowany więzadłem żołądkowo-okrężniczym i drenowany, oczyszczając okolicę przytrzustkową. [5]

Ponadto specyficzne manipulacje i techniki chirurgiczne zależą od lokalizacji powstawania torbieli.

Marsupializacja torbieli gruczołu Bartholina (zlokalizowana u podstawy warg sromowych - w przeddzień pochwy) odbywa się przy nieudanych próbach pozbycia się jej innymi sposobami (na przykład przez nakłucie) i obecnością dużego ropienia - ropień wtórny.

Dlatego jednocześnie w znieczuleniu miejscowym można wykonać marsupializację ropnia gruczołu Bartholina: chirurg szeroko otwiera ścianę jamy ropnia (czyli sam gruczoł) i opróżnia jego zawartość. Następnie błonę ropnia mocuje się wchłanialnymi szwami bocznie do skóry wlotu i przyśrodkowo do błony śluzowej pochwy i w tym obszarze z czasem dochodzi do ziarninowania i ponownego narastania rany.

Jak pokazuje praktyka kliniczna, zarówno tempo gojenia, jak i nawrotów są takie same w przypadku marsupializacji, fistulizacji i skleroterapii (przy użyciu etanolu lub azotanu srebra).

Marsupializację torbieli przewodu Gartnera - rzadkiego tworzenia się ubytków w ścianach pochwy w okolicy pozostałości embriologicznej przewodu śródnerczowego - wykonuje się tylko w przypadku wystąpienia objawów: bólu lub ucisku w miednica, bolesne oddawanie moczu, dyspareunia, występ tkanek. A jeśli torbiel jest wystarczająco duża, usuwa się ją, aby uniknąć powikłań położniczych.  [6]

Marsupializacja torbieli trzustki, nerki, wątroby

Marsupializację torbieli trzustki stosuje się najczęściej, gdy torbiel jest fałszywa, powstała w przewlekłym zapaleniu trzustki, a  usunięcie torbieli  jest technicznie niemożliwe. Podczas operacji wycina się więzadło żołądkowo-okrężnicze i w celu uzyskania dostępu do gruczołu otwiera się worek sieciowy; następnie torbiel jest drenowana przez nakłucie jej torebki, po opróżnieniu wnęki otwiera się część przedniej ściany torebki, a jej brzegi przyszywa się do brzegów rany.

Operacja ta jest niewłaściwa, jeśli torbiel ma cienkie ściany lub nie ma uformowanych ścian, a także jeśli istnieje połączenie między formacją torbielowatą a przewodami trzustkowymi.

Laparoskopowa marsupializacja torbieli nerkowej wraz z przezskórnym nakłuciem i aspiracją lub późniejszym stwardnieniem jest alternatywą dla otwartych metod chirurgicznych w leczeniu torbieli prostej związanej z niewydolnością nerek, bólem, krwiomoczem i zakażeniem. [7]

Torbiel wątroby z reguły   przebiega bezobjawowo, aw przypadku wystąpienia objawów najczęściej poddawana jest przezskórnej aspiracji treści pod kontrolą USG. Jednak w rzadkich przypadkach stosuje się marsupializację laparoskopową lub laparotomiczną torbieli wątroby, w tym olbrzymiej, która u wielu pacjentów jest powikłana pęknięciem i krwawieniem.

Przeciwwskazania do zabiegu

Kliniczne zastosowanie marsupializacji ogranicza się do zmian torbielowatych z zawartością cieczy i nie można jej stosować w przypadku większości cyst dermoidalnych i teratoidalnych. Technika ta jest niedopuszczalna w przypadku cyst pasożytniczych, takich jak cysty echinokokowe.

Ponadto marsupializacja jest przeciwwskazana, gdy zawiodły próby leczenia zachowawczego i konieczna jest całkowita resekcja.

Do przeciwwskazań zalicza się także: ciężką niewydolność serca, zaostrzenie istniejących chorób i ostrych chorób zakaźnych, słabą krzepliwość krwi, krwawienia, nowotwory.

Konsekwencje po procedurze

Do typowych konsekwencji po zabiegu marsupializacji zalicza się ból, krwawienie, obrzęk tkanek, powstawanie krwiaków.

Powikłania po zabiegu wiążą się z infekcją rany operacyjnej (pacjenci mają gorączkę) i jej ropniem.

Mogą również wystąpić powikłania po operacji torbieli trzustki, nerek i wątroby. Na przykład wyciek żółci może wystąpić po marsupializacji torbieli wątroby. Podczas zabiegu torbieli trzustki może dojść do uszkodzenia tętnicy śledzionowej, a u pacjentów z zapaleniem trzustki może wystąpić miejscowe gromadzenie się płynu w lewej rynnie przyokrężniczej (wymagające drenażu chirurgicznego). Później istnieje ryzyko przepukliny brzusznej i przewlekłej przetoki dwunastniczej.

Jako odległe powikłanie, będące konsekwencją nieudanej operacji, eksperci biorą pod uwagę także nawrót torbieli.

Opieka po zabiegu

Główną zasadą właściwej opieki pooperacyjnej i skutecznej rehabilitacji jest przestrzeganie zasad antyseptyki i przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarzy. Pacjentom mierzy się temperaturę, której wzrost pozwala na szybkie rozpoznanie procesu zapalnego i stłumienie tego, co jest koniecznie przepisaneantybiotyki po operacji.

Konkretne zalecenia zależą od lokalizacji interwencji chirurgicznej. Na przykład po marsupializacji torbieli gruczołu Bartholina lub torbieli pasażu Gartnera narządy płciowe należy leczyć roztworami antyseptycznymi; utrzymuj je w czystości i suchości; odmawiaj jakiejkolwiek aktywności fizycznej i kąpieli (tylko prysznic) przez dwa tygodnie i co najmniej miesiąc - od kontaktów seksualnych.

Ponadto, aby zapobiec powikłaniom w okresie rekonwalescencji, należy przyjmować przepisane leki, prawidłowo się odżywiać (szczególnie po marsupializacji torbieli trzustki, wątroby lub nerek) i pić odpowiednią ilość wody.