Obliteransowe zapalenie oskrzelików: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie oskrzelików zarostowych to choroba z grupy „chorób małych dróg oddechowych”, w której zajęte są oskrzeliki – drogi oddechowe o średnicy mniejszej niż 2-3 mm, które nie mają chrzęstnej podstawy i gruczołów śluzowych.

Rozróżnia się oskrzeliki końcowe i oddechowe. Oskrzeliki końcowe (błoniaste) to drogi oddechowe przewodzące powietrze, ich ściana zawiera komórki mięśni gładkich. Oskrzeliki końcowe dzielą się na oskrzeliki oddechowe I, II i III rzędu.

Oskrzeliki oddechowe trzeciego rzędu rozgałęziają się na przejścia pęcherzykowe, które rozgałęziają się 1 do 4 razy i kończą się woreczkami pęcherzykowymi. Trzy generacje oskrzelików oddechowych, przejść pęcherzykowych i woreczków pęcherzykowych tworzą odcinek oddechowy, w którym zachodzi wymiana gazowa między powietrzem a krwią.

Ściana oskrzelików oddechowych zawiera urzęsione komórki nabłonkowe i pęcherzyki płucne, nie ma komórek mięśni gładkich. Liczba urzęsionych komórek zmniejsza się w miarę rozgałęziania się oskrzelików oddechowych, a liczba nieurzęsionych komórek sześciennych wzrasta.

Oskrzeliki oddechowe stanowią drogi przejściowe, co oznacza, że uczestniczą zarówno w przepływie powietrza, jak i wymianie gazowej.

Powierzchnia przekroju poprzecznego małych dróg oddechowych wynosi 53-186 cm3 ^, co jest wielokrotnie większe od powierzchni tchawicy (3-4 cm3 ⁾ i dużych oskrzeli (4-10 cm3 ⁾. Małe drogi oddechowe stanowią tylko 20% całkowitego oporu oddechowego. Dlatego też uszkodzenie oskrzelików we wczesnych stadiach choroby może nie wiązać się z wyraźnymi objawami. Żywy obraz kliniczny pojawia się przy zaawansowanym uszkodzeniu małych dróg oddechowych.

Przyczyny i patogeneza obliteracyjnego zapalenia oskrzelików

Głównymi przyczynami choroby są:

• zespół płucno-sercowy i przeszczep szpiku kostnego;
• zakażenia wirusowe (wirus RS, HIV, adenowirus, cytomegalowirus itp.);
• zakażenie mykoplazmą;
• wdychanie substancji toksycznych (dwutlenku siarki, dwutlenku azotu, chloru, fosgenu, amoniaku, chloropikryny itp.);
• rozsiane choroby tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena);
• przyjmowanie niektórych leków (D-penicylamina, preparaty złota, sulfasalazyna);
• choroba zapalna jelit;
• radioterapia;
• nefropatia IgA;
• Zespół Stevensa-Johnsona (rodzaj ostrego rumienia wielopostaciowego o charakterze wysiękowym, charakteryzujący się wyjątkowo ciężkim przebiegiem).

Najlepiej zbadane są te, które rozwijają się po przeszczepie płuc. W większości przypadków można ustalić przyczynę obliteracyjnego zapalenia oskrzelików. Jeśli przyczyna jest nieznana, chorobę nazywa się idiopatyczną.

W przypadku obliteracyjnego zapalenia oskrzelików w oskrzelikach rozwija się stan zapalny, a następnie ciężkie zwłóknienie.

Głównymi czynnikami patogenetycznymi są:

• nadmierna produkcja cytokin, wśród których ważną rolę odgrywają interferon gamma i interleukina 1-0; w obliteracyjnym zapaleniu oskrzelików zwiększona jest ekspresja genów tych cytokin. Interleukina 1-beta reguluje wzrost limfocytów, ich różnicowanie i cytotoksyczność, a interferon gamma indukuje ekspresję antygenów HLA klasy II na komórkach nabłonkowych oskrzelików i reguluje produkcję immunoglobulin;
• zwiększona ekspresja antygenów HLA klasy II na komórkach nabłonka oskrzelików (mechanizm ten jest istotny przede wszystkim w autoimmunologicznych, polekowych postaciach choroby po przeszczepie);
• aktywacja cytotoksycznych limfocytów T;
• wysoka aktywność czynnika wzrostu pochodzącego z płytek krwi, który stymuluje proliferację fibroblastów;
• zwiększone wydzielanie fibroniektyny przez komórki nabłonka oskrzelików, która jest środkiem chemioterapeutycznym dla fibroblastów;
• znaczny wzrost aktywności integryn, które pełnią funkcję adhezji fibroblastów, komórek śródbłonka do fibroniektyny, fibrynogenu. Adhezja komórek do fibroniektyny zachodzi przy pomocy alfa-5-beta-1-integryny, do fibrynogenu – przy pomocy alfa-5-beta-3-integryny. Procesy te stymulują powstawanie włóknienia w oskrzelikach.

Głównymi objawami patomorfologicznymi choroby są:

• naciek zapalny oskrzelikowy lub okołooskrzelowy o zmiennej gęstości;
• rozwój oskrzelikoektazji z zastojem wydzielniczym, gromadzeniem się makrofagów i tworzeniem się czopów śluzowych;
• częściowe lub całkowite zarośnięcie oskrzelików przez grubą tkankę łączną bliznowatą;

W przypadku obliteracyjnego zapalenia oskrzelików zwykle dotknięte są oskrzeliki końcowe. Oskrzeliki oddechowe, przewody pęcherzykowe, worki pęcherzykowe i pęcherzyki nie są zaangażowane w proces zapalny. Oprócz małych dróg oddechowych w proces zapalny zaangażowane są również duże oskrzela, w którym często stwierdza się cylindryczne rozstrzenie oskrzelików, czopy śluzowe, wysięk ropny i przewlekły naciek zapalny.

W przypadku obliteracyjnego zapalenia oskrzelików po przeszczepieniu narządu charakterystyczne jest uszkodzenie naczyń płucnych.

Objawy obliteracyjnego zapalenia oskrzelików

Główne objawy kliniczne obliteracyjnego zapalenia oskrzelików są następujące:

1. Postępująca duszność jest kardynalnym objawem choroby. Początkowo duszność dokucza głównie po wysiłku fizycznym, ale później szybko się nasila i staje się stała.
2. Częstym objawem tej choroby jest bezproduktywny kaszel.
3. Podczas osłuchiwania płuc w różnych stadiach choroby słyszalne są suche świszczące oddechy, niekiedy charakterystyczny wdechowy „pisk”, zwłaszcza w dolnych partiach płuc, jednak w miarę postępu choroby oddychanie pęcherzykowe staje się coraz słabsze, a suchy świszczący oddech zanika.
4. Proces patologiczny często obejmuje duże oskrzela, w których może dojść do kolonizacji flory bakteryjnej (najczęściej Pseudomonas aeruginosa) i grzybiczej (Aspergillus fumigatus), co powoduje wysoką temperaturę ciała, produktywny kaszel oraz możliwe tworzenie się rozstrzeni oskrzeli.
5. W późniejszych stadiach choroby rozwija się rozlana ciepła sinica, „pyszczący” oddech i wyraźne napięcie dodatkowych mięśni oddechowych.

Początek obliteracyjnego zapalenia oskrzelików może być ostry (po wdychaniu kwasu solnego lub dwutlenku siarki, po zakażeniach wirusowych), opóźniony, czyli po wyraźnej przerwie (po wdychaniu tlenku azotu) oraz stopniowy, prawie niezauważalny - w rozsianych chorobach tkanki łącznej i po przeszczepie płuc.

Rozpoznanie obliteracyjnego zapalenia oskrzelików

Badania instrumentalne

Rentgen płuc

Badanie rentgenowskie może wykazać zwiększoną przejrzystość płuc (hiperpowietrzność), rzadziej - słabo wyrażone rozproszenie typu ogniskowo-siatkowatego. Jednak zmiany te obserwuje się tylko u 50% chorych.

Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

Zwykle niezmienione oskrzeliki nie są widoczne na tomografii komputerowej, ponieważ grubość ich ścianek nie przekracza 0,2 mm, co jest wartością mniejszą niż rozdzielczość metody. W przypadku obliteracyjnego zapalenia oskrzelików oskrzeliki stają się widoczne z powodu zapalnego i włóknistego pogrubienia ścianek.

Charakterystycznymi objawami diagnostycznymi na tomogramach komputerowych są:

• małe rozgałęzione zmętnienia lub guzki środkowo-zrazikowe (spowodowane zgrubieniami okołooskrzelowymi);
• rozstrzenie oskrzeli, wykrywane w wydechu u 70% pacjentów;
• oligemia mozaikowa o charakterze „plamkowym” z powodu hipowentylacji i „uwięzienia powietrza” (obliteracja oskrzelików uniemożliwia całkowite ewakuowanie powietrza). Obliteracji oskrzelików towarzyszy wtórne zwężenie naczyń na tle miejscowego niedotlenienia. Oligemia mozaikowa objawia się tym, że obszar miąższu płucnego odpowiadający niezmienionym oskrzelikom staje się gęstszy podczas wydechu, a dotknięte obszary stają się superprzezroczyste.

Testy funkcjonalne

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego ujawnia zaburzenia typu obturacyjnego:

• spadek maksymalnej wentylacji płucnej;
• obniżenie FVC i FEV1, a także wskaźnika Tiffeneau (FEV/VC).

Za charakterystyczny objaw uważa się także wzrost stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu.

Analiza gazów we krwi

Najbardziej charakterystyczne są hipoksemia i hipokapnia, hiperkapnia jest wykrywana rzadziej.

Bronchoskopia, biopsja płuc

Bronchoskopia nie dostarcza informacji, ponieważ proces patologiczny jest zlokalizowany dystalnie od oskrzeli, w oskrzelikach i jest trudny do zbadania. Biopsja przezoskrzelowa lub otwarta płuca ujawnia charakterystyczne zmiany zapalne i włókniste w oskrzelikach.

Klasyfikacja kliniczna

Międzynarodowe Towarzystwo Transplantacji Serca i Płuc (1993) sugeruje, aby stopień obliteracyjnego zapalenia oskrzelików określać, ustalając wartość wyjściową FEV1 jako średnią dwóch najwyższych poprzednich pomiarów, a następnie porównując bieżącą wartość FEV1 z wartością wyjściową.

• Stopień 0: FEV1 powyżej 80% wartości wyjściowej.
• Stopień I: FEV1 - 66-79% poziomu początkowego.
• Stopień II: FEV1 - 51-65% poziomu początkowego.
• Stopień III: FEV1 poniżej 50% wartości wyjściowej.

Dodatkowo należy ocenić obraz histologiczny w celu wykrycia objawów obliteracyjnego zapalenia oskrzelików.

• Typ A – brak objawów obliteracyjnego zapalenia oskrzelików (lub nie wykonano biopsji).
• Typ B - objawy morfologiczne zarostowego zapalenia oskrzelików.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]