Panhypopituitaryzm: przegląd informacji

Pangipopituitarism odnosi się do zespołu niedoboru endokrynnego, który powoduje częściową lub całkowitą utratę funkcji przedniego płata przysadki mózgowej. Pacjenci mają bardzo zróżnicowany obraz kliniczny, którego występowanie jest spowodowane niedoborem specyficznych hormonów tropowych (niedoczynność przysadki). Diagnoza obejmuje przeprowadzenie określonych badań laboratoryjnych z pomiarem podstawowych poziomów hormonów przysadki i ich poziomów po różnych prowokacyjnych testach. Leczenie zależy od przyczyny patologii, ale zwykle polega na chirurgicznym usunięciu guza i wyznaczeniu terapii zastępczej.

[1], [2], [3],

Przyczyny zmniejszonej czynności przysadki

Przyczyny bezpośrednio związane z przysadką mózgową (pierwotna niedoczynność przysadki)

• Guzy:
  • Gruczolaki przysadki mózgowej.
  • Craniopharyngiomas
• Zawał lub martwica niedokrwienna przysadki mózgowej:
• Zawał krwotoczny (udar lub pęknięcie przysadki) - poporodowy (zespół Shieny) lub rozwijający się w cukrzycy lub niedokrwistości sierpowatej.
• Zakrzepica naczyniowa lub tętniak, w szczególności tętnica szyjna wewnętrzna
• Procesy zakaźne i zapalne: Zapalenie opon mózgowych (etiologia gruźlicy wywołana przez inne bakterie, etiologia grzyba lub malarii). Ropnie przysadki mózgowej. Sarkoidoza
• Procesy infiltracyjne: Hemochromatoza.
• Granulomatoza komórek Langerhansa (histiocytoza - choroba Khanda-Shulera-chrześcijanina)
• Idiopatyczny, izolowany lub wielokrotny niedobór hormonów przysadkowych
• Jatrogenny:
• Radioterapia.
• Chirurgiczne usunięcie
• Dysfunkcja autoimmunologiczna przysadki (limfocytowe zapalenie przysadki)

Przyczyny bezpośrednio związane z patologią podwzgórza (wtórna niedoczynność przysadki)

• Guzy podwzgórza:
  • Epidendimomı.
  • Oponiak.
  • Przerzuty do guza.
  • Sosniak (obrzęk szyszynki)
• Procesy zapalne, takie jak sarkoidoza
• Wyizolowane lub wielokrotne deficyty w neurohormonach podwzgórza
• Operacja na przysadce
• Uraz (czasami związany ze złamaniami podstawy czaszki)

Inne przyczyny niedoczynności przysadki

[4]

Objawy niedoczynności przysadki

Wszystkie objawy kliniczne i objawy są bezpośrednio związane z bezpośrednią przyczyną, która spowodowała tę patologię, i są związane z rozwojem deficytów lub całkowitego braku odpowiednich hormonów przysadkowych. Manifestacje zwykle dają się odczuć stopniowo i nie mogą być odnotowane przez pacjenta; Czasami choroba charakteryzuje się ostrymi i żywymi objawami.

Z reguły przede wszystkim ilość gonadotropin, a następnie GH i ostatecznie TTG i ACTH jest zmniejszona. Niemniej jednak zdarzają się przypadki, w których poziomy TSH i ACTH najpierw maleją. Niedobór ADH rzadko wynika z pierwotnej patologii przysadki i jest najbardziej charakterystyczny dla uszkodzenia nosa przysadki i przysadki. Funkcja wszystkich docelowych gruczołów wydzielania dokrewnego zmniejsza się w warunkach całkowitego niedoboru hormonów przysadki (panhypopituitarism).

Brak luteinizacji (LH) i hormonów folikulotropowych przysadki mózgowej (FSH) u dzieci prowadzi do opóźnienia w rozwoju seksualnym. Kobiety w okresie przedmenopauzalnym rozwijają brak miesiączki, spadek libido, zanik wtórnych cech płciowych i niepłodność. U mężczyzn występuje zaburzenie erekcji, atrofia jąder, obniżone libido, drugorzędne cechy seksualne znikają, a spermatogeneza zmniejsza się z kolejną niepłodnością.

Niedobór GH może przyczyniać się do rozwoju zwiększonego zmęczenia, ale zwykle występuje bezobjawowo i nie jest wykrywany klinicznie u dorosłych pacjentów. Nie udowodniono, że niedobór GH przyspiesza rozwój miażdżycy. Niedobór TTG prowadzi do niedoczynności tarczycy z obecnością takich objawów jak obrzęk twarzy, chrypka głosu, bradykardia i zwiększona wrażliwość na zimno. Niedobór ACTH prowadzi do zmniejszenia funkcji kory nadnerczy i pojawienia się odpowiednich objawów (zwiększone zmęczenie, impotencja, zmniejszona odporność na stres i oporność na infekcje). Przebarwienia charakterystyczne dla pierwotnej niewydolności kory nadnerczy nie są wykrywane z niedoborem ACTH.

Uszkodzenie podwzgórza, którego skutkiem jest niedoczynność przysadki, może również prowadzić do naruszenia ośrodka kontroli apetytu, objawiającego się syndromem podobnym do jadłowstrętu psychicznego.

Zespół Shieny, który rozwija się u kobiet w okresie poporodowym, jest konsekwencją martwicy przysadki mózgowej, która pojawiła się w wyniku hipowolemii i wstrząsu, które nagle rozwinęły się w okresie porodu. Po porodzie kobiety nie mają laktacji, a pacjenci mogą narzekać na zwiększone zmęczenie i utratę włosów w okolicy łonowej i pod pachami.

Przysadki udar stanowi objaw lub w wyniku wystąpienia krwotoczny sercowego gruczoł przysadki mózgowej lub tkanki tła w stanie nienaruszonym lub częściej kompresję tkanki guza przysadki. Do ostrych objawów należą: silny ból głowy, sztywność karku, gorączka, wady pola widzenia i porażenie mięśni okulomotorycznych. Rozwijając się w tym przypadku, obrzęk może uciskać podwzgórze, w wyniku czego może wystąpić senne zaburzenie świadomości lub śpiączki. Różne stopnie upośledzenia funkcji przysadki mogą nagle się rozwinąć, a pacjent może rozwinąć stan kolapoidalny z powodu niedoboru ACTH i kortyzolu. W płynie mózgowo-rdzeniowym krew często występuje, a MRI wykazuje oznaki krwotoku.

Rozpoznanie niedoczynności przysadki

Objawy kliniczne są często niespecyficzne, a diagnoza musi zostać potwierdzona przed zaleceniem leczenia zastępczego przez całe życie.

Zaburzenia czynności przysadki mózgowej może być rozpoznany przez obecność klinicznych objawów pacjenta, jadłowstręt psychiczny, przewlekłe choroby wątroby, dystrofia mięśni, zespół poliendokrynopatii choroby autoimmunologicznej i innych narządów endokrynologicznych. Szczególnie może to być mylący obraz kliniczny, gdy funkcja więcej niż jednego narządu wewnątrzwydzielniczego zmniejsza się jednocześnie. Konieczne jest wykazanie obecności strukturalnej patologii przysadki i niedoboru neurohormonalnego.

[5], [6], [7],

Próbki wymagane do wizualizacji

Wszyscy pacjenci powinni mieć pozytywne wyniki TK (z wysokim stopniem rozdzielczości) lub MRI wykonane za pomocą środków kontrastowych w specjalnych technikach (w celu wykluczenia nieprawidłowości strukturalnych, takich jak gruczolaki przysadki). Pozytonowa tomografia emisyjna (PET), stosowana jako metoda badań w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach, jest jednak niezwykle rzadko wykonywana w szerokiej praktyce klinicznej. W przypadku, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia nowoczesnego badania neuroradiologicznego, należy użyć prostej stożkowej bocznej czaszki tureckiego siodła, za pomocą której można wykryć makrogruczaka przysadki o średnicy większej niż 10 mm. Angiografia naczyń mózgowych jest zalecana tylko wtedy, gdy wyniki innych badań diagnostycznych wskazują na występowanie anemalii naczyniowych lub tętniaków.

Diagnostyka różnicowa uogólnionej niedoczynności przysadki z innymi chorobami

Patologia	Różnicowe kryteria diagnostyczne
Anoreksja neurogenna	Przewaga kobiet, kacheksja, patologiczny nastrój jedzenia i niewystarczająca ocena ich ciała, bezpieczeństwo wtórnych cech płciowych, z wyjątkiem braku miesiączki, zwiększone poziomy GH i kortyzolu
Alkoholowe uszkodzenie wątroby lub hemochromatoza	Zweryfikowana choroba wątroby, odpowiednie parametry laboratoryjne
Miotonia dystroficzna	Stopniowe osłabienie, przedwczesna łysina, zaćma, zewnętrzne oznaki przyspieszonego wzrostu, odpowiednie wskaźniki laboratoryjne
Zespół autoimmunologiczny wielogatunkowy	Odpowiednie poziomy hormonów przysadki

[8], [9]

Diagnostyka laboratoryjna

Przede wszystkim do arsenału diagnostycznego należy włączyć testy, aby określić niedobór TGG i ACTH, ponieważ oba te deficyty neurohormonalne wymagają długotrwałej terapii przez całe życie. Testy oznaczania innych hormonów przedstawiono poniżej.

Należy ustalić poziomy CT4 i TSH. W przypadku uogólnionej niedoczynności przysadki stężenia obu hormonów są zwykle niskie. Mogą wystąpić przypadki, gdy poziom TGH jest prawidłowy, a poziom T4 jest niski. Przeciwnie, wysoki poziom TSH z małą liczbą T4 wskazuje na pierwotną patologię tarczycy.

Dożylnego bolusa syntetycznego hormon uwalniający tyreotropinę (TRH), w dawce wynoszącej od 200 do 500 x g przez 15-30 sekund, mogą pomóc zidentyfikować pacjentów z podwzgórza patologii powodującej zaburzenia przysadki, ale badanie to nie jest często stosowane w praktyce klinicznej. Poziom TSH w osoczu określa się zwykle w 0, 20 i 60 minucie po wstrzyknięciu. Jeśli funkcja przysadki mózgowej nie ucierpi, poziom TSH w osoczu powinien wzrosnąć o więcej niż 5 IU / L ze szczytowym stężeniem do 30 minut po wstrzyknięciu. Opóźnienie w podniesieniu poziomu TSH w osoczu może wystąpić u pacjentów z patologią podwzgórza. Jednak u niektórych pacjentów z pierwotną chorobą przysadki wykryto również opóźnienie w podniesieniu poziomu TGH.

Tylko jeden poziom kortyzolu w surowicy nie jest wiarygodnym kryterium wykrywania nieprawidłowej funkcji osi przysadkowo-nadnerczowej. Dlatego należy wziąć pod uwagę jedną z kilku prowokujących próbek. Jeden test stosowany do oceny rezerwy ACTH (równie wiarygodny, aby można go było ocenić na podstawie rezerwy GR i prolaktyny) jest testem tolerancji na insulinę. Krótko działające insuliny, w dawce 0,1 jednostek / kg wagi ciała, dożylnie w ciągu 15-30 sekund, a następnie badano w celu określenia poziomu żylnej krwi hormonu kortyzolu i poziom glukozy podstawowej (insuliny) oraz przez 20,30,45, 60 i 90 minut po wstrzyknięciu. Jeżeli żylnej poziom glukozy we krwi spada poniżej 40 mg / ml (mniej niż 2,22 mmol / l) lub objawy hipoglikemii opracowanie hydrokortyzonu, może wzrosnąć do poziomu około> 7 ug / ml i do uzyskania> 20 mikrogramów / ml.

(Uwaga. Test ten prowadzi się niebezpieczne u pacjentów z udowodnionego lub panhypopituitarism z cukrzycą i osób starszych, oraz utrzymywania go jest przeciwwskazane w obecności choroby tętnic wieńcowych pacjenta lub ciężkich form padaczki. Proces musi koniecznie być prowadzone pod nadzorem lekarza).

Zwykle podczas testu obserwuje się tylko przejściową duszność, tachykardię i lęk. Jeśli pacjenci skarżą się na kołatanie serca, utratę przytomności lub atak, próbki należy natychmiast przerwać, szybko wstrzykując pacjentowi 50 ml 50% roztworu glukozy. Wyniki tylko testu na tolerancję na insulinę nie dają możliwości rozróżnienia pierwotnej (choroba Addisona) i wtórnej (niedoczynność przysadki) niewydolności kory nadnerczy. Testy diagnostyczne, które umożliwiają taką diagnostykę różnicową i oceniają funkcję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza opisano poniżej, po opisie choroby Addisona. Alternatywą dla powyższego prowokującego testu jest próba z hormonem uwalniającym kortykotropinę (CRF). CRF wstrzykuje się dożylnie w dawce 1 μg / kg. ACTH i poziomy kortyzolu w osoczu mierzy się 15 minut przed wstrzyknięciem i 15, 30, 60.90 i 120 minut po wstrzyknięciu. Działania niepożądane obejmują wystąpienie przejściowego przekrwienia skóry twarzy, metalicznego smaku w jamie ustnej i krótkotrwałego niedociśnienia.

Zwykle poziom prolaktyny jest zawsze mierzony, który jest często zwiększany 5-krotnie w stosunku do normalnych wartości, jeśli występuje duży guz przysadki, nawet gdy komórki nowotworowe nie wytwarzają prolaktyny. Guz mechanicznie ściska stopę przysadki, zapobiegając uwalnianiu dopaminy, która hamuje produkcję i uwalnianie prolaktyny przez przysadkę. Pacjenci z taką hiperprolaktynemią często mają hipogonadyzm wtórny.

Pomiaru bazowych poziomów LH i FSH jest optymalny sposób oceny obecności gipopituitarnyh zaburzeń u kobiet w okresie pomenopauzalnym, bez wprowadzania egzogennego estrogen, w którym stężenie krążących gonadotropin ogół o wysokim (ponad 30 mlU / ml). Chociaż poziomy gonadotropin i zmniejszają się w innych pacjentów z panhypopituitarism ich poziomy są nadal zachodzą rozproszenia (m. E. Nakładki) wartości normalnych. Poziomy obydwu hormony może być zwiększona w odpowiedzi na dożylnym podawaniu hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), w dawce 100 mg, ze szczytu LH w ciągu około 30 minut, a FSH szczyt w 40 minut po podaniu GnRH. Niemniej jednak, w przypadku zaburzeń czynności podwzgórzowo-przysadkowej mogą być normalne lub zmniejszone odpowiedź lub brak odpowiedzi na wprowadzenie GnRH. Średnie wartości podwyższonych poziomów LH i FSH w odpowiedzi na stymulację gonadoliberyną są bardzo różne. Dlatego wyznaczenie egzogennego testu stymulacji gonadoliberyną nie pozwala na dokładne odróżnienie pierwotnych zaburzeń podwzgórza od pierwotnej patologii przysadki mózgowej.

Badania przesiewowe w kierunku niedoboru GH nie jest zalecane u dorosłych, jeśli nie ma zamiar powołać terapii hormonem wzrostu (na przykład w przypadku niewyjaśnionego spadku wytrzymałości i jakości życia mięśni u pacjentów z niedoczynnością przysadki, który jest przypisany do pełnej terapii zastępczej). Niedobór GH jest podejrzewany, jeśli pacjent ma niedobór dwóch lub więcej hormonów przysadkowych. Ze względu na fakt, że poziom we krwi hormonu wzrostu różnią się znacznie w zależności od pory dnia i inne czynniki, istnieją pewne trudności w interpretacji, w laboratorium stosuje definicję insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) poziomach, które odzwierciedla zawartość hormonu wzrostu we krwi . Niskie poziomy IGF-1 sugerują niedobór hormonu wzrostu, ale jego normalne poziomy nie wykluczają go. W takim przypadku może być konieczne przeprowadzenie prowokacyjnego testu na uwolnienie GH.

Ocena odpowiedzi laboratoryjnej na wprowadzenie kilku hormonów jednocześnie jest najskuteczniejszą metodą oceny czynności przysadki mózgowej. GH - hormon uwalniający (1 mg / kg), hormonu uwalniającego kortykotropinę (1 mg / kg), hormon uwalniający tyreotropinę (TRH) (200 ug / kg) i hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH) (100 ug / kg) wstrzykuje się dożylnie w ciągu 15-30 sekund. Następnie, w pewnych regularnych odstępach czasu w ciągu 180 minut zmierzono poziom glukozy we krwi żylnej kortyzolu, GR, Hbg, prolaktyna, LH, FSH i ACTH. Ostateczna rola tych czynników uwalniających (hormonów) w ocenie funkcji przysadki mózgowej jest wciąż ustalona. Interpretacja wartości poziomów wszystkich hormonów w tej próbce jest taka sama, jak opisano wcześniej dla każdego z nich.

Leczenie niedoczynności przysadki

Leczenie polega na zastąpieniu terapii hormonami odpowiednich gruczołów dokrewnych, których funkcja jest zmniejszona. U osób dorosłych w wieku do 50 lat częstość występowania GH czasami leczona jest GH w dawce 0,00-0,012 mg / kg masy ciała, podskórnie, raz na dobę. Szczególną rolą w leczeniu jest poprawa odżywiania i zwiększenie masy mięśniowej oraz zwalczanie otyłości. Nie potwierdzono hipotezy, że terapia substytucyjna GH zapobiega przyspieszeniu układowej miażdżycy wywołanej niedoborem GH.

Gdy niedoczynność przysadki mózgowej z powodu nowotworu, wraz z terapią zastępczą należy podawać i odpowiednie leczenie nowotworu. Taktyki terapeutyczne w przypadku rozwoju takich nowotworów są kontrowersyjne. Jeśli guz jest mały i nie jest prolaktyna, najbardziej uznanych specjalistów endokrynologów zaleca się wydać je zatokę klinową usunięcie. Większość endokrynolodzy uważają, że agoniści dopaminy takie jak bromokryptyna, pergolid i kabergolina jest długo działającym całkiem do przyjęcia dla rozpoczęcia terapii lekowej prolaktyny, niezależnie od jego wielkości. Pacjenci z makrogruczolaków przysadki (> 2 cm) i znacznego wzrostu poziomu krążącego prolaktyny we krwi może wymagać leczenia chirurgicznego lub radioterapii oprócz terapią agonistą dopaminy. Napromienianie przysadki wysokiego napięcia może być włączone w kompleksową terapię lub stosowane samodzielnie. W przypadku dużych guzów nadsiodłowej wzrost, wraz chirurgicznym usunięciu guza jako Przezklinowa i transfrontal może nie być możliwe; w tym przypadku uzasadnione jest wyznaczenie radioterapii wysokonapięciowej. W przypadku udaru przysadki uzasadnione gospodarstwa pilnego leczenia chirurgicznego czy renderowane obszary patologicznych lub nagle rozwija się porażenie mięśni ocznych lub jeżeli wzrasta senność, aż rozwoju śpiączce z powodu podwzgórze kompresji. Chociaż strategią terapeutyczną stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów i powrót do leczenia, w niektórych przypadkach może być wystarczające, to jednak zalecane jest, aby bezpośrednio wytworzyć Przezklinowa dekompresji guza.

Leczenie chirurgiczne i radioterapia mogą być stosowane w przypadku niskiej zawartości hormonów przysadkowych we krwi. W przypadku radioterapii u pacjentów, zmniejszenie funkcji endokrynnej dotkniętych obszarów przysadki może wystąpić przez wiele lat. Niemniej jednak po takim leczeniu często konieczna jest ocena stanu hormonalnego, najlepiej natychmiast po 3 miesiącach, potem 6 miesiącach, a następnie co roku. Takie monitorowanie powinno obejmować przynajmniej badanie funkcji tarczycy i nadnerczy. Pacjenci mogą również rozwinąć się wady wzroku związane ze zwłóknieniem obszaru nerwu wzrokowego. Zdjęcia obszaru siodła tureckiego i wizualizacji dotkniętych obszarów przysadki należy wykonywać co najmniej co 2 lata, w okresie 10 lat, zwłaszcza jeśli nie ma pozostałości tkanki nowotworowej.