Gruźlica w zakażeniu HIV

Objawy, obraz kliniczny i rokowanie w gruźlicy zależą od stadium zakażenia wirusem HIV i zależą od stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej.

Klasyfikacja kliniczna zakażenia wirusem HIV

1. Etap inkubacji.
2. Etap objawów pierwotnych.

Opcje przepływu

• A. Bezobjawowy.
• B. Ostra infekcja bez chorób wtórnych.
• B. Ostre zakażenie z towarzyszącymi chorobami.

3. Stadium subkliniczne.
4. Stopień zaawansowania chorób wtórnych.

4A. Utrata masy ciała mniejsza niż 10%. Zmiany grzybicze, wirusowe, bakteryjne skóry i błon śluzowych, nawracające zapalenie gardła, zapalenie zatok, półpasiec.

Fazy.

• postęp w przypadku braku terapii antyretrowirusowej, na tle terapii antyretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po leczeniu antyretrowirusowym, na tle terapii antyretrowirusowej).

4B. Utrata masy ciała większa niż 10%. Niewyjaśniona biegunka lub gorączka trwająca dłużej niż miesiąc, powtarzające się uporczywe wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe zmiany narządów wewnętrznych, miejscowy mięsak Kaposiego, powtarzający się lub rozsiany półpasiec. Fazy.

• postęp w przypadku braku terapii antyretrowirusowej, na tle terapii antyretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po leczeniu antyretrowirusowym, na tle terapii antyretrowirusowej).

4B. Kacheksja. Uogólnione choroby wirusowe, bakteryjne, mykobakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe, pasożytnicze, w tym: kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy, płuc; zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis; nowotwory złośliwe; zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

Fazy.

• postęp w przypadku braku terapii antyretrowirusowej, na tle terapii antyretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po leczeniu antyretrowirusowym, na tle terapii antyretrowirusowej).

5. Etap końcowy.

W fazie inkubacji zakażenia HIV, przed serokonwersją, wirus aktywnie się rozmnaża, co często prowadzi do niedoboru odporności. W warunkach obniżonej odpowiedzi immunologicznej organizmu, u osób zakażonych prątkami gruźlicy może rozwinąć się gruźlica w tym okresie, co często uważa się za objaw późnych stadiów zakażenia HIV (stadia 4B, 4C i 5). W rezultacie rokowanie jest błędnie ustalane, a leczenie i obserwacja ambulatoryjna są przepisywane, które nie odpowiadają tym stadiom.

Początek pierwotnego stadium manifestacji, występującego w postaci ostrego zakażenia, najczęściej odnotowuje się w pierwszych 3 miesiącach po zakażeniu. Może on poprzedzać serokonwersję (pojawienie się przeciwciał przeciwko HIV we krwi), dlatego u chorych na gruźlicę, którzy należą do grupy wysokiego ryzyka zakażenia HIV, wskazane jest powtórzenie badania po 2-3 miesiącach. Objawy kliniczne gruźlicy na tym etapie zakażenia HIV nie różnią się od objawów u pacjentów niezakażonych HIV.

Długotrwała obserwacja pacjentów, którzy mieli gruźlicę w stadium pierwotnych objawów, pokazuje, że po przejściowym obniżeniu stanu odpornościowego, powraca on do normy, a zwykłe leczenie gruźlicy przynosi dobry efekt. Po zakończeniu głównego cyklu leczenia, ogólny stan pacjentów często pozostaje zadowalający przez wiele lat: nie ma nawrotów gruźlicy, stan odpornościowy nie ulega istotnym zmianom, a także nie pojawiają się żadne inne choroby wtórne. Zakażenie HIV w tym okresie może przynieść dodatkowe objawy kliniczne, które należy różnicować z gruźlicą: powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona; biegunka, objawy oponowe.

Głównym objawem klinicznym zakażenia HIV w stadium utajonym jest uporczywa uogólniona limfadenopatia. Należy ją odróżnić od gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych. W uporczywej uogólnionej limfadenopatii węzły chłonne są zazwyczaj elastyczne, niebolesne, niezrośnięte z otaczającą tkanką, a skóra nad nimi nie ulega zmianie. Czas trwania stadium utajonego waha się od 2-3 do 20 lat lub więcej, ale średnio trwa 6-7 lat.

W warunkach ciągłej replikacji wirusa w organizmie osoby zakażonej HIV, zdolności kompensacyjne układu odpornościowego pod koniec fazy utajonej są zmniejszone i rozwija się poważny niedobór odporności. Prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę wzrasta ponownie, a im cięższy staje się niedobór odporności, tym bardziej zmieniają się reakcje tkanek na patogen gruźlicy: zanikają reakcje produktywne, coraz bardziej dominują reakcje alternatywne z rozsiewem patogenu.

W stadium 4A pojawiają się pierwsze objawy chorób wtórnych charakterystycznych dla zakażenia HIV. Ponieważ niedobór odporności nie ujawnia się w tym okresie, obraz kliniczny, radiologiczny i morfologiczny z reguły nie różni się od obrazu charakterystycznego dla gruźlicy.

U pacjentów w stadium 4B, które zwykle rozwija się 6–10 lat po zakażeniu wirusem HIV, obraz radiologiczny zaczyna przybierać coraz bardziej nietypowe cechy.

W stadium 4B pojawiają się jeszcze wyraźniejsze odchylenia od typowych objawów gruźlicy, proces charakteryzuje się uogólnieniem, często z całkowitym brakiem zmian na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej. Na tle znacznego niedoboru odporności rozwijają się inne choroby wtórne, co dodatkowo komplikuje diagnozę gruźlicy.

Ogólnie rzecz biorąc, w późnych stadiach zakażenia HIV (4B, 4C i 5) w strukturze form gruźlicy dominują (ponad 60%) procesy rozsiane oraz gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych.

Często określa się triadę radiologiczną: obustronne ogniskowe lub ogniskowe rozsianie, powiększenie trzech lub więcej grup węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, wysiękowe zapalenie opłucnej, przy czym szybka dynamika zmian w obrazie radiologicznym jest możliwa zarówno w kierunku pozytywnym, jak i negatywnym. Ubytki próchnicy w późnych stadiach zakażenia HIV wykrywa się tylko w 20-30% przypadków, co wiąże się ze zmianą reakcji tkankowych na tle ciężkiego niedoboru odporności.

Wyrazisty obraz kliniczny może poprzedzać pojawienie się rozsiewu o 4-14 tygodni. U niektórych pacjentów w ogóle nie można wykryć zmian na radiogramie. Wśród objawów klinicznych najczęściej występują objawy ciężkiego zatrucia: silne pocenie się, wzrost temperatury do 39 ^o C. W niektórych przypadkach pacjentom dokucza bolesny kaszel z bardzo skąpą plwociną; może być ona również nieobecna. Wyniszczenie stwierdza się u jednej trzeciej pacjentów.

Odsetek wydalaczy bakterii wśród pacjentów w „późnych” stadiach zakażenia HIV nie przekracza 20–35%, co wiąże się ze spadkiem liczby zachorowań na gruźlicę w fazie rozpadu w tym okresie. Odczyny tuberkulinowe w „późnych” stadiach zakażenia HIV są w większości przypadków mało informatywne.

W badaniu patomorfologicznym usuniętych węzłów chłonnych często stwierdza się masywne konglomeraty z całkowitym przerostem węzłów chłonnych.

Badanie morfologiczne rejestruje głównie reakcje alteracyjne (martwicę) - 76%. Rozsiew ma charakter prosówkowy, w niektórych przypadkach można go ustalić tylko badaniem histologicznym. Komórki nabłonkowe i olbrzymie Pirogowa-Langhansa są praktycznie nieobecne, a zamiast typowego dla gruźlicy zasinienia częściej obserwuje się martwicę skrzepową i ropne topnienie. W rozmazach-odciskach z tych okolic w większości obserwacji (72%) stwierdza się bardzo dużą liczbę prątków gruźlicy, porównywalną z czystą kulturą. W związku z tym u pacjentów w późnych stadiach zakażenia HIV (4B, 4C i 5) badanie morfologiczne i bakteriologiczne wycinków biopsyjnych ma szczególne znaczenie dla terminowego wykrycia gruźlicy.

Również w diagnostyce gruźlicy i innych chorób wtórnych w tym okresie wskazane jest zastosowanie metody PCR, za pomocą której możliwe jest wykrycie materiału genetycznego patogenów w płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie opłucnowym, popłuczynach i biopsjach.

Trudność w diagnozowaniu gruźlicy wynika również z faktu, że u większości pacjentów rozwijają się również inne choroby wtórne: drożdżakowe zapalenie jamy ustnej, drożdżyca trzewna, nawracająca opryszczka, jawne zakażenie cytomegalowirusem, encefalopatia wywołana wirusem HIV, mięsak Kaposiego, toksoplazmoza mózgu, pneumocystoza, kryptokokoza, aspergiloza.

Efekt leczenia w tym okresie zależy od terminowości wykrycia gruźlicy atypowej i wyznaczenia odpowiedniej terapii. Jeśli gruźlica nie zostanie wykryta na czas, proces ulega uogólnieniu, a leczenie jest nieskuteczne.

[ 1 ], [ 2 ]

Wykrywanie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Zaleca się, aby natychmiast po rozpoznaniu zakażenia wirusem HIV, przed rozwojem ciężkiego niedoboru odporności, pacjenci, u których występuje duże ryzyko zachorowania na gruźlicę, zostali zidentyfikowani w celu późniejszego dynamicznego monitorowania przez fizjoterapeutę, który w późnych stadiach zakażenia wirusem HIV, gdy rozwija się niedobór odporności, może niezwłocznie przepisać zapobiegawcze lub podstawowe leczenie gruźlicy.

Aby zidentyfikować osoby z wysokim ryzykiem zachorowania na gruźlicę na tle zakażenia wirusem HIV, podejmuje się następujące działania:

• Wszyscy nowo zdiagnozowani pacjenci z zakażeniem HIV są obowiązkowo badani przez fizjoterapeutę, który w karcie ambulatoryjnej odnotowuje szczegółowy wywiad dotyczący zwiększonego ryzyka gruźlicy. Pacjent jest informowany o gruźlicy i środkach zapobiegawczych oraz zaleca się mu natychmiastową wizytę u fizjoterapeuty w celu nieplanowanego badania i testów, jeśli pojawią się objawy charakterystyczne dla gruźlicy:
• bezpośrednio po rejestracji, a następnie 1-2 razy w roku (w zależności od stopnia ryzyka gruźlicy i stadium zakażenia HIV przeprowadza się diagnostykę radiologiczną narządów klatki piersiowej (tworzy się archiwum zdjęć rentgenowskich pacjenta);
• Przy rejestracji pacjentów w kierunku zakażenia HIV wykonuje się próbę tuberkulinową (2 TE), a następnie w okresie obserwacji dynamicznej wykonuje się ją 1-2 razy w roku (w zależności od stopnia ryzyka wystąpienia gruźlicy i stadium zakażenia HIV), a wyniki odnotowuje się w karcie obserwacji ambulatoryjnej.

W okresie dynamicznej obserwacji chorych zakażonych wirusem HIV, gdy stwierdza się hiperergię, zwrot lub nasilenie reakcji na tuberkulinę, lekarz fizjoterapeuta indywidualnie, biorąc pod uwagę stadia zakażenia wirusem HIV i dane obiektywne, podejmuje decyzję o przepisaniu pacjentowi leków przeciwgruźliczych.

U osób produkujących plwocinę bada się ją na obecność Mycobacterium tuberculosis. W przypadku klinicznych lub laboratoryjnych objawów gruźlicy pozapłucnej, jeśli to możliwe, wykonuje się badanie bakteriologiczne odpowiedniej wydzieliny i/lub inne wskazane metody badania.

Wszyscy pacjenci zakażeni wirusem HIV, z grupy ryzyka zachorowania na gruźlicę, hospitalizowani z powodu pogorszenia stanu ogólnego, muszą zostać zbadani przez lekarza fizjoterapeutę.

Obserwację ambulatoryjną chorych zakażonych wirusem HIV z grupy wysokiego ryzyka gruźlicy (ale bez objawów klinicznych) prowadzi fizjoterapeuta w gabinecie diagnostyki przesiewowej w ośrodku AIDS. Organizacja takiego gabinetu w zakładzie przeciwgruźliczym doprowadzi do tego, że pacjenci z niedoborem odporności będą trafiać do ośrodka zakażenia gruźlicą.

Chorych z objawami gruźlicy kieruje się do referencyjnego pokoju diagnostycznego w poradni gruźlicy. Istotą organizacji takiego pokoju jest obecność osobnego wejścia do niego. W ten sposób minimalizuje się krzyżowanie się epidemiologicznie niebezpiecznych chorych na gruźlicę z chorymi o różnej genezie niedoborów odporności zgłaszającymi się do poradni gruźlicy na badanie.

Badanie przesiewowe w kierunku gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV

W początkowym stadium zakażenia wirusem HIV gruźlica ma typowy przebieg, dlatego badania przesiewowe w tym okresie przeprowadza się tak samo, jak w przypadku osób bez zakażenia.

Wskazania do nieplanowej diagnostyki tuberkulinowej u dzieci podano w Załączniku G4 do Rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 21 marca 2003 r. M2 109 „W sprawie doskonalenia środków przeciwgruźliczych w Federacji Rosyjskiej”.

W warunkach rozpoczynającego się niedoboru odporności u osób zakażonych wirusem HIV wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy, w związku z tym zachodzi potrzeba zwiększenia częstotliwości badań przesiewowych oraz wprowadzenia dodatkowych metod badania w kierunku gruźlicy.

Formułowanie rozpoznania gruźlicy w połączeniu z zakażeniem wirusem HIV

W przypadku wykrycia gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV pełna diagnoza kliniczna powinna obejmować:

• stadium zakażenia wirusem HIV;
• szczegółowa diagnostyka gruźlicy i innych chorób wtórnych. Na przykład, jeśli u pacjenta zakażonego wirusem HIV w stadium pierwotnych objawów (trwa ono rok od wystąpienia ostrej infekcji lub serokonwersji) rozwinie się gruźlica z powodu przejściowego obniżenia stanu odporności, wówczas diagnoza brzmi: zakażenie wirusem HIV. stadium pierwotnych objawów (PV).

Następnie przeprowadza się szczegółową diagnostykę gruźlicy (z odnotowaniem obecności lub braku wydalania bakterii) i innych chorób wtórnych, a następnie współistniejących. Klasyfikacja kliniczna gruźlicy stosowana do sformułowania jej diagnozy przedstawiona jest w załączniku do Rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 21 marca 2003 r., nr 109 „O udoskonaleniu środków przeciwgruźliczych w Federacji Rosyjskiej”.

Jeśli u pacjenta zakażonego wirusem HIV rozwinie się ograniczony proces gruźlicy po zakończeniu fazy objawów pierwotnych i przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych wskazujących na niewydolność układu odpornościowego (lub laboratoryjnych objawów niedoboru odporności), niewłaściwe jest traktowanie tego jako choroby wtórnej. W takim przypadku w diagnozie wskazane jest utajone stadium zakażenia wirusem HIV.

Gruźlica u pacjentów zakażonych wirusem HIV, która rozwinęła się po zakończeniu fazy objawów pierwotnych, wskazuje na stadium chorób wtórnych przy obecności jednego z następujących czynników:

• ciężki niedobór odporności, potwierdzony metodami laboratoryjnymi (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) lub zdiagnozowany na podstawie objawów klinicznych (kandydoza, opryszczka itp.);
• rozprzestrzenianie się procesu gruźliczego;
• istotny spadek reaktywności odnotowany podczas badania morfologicznego tkanek objętych procesem gruźliczym (np. węzła chłonnego).

Leczenie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Leczenie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV przebiega dwutorowo.

• Organizacja kontrolowanego leczenia gruźlicy u chorych zakażonych wirusem HIV.
  • Rozpoznanie gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV potwierdza się badaniem fitosanitarnym CVK, które wykonuje lekarz specjalizujący się w leczeniu zakażeń wirusem HIV i znający charakterystykę przebiegu gruźlicy w późnych stadiach zakażenia wirusem HIV.
  • Leczenie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV odbywa się zgodnie ze standardowymi schematami terapii gruźlicy zatwierdzonymi przez Ministerstwo Zdrowia Rosji, ale z uwzględnieniem specyfiki leczenia tej patologii u pacjentów zakażonych wirusem HIV.
  • W trakcie chemioterapii personel medyczny monitoruje przyjmowanie przez pacjentów leków przeciwgruźliczych i antyretrowirusowych.
  • Po zakończeniu głównego cyklu leczenia gruźlicy, obserwację ambulatoryjną pacjentów kontynuuje lekarz-fizjoterapeuta specjalizujący się w zakażeniach wirusem HIV, aby zapobiec nawrotowi choroby.
• Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa.
• Stworzenie systemu adaptacji psychologicznej i społecznej chorych na gruźlicę w połączeniu z zakażeniem wirusem HIV.
  • Prowadzenie planowego i kryzysowego poradnictwa dla pacjentów, ich bliskich lub osób bliskich przez psychoterapeutę terenowego ośrodka ds. AIDS.
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić z pacjentem rozmowę, której celem jest udzielenie pacjentowi wsparcia moralnego, wyjaśnienie różnicy między wczesnym a późnym stadium zakażenia HIV, przekonanie go o konieczności natychmiastowego długoterminowego leczenia w specjalistycznym szpitalu, ukierunkowanie go na kontynuowanie życia w rodzinie, z krewnymi i bliskimi osobami, ewentualną aktywność zawodową. Pacjent musi zostać poinformowany o sposobach przenoszenia obu zakażeń, środkach zapobiegawczych, zasadach komunikacji z partnerami seksualnymi. Podczas leczenia pacjent z gruźlicą i zakażeniem HIV musi być stale wspierany psychologicznie w celu wzmocnienia postawy ścisłego przestrzegania schematu leczenia, abstynencji od narkotyków i alkoholu.
  • Kompleksowa pomoc doradcza pracownika socjalnego terenowego ośrodka ds. AIDS dla pacjentów, ich krewnych lub bliskich w kwestiach zatrudnienia, zakwaterowania, różnych świadczeń itp.

Miejsce hospitalizacji chorych na gruźlicę połączoną z zakażeniem wirusem HIV zależy od stopnia zaawansowania choroby i jej częstości występowania na terenie jednostki organizacyjnej Federacji Rosyjskiej.

W niewielkiej liczbie przypadków łączonej patologii w podmiocie Federacji Rosyjskiej leczenie szpitalne pacjentów z gruźlicą w stadium chorób wtórnych prowadzi specjalista od zakażeń HIV, ale koniecznie z doradczą pomocą wysoko wykwalifikowanego fizjoterapeuty. Wynika to z faktu, że oprócz leczenia gruźlicy u tych pacjentów konieczne jest leczenie zakażenia HIV oraz diagnostyka i leczenie innych chorób wtórnych. Jednocześnie konieczne jest przestrzeganie wszystkich środków antyepidemicznych w odniesieniu do zakażenia gruźlicą.

We wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV (2,3,4A) leczeniem tych pacjentów zajmują się lekarze fizjoterapeuci, obowiązkowo konsultowani przez specjalistę od zakażeń HIV.

Gdy zakażenie HIV zostanie wykryte po raz pierwszy u pacjentów leczonych stacjonarnie w ośrodku leczenia gruźlicy, konieczne jest przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego w sprawie zakażenia HIV. W tym celu centrum zapobiegania i kontroli AIDS w podmiocie wchodzącym w skład Federacji Rosyjskiej, biorąc pod uwagę warunki lokalne, musi ustalić procedurę jego przeprowadzenia w ośrodku leczenia gruźlicy oraz specjalistów odpowiedzialnych za terminowość i jakość tej pracy.

W przypadku dużej potrzeby leczenia chorób skojarzonych w podmiocie Federacji Rosyjskiej tworzy się specjalistyczny oddział, w którego skład wchodzą lekarze specjaliści od chorób zakaźnych i specjaliści od ftyzjologii.

Wskazania do terapii antyretrowirusowej

Cele wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART):

• przedłużenie życia;
• utrzymanie jakości życia u pacjentów z zakażeniem bezobjawowym;
• poprawa jakości życia chorych z objawami klinicznymi chorób wtórnych;
• zapobieganie rozwojowi chorób wtórnych;
• zmniejszając ryzyko przeniesienia wirusa HIV.

Przy podejmowaniu decyzji o powołaniu HAART, którego nieodpowiednie wdrożenie wiąże się z ryzykiem powstania szczepów wirusa opornych na leki, oprócz kryteriów medycznych należy wziąć pod uwagę kryteria społeczno-psychologiczne, takie jak gotowość i zdolność pacjenta do poddania się przepisanej terapii w całości. W razie potrzeby należy stymulować zainteresowanie pacjenta terapią (poradnictwo, wsparcie psychospołeczne itp.). wybrać najbardziej dogodny dla niego schemat leczenia. Przed przepisaniem HAART pacjent podpisuje świadomą zgodę.

Obecność zakażenia HIV sama w sobie nie jest wskazaniem do przepisania HAART. Przepisanie jej zbyt wcześnie jest niewłaściwe, a przepisanie jej zbyt późno daje gorsze rezultaty.

Odczyty absolutne;

• kliniczne: stadia 2B, 2C lub 4B, 4C w fazie progresji;
• laboratorium: liczba komórek CD4 mniejsza niż 0,2x10 ⁹ /l. Odczyty względne:
• kliniczne: stadia 4A (bez względu na fazę). 4B, 4C w fazie remisji;
• .laboratoryjne: liczba komórek CD4 równa 0,2-0,35x10 ⁹ /l, poziom RNA HIV („ładunek wirusowy”) ponad 100 tysięcy kopii w 1 ml.

W przypadku występowania względnych wskazań niektórzy eksperci i wytyczne zalecają rozpoczęcie terapii, podczas gdy inni zalecają kontynuowanie monitorowania pacjenta bez przepisywania leczenia. W tej sytuacji Federalne Centrum Naukowo-Metodyczne ds. AIDS zaleca rozpoczęcie leczenia z aktywnym pragnieniem pacjenta i przekonaniem o jego dobrym przestrzeganiu leczenia, a także jeśli jednocześnie występują kliniczne i laboratoryjne względne wskazania do terapii.

Poziom limfocytów CD4 i HIV RNA są brane pod uwagę jako wskazania do powołania terapii HAART, jeżeli u pacjenta w ciągu miesiąca przed badaniem nie występowały żadne choroby przebiegające z procesami zapalnymi lub szczepieniami.

Jeżeli po raz pierwszy zostaną stwierdzone wskazania laboratoryjne do wdrożenia terapii HAART, a nie ma wskazań klinicznych do rozpoczęcia terapii, wówczas w celu podjęcia decyzji o sposobie leczenia konieczne jest przeprowadzenie powtórnych badań:

• w odstępach co najmniej 4 tygodniowych przy poziomie CD4 mniejszym niż 0,2x10 ⁹ /l;
• w odstępach co najmniej 1,2 tygodnia przy liczbie komórek CD4 wynoszącej 0,2-0,35x10 /l.

Przepisując HAART ze wskazań klinicznych, należy wziąć pod uwagę, że u osób przyjmujących leki psychotropowe zmiany grzybicze i bakteryjne (zmiany skóry i błon śluzowych, ropnie, ropowica, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia, sepsa itp.) często rozwijają się nie jako konsekwencja zakażenia HIV, ale jako przejaw niedoboru odporności związanego z przyjmowaniem leków. W takich przypadkach, aby przepisać HAART, konieczne jest zbadanie liczby limfocytów CD4.

U większości pacjentów zaleca się rozpoczęcie terapii HAART od schematów zawierających, oprócz dwóch leków z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV, jeden lek z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV. Jeśli jednak pacjent ma zakażenie HIV w stadium 4B (faza progresji) z poziomem limfocytów CD4 mniejszym niż 0,05x10 ⁹ /l lub liczbą RNA HIV większą niż 1 milion kopii w 1 ml, zaleca się rozpoczęcie terapii od schematów zawierających jeden lek z grupy inhibitorów proteazy HIV i dwa leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV.

Schematy leczenia przeciwwirusowego pierwszego rzutu

Zalecany schemat leczenia HAART pierwszego rzutu:

• efavirenz 0,6 g raz na dobę + zydowudyna 0,3 g 2 razy lub 0,2 g 3 razy na dobę + lamiwudyna 0,15 g 2 razy na dobę.

Niektórym pacjentom nie można przepisać standardowego schematu leczenia HAART (głównie ze względu na zakres działań niepożądanych leków w nim zawartych), w szczególności:

• Efawirenz jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i kobiet planujących (lub rozważających) ciążę i poród podczas przyjmowania terapii antyretrowirusowej. Lek ten nie jest zalecany kobietom w wieku rozrodczym, które nie stosują barierowych metod antykoncepcji, a także osobom pracującym w nocy;
• Zydowudyna nie jest zalecana pacjentom z anemią i granulocytopenią. Jeśli poziom hemoglobiny jest mniejszy niż 80 g/l, stawudyna może być włączona do schematu HAART zamiast zydowudyny.

Jeśli zostaną zidentyfikowane bezwzględne lub względne przeciwwskazania do któregokolwiek z leków zalecanych w standardowym schemacie leczenia, dokonuje się w nim zmian.

Jeżeli u pacjenta występuje poziom aminotransferazy alaninowej odpowiadający toksyczności stopnia 2 lub wyższego, zaleca się stosowanie schematów leczenia HAART z inhibitorami proteazy HIV.

Alternatywny schemat leczenia HAART pierwszego rzutu:

• lopinawir + rytonawir 0,133/0,033 g, 3 kapsułki 2 razy na dobę + zydowudyna 0,3 g 2 razy lub 0,2 g 3 razy na dobę + lamiwudyna 0,15 g 2 razy na dobę.

Zalecany schemat leczenia HAART dla kobiet w ciąży:

• nelfinawir 1,25 g 2 razy na dobę + zydowudyna 0,3 g 2 razy lub 0,2 g 3 razy na dobę + lamiwudyna 0,15 g 2 razy na dobę.

Częstotliwość badań laboratoryjnych mających na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii HAART:

• Poziom RNA wirusa HIV i liczba limfocytów CD4 – 1 i 3 miesiące po rozpoczęciu terapii HAART, następnie raz na 3 miesiące;
• kliniczne badanie krwi - 2 tygodnie, 1 miesiąc, 3 miesiące po rozpoczęciu terapii HAART, następnie raz na 3 miesiące;
• badania biochemiczne krwi - 1 i 3 miesiące po rozpoczęciu terapii HAART, następnie raz na 3 miesiące;
• w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby - pierwsze badanie ALT 2 tygodnie po rozpoczęciu terapii HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cechy wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej u chorych na gruźlicę

Niektórzy eksperci zalecają odroczenie HAART do czasu zakończenia przyjmowania leków przeciwgruźliczych: w takim przypadku leczenie pacjenta jest uproszczone, obie infekcje są leczone zgodnie ze standardowymi schematami, a skutki uboczne leków nie są nasilone. Jednak u pacjentów z niską liczbą limfocytów CD4 opóźnienie w rozpoczęciu HAART może prowadzić do nowych powikłań zakażenia HIV, a nawet do zgonu. Dlatego u pacjentów z gruźlicą o bardzo wysokim ryzyku postępu zakażenia HIV (z liczbą limfocytów CD4 mniejszą niż 0,2 10 ⁹ /l lub uogólnieniem procesu gruźliczego) zaleca się nieodraczanie rozpoczęcia HAART.

Działania niepożądane leków przeciwgruźliczych zwykle rozwijają się w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia. W związku z tym zaleca się rozpoczęcie HAART między 2 tygodniami a 2 miesiącami po rozpoczęciu leczenia przeciwgruźliczego, w zależności od liczby limfocytów CD4.

Pacjentom chorym na gruźlicę należy przepisać główny zalecany lub alternatywny schemat leczenia HAART.

Alternatywami dla efawirenzu są sakwinawir/rytonawir (400/400 mg dwa razy na dobę lub 1600/200 mg raz na dobę), lopinawir/rytonawir (400/100 mg dwa razy na dobę) i abakawir (300 mg dwa razy na dobę).

Zamiast efawirenzu, jeśli nie ma innej alternatywy, można zastosować także newirapinę (200 mg raz na dobę przez 2 tygodnie, następnie 200 mg dwa razy na dobę) jako część następujących schematów leczenia: stawudyna + lamiwudyna + newirapina lub zydowudyna + lamiwudyna + newirapina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolizm inhibitorów proteazy HIV

Ryfamycyny (ryfabutyna i ryfampicyna) indukują aktywność enzymów cytochromu P450, które metabolizują nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy i inhibitory proteazy HIV, a tym samym zmniejszają stężenia tych leków przeciwwirusowych w surowicy. Z kolei te dwie grupy leków przeciwwirusowych zwiększają stężenia ryfabutyny i ryfampicyny w surowicy poprzez ten sam mechanizm. Tak więc interakcje leków mogą prowadzić do nieskuteczności leków przeciwwirusowych i zwiększonej toksyczności leków przeciwgruźliczych. Lek przeciwgruźliczy ryfabutyna może być stosowany w skojarzeniu ze wszystkimi inhibitorami proteazy HIV (z wyjątkiem sakwinawiru) i wszystkimi nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy HIV, jeśli jego dawka jest okresowo dostosowywana.

Gruźlica i macierzyństwo

Ciąża i poród wiążą się z restrukturyzacją funkcji układu hormonalnego, zmianami odporności, metabolizmu i są czynnikami ryzyka gruźlicy. Częstość występowania gruźlicy u kobiet w ciąży i rodzących jest 1,5-2 razy wyższa niż ogólna częstość występowania gruźlicy u kobiet. Gruźlica może rozwinąć się w dowolnym momencie ciąży, ale częściej w pierwszych 6 miesiącach po porodzie. Gruźlica występująca u kobiet w ciąży i w okresie poporodowym jest zwykle cięższa niż ta wykryta przed ciążą.

Gruźlica, która po raz pierwszy pojawiła się w czasie ciąży

U kobiet, u których w czasie ciąży rozwinęła się gruźlica, rozwijają się różne postacie gruźlicy płuc.

U młodych, wcześniej niezakażonych kobiet, które zostały narażone na pierwotne zakażenie Mycobacterium tuberculosis, często wykrywa się pierwotną gruźlicę.

Częściej dochodzi do reaktywacji zakażenia gruźlicą endogenną. W tym przypadku rozpoznaje się gruźlicę rozsianą lub różne formy gruźlicy wtórnej. Ciężki przebieg choroby z wyraźnym zatruciem gruźliczym może mieć niekorzystny wpływ na rozwój płodu i prowadzić do poronienia samoistnego.

W pierwszym trymestrze ciąży początkowe objawy gruźlicy, wywołane umiarkowanym zatruciem (osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu, spadek masy ciała), często wiążą się z zatruciem ciążowym. W drugiej połowie ciąży gruźlica, mimo wyraźnych zmian morfologicznych w płucach, często występuje również bez wyraźnych objawów klinicznych, co znacznie komplikuje jej wykrycie.

Rozwój gruźlicy w czasie ciąży może być związany z zakażeniem wirusem HIV. W takich przypadkach zmiany gruźlicze znajdują się nie tylko w płucach, ale także w innych narządach.

Wpływ ciąży na gruźlicę

Nie wszystkie kobiety doświadczają zaostrzenia gruźlicy w czasie ciąży. Gruźlica rzadko staje się aktywna w fazach zagęszczania i wapnienia, i odwrotnie, występuje gwałtowny wzrost lub postęp w fazach aktywnego procesu. Szczególnie ciężkie ogniska występują u pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą. Pierwsza połowa ciąży i okres poporodowy są najbardziej niebezpieczne dla zaostrzenia gruźlicy. Ogniska w okresie poporodowym są szczególnie złośliwe.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Wpływ gruźlicy na przebieg ciąży i porodu

W ciężkich postaciach gruźlicy destrukcyjnej lub rozsianej często rozwija się zatrucie pierwszej i drugiej połowy ciąży w wyniku zatrucia i niedoboru tlenu, często występują porody przedwczesne. Noworodki doświadczają większego fizjologicznego spadku masy ciała, a jej odbudowa jest wolniejsza. Terminowe podanie specyficznej terapii pozwala doprowadzić ciążę do udanego porodu i uniknąć zaostrzeń okresu poporodowego.

Rozpoznanie gruźlicy w zakażeniu wirusem HIV

Gruźlicę u kobiet w ciąży wykrywa się podczas badania pod kątem dolegliwości osłabienia, zmęczenia, nadmiernego pocenia, utraty apetytu, spadku masy ciała, temperatury podgorączkowej, a także kaszlu - suchego lub z plwociną, duszności, bólu w klatce piersiowej. W przypadku wystąpienia takich dolegliwości położnik-ginekolog poradni przedporodowej powinien skierować pacjentkę do poradni przeciwgruźliczej. W poradni wykonuje się test Mantoux z 2 TE PPD-L, wykonuje się kliniczne badania krwi i moczu. W przypadku obecności plwociny bada się ją na obecność Mycobacterium tuberculosis metodami bakterioskopowymi i bakteriologicznymi, dodatkowo - metodą PCR.

Badanie rentgenowskie w ciąży wykonuje się wyjątkowo w sytuacjach diagnostycznych wymagających zabezpieczenia płodu osłoną lub fartuchem ołowianym.

W przypadku podejrzenia gruźlicy lub potwierdzenia diagnozy, badani są członkowie rodziny kobiety ciężarnej.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prowadzenie ciąży u pacjentki chorej na gruźlicę

W większości przypadków gruźlica nie jest powodem sztucznego przerwania ciąży. Kompleksowa terapia przeciwgruźlicza często pozwala na zachowanie ciąży bez szkody dla zdrowia matki i dziecka. Ciąża jest zazwyczaj zachowana u pacjentów z aktywną gruźlicą płuc bez zniszczenia i wydalania bakterii, z gruźliczym zapaleniem opłucnej, a także u kobiet, które wcześniej przeszły zabiegi chirurgiczne z powodu gruźlicy płuc bez powikłań.

Wskazaniami do przerwania ciąży u chorych na gruźlicę są:

• postępujący przebieg nowo zdiagnozowanej gruźlicy płuc, gruźliczego zapalenia opon mózgowych, gruźlicy prosówkowej:
• gruźlica włóknisto-jamista, rozsiana lub marska płuc:
• gruźlica płuc w połączeniu z cukrzycą, przewlekłe choroby innych układów i narządów z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi (niewydolność płucno-sercowa, sercowo-naczyniowa, nerek);
• gruźlica płuc, która wymaga interwencji chirurgicznej.

Ciążę należy przerwać za zgodą kobiety w ciągu pierwszych 12 tygodni. W okresie przygotowawczym i po zakończeniu ciąży konieczne jest nasilenie terapii przeciwgruźliczej. Ponowna ciąża jest zalecana nie wcześniej niż po 2-3 latach.

Kobiety w ciąży z potwierdzoną diagnozą gruźlicy są rejestrowane i monitorowane przez lokalnego fizjoterapeutę i ginekologa-położnika. Jeśli u kobiety w ciąży zostanie zdiagnozowany postępujący gruźlik, gruźlica jamista lub włóknisto-jamista z wydalaniem bakterii, nie można wykluczyć możliwości interwencji chirurgicznej w płuca w celu szybkiego zatrzymania wydalania bakterii.

W przypadku porodu kobieta chora na gruźlicę kierowana jest do specjalnego szpitala położniczego. Jeśli nie ma takiego szpitala położniczego, położnik-ginekolog i ftyzjolog muszą wcześniej powiadomić oddział położniczy w celu wdrożenia środków organizacyjnych zapobiegających kontaktowi pacjentki ze zdrowymi kobietami w trakcie porodu. Poród u pacjentek z aktywną gruźlicą jest często trudniejszy niż u zdrowych kobiet, wiąże się z większą utratą krwi i innymi powikłaniami. W przypadku gruźlicy płuc z niewydolnością płucno-sercową, w przypadku obecności sztucznej odmy opłucnowej, zaleca się poród operacyjny przez cesarskie cięcie.

Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu prątkiem gruźlicy zdarza się rzadko, mechanizmy takiego zakażenia to droga krwionośna przez żyłę pępowinową lub aspiracja zakażonego płynu owodniowego. Po urodzeniu kontakt dziecka z matką chorą na gruźlicę pod kątem pierwotnego zakażenia prątkiem gruźlicy i gruźlicy jest bardzo niebezpieczny.

Postępowanie z noworodkami chorymi na gruźlicę i zakażonymi wirusem HIV

Opieka nad dzieckiem urodzonym przez matkę chorą na gruźlicę:

• Jeżeli u kobiety ciężarnej występuje aktywna gruźlica, niezależnie od wyizolowania Mycobacterium tuberculosis, podejmuje się następujące działania:
  • lekarze na oddziale położniczym są z wyprzedzeniem powiadamiani o wystąpieniu gruźlicy u rodzącej matki;
  • kobietę rodzącą umieszcza się w osobnym pojemniku;
  • bezpośrednio po urodzeniu dziecko jest izolowane od matki;
  • przestawić dziecko na karmienie sztuczne;
  • dziecko jest szczepione szczepionką BCG;
  • dziecko jest odseparowane od matki na okres kształtowania się odporności – min. 8 tygodni (dziecko zostaje wypisane do domu, do rodziny lub umieszczone na oddziale specjalistycznym, jeżeli jest to wskazane);
  • jeśli istnieją przeciwwskazania do szczepienia lub izolacja nie jest możliwa, dziecku podaje się chemioprofilaktykę;
  • Przed wypisaniem dziecka ze szpitala przeprowadza się badanie jego przyszłego otoczenia;
  • Przed wypisaniem ze szpitala wszystkie pomieszczenia są dezynfekowane;
  • Matka została hospitalizowana w celu leczenia.
• Jeśli dziecko miało kontakt z matką przed podaniem szczepionki BCG (dziecko urodziło się poza placówką medyczną itp.), podejmowane są następujące środki ostrożności:
  • matka jest hospitalizowana w celu leczenia, dziecko jest izolowane od matki,
  • nie przeprowadza się szczepień przeciwko gruźlicy,
  • dziecku przepisuje się cykl chemioprofilaktyki trwający 3 miesiące;
  • po chemioprofilaktyce wykonuje się próbę Mantoux z 2 TE;
  • w przypadku ujemnej reakcji Mantoux z 2 TE wykonuje się szczepienie BCG-M;
  • Po szczepieniu dziecko pozostaje oddzielone od matki przez co najmniej 8 tygodni.
• Jeżeli placówka zajmująca się leczeniem gruźlicy nie wiedziała o gruźlicy matki, a gruźlicę wykryto po podaniu dziecku szczepionki BCG, podejmowane są następujące działania:
  • dziecko jest oddzielone od matki;
  • dziecku przepisuje się leczenie profilaktyczne niezależnie od czasu podania szczepionki BCG;
  • Takie dzieci pozostają pod ścisłą obserwacją w poradni przeciwgruźliczej, gdyż stanowią grupę największego ryzyka zachorowania na gruźlicę.

Matce wykonuje się badanie rentgenowskie płuc 1-2 dni po porodzie i biorąc pod uwagę dane bakteriologiczne, ustala się dalszą taktykę odnośnie możliwości karmienia piersią i niezbędnego leczenia.

Karmienie piersią noworodków jest dozwolone tylko w przypadku matek z nieaktywną gruźlicą, nieuwalniających prątków gruźlicy. Matka nie powinna w tym czasie przyjmować leków przeciwgruźliczych, aby nie wpłynąć na kształtowanie się odporności po szczepieniu BCG u dziecka.

Leczenie gruźlicy u kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV

Leczenie gruźlicy u kobiet w ciąży, jak i u matek karmiących, odbywa się zgodnie ze standardowymi schematami chemioterapii i indywidualizacją taktyki leczenia. Przy wyborze leków należy wziąć pod uwagę:

• możliwe działania niepożądane kwasu aminosalicylowego i etionamidu w postaci zaburzeń dyspeptycznych, dlatego nie należy ich przepisywać w przypadku zatrucia ciążowego;
• embriotoksyczne działanie streptomycyny i kanamycyny, które może powodować głuchotę u dzieci, których matki były leczone tymi lekami;
• możliwe działanie teratogenne etambutolu, etionamidu.

Najmniej niebezpieczny dla kobiety w ciąży i płodu jest izoniazyd. Należy go przepisywać w celach terapeutycznych i w celu zapobiegania zaostrzeniom gruźlicy.