Epifizjoliza kości piszczelowej

Uszkodzenie chrząstki nasadowej lub płytki nasadowej na połączeniu przynasady i nasady kości piszczelowej – z oddzieleniem (odwarstwieniem) tkanki chrzęstnej – określa się mianem epifizeolizy kości piszczelowej. [ 1 ]

Epidemiologia

Wiadomo, że złamania chrząstki wzrostowej i odwarstwienie się nasady kości występują dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, ponieważ dziewczęta przestają rosnąć wcześniej, a u większości z nich chrząstki wzrostowe przekształcają się w zmineralizowaną tkankę kostną w wieku 13–15 lat (a u chłopców w wieku 15–18 lat).

Według statystyk klinicznych, po dalszej kości promieniowej przedramienia, dalsza część kości piszczelowej jest drugą najczęstszą lokalizacją złamania płytki wzrostowej. Prawie połowa przypadków jest związana ze złamaniem kości piszczelowej typu II wg Saltera-Harrisa, gdzie linia złamania przechodzi przez trzon kości i wychodzi przez przynasadę.

Urazy nasady bliższej kości piszczelowej zdarzają się rzadko (0,5-3% wszystkich przypadków), ponieważ nasada ta jest chroniona przez więzadła kolana.

Przyczyny epifizjoliza kości piszczelowej.

Epifiza to pogrubiony koniec kości rurkowatych, a metafiza przylegająca do płytki nasadowej (lamina epiphysialis) to część kości, w której następuje wzrost podłużny z powodu chrząstki szklistej nasadowej. Epifiseolysis kości piszczelowej jest patologią niedojrzałego szkieletu, ponieważ w wieku 14-17 lat następuje zamknięcie nasad, czyli kostnienie płytki wzrostowej. U dorosłych na jej miejscu pozostaje jedynie szczątkowa linia nasadowa.

Ortopedzi uważają, że przyczyną epifizeolizy kości piszczelowej są złamania nasady kości w jej części bliższej (górnej) lub dalszej (dolnej).

Z powodu zwiększonych naprężeń ścinających i zginających u młodych dorosłych występują szczególne formy złamań kości – złamania Saltera-Harrisa różnych typów, w których dochodzi do uszkodzenia chrząstek wzrostowych poprzez utworzenie szczeliny, która zaburza strukturę i funkcję chrząstki nasadowej w procesie kostnienia śródchrzęstnego.

Tak więc dystalna epifizeoliza kości piszczelowej w większości przypadków jest wynikiem złamań typu IV, które przecinają trzon kości niemal pionowo, rozciągając się od nasady do nasady. W takich przypadkach zaangażowana jest kostka przyśrodkowa (wewnętrzna), a złamanie rozciąga się do dolnej nasady kości piszczelowej.

Natomiast odwarstwienie guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae) może być następstwem złamania górnej kości piszczelowej - w odcinku bliższym kości piszczelowej.

Oderwaniu płytki chrzęstnej towarzyszy również tzw. złamanie Tiyo, czyli złamanie nasady przednio-bocznej kości piszczelowej, które występuje najczęściej u nastolatków po zewnętrznym urazie stopy z towarzyszącą rotacją względem kości piszczelowej.

Ponadto, epifizeoliza tej kości może wystąpić w przypadku urazów inwersyjnych i zmiażdżeniowych górnej i dolnej kości piszczelowej.

Przeczytaj także - Urazy kości i stawów u dzieci

Czynniki ryzyka

Oprócz złamań w dzieciństwie i okresie dojrzewania oraz otyłości, eksperci wskazują na czynniki ryzyka w pewien sposób powiązane z uszkodzeniem i możliwym odwarstwieniem chrząstki nasadowej, takie jak:

• Zapalenie kości włókniste pochodzenia pourazowego lub zakaźnego;
• Zmiany tkanki kostnej i okostnej o charakterze infekcyjno-zapalnym - osteomyelitis;
• Zniszczenie guzowatości kości piszczelowej i jądra trzonu kości kostnej na skutek przeciążeń (powtarzających się urazów przeciążeniowych) kończyn dolnych - w postaci osteochondropatii Schlattera;
• Dysplazja przynasadowa (dysostoza) w postaci rzadkiej genetycznej choroby Pyle'a - objawia się pogrubieniem końców kości długich i zwężeniem ich trzonów, co zwiększa prawdopodobieństwo złamań.

Ponadto istnieje zwiększone ryzyko złamań, w tym kości piszczelowych, w następujących miejscach:

• Zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne tkanki kostnej;
• Wtórna nadczynność przytarczyc, gdyż nadmierna produkcja PTH (paratgormonu) nie tylko powoduje zmniejszenie gęstości mineralnej kości, ale także aktywuje osteoklasty, powodując resorpcję kości i erozyjne zmiany tkankowe w nasadach kości cewkowych;
• Hipokalcemia, związana z niedoborem witaminy D w organizmie lub niewydolnością nerek i hiperfosfatemią.

Dzieci z różnymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi i zespołem miopatycznym. Są narażone na złamania kości i zwichnięcia nasady kości.

Patogeneza

Wyjaśniając patogenezę tego ostrego uszkodzenia chrzęstno-kostnego u dzieci i młodzieży, eksperci wskazują, że płytki wzrostowe są najdelikatniejszymi i najsłabszymi częściami niedojrzałego szkieletu i mają bardzo specyficzną strukturę.

W przypadku złamania dochodzi do zmian włóknieniowych w obszarze łączącym nasadę i przynasadę kości: chondrocyty kolumn chrząstki wzrostowej tracą połączenia międzykomórkowe i zostają częściowo zastąpione przez tkankę łączną, która pod wpływem naprężeń ścinających ulega przemieszczeniu.

W złamaniach typu I-II - z poziomym i skośnym rozszczepieniem strefy nasadowej - może dojść do mikroskopijnego pęknięcia płytki nasadowej, która rozdziela stoły komórkowe w kierunku podłużnym. W złamaniach typu III (z rozszczepieniem tkanki kostnej gąbczastej nasady z odchyleniem w kierunku płytki nasadowej) część chrząstki wzrostowej może całkowicie przesunąć się ze swojego miejsca.

Przeczytaj także - Rozwój i wzrost kości

Objawy epifizjoliza kości piszczelowej.

Stadia przemieszczenia płytki wzrostowej określa się jako łagodne (kąt przemieszczenia ˂30°), umiarkowane (30-50°) i ciężkie (przy przemieszczeniu ˃50°).

Pierwszymi objawami są miejscowa gorączka, pojawienie się obrzęku i krwiaka na końcu kości - w okolicy stawu kolanowego lub kostki (w zależności od miejsca uszkodzenia kości piszczelowej).

Objawy kliniczne złamania płytki wzrostowej mogą obejmować ból i bolesność, zwłaszcza w odpowiedzi na nacisk na obszar wzrostu; niemożność poruszania dotkniętą kończyną i/lub przenoszenia na nią ciężaru ciała, tj. wywierania nacisku w dół. W różnym stopniu zakres ruchu jest ograniczony i występują trudności z chodzeniem.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych powikłań i następstw tego uszkodzenia nasady dalszej należą przedwczesne częściowe zamknięcie stref wzrostu kości i zaprzestanie kostnienia śródchrzęstnego, czyli podłużny wzrost kości piszczelowej, prowadzący do asymetrii kończyn - ich różnej długości, czemu towarzyszy kulawizna.

Te powikłania występują również w przypadku proksymalnej epifizjolizy kości piszczelowej, ale są one mniej powszechne. Im młodsze jest dziecko w momencie urazu, tym bardziej prawdopodobne jest, że rozwinie się u niego skrócenie i deformacja kątowa, ponieważ proksymalna epifizjologia kości piszczelowej rośnie około 6 mm rocznie aż do osiągnięcia dojrzałości.

W przypadkach epifizjolizy spowodowanej pionowym złamaniem nasady i przynasady kości często dochodzi do czołowego lub strzałkowego przemieszczenia uszkodzonej kończyny z rozwojem zapalenia stawów.

Może również rozwinąć się choroba Blounta, choroba górnej (bliższej) nasady kości piszczelowej, która jest stopniowo pogłębiającą się deformacją kości piszczelowej z jej wygięciem na zewnątrz, wewnętrznym skręceniem kości piszczelowej i zmianami patologicznymi w stawie kolanowym.

Diagnostyka epifizjoliza kości piszczelowej.

Tego typu zmiany chrzęstno-kostne można wykryć za pomocą diagnostyki instrumentalnej, w tym za pomocą zdjęć rentgenowskich kości podudzia (obie kończyny), artrografii (zdjęcia rentgenowskie stawów międzyżebrowych, kolanowych i skokowych w dwóch projekcjach) oraz osteoscyntygrafii. Do diagnostyki stosuje się również tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, które umożliwiają uwidocznienie tkanek miękkich.

Diagnostyka różnicowa

Przeprowadza się diagnostykę różnicową z martwicą aseptyczną kości i okostnej, gruźlicą stawów, mięsakami kostnymi, rozwarstwiającym zapaleniem kości i chrząstek itp.

Leczenie epifizjoliza kości piszczelowej.

W przypadku złamań płytki wzrostowej leczenie zależy od stopnia zaawansowania. Mniej poważne złamania zazwyczaj wymagają jedynie gipsu lub usztywnienia.

Jeśli jednak złamanie nasady kości krzyżuje płytkę wzrostową lub wchodzi do stawu i jest nieprawidłowo ustawione, konieczne może być leczenie chirurgiczne z przezskórną epifizeodezą/osteosyntezą za pomocą śrub przeznasadowych lub osteotomii kości piszczelowej i sztywnym unieruchomieniem za pomocą płytki wewnętrznej.

Po tym zabiegu należy okresowo (przez kilka lat, w miarę wzrostu pacjenta) wykonywać zdjęcia rentgenowskie w celu monitorowania stanu chrząstki nasadowej.

Przy odpowiednim leczeniu większość złamań płytki wzrostowej goi się bez powikłań.

Więcej szczegółów w publikacji - złamania

Zapobieganie

Tylko profilaktyka złamań i leczenie chorób zwiększających ryzyko ich wystąpienia może zapobiec oddzieleniu się nasady kości piszczelowej.

Prognoza

Jeśli dziecko lub nastolatek nie zostanie poddane leczeniu, może stać się niepełnosprawne.