Nagła utrata mowy: przyczyny, objawy, diagnoza

W przypadku nagłej utraty mowy należy przede wszystkim ustalić, czy jest to anartria (czyli niemożność wymawiania słów z powodu zaburzenia skoordynowanej czynności aparatu oddechowego, głosotwórczego i artykulacyjnego z powodu ich niedowładu, ataksji itp.) czy afazja (czyli zaburzenie praksji mowy).

To zadanie nie jest łatwe, nawet gdy pacjent jest przytomny i potrafi wykonywać polecenia, co jest rzadkością w ostrej patologii. Na proste pytania można odpowiedzieć tak/nie, które w 50% są losowe. Co więcej, nawet przy afazji pacjenci mogą wyjątkowo dobrze uchwycić znaczenie tego, co słyszą, stosując strategię „słowa kluczowego”, dzięki której rozumieją ogólne znaczenie frazy dzięki istniejącym umiejętnościom sytuacyjnym („pragmatycznym”), na które nie wpływa upośledzenie mowy.

Badanie za pomocą prostych poleceń jest trudne, jeśli pacjent jest hemiplegiczny i/lub unieruchomiony. Ponadto, współistniejąca apraksja może również ograniczać możliwości lekarza. W przypadku apraksji ustnej pacjent nie będzie w stanie wykonać nawet dość prostych instrukcji (np. „otwórz usta” lub „wysuń język”).

Umiejętność czytania jest trudna do nauki, ponieważ czytanie wymaga zachowania reakcji na gesty ustne i umiejętności motoryczne, ale badanie mowy pisanej może pomóc w podjęciu właściwej decyzji. W prawostronnym niedowładzie połowiczym stosuje się następujący test: pacjentowi polecono ułożyć w odpowiedniej kolejności słowa całego zdania, które otrzymuje w formie pisemnej na oddzielnych kartkach papieru, pomieszane. Jednak w niektórych przypadkach nawet doświadczony specjalista od afazji nie może od razu podjąć właściwej decyzji (na przykład, gdy pacjent nawet nie próbuje wypowiedzieć przynajmniej dźwięku). Należy pamiętać, że z czasem obraz może się szybko zmienić i zamiast afazji, którą pacjent miał w momencie przyjęcia, szybko może wysunąć się na pierwszy plan dyzartria, czyli czysto artykulacyjne zaburzenie mowy. Wiek pacjenta odgrywa dużą rolę w postawieniu diagnozy.

Główne przyczyny nagłej utraty mowy:

1. Migrena z aurą (migrena afatyczna)
2. Udar w lewej półkuli mózgu
3. Stan ponapadowy
4. Guz lub ropień mózgu
5. Zakrzepica zatoki strzałkowej śródmózgowej
6. Zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki pospolitej
7. Mutyzm psychogenny
8. Mutyzm psychotyczny

Migrena z aurą

U młodych pacjentów, migrena z aurą jest pierwszym, co podejrzewa się. W takich przypadkach występuje następujące typowe połączenie objawów: ostra lub podostra utrata mowy (zwykle bez hemiplegii), której towarzyszy ból głowy, który wielokrotnie występował u pacjenta w przeszłości i któremu mogą lub nie towarzyszyć zmiany stanu neurologicznego. Jeśli taki atak migreny wystąpił u danego pacjenta po raz pierwszy, badanie historii rodzinnej (jeśli to możliwe) może dostarczyć przydatnych informacji, ponieważ w 60% przypadków choroba ta ma charakter rodzinny.

EEG najprawdopodobniej ujawni ognisko aktywności wolnofalowej w lewej okolicy skroniowo-ciemieniowej, które może utrzymywać się przez 3 tygodnie, podczas gdy neuroobrazowanie nie ujawnia żadnej patologii. Wyraźne zmiany ogniskowe w EEG przy braku nieprawidłowości w wynikach badania neuroobrazowego w 2. dniu choroby, w zasadzie pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy, z wyjątkiem przypadków zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę (patrz poniżej). Pacjent nie powinien mieć szmerów serca, które mogą wskazywać na możliwość zatorowości kardiogennej, którą można zaobserwować w każdym wieku. Możliwe źródło zatorowości identyfikuje się (lub wyklucza) za pomocą echokardiografii. Osłuchiwanie szmerów naczyniowych nad naczyniami szyi jest mniej wiarygodne w porównaniu z ultrasonografią dopplerowską. W miarę możliwości należy wykonać przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską. Pacjent cierpiący na migrenę i należący do grupy wiekowej 40-50 lat może mieć bezobjawowe zwężenie naczyń, ale typowy charakter bólu głowy, szybkie ustępowanie objawów i brak zmian strukturalnych w mózgu według wyników badań neuroobrazowych w połączeniu z opisanymi powyżej zmianami w EEG pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy. Jeśli objawy nie nasilają się, nie ma potrzeby badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Udar lewej półkuli mózgu

W przypadku zaburzeń mowy u pacjenta w podeszłym wieku najbardziej prawdopodobną diagnozą jest udar. W większości przypadków zaburzeń mowy w udarze pacjent ma prawostronny niedowład połowiczy lub porażenie połowicze, niedoczulicę połowiczą, czasami niedowidzenie połowicze lub ubytek w prawym polu widzenia. W takich przypadkach neuroobrazowanie jest jedynym sposobem na wiarygodne odróżnienie krwotoku śródmózgowego od udaru niedokrwiennego.

Utrata mowy prawie zawsze występuje przy udarze lewej półkuli. Można ją również zaobserwować przy udarze prawej półkuli (tj. przy uszkodzeniu niedominującej półkuli), ale w tych przypadkach mowa powraca znacznie szybciej, a prawdopodobieństwo całkowitego powrotu do zdrowia jest bardzo wysokie.

Mutyzm może poprzedzać pojawienie się afazji w przypadku uszkodzenia pola Broki, został również opisany u pacjentów z uszkodzeniem dodatkowego pola ruchowego, w ciężkim porażeniu rzekomoopuszkowym. Generalnie mutyzm rozwija się najczęściej w przypadku obustronnego uszkodzenia mózgu: wzgórza, przednich obszarów zakrętu obręczy, uszkodzenia skorupy po obu stronach, móżdżku (mutyzm móżdżkowy w przypadku ostrego obustronnego uszkodzenia półkul móżdżku).

Do poważnego zaburzenia artykulacji może dojść przy zaburzeniu krążenia krwi w zagłębieniu kręgowo-podstawnym, ale całkowity brak mowy obserwuje się tylko przy niedrożności tętnicy podstawnej, gdy rozwija się mutyzm akinetyczny, który jest zjawiskiem dość rzadkim (obustronne uszkodzenie śródmózgowia). Mutyzm jako brak wokalizacji jest również możliwy przy obustronnym porażeniu mięśni gardła lub strun głosowych (mutyzm „obwodowy”).

Stan po napadzie padaczkowym (stan po ataku)

We wszystkich grupach wiekowych, z wyjątkiem niemowląt, utrata mowy może być zjawiskiem postiktalnym. Sam atak może pozostać niezauważony, a gryzienie języka lub warg może nie występować; wzrost fosfokinazy kreatynowej we krwi może wskazywać na wystąpienie ataku, ale to stwierdzenie jest niepewne pod względem diagnostycznym.

Dość często EEG ułatwia diagnozę: rejestruje się uogólnioną lub miejscową aktywność fal wolnych i ostrych. Mowa szybko powraca, a lekarz staje przed zadaniem ustalenia przyczyny napadu padaczkowego.

Guz lub ropień mózgu

W anamnezie pacjentów z guzem mózgu lub ropniem może brakować jakichkolwiek cennych informacji: nie było bólu głowy, zmian w zachowaniu (aspontaniczność, spłaszczenie afektu, apatia). Może również nie być widocznego procesu zapalnego w narządach laryngologicznych. Może wystąpić nagła utrata mowy: z powodu pęknięcia naczynia doprowadzającego krew do guza i wynikającego z tego krwotoku do guza; z powodu szybkiego wzrostu obrzęku okołoogniskowego; lub - w przypadku guza lub ropnia lewej półkuli - z powodu częściowego lub uogólnionego napadu padaczkowego. Prawidłowa diagnoza jest możliwa tylko przy systematycznym badaniu pacjenta. Konieczne jest badanie EEG, które może zarejestrować ognisko aktywności wolnofalowej, której obecności nie można jednoznacznie zinterpretować. Jednak obecność bardzo wolnych fal delta w połączeniu z ogólnym spowolnieniem aktywności elektrycznej mózgu może wskazywać na ropień mózgu lub guz półkuli.

W przypadku guza i ropnia tomografia komputerowa może ujawnić objętościowy proces wewnątrzmózgowy w postaci ogniska o niskiej gęstości z pochłanianiem kontrastu lub bez niego. W przypadku ropni często występuje wyraźniejszy obrzęk okołoogniskowy.

Zakrzepica zatoki strzałkowej śródmózgowej

Istnieje następująca typowa triada objawów, które mogą wskazywać na zakrzepicę zatoki śródmózgowej: częściowe lub uogólnione napady padaczkowe, ogniskowe objawy półkulowe, obniżony poziom czuwania. EEG rejestruje uogólnioną aktywność fal wolnych o niskiej amplitudzie w całej półkuli, obejmującą również przeciwną półkulę. W neuroobrazowaniu zakrzepica zatok jest wskazywana przez obrzęk półkuli (głównie w okolicy przystrzałkowej) z krwotokami diapedetycznymi, hiperintensywność sygnału w zatoce (zatokach) i strefę w kształcie mięśnia naramiennego, która nie kumuluje wstrzykniętego kontrastu i odpowiada dotkniętej zatoce.

Zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki pospolitej (HSV)

Ponieważ opryszczkowe zapalenie mózgu wywołane przez HSV atakuje głównie płat skroniowy, afazja (lub parafazja) jest często pierwszym objawem. EEG ujawnia ogniskową aktywność wolnofalową, która po wielokrotnym zapisie EEG przekształca się w okresowo występujące kompleksy trójfazowe (triplety). Stopniowo kompleksy te rozprzestrzeniają się na odprowadzenia czołowe i przeciwległe. Neuroobrazowanie ujawnia strefę niskiej gęstości, która wkrótce nabiera cech procesu objętościowego i rozprzestrzenia się z głębokich części płata skroniowego do płata czołowego, a następnie przeciwległego, obejmując przede wszystkim strefy związane z układem limbicznym. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się objawy procesu zapalnego. Niestety, weryfikacja zakażenia HSV poprzez bezpośrednią wizualizację cząstek wirusa lub analizę immunofluorescencyjną jest możliwa tylko ze znacznym opóźnieniem czasowym, podczas gdy leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć natychmiast po pierwszym podejrzeniu wirusowego zapalenia mózgu (biorąc pod uwagę, że śmiertelność w przypadku zapalenia mózgu wywołanego przez HSV sięga 85%).

Mutyzm psychogenny

Mutyzm psychogenny objawia się brakiem mowy reaktywnej i spontanicznej przy zachowanej zdolności mówienia i rozumienia mowy kierowanej do pacjenta. Zespół ten można zaobserwować w obrazie zaburzeń konwersyjnych. Inną formą mutyzmu nerwicowego u dzieci jest mutyzm elektywny (selektywny, występujący przy komunikowaniu się tylko z jedną osobą).

Mutyzm psychotyczny jest mutyzmem występującym w obrazie zespołu negatywizmu w schizofrenii.

Testy diagnostyczne w przypadku nagłej utraty mowy

Nieocenioną pomocą może okazać się ogólna i biochemiczna analiza krwi, OB, badanie dna oka, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, ultrasonograficzne obrazowanie Dopplera głównych tętnic głowy oraz konsultacja z neuropsychologiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]