Gruźlica płuc

Gruźlik płuc jest kliniczną postacią gruźlicy, w której w tkance płucnej tworzy się serowato-martwicza struktura o średnicy większej niż 12 mm, oddzielona od przylegającej tkanki płucnej dwuwarstwową otoczką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Gruźlika jest wykrywany u 2-6% nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą układu oddechowego, głównie u osób dorosłych w wieku 20-35 lat. Ponad połowa pacjentów jest wykrywana podczas kontrolnych badań fluorograficznych, ponieważ większość z nich nie ma wyraźnych objawów klinicznych choroby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny gruźlica płuc

Rozwój gruźlicy następuje na tle hiperergicznej reakcji elementów komórkowych tkanki płucnej na prątki gruźlicy i wzmożonej aktywności procesów włóknistych w strefie zapalenia gruźliczego. Powstawaniu gruźlicy może sprzyjać nieodpowiednie leczenie choroby, co prowadzi do dłuższego utrzymywania się populacji patogenu w dotkniętym obszarze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

W przypadku niepełnego odwrócenia rozwoju zapalenia gruźliczego, resorpcja i zmniejszenie wielkości nacieku łączą się ze wzrostem objętości mas serowato-martwiczych w jego centralnych częściach. Taką dynamikę obserwuje się przy obecności wysoce wirulentnych szczepów mykobakterii w nacieku, a także przy wzroście napięcia ogólnej i miejscowej odporności komórkowej. Wokół centralnie położonej strefy martwicy serowato-martwiczej pojawia się warstwa ziarninowa, a wzdłuż jej zewnętrznych granic tworzą się włókna kolagenowe i zaczyna tworzyć się cienka warstwa włóknista.

Niewielki naciek z wyraźnymi serowato-martwiczymi zmianami w środku może również powstać, gdy kilka serowato-martwiczych ognisk się połączy. Taki naciek również ulega dość szybko otoczeniu i przekształca się w gruźlika.

Torebka gruźliczaka składa się z dwóch warstw. Warstwa wewnętrzna, utworzona przez gruźlicze ziarnistości, otacza serowaty rdzeń gruźliczaka. Warstwa zewnętrzna, reprezentowana przez koncentrycznie ułożone włókna włókniste, oddziela gruźlika od przyległej, lekko zmienionej tkanki płucnej. Masywny serowaty rdzeń i cienka (1-1,5 mm), dobrze uformowana włóknista torebka są charakterystycznymi cechami morfologicznymi najczęstszego typu gruźlika - caseoma. Dla typu naciekowo-płucnego gruźlika charakterystyczne są naprzemienne obszary martwicy serowatej z guzkami komórek nabłonkowych i słabo rozwiniętą torebką.

Gruźliki, które powstają z nacieków i ognisk, są zwykle nazywane prawdziwymi. Z patomorfologicznego punktu widzenia wyróżnia się kilka typów prawdziwych gruźlików: pojedyncze (jednorodne i warstwowe) i konglomeratowe (jednorodne i warstwowe).

Samotny jednorodny gruźlik jest reprezentowany przez okrągłe ognisko martwiczo-serowate otoczone dwuwarstwową torebką. Zlepiony jednorodny gruźlik składa się z kilku małych ognisk martwiczo-serowatych zjednoczonych pojedynczą dwuwarstwową torebką. W gruźlikach warstwowych, rdzeń martwiczo-serowaty jest otoczony koncentrycznymi warstwami włóknistych włókien kolagenowych, które przeplatają się z warstwami martwicy martwiczej. Wskazuje to na falowy przebieg procesu.

W wielu postępujących gruźlikach można znaleźć obszary destrukcji, które powstają w wyniku roztopienia mas serowatych i ich resorpcji przez fagocyty. Takie procesy zachodzą tylko w odcinkach obwodowych; w centralnych odcinkach gruźlików nie ma naczyń krwionośnych, a enzymy proteolityczne i fagocyty nie wnikają do tych odcinków. W rezultacie rozpad w gruźliku ma położenie marginalne. Gdy torebka gruźlika ulega rozpuszczeniu, powstają warunki do komunikacji między jamą rozpadu a oskrzelem. W tym przypadku masy serowate są odrzucane do światła oskrzela, a wielkość jamy rozpadu wzrasta.

Różne działania niepożądane, które osłabiają odporność komórkową i zmieniają tło hormonalne organizmu, mogą doprowadzić do znacznego postępu gruźlicy z rozwojem serowatego zapalenia płuc lub gruźlicy jamistej z następowym przekształceniem się w gruźlicę włóknisto-jamistą płuc.

Stacjonarny przebieg tej postaci gruźlicy charakteryzuje się brakiem nacieku okołoogniskowego i oznakami rozpadu gruźlika. W tkance otaczającej gruźlika widoczne są zmiany wywołane przez pneumofibrozę, a także gęste ogniska bez wyraźnych oznak aktywności.

Przy stale regresywnym przebiegu gruźlicy, masy serowate z czasem stają się gęstsze i rozdrobnione, wielkość gruźlicy powoli się zmniejsza i stopniowo nasyca się solami wapnia. Na jej miejscu może powstać gęste włókniste ognisko lub strefa ograniczonej pneumofibrozy. Czasami przy regresywnym przebiegu gruźlicy, masy serowate mogą zostać niemal całkowicie odrzucone, po czym pozostaje mała cienkościenna jama, której ściany są dawną torebką gruźlicy. Później taka jama najczęściej bliznowacieje. Przy inwolucji gruźlicy, w otaczającej tkance płucnej zwykle wykrywa się kilka włóknistych ognisk, sznurów utworzonych przez zatarte małe naczynia i oskrzela.

Szczególną odmianą gruźlicy jest wypełniona jama, która nazywana jest rzekomą gruźlicą lub pseudo-gruźlicą. Zablokowana jama stopniowo wypełnia się martwiczymi masami, elementami limfatycznymi i komórkowymi i przekształca się w zaokrągloną, objętościową formację odgraniczoną od otaczającej tkanki. Warstwa włóknista otaczająca taką rzekomą gruźlicę jest zwykle dość szeroka, a serowate masy nie mają przegród pęcherzykowych i innych elementów strukturalnych tkanki płucnej.

Przebieg kliniczny gruźlicy może być postępujący, stacjonarny lub regresywny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy gruźlica płuc

Izolowany charakter zmiany powoduje u wielu pacjentów mało objawowy, często niezauważalny, przewlekły przebieg gruźlicy. Zaostrzenie zwykle występuje pod wpływem niekorzystnych czynników środowiska zewnętrznego i wewnętrznego, które zmniejszają prawdopodobieństwo ograniczenia swoistego stanu zapalnego w płucach. Pacjenci odczuwają osłabienie, utratę apetytu, utratę masy ciała, a czasami wzrost temperatury ciała do 37,5-37,8 °C. Może wystąpić ból w klatce piersiowej związany z oddychaniem, kaszel (suchy lub z niewielką ilością plwociny). W rzadkich przypadkach występuje krwioplucie. Wyniki badania fizykalnego płuc zależą od wielkości gruźlika, jego umiejscowienia i fazy procesu gruźliczego.

[ 15 ]

Diagnostyka gruźlica płuc

Głównym zespołem radiologicznym w gruźliku jest ograniczone (ogniskowe) zaciemnienie, często zlokalizowane podopłucnowo, w 1., 2. lub 6. segmencie. Istnieją małe (średnica do 2 cm), średnie (średnica 2-4 cm) i duże (średnica powyżej 4 cm) gruźliki, które mogą być pojedyncze lub mnogie.

Okrągły, regularny kształt zaciemnienia odpowiada pojedynczemu gruźliczemu guzowi. Nieregularny kształt i policykliczny zewnętrzny kontur są charakterystyczne dla gruźliczego guza konglomeratowego. Często wykrywa się jamę rozpadu, która jest zlokalizowana ekscentrycznie i może mieć inny kształt. Gdy masy serowate są odrzucane przez oskrzele, jama rozpadu znajduje się w pobliżu ujścia drenującego oskrzela.

Kontury gruźlika są zazwyczaj wyraźne. Rozmycie konturów wskazuje na naciek okołoogniskowy, który pojawia się w trakcie postępu gruźlika. Kiedy „ścieżka” do korzenia płuca jest również wykrywana w postaci okołonaczyniowych i okołooskrzelowych zagęszczeń z ogniskami rozsiewu w otaczającej tkance płucnej.

Niejednorodność cienia gruźlika może wynikać z niejednorodności mas serowatych: obecności włókien włóknistych, zwapnień i obszarów zniszczeń.

Istotną cechą obrazu radiologicznego gruźlika jest obecność nielicznych ognisk polimorficznych oraz pneumofibrozy w otaczającej tkance płucnej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]