Grypa

Grypa (Grippus, Influenza) jest ostrą chorobą zakaźną, w której patogen przenosi się drogą aerozolową. Charakteryzuje się masowym rozprzestrzenianiem się, krótkotrwałą gorączką, zatruciem i uszkodzeniem dróg oddechowych, a także wysoką częstością powikłań.

Grypa to specyficzna ostra choroba wirusowa układu oddechowego z wysoką gorączką, katarem, kaszlem, bólem głowy i złym samopoczuciem. Występuje głównie w postaci epidemii w zimie. Śmierć jest możliwa podczas epidemii, szczególnie wśród pacjentów wysokiego ryzyka (na przykład tych w zorganizowanych grupach, osób starszych, z niewydolnością serca płucnego, w późnej ciąży). W ciężkich przypadkach obserwuje się silne osłabienie, krwotoczne zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Grypę zwykle diagnozuje się klinicznie. Grypie można zapobiegać poprzez coroczne szczepienia. Szczepionkę podaje się pacjentom z grupy wysokiego ryzyka zachorowania, personelowi medycznemu, osobom mającym wiele kontaktów oraz dzieciom w wieku od 6 do 24 miesięcy. Grypę typu A i B leczy się zanamiwirem (inhibitorem neuraminidazy) i aceltamiwirem; grypę typu A leczy się amantadyną i rymantadyną.

Kod ICD-10

• J10. Grypa wywołana przez zidentyfikowany wirus grypy.
  • J10.0. Grypa z zapaleniem płuc, zidentyfikowano wirus grypy.
  • J10.1. Grypa z innymi objawami ze strony układu oddechowego, zidentyfikowano wirus grypy.
  • J10.8. Grypa z innymi objawami, zidentyfikowano wirus grypy.
• J11. Grypa, wirus nieznany.
  • J11.0. Grypa z zapaleniem płuc, wirus nieznany.
  • J11.1 Grypa z innymi objawami oddechowymi, wirus niezidentyfikowany.
  • J11.8. Grypa z innymi objawami, wirus nieznany.

Grypa: epidemiologia

Co roku późną jesienią - wczesną zimą wirus grypy powoduje sporadyczny wzrost zapadalności na tę chorobę. Duże epidemie w Stanach Zjednoczonych występują mniej więcej co 2-3 lata. Wirus grypy typu A powoduje ostrą grypę. Wirus grypy typu B powoduje łagodną grypę. Może jednak powodować epidemie, które mają cykl 3-5-letni. Zazwyczaj epidemię wywołuje jeden serotyp, chociaż w jednym regionie mogą występować różne wirusy i powodować chorobę jednocześnie lub zastępować się nawzajem; i jeden może dominować.

Sezonowa grypa często ma dwie fale: pierwsza wśród dzieci w wieku szkolnym i osób mających z nimi kontakt (zwykle młodych ludzi), a druga wśród osób z zamkniętych grup i tych, którzy stale przebywają w domu (zwłaszcza osób starszych).

Grypa przenosi się z osoby na osobę drogą powietrzną (najważniejsza droga); dodatkowo kropelki zawierające wirusa mogą osadzać się na przedmiotach i także wywoływać zakażenie.

Grypa jest ciężka u osób z chorobami układu krążenia i płuc, chorobami metabolicznymi (cukrzyca) wymagającymi stałego nadzoru lekarskiego, niewydolnością nerek, hemoglobinopatiami i niedoborami odporności. Ponadto, ciężka grypa ze skutkiem śmiertelnym występuje u kobiet w ciąży w 2. i 3. trymestrze, małych dzieci (poniżej 24 miesięcy), osób starszych (powyżej 65 lat) i pacjentów przykutych do łóżka.

Co wywołuje grypę?

Grypa to choroba wywoływana przez wirus grypy, a używanie tego terminu w odniesieniu do chorób wywoływanych przez inne wirusy układu oddechowego jest niewłaściwe. Wirusy grypy są klasyfikowane według ich nukleoprotein i macierzy białkowej na typy A, B i C. Wirus grypy typu C nie powoduje typowej grypy i nie jest tutaj omawiany.

Nukleokapsyd jest pokryty błoną zawierającą dwa główne glikoproteiny, z których jedna ma aktywność hemaglutyniny (HA), a druga aktywność enzymu neuraminidazy (NA). Hemaglutynina umożliwia wirusowi wiązanie się z komórką. Wirus jest pobierany przez komórkę poprzez endocytozę, jego błona łączy się z błoną endosomu, a materiał genetyczny jest uwalniany do cytoplazmy. Replikacja zachodzi wewnątrz komórki, a nowe wiriony są składane z powstałych składników wirusowych na powierzchni komórki, które pączkują przy udziale wirusowej neuraminidazy (usuwa kwasy sialowe z powierzchni komórki gospodarza). Niewielkie mutacje w tych aglutyninach prowadzą do wysokiej częstotliwości powstawania nowych serotypów wirusowych (dryf antygenowy). Konsekwencją tego jest spadek działania ochronnego przeciwciał, które powstały po kontakcie z poprzednimi serotypami. W przeciwieństwie do dryfu antygenowego, duże mutacje glikoprotein wirusa grypy A (przesunięcie antygenowe) utrzymują się dłużej (10–40 lat w ciągu ostatnich 100 lat); w związku z tym w populacji nie występuje odporność na nowy wirus, co jest przyczyną pandemii.

Jakie są objawy grypy?

Grypa ma okres inkubacji 1-4 dni (średnio 48 godzin). W łagodnych przypadkach objawy przypominają przeziębienie (ból gardła, katar), łagodne zapalenie spojówek. Grypa zaczyna się nagle dreszczami i wzrostem temperatury do 39-39,5 C, pojawia się silne osłabienie i uogólniony ból (najbardziej wyraźny w plecach i nogach). Ale pacjentowi szczególnie dokuczają bóle głowy, często połączone ze światłowstrętem i bólem pozagałkowym. Na początku objawy grypy ze strony dróg oddechowych mogą być łagodne, ograniczone do bólu gardła, pieczenia za mostkiem, suchego kaszlu, a czasem kataru. Później dominują objawy grypy, odzwierciedlające uszkodzenie dolnych dróg oddechowych; kaszel nasila się i staje się produktywny. U dzieci mogą wystąpić nudności i wymioty. Zwykle po 2-3 dniach ostre objawy grypy ustępują, a temperatura spada, ale może to trwać do 5 dni bez powikłań. Zwykle upośledzony jest drenaż oskrzelikowo-rzęskowy i opór oskrzeli. Osłabienie, pocenie się i zmęczenie nie ustępują przez kilka dni, czasem tygodni.

Do objawów zapalenia płuc zalicza się duszność, pojawienie się ropnej lub krwistej plwociny, sinicę, krwioplucie, świszczący oddech oraz wtórny wzrost temperatury lub nawrót choroby.

Czasami, zazwyczaj w okresie rekonwalescencji, grypa może być powikłana chorobami takimi jak zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego i mioglobinuria. Przyczyny są niejasne, ale takie powikłania są częstsze w przypadku grypy typu A. Zespół Reye'a, charakteryzujący się encefalopatią, stłuszczeniem wątroby, hipoglikemią i lipidemią, jest związany z epidemiami grypy typu A, szczególnie u dzieci, które przyjmowały aspirynę.

Jak diagnozuje się grypę?

Grypę diagnozuje się na podstawie obrazu klinicznego choroby i sytuacji epidemiologicznej w społeczności. Chociaż dostępnych jest wiele testów diagnostycznych, ich czułość i swoistość znacznie się różnią w zależności od badań. Zastosowanie takich testów w określonej grupie pacjentów dało sprzeczne wyniki. Bardziej szczegółową diagnozę grypy stawia się na podstawie hodowli komórkowej zeskrobiny nosogardła i określenia miana przeciwciał w sparowanych surowicach. Testy te wymagają 2 dni lub więcej i są niezbędne do oceny sytuacji epidemicznej i określenia serotypu wirusa.

Gdy zostaną wykryte objawy uszkodzenia dolnych dróg oddechowych, takie jak duszność, niedotlenienie, świszczący oddech w płucach, wykonuje się badania rentgenowskie w celu wykluczenia zapalenia płuc, które często towarzyszy grypie. Typowe pierwotne zapalenie płuc grypy jest wykrywane jako rozlane nacieki śródmiąższowe lub objawia się jako zespół ostrej niewydolności oddechowej. Wtórne bakteryjne zapalenie płuc jest częściej ogniskowe lub płatowe.

Jak leczy się grypę?

Niepowikłana grypa zwykle ustępuje, chociaż może to potrwać 1–2 tygodnie. U niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z grup wysokiego ryzyka wymienionych powyżej, wirusowe zapalenie płuc i inne powikłania mogą prowadzić do śmierci. Leczenie przeciwwirusowe grypy w tych przypadkach jest nieznane. Specyficzna chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa zmniejsza śmiertelność z powodu ciężkiego wtórnego zapalenia płuc.

W większości przypadków grypę leczy się objawowo, zaleca się odpoczynek w łóżku, picie dużej ilości płynów i stosowanie leków przeciwgorączkowych. U dzieci należy jednak unikać aspiryny.

Leki przeciwwirusowe podane w ciągu 1-2 dni od wystąpienia objawów mogą skrócić ich czas trwania. Grypę leczy się również lekami przeciwwirusowymi, które są zalecane dla pacjentów wysokiego ryzyka, u których rozwijają się objawy grypopodobne, ale nie ma dowodów na to, że takie leczenie jest skuteczne.

Podczas leczenia grypy często rozwija się oporność na amantadynę i rymantylę, a oporność na oba leki sprawia, że oba są nieskuteczne. Oporność, która rozwija się podczas leczenia, nie wpływa na skuteczność leczenia u innych pacjentów, ale może skutkować przeniesieniem opornych wirusów. Oporność na aceltamiwir i zanamiwir nie ma znaczenia klinicznego. Wykazano, że aceltamiwir zmniejsza częstość występowania zapalenia ucha środkowego u dzieci, ale nie ma innych dowodów na to, że leczenie grypy zapobiega powikłaniom.

Grypę typu A leczy się amantadyną i rymantadyną; hamują one przenikanie wirusa do komórki. Leczenie grypy przerywa się po 3-5 dniach lub 1-2 dniach po ustąpieniu objawów. W przypadku obu leków 100 mg dwa razy dziennie. Aby wyeliminować działania niepożądane spowodowane kumulacją leku, dawkę zmniejsza się u dzieci (2,5 mg/kg dwa razy dziennie, ale nie więcej niż 150 mg dziennie dla dzieci poniżej 10 roku życia lub 200 mg dziennie dla dzieci powyżej 10 roku życia). U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę oblicza się na podstawie klirensu kreatyniny. W przypadku zaburzeń czynności wątroby dawka rymantadyny nie powinna przekraczać 100 mg dziennie. Zależne od dawki działanie na ośrodkowy układ nerwowy występuje u 10% osób przyjmujących amantadynę (powoduje zwiększoną pobudliwość, bezsenność) i u 2% osób przyjmujących rymantadynę. Efekty te można zaobserwować w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, są najbardziej widoczne u osób starszych i osób z patologią ośrodkowego układu nerwowego lub upośledzoną funkcją nerek i często ustępują po dalszym stosowaniu. Można również zaobserwować anoreksję, nudności i zaparcia.

Grypę typu A i B leczy się również inhibitorami neuraminidazy oseltamiwirem i zanamiwirem. Dawkowanie zanawiru wynosi 10 mg (2 inhalacje) 2 razy dziennie, oseltamiwiru - 75 mg 2 razy dziennie dla pacjentów powyżej 12. roku życia. U młodszych pacjentów dawkowanie jest zmniejszane. Leki te mają stosunkowo niewielkie skutki uboczne. Zanamiwiru nie należy podawać pacjentom z nadreaktywnością oskrzeli, ponieważ powoduje skurcz oskrzeli po wdychaniu. Oseltamiwir może powodować nudności i wymioty.

Grypa: Leczenie przeciwwirusowe

Grypie można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienie, ale niektóre leki przeciwwirusowe są również skuteczne. Leczenie przeciwwirusowe grypy jest wskazane dla osób, które zostały zaszczepione mniej niż 2 tygodnie temu, pacjentów, u których szczepienie jest przeciwwskazane, oraz pacjentów z obniżoną odpornością, których odpowiedź immunologiczna na szczepionkę może być niewystarczająca. Przyjmowanie leków nie wpływa na rozwój swoistej odporności. Leki przeciwwirusowe można odstawić 2 tygodnie po szczepieniu; w przypadku braku szczepienia należy je przyjmować przez cały okres trwania epidemii.

Amantadyna i rymantadyna są stosowane jako środki zapobiegawcze przeciwko wirusowi grypy typu A. Inhibitory neuraminidazy oseltamiwir i zanamiwir są skuteczne przeciwko grypie typu A i B. Dawkowanie tych leków jest takie samo jak w leczeniu, z wyjątkiem oseltamiwiru - 75 mg raz na dobę.

Szczepionki przeciw grypie

Szczepionki przeciw grypie są corocznie modyfikowane, aby uwzględniać najczęstsze serotypy (zwykle serotyp 2 grypy A i 1 grypy B). Jeśli szczepionka przeciw grypie zawiera serotyp wirusa krążącego w populacji, częstość występowania choroby u dorosłych może zostać zmniejszona o 70-90%. U osób starszych w domach opieki skuteczność szczepienia jest nieco niższa, ale może zmniejszyć śmiertelność z powodu zapalenia płuc o 60-80%. Jeśli skład antygenowy wirusa ulega znacznej zmianie (dryf antygenowy), szczepionka zapewnia jedynie słabą odporność.

Szczepienie jest szczególnie ważne dla osób starszych; dla osób z chorobami serca, płuc i innymi przewlekłymi chorobami; dla opiekunów w domu lub w placówkach opieki zdrowotnej; dla kobiet w ciąży, których drugi i trzeci trymestr ciąży przypada na zimę. Szczepienie domięśniowe najlepiej wykonywać jesienią, aby miana przeciwciał były wysokie w czasie szczytu zachorowań na grypę (od listopada do marca w Stanach Zjednoczonych). Zaleca się szczepienie wszystkich dzieci w wieku 6–24 miesięcy i ich kontaktów. Niezależnie od zmian w szczepie szczepionkowym, szczepienie powinno być wykonywane corocznie, aby utrzymać wysokie miana przeciwciał.

Inaktywowana szczepionka przeciw grypie podawana jest domięśniowo. Dorosłym podaje się 0,5 ml. Nieliczne dzieci już chorowały na grypę, a jeśli nie było wcześniejszego szczepienia, wymagane jest zarówno szczepienie podstawowe, jak i ponowne (w wieku od 6 miesięcy do 3 lat 0,25 ml, od 3 do 10 lat 0,5 ml) w odstępie 1 miesiąca. Działania niepożądane są rzadkie i nieznaczne - może wystąpić ból w miejscu wstrzyknięcia, sporadycznie - gorączka, bóle mięśni. Szczepienie jest przeciwwskazane u osób z historią reakcji anafilaktycznych na mięso kurczaka lub białka jaj.

Żywa, atenuowana szczepionka przeciw grypie jest teraz dostępna w Stanach Zjednoczonych do stosowania u zdrowych osób w wieku od 5 do 50 lat. Szczepionka przeciw grypie jest przeciwwskazana u osób wysokiego ryzyka, kobiet w ciąży, personelu medycznego opiekującego się osobami z obniżoną odpornością oraz dzieci otrzymujących terapię aspiryną. Szczepionka przeciw grypie jest podawana donosowo, 0,25 ml do każdego nozdrza. Dzieci w wieku od 5 do 8 lat, które nie były wcześniej szczepione szczepionką atenuowaną, powinny otrzymać drugą dawkę szczepionki, nie później niż 6 tygodni po pierwszej dawce. Działania niepożądane są łagodne, często występuje łagodny nieżyt nosa.

Jak zapobiegać grypie?

Grypie można zapobiegać poprzez coroczne szczepienia. Chemioprofilaktyka przeciwwirusowa jest przydatna w niektórych sytuacjach. Profilaktyka jest wskazana dla wszystkich pacjentów, ale jest szczególnie ważna dla osób wysokiego ryzyka i personelu medycznego.