Opryszczka narządów płciowych

Przez wiele lat opryszczka narządów płciowych pozostawała poza zakresem zainteresowania lekarzy praktycznej opieki zdrowotnej, co wynikało przede wszystkim z niewystarczających możliwości diagnostyki laboratoryjnej zakażeń wirusem opryszczki, niedoceniania roli wirusa opryszczki pospolitej (HSV) w ludzkiej patologii zakaźnej i braku skutecznych metod leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia opryszczki narządów płciowych

Herpes jest powszechną infekcją wirusową u ludzi i stanowi poważny problem medyczny i społeczny. Na początku lat 70. XX wieku odnotowano gwałtowny wzrost częstości występowania opryszczki narządów płciowych w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich, który do lat 80. wzrósł 10-krotnie i wyniósł 80 przypadków na 100 000 osób w Anglii i Francji oraz 178 przypadków na 100 000 w Stanach Zjednoczonych. Według WHO choroby przenoszone przez wirus opryszczki są drugą najczęstszą przyczyną zgonów (15,8%) po grypie (35,8%).

Obecnie ustalono, że około 90% populacji miejskiej we wszystkich krajach świata jest zarażona jednym lub kilkoma typami wirusa opryszczki. Objawy kliniczne zakażenia występują u 20% z nich. Nawracające zakażenia opryszczką obserwuje się u 9-12% mieszkańców różnych krajów. Najwyższą zapadalność na opryszczkę narządów płciowych odnotowuje się w grupie wiekowej 20-29 lat i 35-40 lat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny opryszczki narządów płciowych

Czynnikiem wywołującym opryszczkę narządów płciowych są dwa serotypy wirusa opryszczki pospolitej: wirus opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1) zwykle powoduje opryszczkę ustno-wargową, wirus opryszczki pospolitej typu 2 (HSV-2) często powoduje zmiany narządów płciowych. Posiadając neurodermotropizm, HSV atakuje skórę i błony śluzowe, ośrodkowy układ nerwowy i oczy. HSV powoduje patologię ciąży i porodu, często prowadząc do „samoistnych” poronień i obumarcia płodu. Po zakażeniu wirus jest utajony w miejscowo zlokalizowanym zwoju czuciowym i okresowo reaktywuje się, powodując objawowe zmiany lub bezobjawowe, ale nie mniej zakaźne, wydalanie wirusa. Zakażenie którymkolwiek z tych wirusów może spowodować identyczny pierwszy epizod choroby. Jednak częstość kolejnych nawrotów jest wyższa w przypadku zakażenia HSV-2 niż w przypadku zakażenia HSV-1.

Zakażenie następuje przez kontakt, zwykle przez kontakt skóra do skóry. Okres inkubacji wynosi od 2 do 12 dni (średnio 6 dni).

Biorąc pod uwagę, że w okresie inkubacji i nawrotu choroby występuje duża zaraźliwość, należy powstrzymać się od stosunków płciowych w tym czasie. Ryzyko przeniesienia jest wyższe z mężczyzny na kobietę. Pierwotne zakażenie wirusem HSV zmniejsza ryzyko serokonwersji do HSV-2 u par serodikordancyjnych. Opryszczka narządów płciowych występuje częściej u kobiet i u osób czarnoskórych w porównaniu do białych. Zakażenie narządów płciowych wywołane przez HSV-1 nawraca znacznie rzadziej niż w przypadku lokalizacji ogniska zakażenia w narządach płciowych wywołanego przez HSV-2, który stanowi 95% całkowitej liczby pacjentów z nawracającą opryszczką narządów płciowych (RGH). HSV charakteryzuje się neurotropizmem (tendencją do bytowania w komórkach nerwowych).

Głównymi ogniwami patogenezy zakażenia wirusem opryszczki są:

• zakażenie zwojów czuciowych układu nerwowego autonomicznego i dożywotnie utrzymywanie się wirusa HSV;
• Tropizm wirusa HSV do komórek nabłonkowych i nerwowych, który determinuje polimorfizm objawów klinicznych zakażenia wirusem opryszczki.

W pewnych warunkach wirus HSV namnaża się w limfocytach T i B pacjenta.

W ostatnich latach ustalono, że HSV utrzymuje się również w epidermocytach skóry, błonach śluzowych i wydzielinach. Różne objawy kliniczne i ciężkość zakażenia są tłumaczone osobliwościami odporności miejscowej i ogólnej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy opryszczki narządów płciowych

U 50-70% pacjentów zakażonych wirusem opryszczki pospolitej nie występują żadne dolegliwości lub występują jedynie bóle i pieczenie. W przebiegu klinicznym HSV zwyczajowo rozróżnia się opryszczkę pierwotną i nawrotową.

Herpes pierwotny to ostra choroba, która pojawia się podczas pierwszego kontaktu człowieka z wirusem HSV, jeśli nie ma on specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko niemu.

Pierwotna opryszczka narządów płciowych występuje głównie u kobiet jako zapalenie sromu i pochwy, ale może być również zaangażowana szyjka macicy. Pierwotne opryszczkowe zapalenie sromu i pochwy charakteryzuje się pojawieniem wyraźnego obrzęku i przekrwienia warg sromowych większych i mniejszych, błony śluzowej pochwy, okolicy krocza, a często także wewnętrznej strony ud. Obserwuje się ból, świąd, dysurię, upławy z pochwy lub wydzielinę z cewki moczowej.

U mężczyzn podstawowe elementy są często zlokalizowane na głowie, trzonie prącia, szyjce głowy, mosznie, udach i pośladkach. Pojawiają się zgrupowane pęcherzyki, najpierw o przezroczystej, a następnie mętnej zawartości. Po otwarciu pęcherzyków tworzą się rozległe wilgotne nadżerki o okrągłym kształcie. Łącząc się, tworzą rozległe owrzodzenia o mokrej powierzchni. Ubytki nabłonka goją się w ciągu 2-4 tygodni, pozostawiając przebarwione plamy. Zazwyczaj nie ma blizn.

Gdy błona śluzowa cewki moczowej jest dotknięta, występuje częste oddawanie moczu, a czasami rozwija się zapalenie pęcherza moczowego. W nietypowych przypadkach pęcherzyki mogą być nieobecne, a w okolicy napletka rozwija się przekrwienie, obserwuje się pieczenie i swędzenie. W ciężkich przypadkach występują zmiany erozyjne i wrzodziejące, obrzęk skóry, ciężkie zatrucie i gorączka. Częste nawroty prowadzą do limfostazy i słoniowacizny narządów płciowych.

Takie zjawiska prodromalne w nawracającej opryszczce narządów płciowych, jak pieczenie lub mrowienie, poprzedzają pojawienie się wysypek. W nawracającej opryszczce narządów płciowych elementy wysypki są takie same jak w opryszczce pierwotnej, ale są mniej wyraźne. Przekrwiona blaszka o średnicy 2 cm pokryta jest pęcherzykami. Po otwarciu tworzą się nadżerki, które goją się w ciągu 1-2 tygodni. W przypadku nawrotu elementy zmiany zlokalizowane są u mężczyzn na trzonie i głowie prącia, u kobiet - na wargach sromowych większych i mniejszych, w kroczu i na wewnętrznej powierzchni ud. Regionalne węzły chłonne w drugim lub trzecim tygodniu stają się powiększone, gęste, bolesne, nie ma wahań, zmiana jest zwykle jednostronna. Jeśli zajęte są węzły chłonne miednicy, pojawia się ból w dolnej części brzucha. Chorobie często towarzyszą bóle głowy, gorączka, złe samopoczucie i bóle mięśni. W nietypowych postaciach opryszczki narządów płciowych dominuje jeden ze stadiów rozwoju procesu zapalnego w zmianie (rumień, pęcherze) lub jeden ze składników stanu zapalnego (obrzęk, krwotok, martwica) lub objawy subiektywne (swędzenie), co daje odpowiednią nazwę dla nietypowej postaci opryszczki narządów płciowych (rumieniowa, pęcherzowa, krwotoczna, martwicza, swędząca itp.).

Atypowe formy są częstsze u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów opryszczka narządów płciowych jest atypowa i towarzyszą jej objawy, które można łatwo pomylić z innymi infekcjami narządów płciowych lub dermatozami.

Przebieg opryszczki narządów płciowych

W zależności od przebiegu nawracającej opryszczki narządów płciowych wyróżnia się 3 stopnie nasilenia:

• łagodny – zaostrzenia 3-4 razy w roku, remisje minimum 4 miesiące;
• umiarkowanie-ciężkie - zaostrzenia 4-6 razy w roku, remisje - 2-3 miesiące;
• ciężkie - zaostrzenia miesięczne.

Reaktywacja wirusa po pierwotnym zakażeniu w ciągu roku występuje u 50-80% pacjentów. Leki przeciwwirusowe jedynie zmniejszają miano wirusa, który pacjent uwalnia do środowiska, i zmniejszają ryzyko przeniesienia zakażenia 100-1000 razy.

Histopatologia

Zmiany patologiczne są takie same jak w przypadku prostego porostu pęcherzykowego.

Leczenie opryszczki narządów płciowych

Terapia przeciwwirusowa powinna być stosowana we wszystkich przypadkach diagnozy opryszczki narządów płciowych. Jej celem jest złagodzenie nasilenia objawów choroby, zapobieganie powikłaniom i nawrotom.

Partnerzy seksualni pacjentów z zakażeniem opryszczką układu moczowo-płciowego podlegają aktywnej identyfikacji. Leczenie należy przeprowadzić przy objawach klinicznych opryszczki. Zaleca się powstrzymanie się od aktywności seksualnej lub stosowanie prezerwatyw w okresie zaostrzeń.

Leczenie pierwszego rzutu opryszczki narządów płciowych polega na podaniu acyklowiru, walacyklowiru lub famcyklowiru.

W przypadku pierwotnego epizodu opryszczki narządów płciowych acyklowir (Ulkaril, Herpsevir itp.) stosuje się w dawce 400 mg 3 razy dziennie lub 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 7-10 dni (w USA) lub 5 dni (w Europie). Skraca to czas wydalania wirusa i objawy kliniczne. Ponadto acyklowir może wpływać na przebieg powikłań neurologicznych, takich jak aseptyczne zapalenie opon mózgowych i zatrzymanie moczu.

Proteflazit jest szeroko stosowany w praktyce, ponieważ ma działanie przeciwwirusowe i immunokorekcyjne. Lek przepisuje się 15-20 kropli 2 razy dziennie. Skuteczność terapii wzrasta, gdy Proteflazit jest stosowany na dotknięte obszary.

W ciężkich przypadkach z towarzyszącymi powikłaniami neurologicznymi acyklowir podaje się dożylnie w dawce 5-10 mg/kg 3 razy dziennie. Badanie porównawcze stosowania wysokiej dawki doustnej acyklowiru (4 g/dzień) i standardowej dawki (1 g/dzień) w leczeniu zakażenia opryszczką narządów płciowych nie wykazało żadnych korzyści klinicznych wyższej dawki.

W Stanach Zjednoczonych walacyklowir jest zatwierdzony do leczenia pierwotnego epizodu opryszczki narządów płciowych w dawce 1000 mg dwa razy dziennie przez 7–10 dni.

Famcyklovir w dawce 250 mg 3 razy dziennie przez 5–10 dni jest tak samo skuteczny jak acyklowir w początkowym epizodzie opryszczki narządów płciowych.

Podczas nawrotów choroby acyklowir podaje się doustnie w dawce 400 mg 3 razy dziennie lub 200 mg 5 razy dziennie przez 5 dni. Chociaż leczenie to prowadzi do skrócenia czasu wydalania wirusa i ustąpienia objawów poszczególnych epizodów, nie eliminuje ono odstępu między nawrotami.

W leczeniu nawracającej opryszczki narządów płciowych zaleca się stosowanie walacyklowiru w dawce 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 5 dni.

Famcyklovir stosuje się w leczeniu doraźnym nawracającej opryszczki narządów płciowych w dawce 125 mg doustnie, dwa razy dziennie przez 5 dni.

Leczenie profilaktyczne opryszczki narządów płciowych

Leczenie zapobiegawcze (zapobiegawcze, supresyjne) opryszczki narządów płciowych polega na stosowaniu acyklowiru, walacyklowiru lub famcyklowiru w długotrwałym ciągłym schemacie leczenia. Takie leczenie jest wskazane u pacjentów z częstością zaostrzeń wynoszącą 6 epizodów rocznie.

Codzienne przyjmowanie 400 mg acyklowiru doustnie 2 razy dziennie zapobiega rozwojowi nawrotów opryszczki narządów płciowych. Przy takim stosowaniu częstość zaostrzeń zmniejsza się o 80%, a u 25-30% pacjentów nie występują one wcale przez cały okres przyjmowania acyklowiru.

W leczeniu supresyjnym walacyklowir zaleca się stosować w dawce 500 mg doustnie raz na dobę (u pacjentów z nie więcej niż 10 nawrotami w ciągu roku) lub raz na dobę (u pacjentów z więcej niż jednym nawrotem w ciągu roku).

Famiclovir jest również skuteczny w hamowaniu nawrotów opryszczki narządów płciowych w dawce 250 mg doustnie dwa razy dziennie.

Leczenie zewnętrzne jest takie samo jak w przypadku zwykłego porostu pęcherzykowego.