Obrzęk krtani

Obrzęk krtani może mieć charakter zapalny lub niezapalny.

Pierwsze spowodowane są zakażeniem toksycznym, drugie - różnymi chorobami na tle alergicznym, zaburzeniami metabolicznymi itp.).

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny obrzęku krtani

Obrzęk zapalny krtani, czyli obrzękowe zapalenie krtani u dorosłych, najczęściej występuje w przedsionku krtani, u dzieci - w przestrzeni podgłośniowej. Choroba ta jest spowodowana głównie toksynami wytwarzanymi przez paciorkowce, dotyka zwykle osoby osłabione niektórymi chorobami ogólnymi (cukrzyca, mocznica, niedobór witamin, wyniszczenie różnego pochodzenia), a także ogólnymi zakażeniami (grypa, szkarlatyna itp.).

Obrzęk występuje w luźnej podśluzówkowej warstwie tkanki łącznej, która jest najbardziej rozwinięta na językowej powierzchni nagłośni, w fałdach nalewkowo-nagłośniowych, w obszarze chrząstek nalewkowatych i w przestrzeni podgłośniowej. Część tej tkanki znajduje się również w fałdach przedsionkowych.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anatomia patologiczna

W zapaleniu krtani obrzękowym, wywołanym przez superostry przebieg takich chorób jak grypa, róża, szkarlatyna itp., obrzęk rozwija się szybko i obejmuje niemal całą warstwę podśluzówkową przedsionka krtani lub przestrzeń podgłośniową. Może również rozprzestrzeniać się wzdłuż z ropowicą przymigdałkową, zapaleniem i ropniem migdałka językowego i nasady języka, urazem przedsionka krtani przez ciała obce. W postaciach wrzodziejących kiłowego lub gruźliczego zapalenia krtani, popromiennym uszkodzeniu krtani, jej obrzęk rozwija się powoli.

Zapalenie krtani obrzękowe charakteryzuje się przekrwieniem błony śluzowej, naciekiem leukocytarnym i limfocytarnym przestrzeni okołonaczyniowych, masywnym nasyceniem podśluzowych elementów komórkowych surowiczym przesiękiem. Obserwuje się wzmożoną aktywność gruczołów śluzowych krtani. Jedynym miejscem, w którym nie występuje obrzęk błony śluzowej i warstwy podśluzowej, jest powierzchnia krtaniowa nagłośni i fałdy głosowe. W przeciwnym razie obrzęk obejmuje fałdy nalewkowo-nagłośniowe, językową powierzchnię krtani. W niektórych przypadkach może być jednostronny, symulując ropień krtani. W przestrzeni podgłośniowej obrzęk ograniczony jest powyżej fałdami głosowymi, poniżej - pierwszym lub drugim pierścieniem tchawicy. Jeśli obrzęk zlokalizowany jest w okolicy chrząstek nalewkowatych, może być spowodowany zapaleniem stawów pierścienno-nalewkowatych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy obrzęku krtani

W zapaleniu krtani obrzękowym, w przeciwieństwie do ostrego zapalenia krtani nieżytowego, stan ogólny ulega znacznemu pogorszeniu, temperatura ciała może osiągnąć 39°C i towarzyszyć jej dreszcze. Rozwój choroby może być szybki, niemal błyskawiczny, lub rozwija się w ciągu 2-3 dni, co zależy od wirulencji i toksyczności patogenu. Gdy obrzęk jest zlokalizowany na „skrzyżowaniu” gardłowo-krtaniowym, pacjent odczuwa uczucie ciała obcego i ból przy połykaniu i fonacji. Suchy napadowy kaszel nasila ból i sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażenia na inne części krtani oraz występowaniu powikłań ropnych. Znaczne nasilenie bólu promieniującego do ucha, jego stałość, zmiana barwy głosu i pogorszenie stanu ogólnego wskazują na wystąpienie powikłania w postaci ropowicy krtani. Przy znacznym obrzęku krtani występują znaczne zaburzenia funkcji głosu, aż do afonii. W ciężkich przypadkach zapalenia krtani z obrzękiem objawy niewydolności oddechowej krtani nasilają się, aż do momentu, gdy konieczna jest pilna tracheotomia. Wystąpienie duszności wdechowej, objawiającej się cofaniem się okolic nadmostkowej, nadobojczykowej i nadbrzusznej do przestrzeni międzyżebrowej podczas wdechu, wskazuje na narastające zwężenie w okolicy szpary głośni lub jam podgłośniowych.

W ostrym zapaleniu krtani obrzękowym szybko rozwija się stan ogólnego niedotlenienia, nawet jeśli zjawiska zwężenia krtani nie są tak wyraźne, podczas gdy w podostrych i przewlekłych postaciach zwężenia (gruźlica, kiła, guz) niedotlenienie występuje tylko przy bardzo wyraźnym zwężeniu krtani. Ten ostatni fakt tłumaczy się adaptacją organizmu do stopniowego zwężania się szczeliny oddechowej i stopniowo występującego niedoboru tlenu.

Rozpoznanie zapalenia krtani obrzękowego ustala się na podstawie historii pacjenta i skarg (nagły i szybki początek z narastającymi objawami trudności w oddychaniu, uczuciem ciała obcego, bólem podczas mówienia, połykania i kaszlu), nasilających się ogólnych objawów klinicznych (gorączka, dreszcze, ogólne osłabienie) oraz danych z laryngoskopii pośredniej i bezpośredniej. Bezpośrednią laryngoskopię należy wykonywać ostrożnie, ponieważ towarzyszy jej pogorszenie oddychania i może prowadzić do nagłego skurczu krtani, obarczonego ostrą asfiksją i śmiercią. Trudności w badaniu endoskopowym mogą wystąpić, jeśli jest ono wykonywane w czasie kryzysu asfiksyjnego, przy szczękościsku (zaciskaniu szczęki) itp. U dorosłych możliwe jest zbadanie obrzękniętej nagłośni poprzez uciśnięcie nasady języka w dół; u dzieci wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią - mikrolaryngoskopię lub wideomikrolaryngoskopię.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku obrzęku krtani o podłożu niezapalnym (toksycznym, alergicznym, mocznicowym, przy zatruciu ciążowym), błonicy, septycznego zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, ciał obcych krtani, skurczu krtani, pourazowego obrzęku krtani (stłuczenia, ucisk), zwężenia neurogennego (zapalenie nerwów lub pourazowe uszkodzenie nerwów wstecznych, miopatie), ze zmianami krtani w określonych chorobach zakaźnych (kiła, gruźlica), nowotworach, a także z niewydolnością oddechową w chorobach serca i astmie.

Bardzo trudno jest odróżnić zapalenie krtani obrzękowe od ropnia lub ropowicy krtani, a dopiero dalsza obserwacja pozwala na stwierdzenie faktu, że powyższe powikłania nie występują. U małych dzieci diagnostyka różnicowa jest najtrudniejsza ze względu na trudności w badaniu fizykalnym i wiele innych przyczyn zwężenia krtani. W tym przypadku bezpośrednią diagnozę ułatwiają informacje przekazane przez rodziców, dane z badań laboratoryjnych (zmiany zapalne we krwi) oraz bezpośrednia mikrolaryngoskopia.

[ 14 ], [ 15 ]

Obrzęk krtani niezapalny

Obrzęk niezapalny krtani to surowicze przekrwienie tkanki łącznej podśluzówkowej, której włókna okazują się odłączonymi skupiskami płynnego przesięku (w przeciwieństwie do obrzęku zapalnego, gdy wysięk pojawia się z dużą ilością uformowanych elementów krwi, w tym erytrocytów).

Niezapalny obrzęk krtani obserwuje się w przypadku wielu powszechnych chorób, takich jak: niewydolność serca, niewydolność nerek, wyniszczenie pokarmowe lub onkologiczne, alergie, niedoczynność tarczycy, choroby angiolimfogeniczne itp. Przykładowo, niektórym chorobom nerek czasami towarzyszy selektywny obrzęk krtani bez obrzęku.

Zatkanie krtani, które prowadzi do jej obrzęku, może być konsekwencją guzów śródpiersia, dużych tętniaków aorty, wola złośliwego i łagodnego, dużych guzów szyi uciskających duże pnie żylne, guzów dolnej części gardła i wielu innych.

Obrzęki ogólne wskazują na zaburzenie gospodarki wodno-solnej w organizmie jako całości, miejscowe lub miejscowe występują w wyniku zatrzymania płynów w ograniczonym obszarze ciała. W patogenezie obrzęków ogólnych uczestniczą złożone mechanizmy nadmiernego zatrzymywania sodu i wody przez nerki. Szczególne znaczenie ma zaburzenie regulacji gospodarki wodno-solnej przez hormony, w szczególności z nadmierną produkcją wazopresyny i aldosteronu. Czynnikami przyczyniającymi się do naruszenia lokalnej równowagi wodnej są: zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych (np. w niewydolności serca), zwiększona przepuszczalność (kacheksja, upośledzona zdolność filtracji nerek) i upośledzony przepływ limfy.

Obrzęk czasami obejmuje całą krtań, ale zwykle jest bardziej widoczny w miejscach, w których gromadzi się luźna tkanka. W przeciwieństwie do obrzęku zapalnego krtani, obrzęk niezapalny jest lekko przekrwionym obrzękiem o galaretowatym wyglądzie, prawie całkowicie wygładzającym wewnętrzne kontury krtani. Często towarzyszy mu obrzęk ogólny i miejscowy obrzęk innych części ciała.

W przypadku obrzęku nagłośni lub tylnej ściany krtani głównymi objawami są uczucie ucisku i niezręczności podczas połykania, wrażenie ciała obcego w gardle i krztuszenie się pokarmem. Dysfagia jest obserwowana przy obrzęku chrząstek nalewkowatych, fałdów nalewkowo-nagłośniowych lub nagłośni z powodu wynikającej z tego niewydolności funkcji blokowania krtani. Jak zauważył BM Mlechin (1958), obrzęknięty fałd nalewkowo-nagłośniowy może wystawać tak daleko do światła krtani, że całkowicie ją zamyka i powoduje zwężenie. Jeśli obrzęk rozwija się wewnątrz krtani, wówczas występują trudności w oddychaniu, chrypka, trudności i niezręczność w fonacji ze zmianą zwykłej barwy głosu, uczucie pełności w gardle i kaszel. Obrzęk niezapalny zwykle rozwija się powoli (z wyjątkiem obrzęku w mocznicy, który może wystąpić w ciągu 1-2 godzin, co skłania lekarzy do wykonania tracheotomii ratunkowej). Przy powolnym rozwoju obrzęku (3-5 dni) pacjent może przystosować się do powoli narastającego niedotlenienia, ale tylko tak długo, jak długo zwężenie krtani pozostaje skompensowane. Dalszy rozwój obrzęku może prowadzić do szybkiego niedotlenienia.

Diagnostykę i diagnostykę różnicową przeprowadza się według takich samych kryteriów jak w przypadku ostrego obrzęku zapalnego krtani.

Rokowanie w większości przypadków (przy wdrożeniu leczenia w odpowiednim czasie) jest pomyślne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie obrzęku krtani

Leczenie chorób z tej grupy obejmuje postępowanie patogenetyczne i etiologiczne – ogólne, nieswoiste i swoiste, zróżnicowane, objawowe i zapobiegawcze.

Leczenie obrzęku krtani można różnicować według genezy tego obrzęku - czy jest on zapalny, czy niezapalny. Często jednak niezwykle trudno jest odróżnić te rodzaje obrzęku, nawet na podstawie obrazu endoskopowego, dlatego od samego początku pojawienia się objawów dysfunkcji krtani i podejrzenia jej obrzęku podejmuje się wszelkie działania w celu jego złagodzenia. Pacjentowi podaje się pozycję półsiedzącą lub siedzącą, szybko działające leki moczopędne (furosemid), leki przeciwhistaminowe, leki uspokajające i nasenne (sibazon), leki przeciwhipoksanty i przeciwutleniacze, gorące kąpiele stóp, plastry musztardowe na mięśnie łydek, tlen. Niektórzy autorzy zalecają połykanie kawałków lodu i okład z lodu na krtań, inni wręcz przeciwnie, rozgrzewające kompresy na szyję. Należy powstrzymać się od obu, ponieważ zimno, będąc silnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne, powodując skurcz naczyń, zapobiega resorpcji nie tylko nacieków zapalnych, ale także obrzęków niezapalnych, ponadto chłodzenie krtani może prowadzić do aktywacji oportunistycznej mikrobioty i powodować wtórną reakcję zapalną w postaci zapalenia nieżytowego i jego powikłań. Z drugiej strony, kompres rozgrzewający i inne zabiegi termiczne powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych nieuzasadnione patogenezą obrzęku, zmniejszenie ich przepuszczalności, zwiększony przepływ krwi, co nie może nie przyczynić się do wzrostu obrzęku. Inne środki obejmują inhalację roztworu adrenaliny 1:10 000, 3% roztworu chlorowodorku efedryny, hydrokortyzonu. Dieta obejmuje płynne i półpłynne pokarmy pochodzenia roślinnego, w temperaturze pokojowej, pozbawione przypraw, octu i innych ostrych przypraw. Ogranicz picie. W przypadku obrzęku krtani spowodowanego chorobami ogólnymi lub zatruciami, oprócz działań mających na celu rehabilitację funkcji oddechowej krtani i farmakologicznego leczenia przeciwniedotlenieniowego, prowadzi się adekwatne leczenie choroby, która wywołała, jako czynnik ryzyka, obrzęk krtani.

W przypadku obrzęku zapalnego przepisuje się intensywną terapię antybakteryjną (penicylinę, streptomycynę itp.). Sulfonamidy przepisuje się ostrożnie, ponieważ mogą one negatywnie wpływać na funkcję wydalniczą nerek.

Często ostry obrzęk krtani, zapalny i niezapalny, rozwija się bardzo szybko, czasami błyskawicznie, co niesie ze sobą ryzyko ostrego uduszenia, wymagającego natychmiastowej tracheotomii.