Cukrzyca typu LADA

Czym jest cukrzyca LADA? Skrót LADA oznacza: L – utajona, A – autoimmunologiczna, D – cukrzyca, A – u dorosłych.

To jest cukrzyca utajona u dorosłych, spowodowana niewystarczającą reakcją immunologiczną organizmu. Niektórzy badacze uważają ją za powoli rozwijający się podtyp cukrzycy typu I, inni nazywają ją cukrzycą typu 1.5 lub cukrzycą pośrednią (mieszaną, hybrydową).

Zarówno sam rodzaj choroby, jak i nazwa „utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych” są efektem wieloletnich badań prowadzonych przez dwie grupy naukowców medycznych pod przewodnictwem Tiinamaiji Tuomi, doktor nauk medycznych Uniwersytetu Helsińskiego (Finlandia), kierownika Centrum Cukrzycy Uniwersytetu w Lund (Szwecja), oraz australijskiego endokrynologa, profesora Paula Zimmeta z Instytutu Serca i Cukrzycy Baker w Melbourne.

Praktyka kliniczna pokaże, na ile zasadne jest wyodrębnienie innego typu cukrzycy, ale problemy związane z tą patologią są nieustannie dyskutowane przez specjalistów z dziedziny endokrynologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Obecnie cukrzycę rozpoznaje się u prawie 250 milionów osób, a szacuje się, że do 2025 roku liczba ta wzrośnie do 400 milionów.

Według różnych szacunków, 4-14% osób z cukrzycą typu 2 może mieć autoprzeciwciała przeciwko komórkom β. Chińscy endokrynolodzy odkryli, że przeciwciała specyficzne dla cukrzycy autoimmunologicznej u dorosłych pacjentów występują w prawie 6% przypadków, a według brytyjskich ekspertów – w 8-10%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny Cukrzyca typu LADA

Należy zacząć od cukrzycy typu 1, która jest spowodowana zaburzeniem funkcji endokrynologicznej trzustki, a konkretnie komórek β zlokalizowanych w jądrach wysp Langerhansa, które produkują hormon insulinę, niezbędny do wchłaniania glukozy.

Decydujące znaczenie w etiologii cukrzycy typu 2 ma zwiększone zapotrzebowanie na insulinę, wynikające z oporności na nią (niewrażliwości) – oznacza to, że komórki narządów docelowych nieefektywnie wykorzystują ten hormon (co powoduje hiperglikemię).

A przyczyny cukrzycy typu LADA, podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 1, tkwią w początkowych atakach immunologicznych na komórki β trzustki, powodując ich częściowe zniszczenie i dysfunkcję. Ale w przypadku cukrzycy typu 1 destrukcyjne konsekwencje następują dość szybko, a w przypadku utajonej wersji LADA u dorosłych - podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2 - proces ten jest bardzo powolny (szczególnie w okresie dojrzewania), chociaż, jak zauważają endokrynolodzy, tempo niszczenia komórek β waha się w dość szerokim zakresie.

[ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka

Chociaż utajona cukrzyca autoimmunologiczna (LADA) wydaje się być dość powszechna wśród dorosłych, czynniki ryzyka jej rozwoju zostały scharakteryzowane jedynie ogólnie.

Badania w tej dziedzinie doprowadziły do wniosku, że – podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2 – czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu tej choroby mogą być podeszły wiek, ograniczona aktywność fizyczna, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu.

Jednak podkreśla się szczególne znaczenie rodzinnej historii chorób autoimmunologicznych (zwykle cukrzycy typu 1 lub nadczynności tarczycy). Ale dodatkowe kilogramy w talii i brzuchu nie odgrywają aż tak ważnej roli: w większości przypadków choroba rozwija się przy prawidłowej masie ciała.

Zdaniem badaczy, czynniki te potwierdzają hybrydową wersję cukrzycy typu LADA.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

W patogenezie cukrzycy zaangażowanych jest kilka procesów, ale w przypadku cukrzycy typu LADA mechanizm patologii wyzwalany jest przez zaburzenie funkcji komórek β trzustki przez układ odpornościowy (aktywacja autoreaktywnych limfocytów T) pod wpływem specyficznych przeciwciał przeciwko antygenom wysp Langerhansa: proinsuliny, białka prekursorowego insuliny; GAD65, enzymu błon komórek β, dekarboksylazy kwasu L-glutaminowego (dekarboksylazy glutaminianu); ZnT8 lub transportera cynku, dimerycznego białka błonowego granulek wydzielniczych insuliny; IA2 i IAA lub fosfatazy tyrozynowe, regulatory fosforylacji i cyklu komórkowego; ICA69, białka cytozolowego błon aparatu Golgiego komórek wyspowych o masie cząsteczkowej 69 kDa.

Można przypuszczać, że powstawanie przeciwciał może być związane ze szczególną biologią wydzielniczą komórek β, która jest zaprogramowana tak, aby reagować w nieskończenie powtarzalny sposób w odpowiedzi na rozkład węglowodanów z pożywienia i inne bodźce, co stwarza możliwości, a nawet pewne warunki wstępne do powstawania i krążenia różnych autoprzeciwciał.

W miarę postępującego niszczenia komórek β synteza insuliny bardzo powoli, ale systematycznie spada, a w pewnym momencie ich potencjał wydzielniczy spada do minimum (lub zostaje całkowicie wyczerpany), co ostatecznie prowadzi do ciężkiej hiperglikemii.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy Cukrzyca typu LADA

Objawy utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u dorosłych są podobne do objawów innych typów cukrzycy. Do pierwszych objawów zalicza się zazwyczaj nagłą utratę wagi, uczucie ciągłego zmęczenia, osłabienia i senności po jedzeniu oraz uczucie głodu tuż po jedzeniu.

W miarę postępu choroby zdolność trzustki do wytwarzania insuliny będzie się stopniowo zmniejszać, co może prowadzić do wystąpienia bardziej typowych objawów cukrzycy, do których należą:

• wzmożone pragnienie o każdej porze roku (polidypsja);
• nieprawidłowe zwiększenie wytwarzania i wydalania moczu (wielomocz);
• zawrót głowy;
• niewyraźne widzenie;
• parestezje (mrowienie, drętwienie skóry i uczucie mrowienia na skórze).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikacje i konsekwencje

Długoterminowe konsekwencje i powikłania cukrzycy LADA są takie same jak w przypadku cukrzycy typu 1 i 2. Częstość występowania i rozpowszechnienie powikłań, takich jak retinopatia cukrzycowa, choroby układu krążenia, nefropatia cukrzycowa i neuropatia cukrzycowa (stopa cukrzycowa z ryzykiem owrzodzeń skóry i martwicy tkanki podskórnej) u dorosłych pacjentów z utajoną cukrzycą autoimmunologiczną są porównywalne z ich występowaniem w innych typach cukrzycy.

Kwasica ketonowa cukrzycowa i śpiączka ketonowa cukrzycowa są ostrymi i zagrażającymi życiu powikłaniami tej przewlekłej choroby, zwłaszcza gdy komórki β trzustki w dużej mierze utraciły zdolność wytwarzania insuliny.

[ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka Cukrzyca typu LADA

Szacuje się, że ponad jedna trzecia osób z cukrzycą, które nie są otyłe, może mieć cukrzycę LADA. Ponieważ choroba rozwija się przez kilka lat, u osób często najpierw diagnozuje się cukrzycę typu 2, która jest związana z insulinoopornością.

Obecnie diagnostyka utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u osób dorosłych opiera się – oprócz wykrycia hiperglikemii – na takich niespecyficznych kryteriach (określonych przez ekspertów z Immunology of Diabetes Society), jak:

• wiek 30 lat i więcej;
• dodatni wynik oznaczenia co najmniej jednego z czterech autoprzeciwciał;
• Pacjent nie stosował insuliny w ciągu pierwszych 6 miesięcy po diagnozie.

Aby zdiagnozować cukrzycę typu LADA, wykonuje się badania krwi w celu określenia:

• poziom cukru (na pusty żołądek);
• Peptyd C w surowicy (CPR);
• przeciwciała GAD65, ZnT8, IA2, ICA69;
• stężenie proinsuliny w surowicy;
• Zawartość HbA1c (hemoglobiny glikowanej).

W moczu bada się również obecność glukozy, amylazy i acetonu.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka różnicowa

Prawidłowe rozpoznanie utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u osób dorosłych i jej odróżnienie od cukrzycy typu 1 i 2 jest konieczne, aby dobrać właściwy sposób leczenia, który pozwoli osiągnąć i utrzymać kontrolę glikemii.

Rodzaj cukrzycy	Typ 1	Typ Łada	Typ 2
Typowy wiek zachorowania	Młodzież i dorośli	Dorośli	Dorośli
Obecność autoprzeciwciał	Tak	Tak	NIE
Zależność od insuliny w diagnostyce	Oznaczone w momencie diagnozy	Brak, rozwija się 6-10 lat po diagnozie	Z reguły nie ma zależności
Oporność na insulinę	NIE	Niektóre	Tak
Postęp uzależnienia od insuliny	Do kilku tygodni	Od miesięcy do kilku lat	Przez wiele lat

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie Cukrzyca typu LADA

Mimo że cechy patofizjologiczne cukrzycy LADA są porównywalne z cukrzycą typu 1, jej leczenie – w przypadku błędnej diagnozy – odbywa się według schematu leczenia cukrzycy typu 2, co negatywnie wpływa na stan pacjentów i nie zapewnia odpowiedniej kontroli poziomu glukozy we krwi.

Nie opracowano jeszcze jednolitej strategii leczenia utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u dorosłych, ale endokrynolodzy z wiodących klinik uważają, że doustne leki, takie jak Metformina, raczej nie pomogą, a leki zawierające sulfonylomocznik i propylomocznik mogą nawet nasilać proces autoimmunologiczny. Możliwym powodem tego jest przyspieszenie stresu oksydacyjnego i apoptozy komórek β z powodu długotrwałej ekspozycji na sulfonylomocznik, który wyczerpuje wydzielnicze komórki trzustki.

Zgromadzone doświadczenie kliniczne potwierdza zdolność niektórych leków hipoglikemizujących do utrzymania endogennej produkcji insuliny przez komórki β, obniżając poziom glukozy we krwi. W szczególności są to leki takie jak:

Pioglitazon (Pioglar, Pioglit, Diaglitazone, Amalvia, Diab-norm) - przyjmowany w dawce 15-45 mg (raz dziennie). Możliwe działania niepożądane to bóle głowy i mięśni, zapalenie nosogardła, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek;

Sitagliptin (Januvia) w tabletkach - również przyjmowany tylko raz na 24 godziny, średnio 0,1 g). Możliwe działania niepożądane to ból głowy i zawroty głowy, reakcja alergiczna, ból trzustki;

Albiglutide (Tandeum, Eperzan) podaje się podskórnie (30–50 mg raz w tygodniu), stosuje się także Lixisenatide (Lyxumia).

Cechą utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u dorosłych jest brak konieczności leczenia insuliną przez dość długi czas po postawieniu diagnozy. Jednak konieczność leczenia insuliną w cukrzycy typu LADA występuje wcześniej i częściej niż u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Wielu ekspertów twierdzi, że w przypadku tego typu cukrzycy nie warto opóźniać stosowania insuliny, gdyż jak wykazały niektóre badania, zastrzyki z lekami insulinowymi chronią komórki β trzustki przed uszkodzeniem.

Ponadto w przypadku tego typu chorób lekarze zalecają regularne, ciągłe sprawdzanie poziomu glukozy we krwi, najlepiej przed każdym posiłkiem i przed pójściem spać.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zapobieganie

Podczas gdy badania nad różnymi aspektami tej formy autoimmunologicznej choroby endokrynologicznej wciąż trwają, a eksperci próbują ustalić optymalną strategię jej leczenia, jedynym środkiem zapobiegawczym, jaki można zastosować, jest stosowanie diety dostosowanej do podwyższonego poziomu glukozy we krwi.

[ 32 ], [ 33 ]

Prognoza

Zniszczenie komórek β trzustki przez układ odpornościowy ostatecznie prowadzi do całkowitej zależności od egzogennej insuliny. Takie jest rokowanie zarówno dla pacjentów z cukrzycą typu 1, jak i tych, u których zdiagnozowano cukrzycę LADA.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]