Przewlekłe zapalenie trzustki: leczenie farmakologiczne i chirurgiczne

Celem leczenia przewlekłego zapalenia trzustki jest:

• Zmniejszenie objawów klinicznych choroby (zespołu bólowego, zespołu niewydolności zewnątrzwydzielniczej itp.).
• Zapobieganie powikłaniom.
• Zapobieganie nawrotom.

W przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki główne działania lecznicze ukierunkowane są na złagodzenie nasilenia procesu zapalnego i inaktywację enzymów trzustkowych. W okresie remisji leczenie ogranicza się głównie do terapii objawowej i zastępczej. [ 1 ]

W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki leczenie, podobnie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki, jest koniecznie prowadzone w szpitalu (na oddziale intensywnej terapii, w oddziałach chirurgicznych lub gastroenterologicznych). Dlatego przy pierwszych dość wyraźnych objawach zaostrzenia choroby pacjent musi zostać hospitalizowany, ponieważ niezwykle trudno jest przewidzieć dalszy rozwój choroby, gdy pacjent jest w domu, bez stałego nadzoru lekarskiego i terminowej korekty środków leczniczych, czyli rokowanie jest nieprzewidywalne. [ 2 ]

Zazwyczaj stosuje się okłady zimne na nadbrzusze i lewe podżebrze (gumowy „bańkę” z lodem) lub tzw. miejscową hipotermię żołądka trwającą kilka godzin.

W ciągu pierwszych 2-3 dni trzustka potrzebuje „czynnościowego odpoczynku”. W tym celu pacjentom przepisuje się głodówkę i pozwala się im pić wyłącznie płyny w ilości 1-1,5 l/dobę (200-250 ml 5-6 razy dziennie) w postaci wody mineralnej Borjomi, Jermuk itp. o podobnym składzie, ciepłej, bez gazów, małymi łykami, a także słabej herbaty, wywaru z dzikiej róży (1-2 szklanki dziennie). Często konieczne jest uciekanie się do stałej trans-sondy (lepiej użyć cienkiej sondy przeznosowej) aspiracji soku żołądkowego (zwłaszcza jeśli w pierwszych godzinach nie ma efektu od innych środków terapeutycznych i są anamnestyczne wskazania hipersekrecji żołądkowej w poprzednich badaniach), ponieważ kwas solny soku żołądkowego, wchodząc do dwunastnicy i działając na jej błonę śluzową poprzez uwalnianie sekretyny, stymuluje wydzielanie trzustkowe, tj. nie obserwuje się warunków „czynnościowego odpoczynku” trzustki, pomimo abstynencji pacjenta od przyjmowania pokarmów. Biorąc pod uwagę, że gdy pacjent leży na plecach, sok żołądkowy gromadzi się głównie w trzonie i dnie żołądka, to właśnie w tych częściach należy zainstalować otwory aspiracyjne sondy. Kontrola prawidłowego umieszczenia sondy odbywa się poprzez ocenę długości włożonej części sondy lub radiologicznie (w tym celu wskazane jest stosowanie sond radiopaque), a także poprzez „sukces” aspiracji kwaśnej treści żołądkowej. Niezależnie od tego, czy sok żołądkowy jest aspirowany, czy nie, pacjentom przepisuje się leki zobojętniające 5-6 razy dziennie (mieszanka Burge'a, Almagel, mieszanka zobojętniająco-ściągająca o następującym składzie: kaolin - 10 g, węglan wapnia, tlenek magnezu i podazotan bizmutu po 0,5 g - proszek przyjmuje się jako zawiesinę w ciepłej wodzie - 50-80 ml - lub podaje się przez sondę lub podaje pacjentowi do picia powoli, małymi łykami) lub inne leki wiążące kwas solny soku żołądkowego. Jeśli pacjent ulega ciągłej aspiracji soku żołądkowego, jest ona tymczasowo przerywana na czas przyjmowania leku zobojętniającego i na kolejne 20-30 minut. [ 3 ]

Ostatnio w celu zahamowania wydzielania żołądkowego zaczęto stosować blokery receptora H2, które mają silne działanie przeciwwydzielnicze: cymetydyna (belomet, histodil, tagamet, cinamet itp.) oraz nowsze leki - ranitydyna (zantac) i famotydyna.

Cymetydyna (i jej analogi) są przepisywane doustnie w dawce 200 mg 3 razy dziennie i 400 mg wieczorem, tak że jej dawka dobowa wynosi 1 g dla osoby ważącej około 65-70 kg. Istnieją formy tych leków do podawania domięśniowego i dożylnego, co jest preferowane w przypadku zaostrzenia zapalenia trzustki (na przykład ampułki histodilu z 2 ml 10% roztworu). Ranitydyna jest przepisywana w dawce 150 mg 2 razy dziennie lub w dawce pojedynczej 300 mg na noc, famotydyna w dawce 20 mg 2 razy dziennie lub w dawce pojedynczej na noc; w przypadku ostrego zapalenia trzustki i zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki preferowane jest ich podawanie pozajelitowe. Stosowanie somatostatyny w leczeniu zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki jest uważane za obiecujące, ale w tym obszarze potrzebne są dalsze badania.

W przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki stosuje się następujące schematy leczenia skojarzonego: enzymy, leki zobojętniające, leki antycholinergiczne i blokery receptora H2. [ 4 ]

• I. Preparat enzymatyczny + środek zobojętniający.
• II. Przygotowanie enzymów + bloker receptora H2 (cymetydyna, ranitydyna itp.).
• III. Enzym + lek zobojętniający + bloker receptora H2.
• IV. Preparat enzymatyczny + bloker receptora H2 + lek antycholinergiczny.

W tym samym celu, jak i w celu złagodzenia bólu, pacjentom często przepisuje się leki antycholinergiczne (siarczan atropiny 0,5-1 ml 0,1% roztworu podskórnie, metacynę 1-2 ml 0,1% roztworu podskórnie, platyfilinę 1 ml 0,2% roztworu kilka razy dziennie podskórnie, gastrocepinę lub pirenzepinę - 1 ampułkę domięśniowo lub dożylnie itp.). Aby „usunąć obrzęk” trzustki w ostrym okresie choroby, często zaleca się przepisywanie leków moczopędnych i chociaż w literaturze nie ma wystarczająco przekonujących danych na ten temat (publikowanych jest wiele sprzecznych doniesień), to jednak zalecenia te, naszym zdaniem, zasługują na uwagę. P. Banks (1982), znany amerykański specjalista chorób trzustki, szczególnie zaleca stosowanie diakarbu w przypadku obrzękowej postaci zapalenia trzustki nie tylko jako środka moczopędnego, ale także jako leku zmniejszającego wydzielanie żołądkowe.

Ulgę w bólu podczas zaostrzenia zapalenia trzustki uzyskuje się poprzez przepisywanie przede wszystkim leków antycholinergicznych i miotropowych leków rozkurczowych (no-shpa, chlorowodorek papaweryny) w celu rozluźnienia zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, zmniejszenia ciśnienia w układzie przewodów i ułatwienia przepływu soku trzustkowego i żółci z przewodów do dwunastnicy. Niektórzy gastroenterolodzy zalecają stosowanie nitrogliceryny i innych leków nitro, które również rozluźniają zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej. Należy zauważyć, że nitrogliceryna jest stosowana od stosunkowo dawna i często z powodzeniem przez lekarzy pogotowia ratunkowego w celu złagodzenia ataku (przynajmniej tymczasowo) kamicy żółciowej. Euphyllin skutecznie zmniejsza napięcie zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej po podaniu domięśniowym (1 ml 24% roztworu) lub dożylnym (10 ml 2,4% roztworu w 10 ml 20% roztworu glukozy).

W przypadku uporczywego i dość silnego bólu podaje się dodatkowo analgin (2 ml 50% roztworu) lub baralgin (5 ml), często w połączeniu z podawaniem leków przeciwhistaminowych: difenhydramina 2 ml 1% roztworu, suprastin 1-2 ml 2% roztworu, tavegil 2 ml 0,1% roztworu lub inne leki z tej grupy. Leki przeciwhistaminowe, oprócz swojego głównego działania, mają również działanie uspokajające, łagodnie nasenne (szczególnie difenhydramina) i przeciwwymiotne, co jest bardzo przydatne w tym przypadku. Dopiero w przypadku braku efektu należy skorzystać z pomocy narkotycznych leków przeciwbólowych (promedol), ale w żadnym wypadku nie należy podawać morfiny, ponieważ nasila ona skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej.

W celu detoksykacji hemodeza jest podawana dożylnie; przy silnych, trudnych do zatrzymania wymiotach występuje niedowodnienie i hipowolemia, co z kolei pogarsza ukrwienie trzustki i przyczynia się do postępu choroby. W takich przypadkach, oprócz hemodezy, podaje się również roztwory albumin, osocze i inne płyny zastępujące osocze.

Antybiotyki o szerokim spektrum działania w dość dużych dawkach (ampicylina 1 g 6 razy dziennie doustnie, gentamycyna 0,4-0,8 mg/kg 2-4 razy dziennie domięśniowo itd.) są szeroko stosowane w zaostrzeniach przewlekłego zapalenia trzustki. Jednak zdaniem wielu gastroenterologów, terapia przeciwbakteryjna ostrego zapalenia trzustki i zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki w większości przypadków nie poprawia przebiegu klinicznego choroby i przepisując je, można liczyć jedynie na zapobieganie zakażeniom mas martwiczych i zapobieganie tworzeniu się ropni. [ 5 ], [ 6 ]

W zapaleniu trzustki o charakterze destrukcyjnym zaleca się również cytostatyki (5-fluorouracyl, cyklofosfamid itp.), zwłaszcza w przypadku podawania regionalnego do pnia trzewnego. W przypadku całkowitej martwicy trzustki i powikłań ropnych ich podawanie jest przeciwwskazane. [ 7 ]

Wreszcie ostatnią linią leczenia zapalenia trzustki jest hamowanie aktywności enzymów trzustkowych za pomocą dożylnie podawanych leków antyenzymatycznych: trasylolu, contricalu lub gordoxu. Obecnie ich skuteczność jest przez wielu negowana, chociaż być może z czasem, przy jaśniejszym zdefiniowaniu wskazań do ich stosowania, okażą się przydatne w niektórych postaciach choroby i we wczesnych stadiach. Niektórzy autorzy donoszą o skutecznym stosowaniu dializy otrzewnowej w szczególnie ciężkich przypadkach w celu usunięcia aktywowanych enzymów trzustkowych i substancji toksycznych z jamy brzusznej.

Niektórzy gastroenterolodzy skutecznie leczyli zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki heparyną (10 000 IU dziennie) lub kwasem aminokapronowym (150-200 ml 5% roztworu dożylnie przez kroplówkę, w cyklu 10-20 wlewów), ale dane te wymagają dodatkowej weryfikacji. Stosowanie hormonów kortykosteroidowych, zalecane przez niektórych gastroenterologów, jest zdaniem wielu innych mało uzasadnione.

Wszystkie te działania podejmuje się w pierwszych godzinach zaostrzenia choroby; jeśli nie ma efektu, lekarz musi poszukać przyczyny, wykluczyć możliwe powikłania i podjąć decyzję o celowości leczenia operacyjnego choroby. [ 8 ], [ 9 ]

W przypadku skutecznej terapii i ustąpienia objawów zaostrzenia, rurkę aspiracyjną żołądka można usunąć po 1-1,5-2 dniach, ale kontynuuje się leczenie środkami zobojętniającymi i blokerami receptorów H2. Dopuszcza się przyjmowanie pokarmów w bardzo małych porcjach 5-6 razy dziennie (dieta typu 5p, w tym zupy zbożowe śluzowe, przecedzone kasze na wodzie, niewielka ilość omletu białkowego, świeżo przygotowany twaróg, suflety mięsne z chudego mięsa itp.). Dieta ta jest niskokaloryczna, z ostrym ograniczeniem tłuszczu, mechanicznie i chemicznie łagodna. W kolejnych dniach dieta jest stopniowo i stopniowo rozszerzana z uwzględnieniem dalszej dynamiki choroby, ale zabrania się tłustych, smażonych, pikantnych potraw i produktów, które powodują silne pobudzenie wydzielania soków trawiennych. W kolejnych dniach dawki podawanych leków są zmniejszane, część z nich jest odstawiana, pozostawiając jedynie leki zobojętniające i blokery receptorów H2 przez 2-3 tygodnie, a jeśli jest to wskazane, na dłuższy okres. W większości przypadków stabilizacja stanu pacjenta następuje w ciągu 1-1,5-2 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Głównym celem wszystkich działań leczniczych w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki w fazie remisji jest osiągnięcie całkowitego wyleczenia choroby (co nie zawsze jest możliwe przy długotrwałym przebiegu choroby - 5-10 lat i więcej), zapobieganie nawrotom choroby, a jeśli całkowite wyleczenie nie jest możliwe, wyeliminowanie (w miarę możliwości) jej objawów, które sprawiają pacjentom cierpienie.

Najważniejsza jest eliminacja czynnika etiologicznego choroby. W alkoholowym zapaleniu trzustki są to pilne, uzasadnione zalecenia zaprzestania picia alkoholu, wyjaśnienie pacjentom jego szkodliwości, a w razie potrzeby leczenie alkoholizmu. W tzw. cholecystopancreatitis leczenie zachowawcze lub operacyjne zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej. [ 10 ]

Ogromne znaczenie ma regulacja odżywiania i przestrzeganie określonej diety - ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie produktów spożywczych silnie pobudzających czynności trzustki (wyeliminowanie z diety tłuszczów zwierzęcych, szczególnie wieprzowiny, tłuszczu baraniego, potraw smażonych, pikantnych, intensywnych zup mięsnych, wywarów itp.).

Metody leczenia patogenetycznego nie są obecnie dobrze rozwinięte. Zalecenia stosowania kortykosteroidów w tym celu należy traktować z ostrożnością; ich stosowanie jest uzasadnione głównie w przypadkach niewydolności nadnerczy.

W okresie remisji przewlekłego zapalenia trzustki niektórzy pacjenci czują się całkiem zadowoleni (niektórzy pacjenci w stadium I choroby i poszczególni pacjenci w stadium II); wielu pacjentów nadal odczuwa pewne objawy cierpienia (ból, zaburzenia dyspeptyczne, postępująca utrata masy ciała itp.). W niektórych przypadkach zauważa się jedynie subiektywne objawy choroby, w innych - zmiany ujawnione przez lekarza lub za pomocą specjalnych metod badawczych (głównie są to pacjenci w stadium II, a zwłaszcza w stadium III choroby). We wszystkich przypadkach konieczny jest zróżnicowany, zindywidualizowany dobór środków leczniczych.

Porady okresowo spotykane w literaturze medycznej, aby stosować tak zwane immunomodulatory w przewlekłym zapaleniu trzustki (niektórzy autorzy zalecają lewamizol, taktiwinę itp.) najwyraźniej należy również traktować z dużą ostrożnością. Po pierwsze, nie zawsze jest jasne, na jakie „powiązanie immunologiczne” w patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki należy oddziaływać (i w jaki sposób). Po drugie, w takich przypadkach konieczne są obecnie maksymalnie możliwe badania immunologiczne i dynamiczna kontrola immunologiczna – wszystko to jest nadal bardzo trudne do wdrożenia w praktyce.

W okresie remisji choroby, pomimo względnie dobrego ogólnego stanu zdrowia szeregu pacjentów, a w niektórych przypadkach nawet całkowitego lub prawie całkowitego braku objawów choroby, pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki muszą ściśle przestrzegać harmonogramu posiłków (5-6 razy dziennie). Wskazane jest spożywanie posiłków dokładnie „zgodnie z harmonogramem” o tej samej porze, w mniej więcej równych odstępach czasu między każdym posiłkiem. Należy stanowczo ostrzec pacjentów o konieczności bardzo dokładnego żucia pokarmu. Niektóre stosunkowo twarde pokarmy (twarde jabłka, mięso gotowane na twardo itp.) zaleca się spożywać pokrojone (rozgniecione lub zmielone).

Biorąc pod uwagę, że przewlekłe zapalenie trzustki często powoduje niewydolność endokrynną trzustki (cukrzyca wtórna), w celach profilaktycznych pacjentom z przewlekłym zapaleniem trzustki należy zalecić ograniczenie (a jeszcze lepiej wyeliminowanie) „najprostszych” węglowodanów w diecie – mono- i disacharydów, przede wszystkim cukru. [ 11 ]

Jeżeli nie występują żadne objawy choroby i pacjent czuje się dobrze, nie ma potrzeby stosowania specjalnego leczenia farmakologicznego.

W farmakoterapii przewlekłego zapalenia trzustki dąży się do osiągnięcia następujących głównych celów:

1. łagodzenie bólu trzustki, który w niektórych przypadkach jest naprawdę dotkliwy;
2. normalizacja procesów trawiennych w jelicie cienkim, zaburzonych wskutek braku enzymów trzustkowych;
3. normalizacja lub co najmniej pewna poprawa procesów wchłaniania w jelicie cienkim;
4. kompensacja niedostatecznego wchłaniania jelitowego poprzez dożylne (kroplowe) podawanie albuminy, osocza lub specjalnych leków złożonych do żywienia pozajelitowego (zawierających niezbędne aminokwasy, monosacharydy, kwasy tłuszczowe, niezbędne jony i witaminy);
5. rekompensata za niewydolność endokrynologiczną trzustki (jeśli taka występuje).

W obrzękowej postaci przewlekłego zapalenia trzustki do kompleksu środków terapeutycznych włącza się leki moczopędne (diakarb, furosemid, hipotiazyd – w dawkach normalnych), veroshpiron. Kuracja trwa 2-3 tygodnie.

W przypadku, gdy pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki skarżą się na ból w lewym podżebrzu (przypuszczalnie spowodowany uszkodzeniem trzustki), należy spróbować ustalić, czy jest on spowodowany obrzękiem (a więc powiększeniem) trzustki, rozciągnięciem jej torebki, przewlekłym zapaleniem okołonerwowym, wysiękiem słonecznym lub zablokowaniem głównego przewodu przez kamień. W zależności od przyczyny dobiera się odpowiednie leki. W przypadku zablokowania głównego przewodu przez kamień lub skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej przepisuje się leki przeciwcholinergiczne i miotropowe rozkurczające (siarczan atropiny doustnie w dawce 0,00025-0,001 g 2-3 razy na dobę, iniekcje podskórne 0,25-1 ml 0,1% roztworu; metacynę doustnie w dawce 0,002-0,004 g 2-3 razy na dobę, gastrocepinę lub pirenzepinę 50 mg 2 razy na dobę 30 minut przed posiłkiem doustnie lub pozajelitowo - domięśniowo lub dożylnie w dawce 5-10 mg 2 razy na dobę, no-shpa w dawce 0,04-0,08 g 2-3 razy na dobę doustnie lub 2-4 ml 2% roztworu dożylnie, powoli oraz inne leki z tych grup). W przypadku silnego i uporczywego bólu spowodowanego zapaleniem okołonerwowym lub wysiękiem słonecznym można zalecić nienarkotyczne środki przeciwbólowe (analgin domięśniowo lub dożylnie 1-2 ml 25% lub 50% roztworu 2-3 razy dziennie, baralgin 1-2 tabletki doustnie 2-3 razy dziennie lub w przypadku szczególnie silnego bólu dożylnie powoli 1 ampułka - 5 ml - 2-3 razy dziennie). W skrajnych przypadkach i na krótki okres można przepisać promedol (doustnie 6,025-0,05 g 2-3 razy dziennie lub 1-2 ml 1% lub 2% roztworu podskórnie również 2-3 razy dziennie). Morfiny nie należy przepisywać nawet w przypadku bardzo silnego bólu, przede wszystkim dlatego, że powoduje ona skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej i upośledza odpływ soku trzustkowego i żółci, a tym samym może przyczynić się do postępu procesu patologicznego w trzustce. [ 12 ], [ 13 ]

U niektórych pacjentów silne bóle łagodziła blokada paranerkowa lub paravertebralna nowokainy. W niektórych przypadkach dokuczliwy ból łagodziła refleksoterapia (czyżby ze względu na efekt psychoterapeutyczny?). Niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne przynoszą dobre efekty. Od ponad 4 lat w naszej klinice z powodzeniem stosuje się w tym celu elektroregulację contrical (odmiana metody elektroforezy) w przewlekłym zapaleniu trzustki (postać bolesna) - 5000 U contrical w 2 ml 50% roztworu dimetylosulfotlenku. Stosuje się również UHF w dawkowaniu atermicznym i niektóre inne metody fizjoterapeutyczne. [ 14 ]

W przypadkach bólu nie do zniesienia, w niektórych przypadkach konieczne jest skorzystanie z leczenia operacyjnego.

W przypadku solariozy i solargii bardzo skuteczne mogą okazać się blokery zwojów nerwowych i leki rozkurczowe (gangleron 1-2-3 ml 1>5% roztworu podskórnie lub domięśniowo, benzoheksonium 1-1,5 ml 2,5% roztworu podskórnie lub domięśniowo lub inne leki z tej grupy).

Jeżeli u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki występują objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (niedostateczna zawartość enzymów w soku trzustkowym – lipazy, trypsyny, amylazy itp.), o czym można sądzić po wystąpieniu objawów dyspeptycznych, biegunki „pankreatogennej”, charakterystycznych zmian w wynikach badań koprologicznych: stale stwierdza się biegunkę tłuszczową, w mniejszym stopniu kreato- i amylorrhea – konieczne jest przepisanie leków zawierających te enzymy i ułatwiających trawienie składników odżywczych w jelicie cienkim.

Zalecając pacjentom z przewlekłym zapaleniem trzustki pewne leki zawierające enzymy trzustkowe, należy wziąć pod uwagę, że trudno je standaryzować; nawet leki tej samej firmy, wydawane w określonych odstępach czasu, mogą się nieco różnić pod względem aktywności. Dlatego efekt stosowania tych leków nie jest stabilny we wszystkich przypadkach. Należy również wziąć pod uwagę indywidualne cechy organizmu pacjenta: niektórym pacjentom lepiej pomagają niektóre leki, a innym inne. Dlatego przepisując pewne preparaty enzymatyczne, należy zapytać pacjenta, które z tych leków pomogły lepiej i były lepiej tolerowane, gdy były stosowane w przeszłości.

Taktyka stosowania preparatów enzymatycznych zalecana przez różne szkoły gastroenterologów różni się nieznacznie. Tak więc preparaty enzymów trzustkowych mogą być przepisywane przed posiłkami (około 20-30 minut) lub w trakcie posiłków, przy każdym posiłku. U pacjentów ze zwiększonym lub prawidłowym wydzielaniem żołądkowym lepiej jest przepisywać enzymy trzustkowe przed posiłkami i w połączeniu z lekami zobojętniającymi, najlepiej płynnymi lub żelowymi, w tym „alkalicznymi” wodami mineralnymi, takimi jak Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk itp. Zalecenie to wynika z faktu, że enzymy trzustkowe są najbardziej aktywne przy obojętnym lub lekko zasadowym odczynie środowiska o pH 7,8-8-9. Przy pH poniżej 3,5 aktywność lipazy zanika, trypsyna i chymotrypsyna są inaktywowane przez pepsynę w soku żołądkowym. W przypadku hipochlorhydrii, a zwłaszcza achylii żołądkowej, wskazane jest przepisywanie preparatów enzymów trzustkowych w trakcie posiłków. [ 15 ]

Ostatnio zalecono przyjmowanie leków zawierających enzymy trzustkowe w skojarzeniu z blokerami receptora H2 (cymetydyną, ranitydyną lub famotydyną), które najsilniej hamują wydzielanie żołądkowe.

Każdemu pacjentowi należy przepisać indywidualną dawkę preparatów enzymatycznych, biorąc pod uwagę ciężkość choroby (1-2 tabletki lub kapsułki 3-4-5-6 razy dziennie do 20-24 tabletek na dobę). W niektórych przypadkach, według naszych obserwacji, połączenie standardowego preparatu (panzinorm, festal itp.), zawierającego trzy główne enzymy, z pankreatyną jest skuteczniejsze niż podwojenie dawki tego preparatu. Najwyraźniej tłumaczy się to faktem, że pankreatyna, oprócz głównych - lipazy, trypsyny i amylazy, zawiera również inne enzymy trzustkowe - chymotrypsynę, egzopeptydazy, karboksypeptydazy A i B, elastazę, kolagenazę, deoksyrybonukleazę, rybonukleazę, laktazę, sacharazę, maltazę, esterazy, fosfatazę alkaliczną i szereg innych. [ 16 ]

Kwestia, która forma dawkowania enzymów trzustkowych jest najskuteczniejsza - w tabletkach (pigułkach) czy w kapsułkach - jest szeroko dyskutowana w literaturze. Najwyraźniej stosowanie preparatów trzustkowych w postaci proszku lub małych granulek zamkniętych w kapsułce rozpuszczającej się w jelicie cienkim jest bardziej uzasadnione niż w postaci tabletek lub pigułek (a priori), ponieważ nie ma wystarczającej pewności, że preparaty tabletkowe rozpuszczają się wystarczająco szybko i sprawnie w dwunastnicy lub jelicie czczym i nie „prześlizgną się” w postaci nierozpuszczalnej do bardziej proksymalnych części jelita cienkiego, nie uczestnicząc w procesach trawiennych.

Niektórzy gastroenterolodzy w szczególnie ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia trzustki zalecają przepisywanie preparatów enzymów trzustkowych w dużych dawkach co godzinę (oprócz nocy), niezależnie od przyjmowania pokarmu - 16-26-30 tabletek lub kapsułek na dobę. Być może ta taktyka ma pewne zalety - równomierny przepływ enzymów trzustkowych do jelita (w końcu biorąc pod uwagę dość długie opóźnienie pokarmu w żołądku i jego porcjowane wejście do jelita, procesy trawienne w jelicie cienkim zachodzą niemal nieprzerwanie, dlatego zapotrzebowanie na enzymy trzustkowe istnieje niemal nieustannie - jelito cienkie prawie nigdy nie jest pozbawione treści pokarmowej).

Skuteczność terapii enzymatycznej zwiększa się w przypadkach, gdy jest to konieczne, poprzez równoległe podawanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe (oczywiście nie w przypadkach, gdy występuje achylia żołądkowa). Najskuteczniejsze w tym celu jest połączenie blokerów receptora H2 (ranitydyna lub famotydyna itp.) z lekami antycholinergicznymi (siarczan atropiny, metacyna, gastrocepina).

Stosowanie leków antycholinergicznych, oprócz działania hamującego na wydzielanie soku żołądkowego (przypomnijmy, że kwaśny, aktywny sok żołądkowy zakłóca działanie enzymów trzustkowych, dla których optymalny jest obojętny lub lekko zasadowy odczyn środowiska, a niektóre z nich inaktywuje lub niszczy), spowalnia również pasaż substancji odżywczych przez jelito cienkie. To ostatnie działanie leków antycholinergicznych wydłuża czas przebywania treści pokarmowej w jelicie cienkim, co wspomaga procesy trawienne i wchłanianie (w ten sposób wydłużenie czasu kontaktu końcowych produktów trawienia z błoną śluzową jelita cienkiego znacznie zwiększa ich wchłanianie). [ 17 ]

Skuteczność leczenia preparatami enzymów trzustkowych oraz kontrola prawidłowości i adekwatności wybranej dawki preparatów przeprowadzana jest ze zwróceniem uwagi na dynamikę subiektywnych odczuć pacjentów oraz niektóre wskaźniki obiektywne: zmniejszenie lub zanik objawów dyspeptycznych, wzdęć, pojawienie się tendencji do normalizacji lub całkowitej normalizacji częstości stolca i charakteru wypróżnień, wyniki powtarzanych badań mikroskopowych koprologicznych, spowolnienie spadku lub pojawienie się tendencji do dodatniej dynamiki masy ciała pacjenta. [ 18 ]

Należy być niezwykle ostrożnym (jeśli nie wręcz negatywnym) w stosunku do zaleceń niektórych gastroenterologów, aby stosować hormony sekretyny i pankreozyminy w celu stymulacji funkcji trzustki w przypadkach zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Po pierwsze, ich działanie jest bardzo krótkotrwałe (kilkadziesiąt minut), a po drugie – i to jest chyba najważniejsze – próba stymulacji funkcji trzustki może spowodować zaostrzenie zapalenia trzustki.

Następnym kierunkiem działań terapeutycznych w przewlekłym zapaleniu trzustki, zwłaszcza u pacjentów w II lub III stadium choroby, jest kompensacja zaburzonych procesów wchłaniania w jelicie cienkim. Jak ustalono, niedostateczne wchłanianie końcowych produktów hydrolizy substancji odżywczych (aminokwasów, monosacharydów, kwasów tłuszczowych itp.) w przewlekłym zapaleniu trzustki występuje głównie z powodu działania dwóch czynników: zaburzonych procesów trawiennych i wtórnego uszkodzenia zapalnego błony śluzowej jelita cienkiego. Jeśli pierwszy czynnik można w większości przypadków zrekompensować odpowiednią dawką enzymów trzustkowych, to możliwe jest zmniejszenie procesów zapalnych w błonie śluzowej za pomocą leków, które mają miejscowe działanie ochronne (otoczkowe i ściągające) na błonę śluzową. W tym celu stosuje się zwykle te same środki, co w przewlekłym zapaleniu jelit i zapaleniu jelit - zasadowy azotan bizmutu 0,5 g, kaolin (biała glinka) 4-10-20 g na dawkę, węglan wapnia 0,5 g. Każdy z tych leków można przyjmować albo oddzielnie 5-6 razy dziennie, najlepiej w postaci zawiesiny w niewielkiej ilości ciepłej wody, albo, co jest lepsze, razem (można pić tę kombinację w podanych dawkach na dawkę w postaci proszku) również 4-5-6 razy dziennie. Można również stosować niektóre rośliny lecznicze, napary lub wywary, których działanie ściągające jest następujące: napar z korzenia prawoślazu (5 g na 200 ml wody), napar z kłącza pięciornika (15 g na 200 ml wody), kłącze z korzeniami czeremchy (15 g na 200 ml wody), napar lub wywar z owoców czeremchy (10 g na 200 ml wody), napar z owoców olchy (10 g na 200 ml wody), napar z dziurawca (10 g na 200 ml wody), napar z kwiatów rumianku (10-20 g na 200 ml wody) itp.

Pacjentom z przewlekłym zapaleniem trzustki z wyraźniejszą niewydolnością zewnątrzwydzielniczą (stopnie II-III) i objawami złego wchłaniania przepisuje się specjalne mieszanki odżywcze (enpits) lub, w ich braku, mieszanki odżywcze dla niemowląt oprócz zwykłych zaleceń dietetycznych (dieta nr 5p), aby zwiększyć spożycie łatwo przyswajalnych składników odżywczych niezbędnych do pokrycia wydatków energetycznych i przywrócenia masy ciała. Szczególnie przydatne są mieszanki do żywienia pozajelitowego wzbogacone o witaminy i niezbędne jony (takie jak lek Vivonex, produkowany za granicą). Ponieważ nie wszystkie mieszanki odżywcze mają wystarczająco przyjemny smak, a ponadto pacjenci mogą mieć zmniejszony apetyt, te mieszanki odżywcze można wprowadzać do żołądka przez rurkę 1-2-3 razy dziennie między posiłkami.

W jeszcze cięższych przypadkach, przy wyraźnych zjawiskach złego wchłaniania i znacznej utracie masy ciała pacjentów, dodatkowo przepisuje się specjalne preparaty do żywienia pozajelitowego (hydrolizat kazeiny, aminokrowina, fibrynozol, amikin, poliamina, lipofundin itp.). Wszystkie te preparaty podaje się dożylnie, bardzo powoli (rozpoczynając od 10-15-20 kropli na minutę, następnie po 25-30 minutach nieco szybciej - do 40-60 kropli na minutę) 400-450 ml 1-2 razy dziennie; czas trwania każdej dawki wynosi 3-4 godziny, odstępy między podaniem tych preparatów wynoszą 2-5 dni, na kurs 5-6 wlewów. Oczywiście, te wlewy można przeprowadzić tylko w warunkach szpitalnych. Osocze krwi można również wykorzystać do wyeliminowania hipoproteinemii.

Pacjentom ze znaczną utratą masy ciała przepisuje się hormony sterydowe anaboliczne w celu poprawy wchłaniania białka przez organizm: metandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tabletki po 5 mg) 2-3 razy dziennie przed posiłkami, retabolil (domięśniowo w postaci roztworu olejowego) 0,025-0,05 g podawany raz na 2-3 tygodnie, w cyklu 6-8-10 zastrzyków. Klinicznie leczenie tymi lekami objawia się poprawą apetytu, stopniowym przyrostem masy ciała u pacjentów, poprawą ich ogólnego stanu, a w przypadkach niedoboru wapnia i osteoporozy również przyspieszonym wapnieniem kości (z dodatkowym przyjmowaniem soli wapnia do organizmu).

W przewlekłym zapaleniu trzustki, z powodu wtórnego zaangażowania jelita cienkiego w proces zapalny i upośledzonego wchłaniania w nim, często obserwuje się objawy niedoboru witamin. Dlatego pacjentom przepisuje się multiwitaminy (1-2 tabletki 3-4 razy dziennie) oraz witaminy pojedyncze, zwłaszcza B2, B6, B12, kwas nikotynowy i askorbinowy, a także witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, przede wszystkim A i D. W przypadku oczywistych objawów niedoboru witamin, poszczególne, zwłaszcza niezbędne, witaminy można dodatkowo podawać w postaci zastrzyków. Należy pamiętać, że przy długotrwałym przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki może wystąpić niedobór witaminy B12 i wynikająca z tego niedokrwistość. Niedokrwistość może również wystąpić przy niedoborze jonów żelaza w organizmie; przy jednoczesnym niedoborze zarówno witaminy B12, jak i jonów żelaza - niedokrwistość mieszana, polideficytowa; przy niedostatecznym wchłanianiu Ca2 ⁺ stopniowo rozwija się osteoporoza. Dlatego też, gdy stężenie tych jonów (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") w surowicy krwi pacjentów spada, zwłaszcza gdy stwierdza się kliniczne objawy ich niedoboru, należy zapewnić ich dodatkowe podawanie, najlepiej pozajelitowo. Tak więc chlorek wapnia podaje się dożylnie 5-10 ml 10% roztworu dziennie lub co drugi dzień, powoli, bardzo ostrożnie. Ferrum Lek podaje się domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,1 g na dobę w odpowiednich ampułkach do podawania domięśniowego (2 ml) lub dożylnego (5 ml). Lek podaje się dożylnie powoli. [ 19 ], [ 20 ]

Niewydolność endokrynologiczna trzustki wymaga odpowiednich korekt dietetycznych i terapeutycznych - jak w cukrzycy. Według wielu gastroenterologów, cukrzyca występuje u około 30-50% pacjentów z niewapniejącym i 70-90% pacjentów z wapniejącym zapaleniem trzustki. Jednocześnie uważa się, że obniżona tolerancja glukozy występuje jeszcze częściej i pojawia się wcześniej niż biegunka tłuszczowa. Należy pamiętać, że cukrzyca występująca na tle przewlekłego zapalenia trzustki ma swoje własne cechy: uszkodzenie wysp trzustkowych przez proces zapalno-sklerozyjny zmniejsza produkcję nie tylko insuliny, ale także glukagonu. Przebieg objawowej cukrzycy w tej chorobie i hiperglikemii jest bardzo nietrwały. W szczególności wprowadzeniu nawet niewielkich dawek insuliny może towarzyszyć znaczny, nieadekwatny do dawki podawanej insuliny, spadek stężenia glukozy we krwi z powodu niewystarczającej produkcji glukagonu. Niewystarczająca produkcja glukagonu wyjaśnia również stosunkowo rzadkie występowanie kwasicy ketonowej cukrzycowej u takich pacjentów, ponieważ w tym przypadku zdolność tkanki wątroby do przekształcania wolnych kwasów tłuszczowych w kwas acetylooctowy i beta-hydroksymasłowy jest zmniejszona. W piśmiennictwie odnotowano stosunkowo rzadkie występowanie niektórych powikłań cukrzycy w przewlekłym zapaleniu trzustki - retinopatii, nefropatii, mikroangiopatii, powikłań naczyniowych. W leczeniu wtórnej (objawowej) cukrzycy u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, oprócz odpowiedniej diety, należy stosować doustne leki hipoglikemizujące, zwiększające tolerancję glukozy.

Uważa się, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki wskazane jest okresowe leczenie, 3-4 razy w roku, lekami stymulującymi procesy metaboliczne (pentoksylem, który przepisuje się w dawce 0,2-0,4 g na dawkę, lub metyluracylem w dawce 0,5-1 g 3-4 razy dziennie). Kuracja jednym z tych leków trwa 3-4 tygodnie. Wcześniej jednocześnie z tymi lekami przepisywano tzw. środki lipotropowe - metioninę lub lipokainę, ale ich skuteczność jest niska.

Po ustąpieniu ostrych objawów i w celu zapobiegania dalszemu zaostrzeniu choroby zaleca się leczenie uzdrowiskowe w Borjomi, Essentuki, Żeleznowodzku, Piatigorsku, Karlowych Warach i lokalnych sanatoriach gastroenterologicznych.

Chorym na przewlekłe zapalenie trzustki nie zaleca się wykonywania prac, które uniemożliwiają przestrzeganie ścisłej diety; w ciężkich przypadkach choroby pacjenci powinni zostać skierowani do komisji medyczno-socjalnej w celu ustalenia grupy niepełnosprawności. h [ 21 ]

[ 22 ]

Wskazania do hospitalizacji

Przewlekłe zapalenie trzustki w ostrej fazie jest wskazaniem do leczenia szpitalnego ze względu na zagrożenie życia pacjenta i konieczność pozajelitowego podawania leków i dodatkowych metod badawczych.

Biorąc pod uwagę patogenezę przewlekłego zapalenia trzustki, leczenie powinno być ukierunkowane na rozwiązanie następujących problemów:

• zmniejszenie wydzielania trzustkowego;
• łagodzenie bólu;
• prowadzenie terapii enzymatycznej.

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki jest wskazane w przypadku ciężkich, bolesnych postaci przewlekłego zapalenia trzustki, gdy ból nie ustępuje po zastosowaniu żadnych środków terapeutycznych: przy bliznowato-zapalnym zwężeniu przewodu żółciowego wspólnego i (lub) przewodu żółciowego głównego, tworzeniu się ropnia lub rozwoju torbieli gruczołu. Charakter operacji w każdym przypadku jest determinowany przez cechy przebiegu procesu zapalnego w trzustce i charakter powstałego powikłania. Tak więc w przypadku nieznośnie silnego bólu wykonuje się splanchnektomię i wagotomię, podwiązanie lub niedrożność przewodu głównego klejem akrylowym itp. W innych, również ciężkich przypadkach wykonuje się dystalną lub proksymalną resekcję trzustki (przy pseudotorbieli, przy rzadkim ograniczonym procesie zapalnym, głównie w okolicy ogona lub głowy trzustki itp.), resekcję trzustkowo-dwunastniczą, drenaż głównego przewodu i inne rodzaje interwencji chirurgicznych, których charakter jest determinowany przez specyficzne cechy każdego przypadku choroby. Naturalnie, w okresie pooperacyjnym prowadzi się działania dietetyczne i terapeutyczne, jak w przypadku zaostrzenia zapalenia trzustki, a w dłuższym okresie, w zależności od cech i ciężkości przebiegu – jak w przewlekłej postaci choroby.

Nie obserwowaliśmy przypadków samoistnego wyleczenia przewlekłego zapalenia trzustki. Jednak, jak pokazuje nasze doświadczenie, u większości chorych, pod wpływem systematycznie prowadzonych działań terapeutycznych, możliwa jest znacząca poprawa przebiegu choroby, a także wystąpienie stabilnej remisji w długim okresie obserwacji (ponad 5-7 lat i więcej).

Leczenie bez leków

Dieta nie powinna pobudzać wydzielania soku trzustkowego. W ciężkich zaostrzeniach zaleca się głodówkę (tabela 0) i wody wodorowęglanowo-chlorkowe przez pierwsze 3-5 dni. W razie potrzeby zaleca się żywienie pozajelitowe: roztwory białkowe (albumina, białko, osocze), elektrolity, glukoza. Pomaga zmniejszyć zatrucie i zespół bólowy oraz zapobiega rozwojowi wstrząsu hipowolemicznego.

W przypadku zastoju dwunastnicy, aspirację treści żołądkowej wykonuje się cienką sondą.

Po 3-5 dniach pacjent przechodzi na żywienie doustne. Pokarmy powinny być częste, w małych porcjach. Ograniczyć spożycie produktów, które mogą pobudzać wydzielanie trzustkowe: tłuszcze (szczególnie te poddane obróbce cieplnej), produkty kwaśne. Ograniczyć spożycie produktów mlecznych bogatych w wapń (twaróg, ser).

Dzienna dieta powinna zawierać 80-120 g łatwo przyswajalnych białek (białka jaj, gotowane chude mięso, ryby), 50-75 g tłuszczów, 300-400 g węglowodanów (najlepiej w postaci polisacharydów). Jeśli istnieje dobra indywidualna tolerancja, nie wyklucza się surowych warzyw.

Zabrania się spożywania alkoholu, pikantnych potraw, żywności w puszkach, napojów gazowanych, kwaśnych owoców i jagód oraz soków z kwaśnych owoców.

Terapia zastępcza funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki

Łagodną biegunkę tłuszczową, której nie towarzyszy biegunka i utrata masy ciała, można korygować dietą. Wskazaniem do przepisywania enzymów jest biegunka tłuszczowa z utratą ponad 15 g tłuszczu na dobę, połączona z biegunką i utratą masy ciała. [ 23 ]

Dawki preparatów enzymatycznych zależą od stopnia niewydolności trzustki i chęci pacjenta do stosowania diety. Aby zapewnić prawidłowe trawienie przy odpowiednim odżywianiu u pacjentów z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, konieczne jest przyjmowanie 10 000-30 000 U lipazy z każdym posiłkiem.

Stosowane preparaty enzymatyczne nie powinny obniżać pH soku żołądkowego ani pobudzać wydzielania trzustkowego. Dlatego lepiej jest przepisywać enzymy, które nie zawierają żółci i wyciągów ze śluzówki żołądka (pankreatyna).

Preparaty enzymatyczne przepisuje się na całe życie. Dawki można zmniejszyć, stosując ścisłą dietę z ograniczoną ilością tłuszczu i białka, a zwiększyć, rozszerzając dietę. Wskaźnikami prawidłowo dobranej dawki enzymu są stabilizacja lub wzrost masy ciała, ustanie biegunki, biegunki tłuszczowej i kreatyny. [ 24 ]

Jeśli nie ma efektu po podaniu dużych dawek enzymów (30 000 U dla lipazy), dalsze zwiększanie dawek jest niewłaściwe. Przyczyną mogą być choroby współistniejące: zasiedlenie dwunastnicy przez drobnoustroje, inwazje robaków w jelicie cienkim, wytrącanie kwasów żółciowych i inaktywacja enzymów w dwunastnicy w wyniku obniżenia pH. Oprócz inaktywacji enzymów, przy niskim pH, zwiększa się wydzielanie żółci i soku trzustkowego o obniżonej zawartości enzymów. Prowadzi to do obniżenia stężenia enzymów. Przy niskim pH treści dwunastnicy zaleca się łączenie przyjmowania enzymów z lekami przeciwwydzielniczymi (inhibitory pompy protonowej, blokery receptora histaminowego H2 ₎.

Dalsze postępowanie z pacjentem

Po ustąpieniu zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki zaleca się dietę niskotłuszczową i stałą terapię zastępczą preparatami enzymatycznymi.

Edukacja pacjenta

Należy wyjaśnić pacjentowi, że przyjmowanie preparatów enzymatycznych powinno być stałe, pacjent może sam dostosowywać dawkę enzymów w zależności od składu i objętości spożywanego pokarmu.

Należy wyjaśnić, że długotrwałe stosowanie preparatów enzymatycznych nie prowadzi do rozwoju wtórnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej.

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki

Ścisłe przestrzeganie diety, unikanie picia alkoholu i odpowiednia terapia podtrzymująca znacząco zmniejszają częstotliwość i nasilenie zaostrzeń u 70-80% pacjentów. Pacjenci z przewlekłym alkoholowym zapaleniem trzustki żyją do 10 lat z całkowitą odmową picia alkoholu. Jeśli nadal piją alkohol, połowa z nich umiera przed upływem tego okresu. Stabilna i długotrwała remisja przewlekłego zapalenia trzustki jest możliwa tylko przy regularnej terapii podtrzymującej.