Nefropatia dnawa

Termin „nefropatia dnawa” obejmuje różne formy uszkodzenia nerek wywołane zaburzeniami metabolizmu puryn i innymi zmianami metabolicznymi i naczyniowymi charakterystycznymi dla dny moczanowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Dna moczanowa dotyka 1-2% populacji, głównie mężczyzn, a uszkodzenie nerek rozwija się u 30-50% pacjentów z dną moczanową. Przy utrzymującym się bezobjawowym wzroście poziomu kwasu moczowego we krwi powyżej 8 mg/dl ryzyko wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek wzrasta 3-10-krotnie. Co czwarty pacjent z dną moczanową rozwija terminalną przewlekłą niewydolność nerek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Główne mechanizmy patogenetyczne nefropatii dnawej są związane ze zwiększoną syntezą kwasu moczowego w organizmie, a także z rozwojem nierównowagi między procesami wydzielania kanalikowego i wchłaniania zwrotnego moczanów. Nadprodukcja kwasu moczowego jest spowodowana niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej. Ta ostatnia jest kontrolowana przez geny zlokalizowane w chromosomie X, co wyjaśnia, dlaczego dna moczanowa dotyka głównie mężczyzn. Całkowity niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej prowadzi do zespołu Lescha-Nyhana, charakteryzującego się wczesnym i szczególnie ciężkim przebiegiem dny moczanowej. Hiperurykemia jest również spowodowana zwiększonym wewnątrzkomórkowym niszczeniem ATP - defektem charakterystycznym dla glikogenozy (typy I, III, V), wrodzonej nietolerancji fruktozy, przewlekłego alkoholizmu.

Jednocześnie u większości pacjentów z pierwotną dną moczanową diagnozuje się dysfunkcję kanalików nerkowych: zmniejszone wydzielanie, zwiększone różne fazy wchłaniania zwrotnego. Ważną rolę w patogenezie odgrywa defekt kwasogenezy kanalikowej, który sprzyja krystalizacji moczanów w moczu, co prowadzi do powstawania moczu o stale kwaśnym odczynie (pH <5) w dnie moczanowej.

Uszkadzający nerki wpływ hiperurykozurii prowadzi do kamicy nerkowej z wtórnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, uszkodzenia tkanki śródmiąższowej nerek przez moczany z rozwojem przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (CTIN) i ostrej niewydolności nerek spowodowanej wewnątrzcewkową niedrożnością kryształami kwasu moczowego (ostra nefropatia kwasu moczowego). Hiperurykemia, spowodowana aktywacją nerkowego układu reniny i cyklooksygenazy-2, zwiększa produkcję reniny, tromboksanu i czynnika proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń. W rezultacie rozwija się aferentna arteriolopatia z nadciśnieniem nerkowym i późniejszym stwardnieniem kłębuszków nerkowych. Otyłość typu brzusznego, hiperlipidemia z insulinoopornością i hiperfosfatemia charakterystyczna dla dny moczanowej przyczyniają się do rozwoju ciężkiej miażdżycy tętnic nerkowych z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, powstawaniem obustronnych torbieli rdzenia nerkowego i dodaniem kamicy nerkowej z moczanem wapnia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy nefropatia dnawa

Objawy nefropatii dnawej obejmują rozwój ostrego zapalenia stawów na tle wyraźnych objawów zespołu metabolicznego. Klinicznie, rozpoznanie „nefropatii dnawej” jest najbardziej prawdopodobne w przypadku obecności objawów otyłości pokarmowej typu brzusznego w połączeniu z nadciśnieniem zależnym od objętości, aterogenną hiperlipidemią, hiperinsulinemią i mikroalbuminurią.

Kamica nerkowa moczanowa charakteryzuje się zazwyczaj obustronnymi zmianami, częstymi nawrotami powstawania kamieni, a czasami kamicą koralową. Kamienie moczanowe są radioprzepuszczalne i lepiej widoczne w badaniu echograficznym. Poza atakiem często nie występują zmiany w analizie moczu. W kolce nerkowej wykrywa się krwiomocz i kryształki moczanowe. W przedłużającej się kolce nerkowej kamica nerkowa czasami prowadzi do ataku wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ostrej niewydolności nerek pozanerkowej; w długotrwałym przebiegu do wodonerczowej transformacji nerki, roponercza.

Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się zespołem przewlekłego oddawania moczu, często połączonym z nadciśnieniem tętniczym. Białkomocz nieprzekraczający 2 g/l towarzyszy mikrohematuria u ponad połowy pacjentów. Kamienie zwykle nie są wykrywane, ale odnotowuje się epizody makrohematurii z przemijającą oligurią i azotemią, wywołane odwodnieniem, chorobami układu oddechowego. Obustronne torbiele rdzenia (o średnicy 0,5-3 cm) są wykrywane u 1/3 pacjentów. Typowe jest wczesne dodanie hipostenurii i nykturii, a także nadciśnienia z kłębuszkowym stwardnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest zwykle kontrolowane. Rozwój trudnego do kontrolowania nadciśnienia wskazuje na postęp kłębuszkowego stwardnienia i nefronaczyniowego stwardnienia lub powstawanie miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej.

Ostra nefropatia kwasu moczowego objawia się nagle skąpomoczem, tępym bólem w dolnej części pleców z dysurią i krwiomoczem makroskopowym, często połączonym z atakiem dny moczanowej, kryzysem nadciśnieniowym, atakiem kolki nerkowej. Skąpomoczowi towarzyszy wydalanie czerwonobrązowego moczu (krystaluria moczanowa). Jednocześnie zdolność koncentracji nerek jest stosunkowo zachowana, wydalanie sodu z moczem nie jest zwiększone. Następnie skąpomocz szybko przechodzi w bezmocz. Wraz z zaostrzeniem niedrożności wewnątrzcewkowej przez tworzenie się licznych kamieni moczanowych w drogach moczowych i pęcherzu, azotemia wzrasta w szczególnie szybkim tempie, co sprawia, że ten wariant jest pilną postacią nagle występującej nefropatii dnawej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formularze

Nefropatia dnawa dzieli się na następujące postacie kliniczne:

• kamica nerkowa moczanowa;
• przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek;
• ostra nefropatia moczanowa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka nefropatia dnawa

Często u pacjentów z dną moczanową występuje otyłość brzuszna.

Diagnostyka laboratoryjna nefropatii dny moczanowej

Diagnostyka laboratoryjna nefropatii dnawej opiera się na diagnostyce zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego: stwierdzeniu hiperurykemii (>7 mg/dl), hiperurykozurii (>1100 mg/dobę), obecności wewnątrzkomórkowych kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka instrumentalna nefropatii dny moczanowej

Kryształy kwasu moczowego wykrywa się w zawartości guzków dnawych za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.

Diagnostyka różnicowa nefropatii dnawej

Należy odróżnić dnę moczanową od wtórnej hiperurykemii. Znane są następujące choroby, którym często towarzyszą zaburzenia metabolizmu puryn:

• przewlekłe zatrucie ołowiem (nefropatia ołowiowa);
• przewlekłe nadużywanie alkoholu;
• nefropatia przeciwbólowa;
• łuszczyca rozległa;
• sarkoidoza;
• beryloza;
• niedoczynność tarczycy;
• choroby mieloproliferacyjne;
• choroba policystyczna;
• cystynoza.

Wtórna hiperurykemia wywołana lekami musi być również różnicowana od pierwotnej dny moczanowej. Leki, które zatrzymują kwas moczowy w nerkach obejmują:

• tiazydy i diuretyki pętlowe;
• salicylany;
• NLPZ;
• kwas nikotynowy;
• etambutol;
• cyklosporyna;
• cytostatyki;
• antybiotyki.

Szczególne znaczenie ma diagnostyka przewlekłej niewydolności nerek (dnawa „maska” mocznicy), w której gwałtownie zaburzona jest eliminacja kwasu moczowego przez nerki.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Leczenie nefropatia dnawa

Leczenie nefropatii dnawej (postać ostra) prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia ostrej niewydolności nerek spowodowanej ostrą niedrożnością wewnątrzcewkową (patrz ostra niewydolność nerek ). W przypadku braku bezmoczu i objawów niedrożności moczowodów przez moczany (ostra niewydolność nerek pozanerkowa) stosuje się leczenie zachowawcze. Stosuje się ciągłą intensywną terapię infuzyjną (400-600 ml/h), w tym:

• izotoniczny roztwór chlorku sodu;
• 4% roztwór wodorowęglanu sodu;
• 5% roztwór dekstrozy;
• 10% roztwór mannitolu (3-5 ml/kg/h);
• furosemid (do 1,5-2 g/dobę, w dawkach podzielonych).

W tym przypadku konieczne jest utrzymanie diurezy na poziomie 100-200 ml/h, a pH moczu - powyżej 6,5, co zapewnia rozpuszczenie moczanów i wydalanie kwasu moczowego. Jednocześnie allopurinol przepisuje się w dawce 8 mg/(kg x dzień). Jeśli w ciągu 60 godzin nie ma efektu wskazanej terapii, pacjenta przekazuje się do ostrej hemodializy.

Leczenie nefropatii dnawej (postać przewlekła) jest złożone i polega na rozwiązaniu następujących problemów:

• korekcja zaburzeń metabolizmu puryn;
• korekta kwasicy metabolicznej i pH moczu;
• normalizacja ciśnienia krwi;
• korekcja hiperlipidemii i hiperfosfatemii;
• leczenie powikłań (głównie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek).

Dieta jest niskopurynowa, niskokaloryczna; należy ją łączyć z dużą ilością napojów alkalicznych. Długotrwałe przestrzeganie takiej diety obniża poziom kwasu moczowego we krwi o 10% (urykozuria - o 200-400 mg/dobę), pomaga w normalizacji masy ciała, poziomu lipidów i fosforanów we krwi, a także kwasicy metabolicznej. W nefropatii dnawej na etapie przewlekłej niewydolności nerek należy stosować dietę niskobiałkową.

Allopurinol zmniejsza produkcję moczanów i poziom kwasu moczowego we krwi poprzez hamowanie enzymu oksydazy ksantynowej. Promuje rozpuszczanie moczanów. Oprócz kontrolowania metabolizmu puryn, oksydaza ksantynowa prowadzi do powstawania wolnych rodników, które uszkadzają śródbłonek naczyniowy. Hipourykemiczn efekt allopurinolu koreluje z jego działaniem nefroprotekcyjnym związanym ze zmniejszeniem białkomoczu, produkcji reniny, wolnych rodników, a także ze spowolnieniem kłębuszkowego stwardnienia i nefronaczyniowego stwardnienia.

Wskazania do stosowania allopurynolu:

• bezobjawowa hiperurykemia połączona z hiperurykozurią większą niż 1100 mg/dobę;
• przewlekłe zapalenie nerek cewkowo-śródmiąższowe o podłożu dny moczanowej;
• kamica nerkowa moczanowa;
• Profilaktyka ostrej nefropatii moczanowej u chorych na raka i jej leczenie.

Dzienna dawka allopurynolu (200 do 600 mg/dobę) zależy od nasilenia hiperurykemii. Ze względu na możliwość zaostrzenia dnawego zapalenia stawów wskazane jest rozpoczęcie leczenia allopurynolem w szpitalu i łączenie leku z NLPZ lub kolchicyną (1,5 mg/dobę) przez 7-10 dni. W pierwszych tygodniach leczenia kamicy moczanowej allopurynolem wskazane jest łączenie go z lekami zwiększającymi rozpuszczalność moczanów w moczu (magurlit, wodorotlenki potasu i sodu, wodorowęglan potasu, acetazolamid). W przewlekłym śródmiąższowym zapaleniu nerek dawkę allopurynolu zmniejsza się w miarę zmniejszania się CF, a jest on przeciwwskazany w ciężkiej przewlekłej niewydolności nerek. Allopurynol nasila działanie pośrednich leków przeciwzakrzepowych.

Leki urykozuryczne korygują hiperurykemię poprzez zwiększenie wydalania kwasu moczowego z moczem. Stosuje się je w przypadku bezobjawowej hiperurykemii, przewlekłego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek dny moczanowej. Leki te są przeciwwskazane w przypadku hiperurykozurii, kamicy nerkowej z moczanami, przewlekłej niewydolności nerek. Najczęściej stosuje się probenecyd (dawka początkowa 0,5 g/dobę), sulfinpirazon (0,1 g/dobę), benzobromaron (0,1 g/dobę). Możliwe jest połączenie allopurynolu z benzobromaronem lub sulfinpirazonem. Losartan ma również działanie urykozuryczne.

Mieszaniny cytrynianowe (potasowo-sodowo-wodorocytrynian, magurlit, blemaren) korygują kwasicę metaboliczną, zwiększają pH moczu do 6,5-7 i tym samym rozpuszczają małe kamienie moczanowe. Są wskazane w przypadku kamicy moczanowej. Potasowo-sodowo-wodorocytrynian lub magurlit przyjmuje się przed posiłkami 3-4 razy dziennie (dawka dzienna 6-18 g). Podczas leczenia konieczne jest stałe monitorowanie pH moczu, ponieważ jego ostra alkalizacja może prowadzić do krystalizacji fosforanów. Mieszaniny cytrynianowe są przeciwwskazane w przewlekłej niewydolności nerek, aktywnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, a także należy je stosować ostrożnie w przypadku nadciśnienia (zawierają dużo sodu). Mieszaniny cytrynianowe są nieskuteczne w przypadku dużych kamieni, gdy wskazana jest odległa litotrypsja lub pielolitotomia.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Do zadań terapii hipotensyjnej w nefropatii dnawej należy zapewnienie efektu nefroprotekcyjnego i kardioprotekcyjnego. W leczeniu nie należy stosować leków zatrzymujących kwas moczowy (tiazydów i diuretyków pętlowych) i nasilających hiperlipidemię (nieselektywnych beta-blokerów). Lekami z wyboru są inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II i blokery kanału wapniowego.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leki hipolipemiczne

Statyny (lowastatyna, fluwastatyna, prawastatyna) są stosowane u pacjentów z dną moczanową z poziomem LDL > 130 mg/dl. Gdy statyny są łączone z inhibitorami ACE, działanie hipolipidemiczne i hipotensyjne jest wzmocnione, a ryzyko zgonu z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego jest zmniejszone poprzez zmniejszenie stężenia białka C-reaktywnego we krwi i spowolnienie przerostu lewej komory. Nefroprotekcyjne działanie statyn również wzrasta w przypadku łączenia z inhibitorami ACE, zmniejszając białkomocz i stabilizując CF.

Prognoza

Kamica nerkowa moczanowa i przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek dnawe występują zazwyczaj na jednym z etapów długotrwałego przebiegu przewlekłej dny moczanowej z napadami dnawego zapalenia stawów i charakteryzują się długim przebiegiem. W 30-40% przypadków nefropatia jest pierwszym objawem nerkowej „maski” dny moczanowej lub rozwija się na tle nietypowego zespołu stawowego dny moczanowej (uszkodzenia dużych stawów, zapalenie wielostawowe, artralgia). Kamica nerkowa moczanowa często charakteryzuje się nawracającym przebiegiem z powtarzającymi się epizodami ostrej niewydolności nerek pozanerkowej. Ostra nefropatia kwasu moczowego charakteryzuje się odwracalnym cyklicznym przebiegiem, typowym dla ostrej niewydolności nerek spowodowanej ostrą niedrożnością wewnątrzcewkową. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek dnawe jest zazwyczaj utajone lub subkliniczne. Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w dnie moczanowej obejmują:

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze;
• białkomocz powyżej 1 g/l;
• dodatek przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• podeszły wiek pacjenta z dną moczanową.

Nefropatia dnawa często rozwija się w przewlekłą niewydolność nerek. Średni okres tej przemiany wynosi 12 lat.

[ 37 ], [ 38 ]