Czym jest marsupializacja?

Podczas zabiegów chirurgicznych, w tym laparoskopowych, wykonywanych w celu leczenia torbielowatych zmian różnych narządów, stosuje się metodę chirurgiczną zwaną marsupializacją (od greckiego marsyppion – woreczek).

Wskazania do zabiegu

Głównymi wskazaniami do marsupializacji są:

• Torbiele gruczołu Bartholina;
• duże lub zapalne torbiele przewodu, kanału lub pasma Gartnera;
• torbiele trzustki, a także pseudotorbiele na tle martwicy trzustki;
• prosta torbielowata struktura nerki lub wątroby.

Technika marsupializacji może być również stosowana w celu:

• torbiel pilonidalna - torbiel kości guzicznej;
• torbiel odontogenna szczęki; [ 1 ]
• torbiel gruczołu ślinowego podjęzykowego (ranula); [ 2 ], [ 3 ]
• duża torbiel wewnątrznosowa z wrodzonym dakryocystem - nagromadzenie płynu lub śluzu w woreczku łzowym lub jego zapalenie (dakryocystitis);
• torbiele kanalików łzowych;
• torbiel Thornwaldta nosogardłowa (nosowo-gardłowa);
• torbiel fałdu głosowego.

Przygotowanie

Jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, przygotowanie do tej operacji wymaga EKG i ogólnego badania krwi, koagulogramu, RW; wykonuje się ogólne badanie moczu. Przed marsupializacją torbieli gruczołu Bartholina lub przewodów Gartnera wykonuje się badanie krwi w celu wykrycia infekcji wywołujących STI, a także bada się mikroflorę pochwy (poprzez pobranie rozmazu).

Do badań przedoperacyjnych przeprowadzanych przez wyspecjalizowanych specjalistów zalicza się także: badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego danego narządu.

Optymalną metodę łagodzenia bólu wybiera się z wyprzedzeniem: znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe lub ogólne. [ 4 ]

Technika marsupializacja

Ogólnie rzecz biorąc, technika marsupializacji polega na otwarciu torbieli (przecięciu jej ściany) i usunięciu jej zawartości (której próbka jest wysyłana do laboratorium w celu przeprowadzenia badań mikrobiologicznych). Następnie krawędzie przeciętej ściany otwartej torbieli są zszywane z krawędziami rany chirurgicznej lub pobliskich tkanek, aby utworzyć otwarty sztuczny „worek” lub „torbę” (skorupa torbieli pozostaje głęboko w jej otwartej jamie). Proces gojenia „worka” zachodzi poprzez ziarninowanie z utworzeniem tkanki bliznowatej w jego miejscu.

Należy pamiętać, że marsupializacja kaletki omentalnej (bursa omentalis) jest jednym z etapów operacji laparotomii - przez nacięcie w ścianie brzucha - w ropnych powikłaniach ostrego zapalenia trzustki i zakażonym martwiczym zapaleniu trzustki, w zapaleniu rzekomych torbieli trzustki (które powstają w przewlekłym zapaleniu trzustki). Podczas interwencji brzusznej otwiera się kaletkę omentalną, mocuje więzadłem żołądkowo-okrężniczym i drenuje, oczyszczając okolicę paratrzustkową. [ 5 ]

Ponadto konkretne manipulacje i techniki chirurgiczne zależą od umiejscowienia torbieli.

Marsupializację torbieli gruczołu Bartholina (znajdującej się u nasady warg sromowych mniejszych - w przedsionku pochwy) wykonuje się, gdy próby pozbycia się jej innymi metodami (np. nakłuciem) okazały się nieskuteczne i występuje duża ilość wydzieliny ropnej - ropień wtórny.

Dlatego też marsupializacja ropnia gruczołu Bartholina może być przeprowadzona jednocześnie w znieczuleniu miejscowym: chirurg szeroko otwiera ścianę jamy ropnia (czyli sam gruczoł) i ewakuuje jego zawartość. Następnie błona ropnia jest przymocowywana bocznie do skóry wejścia do pochwy i przyśrodkowo do błony śluzowej pochwy za pomocą wchłanialnych szwów, a w tym obszarze z czasem następuje ziarninowanie i reelityzacja rany.

Jak pokazuje praktyka kliniczna, zarówno wskaźnik gojenia, jak i nawrotów jest taki sam w przypadku marsupializacji, fistulizacji i skleroterapii (z zastosowaniem etanolu lub azotanu srebra).

Marsupializację torbieli przewodu Gartnera, rzadkiej formacji jamy w ścianach pochwy w okolicy embrionalnej pozostałości przewodu mezonerkowego, wykonuje się wyłącznie w przypadku występowania objawów: bólu lub ucisku w okolicy miednicy, dysurii, dyspareunii, uwypuklenia tkanek. A jeśli torbiel jest wystarczająco duża, usuwa się ją w celu uniknięcia powikłań położniczych. [ 6 ]

Marsupializacja torbieli trzustki, nerek, wątroby

Marsupializację torbieli trzustki stosuje się najczęściej, jeśli torbiel jest fałszywa, powstała w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, a usunięcie torbieli jest technicznie niemożliwe. Podczas zabiegu rozcina się więzadło żołądkowo-okrężnicze i otwiera się kaletkę omentalną, aby uzyskać dostęp do gruczołu; następnie torbiel opróżnia się przez nakłucie w jej torebce, po opróżnieniu jamy otwiera się część przedniej ściany torebki, a jej brzegi zszywa się z brzegami rany.

Zabieg ten nie jest wskazany, jeśli torbiel ma cienkie ściany lub nie ma uformowanych ścian, a także, gdy istnieje połączenie między tworem torbielowatym a przewodami trzustkowymi.

Laparoskopowa wewnątrznerkowa marsupializacja torbieli nerek – wraz z nakłuciem przezskórnym i aspiracją lub późniejszą skleroterapią – stanowi alternatywę dla metod chirurgicznych stosowanych na otwartym podłożu w leczeniu prostych torbieli związanych z niewydolnością nerek, bólem, krwiomoczem i zakażeniem. [ 7 ]

Z reguły torbiel wątroby jest bezobjawowa, a jeśli objawy występują, najczęściej poddaje się ją przezskórnej aspiracji zawartości pod kontrolą USG. Jednak w rzadkich przypadkach stosuje się laparoskopową lub laparotomijną marsupializację torbieli wątroby, w tym olbrzymiej, która u wielu pacjentów jest powikłana pęknięciem i krwawieniem.

Przeciwwskazania do zabiegu

Zastosowanie kliniczne marsupializacji jest ograniczone do zmian torbielowatych z płynną zawartością i nie może być stosowane w przypadku większości torbieli skórnych i teratoidalnych. Ta metoda jest niedopuszczalna w przypadku torbieli pasożytniczych, takich jak torbiele echinokokowe.

Ponadto marsupializacja jest przeciwwskazana, gdy próby leczenia zachowawczego okazały się nieskuteczne i konieczne jest całkowite wycięcie zmiany.

Przeciwwskazania obejmują także: ciężką niewydolność serca, zaostrzenie istniejących chorób i ostrych chorób zakaźnych, zaburzenia krzepnięcia krwi, krwawienia i choroby onkologiczne.

Konsekwencje po procedurze

Do typowych skutków zabiegu marsupializacji zalicza się ból, krwawienie, obrzęk tkanek i tworzenie się krwiaków.

Powikłania po zabiegu wiążą się z zakażeniem rany operacyjnej (u pacjentów występuje gorączka) i jej ropieniem.

Powikłania mogą również wystąpić po operacji torbieli trzustki, nerek i wątroby. Na przykład wyciek żółci może wystąpić po marsupializacji torbieli wątroby. Tętnica śledzionowa może zostać uszkodzona podczas zabiegu na torbieli trzustki, a u pacjentów z zapaleniem trzustki może dojść do miejscowego gromadzenia się płynu w lewym rynnie okołookrężniczej (wymagającym drenażu chirurgicznego). Później istnieje ryzyko wystąpienia przepukliny brzusznej i przewlekłej przetoki dwunastniczej.

Eksperci uważają również, że nawrót torbieli jest powikłaniem odległym, będącym konsekwencją nieudanej operacji.

Opieka po zabiegu

Podstawową zasadą właściwej opieki pooperacyjnej i udanej rehabilitacji jest przestrzeganie zasad antyseptyki i wszystkich zaleceń lekarzy. Pacjentom mierzona jest temperatura, której wzrost pozwala na wczesne wykrycie procesu zapalnego, w celu jego stłumienia przepisuje się antybiotyki po zabiegu.

Konkretne zalecenia zależą od miejsca interwencji chirurgicznej. Tak więc po marsupializacji torbieli gruczołu Bartholina lub torbieli przewodu Gartnera, genitalia powinny być leczone roztworami antyseptycznymi; utrzymywane w czystości i suchości; należy unikać jakiejkolwiek aktywności fizycznej i kąpieli (tylko prysznic) przez dwa tygodnie, a także stosunków seksualnych przez co najmniej miesiąc.

Ponadto, aby zapobiec powikłaniom w okresie rekonwalescencji, należy przyjmować przepisane leki, odpowiednio się odżywiać (szczególnie po marsupializacji torbieli trzustki, wątroby lub nerki) i pić odpowiednią ilość wody.