Skręt jądra

Skręt jądra to nieprawidłowe skręcenie powrózka nasiennego spowodowane obrotem mezorchium (fałdu znajdującego się pomiędzy jądrem a jego przydatkiem), co prowadzi do uduszenia lub martwicy tkanki jądra.

Epidemiologia

Skręt jądra występuje z częstością 1 na 500 pacjentów w klinikach urologicznych.

W pierwszych 10 latach życia skręt jądra obserwuje się w 20% przypadków, a po 10 latach i przed okresem dojrzewania - w 50%. Tak więc główne miejsce w etiopatogenezie ostrych chorób jąder u dzieci zajmują czynniki mechaniczne, takie jak skręt jądra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny skręt jądra

Czynnikiem prowokującym skręt jądra mogą być urazy i stłuczenia moszny, nagłe ruchy, napięcie brzucha, co prowadzi do odruchowego skurczu mięśnia unoszącego jądro. Brak prawidłowego przyczepu jądra do dna moszny - anomalia, która występuje w okresie przyczepu najądrza do jądra - prowadzi do naruszenia wzajemnego przytwierdzenia, co pociąga za sobą rozdzielenie tych dwóch formacji. Jądro ulega skrętowi w przypadku wad rozwojowych związanych z zaburzeniem jego migracji do moszny (wnętrostwo).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Jądro obraca się wokół osi pionowej. Jeśli obrót jądra wraz z powrózkiem nasiennym przekroczy 180°, krążenie krwi w jądrze zostaje zaburzone, powstają liczne krwotoki, dochodzi do zakrzepicy żył powrózka nasiennego, w jamie właściwej błony jądra powstaje surowiczo-krwotoczny przesięk, skóra moszny staje się obrzęknięta.

Pozapochwowy lub najądrowy skręt jądra występuje wraz z jego błonami. Jądro położone jest mezoperitonealnie w stosunku do wyrostka pochwowego otrzewnej, a jego umocowanie nie jest zaburzone. Decydującą rolę w rozwoju tej postaci skrętu jądra odgrywa nie jego wada rozwojowa, ale morfologiczna niedojrzałość powrózka nasiennego i otaczających tkanek - hipertoniczność mięśnia unoszącego jądro, luźne przyleganie błon do siebie, krótki szeroki kanał pachwinowy o prawie prostym kierunku.

Wewnątrzpochwowy, lub wewnątrzpochwowy, skręt jądra (postać wewnątrzpochwowa) występuje w jamie błony pochwy. Obserwuje się go u dzieci powyżej 3 roku życia, szczególnie w wieku 10-16 lat. W tym przypadku skręt jądra przebiega następująco. Gdy mięsień unoszący jądro kurczy się, ono wraz z otaczającymi błonami jest pociągane do góry i wykonuje ruch obrotowy. Sztywność i gęstość zrostu błon, a także kanał pachwinowy, który ściśle obejmuje powrózek nasienny w formie rurki (u starszych dzieci), nie pozwalają jądru na wykonanie pełnego obrotu wokół osi, więc w pewnym momencie obrót się zatrzymuje.

Jądro, które ma długą krezkę i dlatego ma dużą ruchomość wewnątrz jamy wyrostka pochwowego otrzewnej, nadal obraca się bezwładnie. Następnie włókna mięśniowe rozluźniają się. Jądro, uniesione do górnej części jamy mosznowej, jest unieruchomione i utrzymywane przez swoje wypukłe części w pozycji poziomej. Przy dalszym skurczu mięśnia unoszącego jądro skręt trwa. Im dłuższa krezka i im większa siła skurczu mięśnia unoszącego jądro, a im większa masa jądra, tym wyraźniejszy stopień skrętu.

Autorzy tłumaczą wzrost częstości skrętów wewnątrzpochwowych w okresie przedpokwitaniowym i dojrzewania nieproporcjonalnym wzrostem masy jąder w tym wieku. Wskazuje to, że w mechanizmie skrętu wewnątrzpochwowego jąder, obok innych czynników, pewną rolę odgrywa dysproporcja we wzroście układu rozrodczego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy skręt jądra

Skręt jądra ma ostre objawy. Objawiają się ostrymi bólami jądra, w odpowiedniej połowie moszny, promieniującymi do pachwiny; czasami towarzyszą im nudności, wymioty i stan zapadnięcia.

Objawy skrętu jądra zależą od czasu trwania choroby i wieku dziecka. U noworodków skręt jądra najczęściej wykrywa się podczas wstępnego badania fizykalnego jako bezbolesne powiększenie połowy moszny. Często obserwuje się przekrwienie lub zblednięcie skóry moszny, a także wodniak jądra. Niemowlęta są niespokojne, płaczą i odmawiają karmienia piersią. Starsze dzieci skarżą się na takie objawy skrętu jądra, jak: ból w dolnej części brzucha i w okolicy pachwiny. Bolesna, przypominająca guz formacja pojawia się w zewnętrznym pierścieniu pachwinowym lub górnej jednej trzeciej moszny. Później skręcone jądro wydaje się uniesione, a przy próbie uniesienia go jeszcze wyżej ból się nasila (objaw Prehna).

[ 13 ], [ 14 ]

Powikłania skrętu jądra i jego wodnistego zapalenia

Problem profilaktyki, terminowej diagnostyki i leczenia ostrych chorób narządów moszny jest bardzo ważny. Po pierwsze, 77-87,3% pacjentów to osoby w wieku produkcyjnym od 20 do 40 lat; po drugie, 40-80% pacjentów, którzy przeszli ostre choroby narządów moszny, doświadcza zaniku nabłonka spermatogenezy i w konsekwencji niepłodności. Leczenie zachowawcze skrętu jądra kończy się zanikiem jądra, a późniejsze leczenie operacyjne polega albo na usunięciu jądra lub przydatka, albo również na jego zaniku.

Przyczyny zaniku jąder po zapaleniu jąder i jąder:

• bezpośrednie, uszkadzające działanie czynnika etiologicznego na miąższ;
• naruszenie bariery krwiotwórczej i jąder z rozwojem agresji autoimmunologicznej;
• rozwój martwicy niedokrwiennej.

Badania kliniczne i morfologiczne wykazały, że we wszystkich postaciach ostrych chorób narządów moszny zachodzą w dużej mierze identyczne procesy, objawiające się charakterystycznym obrazem klinicznym i zmianami neurodystroficznymi w tkance. Ostre choroby narządów moszny powodują głównie identyczne zaburzenia spermatogenezy, wyrażające się w patospermii, naruszeniu zawartości pierwiastków śladowych w ejakulacie, zmniejszeniu powierzchni jądra i główki plemników oraz zmniejszeniu zawartości DNA w nich.

Martwica niedokrwienna jest następstwem obrzęku miąższu, jego białkowej otoczki. Wszystko to uzasadnia tendencję, która pojawiła się w ostatnich latach, do wczesnego leczenia operacyjnego ostrych chorób narządów moszny, ponieważ pozwala na szybką eliminację niedokrwienia, terminowe wykrycie choroby, a tym samym zachowanie zdolności czynnościowej jądra. Wczesne leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku silnego bólu, rozwoju reaktywnego wodniaka jądra, ropnego zapalenia i podejrzenia pęknięcia narządów moszny, skrętu jąder, bąbla i jego przydatków.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formularze

Istnieją dwie formy skrętu jądra.

• U dzieci poniżej 1 roku życia obserwuje się skręt jądra pozapochwowy (powyżej przyczepu warstwy ściennej wyrostka pochwowego otrzewnej);
• Skręt jądra wewnątrzpochwowy - występuje częściej u dzieci niż u dorosłych.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka skręt jądra

Należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski. Należy odnotować niedawny uraz moszny, bolesne oddawanie moczu, krwiomocz, wydzielinę z cewki moczowej, aktywność seksualną i czas od wystąpienia objawów klinicznych.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka kliniczna skrętu jądra

Należy zbadać jamę brzuszną, narządy płciowe i wykonać badanie odbytu. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność lub brak wydzieliny z cewki moczowej, położenie dotkniętego jądra i jego osi, obecność lub brak wodniaka jądra po przeciwnej stronie, obecność stwardnienia lub nadmiaru tkanki w jądrze lub jego przydatku oraz zmiany w zabarwieniu moszny.

Jądro jest zazwyczaj palpowane przy górnej krawędzi moszny, co wiąże się ze skróceniem powrózka nasiennego. Moszna jest lekko bolesna przy palpacji. Czasami, przy skręcie, wyrostek znajduje się przed jądrem. Powrózek nasienny jest pogrubiony z powodu skrętu. Następnie obserwuje się obrzęk i przekrwienie moszny. Z powodu upośledzonego odpływu limfy występuje wtórny wodniak jądra.

[ 26 ]

Diagnostyka laboratoryjna skrętu jądra

Aby wykluczyć infekcję, należy wykonać badanie moczu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka instrumentalna skrętu jądra

Dzięki ultrasonografii Dopplera wyraźnie widać budowę jądra i jego przydatków; doświadczony lekarz może uzyskać dowód obecności lub braku przepływu krwi w jądrze.

Echograficznie skręt jądra charakteryzuje się niejednorodnością obrazu miąższu z losową naprzemiennością obszarów hiper- i hipoechogenicznych, pogrubieniem tkanek powłokowych moszny, obrzękiem hiperechogenicznego przydatka i niewielką objętością wodniaka jądra. Na wczesnym etapie zmiany mogą nie zostać wykryte echograficznie podczas skanowania w trybie skali szarości lub mogą być niespecyficzne (zmiana gęstości echa). Później rejestrowana jest zmiana struktury (zawał i krwawienie). Badania porównawcze wykazały, że jądro o niezmienionej gęstości echa podczas operacji jest żywe, podczas gdy jądra hipoechogeniczne lub niejednorodne pod względem echogeniczności są nieżywe.

Wszystkie inne objawy echograficzne (rozmiar, ukrwienie i grubość skóry moszny, obecność reaktywnego wodniaka jądra) są prognostycznie nieistotne. Konieczne jest użycie mapowania tkankowego (energetycznego) Dopplera. Badanie musi być przeprowadzone symetrycznie, aby zidentyfikować minimalne zmiany, takie jak niepełny skręt lub spontaniczne ustąpienie. W dotkniętym narządzie przepływ krwi jest wyczerpany i nie jest nawet całkowicie określony (w przypadku stanu zapalnego przepływ krwi wzrasta). Spontaniczne wyeliminowanie skrętu prowadzi do reaktywnego wzrostu przepływu krwi, wyraźnie widocznego w porównaniu z poprzednimi badaniami.

W celu określenia rodzaju zawartości błon (krew, wysięk) wykonuje się diafanoskopię i punkcję diagnostyczną.

[ 30 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową skrętu jądra wykonuje się w przypadku zapalenia jąder ( orchitis ), które wikła świnkę zakaźną, oraz alergicznego obrzęku Quinckego. W tym ostatnim przypadku z reguły powiększa się cała moszna, płyn nasiąka wszystkie jej warstwy, tworząc pod ścieńczoną skórą pęcherzyk wodny.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Leczenie skręt jądra

Leczenie skrętu jądra bez leków

U 2-3% chorych skręt można zlikwidować już w pierwszych godzinach choroby, wykonując zewnętrzne, ręczne odkręcanie.

[ 38 ], [ 39 ]

Zewnętrzne ręczne odchylenie jądra

Pacjenta układa się na plecach; detorsję wykonuje się w kierunku przeciwnym do inwersji jądra. Należy pamiętać, że prawe jądro obraca się zgodnie z ruchem wskazówek zegara, lewe przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. Wygodnym punktem odniesienia przy wyborze kierunku odkręcania jądra jest szew pośrodkowy moszny. Jądro z tkankami moszny chwyta się i obraca o 180° w kierunku przeciwnym do szwu pośrodkowego skóry moszny. Jednocześnie wykonuje się lekkie pociąganie jądra w dół. Następnie opuszcza się je i manipulację powtarza się kilkakrotnie.

Jeśli detorsja jest skuteczna, ból jądra znika lub znacznie się zmniejsza. Staje się ono bardziej ruchome i przyjmuje normalną pozycję w mosznie. Jeśli konserwatywna detorsja jest nieskuteczna w ciągu 1-2 minut, manipulację przerywa się, a pacjenta operuje. Im wcześniej zostanie wykonana detorsja i im starsze jest dziecko, tym lepszy będzie wynik operacji.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Leczenie operacyjne skrętu jądra

Jeżeli nie można wykonać badania USG lub jego wyniki są niejasne, wskazana jest interwencja chirurgiczna.

W przypadku zespołu obrzęku moszny konieczna jest pilna operacja, ponieważ jądro jest bardzo wrażliwe na niedokrwienie i może szybko obumrzeć (nieodwracalne zmiany następują w ciągu 6 godzin).

Wybór dostępu zależy od formy skrętu i wieku dziecka. U noworodków i niemowląt stosuje się dostęp pachwinowy, ponieważ mają one przeważnie pozapochwową formę skrętu. U starszych dzieci i dorosłych przeważa forma wewnątrzpochwowa, więc dostęp przez mosznę jest wygodniejszy.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Technika operacji skrętu jądra

We wszystkich przypadkach jądro jest odsłonięte do błony białawej, co umożliwia szeroką resekcję, a także określa się formę skrętu. Jądro jest przemieszczane do rany, wykonuje się detorsję i ocenia jego żywotność. Aby poprawić mikrokrążenie i określić bezpieczeństwo jądra, zaleca się wstrzyknięcie 10-20 ml 0,25-0,5% roztworu prokainy (nowokainy) z heparyną sodową do powrózka nasiennego. Jeśli krążenie krwi nie poprawi się w ciągu 15 minut, wskazana jest orchidektomia. Aby poprawić krążenie krwi, stosuje się kompresy cieplne z izotonicznym roztworem chlorku sodu przez 20-30 minut. Po przywróceniu krążenia krwi jądro nabiera normalnego koloru.

Jądro usuwa się tylko w przypadku jego całkowitej martwicy. Jeśli trudno jest ocenić żywotność dotkniętego jądra, Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky zalecają przeprowadzenie badania transiluminacyjnego jądra na stole operacyjnym. Transiluminacja jądra wskazuje na jego żywotność. W przypadku braku objawu transiluminacji autorzy zalecają wykonanie nacięcia w białkowej otoczce jądra w dolnym biegunie; krwawienie z naczyń tej otoczki wskazuje na żywotność narządu.

Martwicze jądro, mimo zabiegów poprawiających jego unaczynienie, nie zmienia koloru. Nie ma tętnienia naczyń poniżej miejsca uduszenia, naczynia osłonki białkowej nie krwawią. Zachowane jądro przyszywa się do przegrody mosznowej dwoma lub trzema szwami za dolnym więzadłem przydatka, nie napinając elementów powrózka nasiennego.

Do rany wprowadza się drenaż, tak jak w przypadku ostrego zapalenia jąder i stosuje się stałe płukanie antybiotykami przez okres 2–3 dni, w zależności od stopnia zaawansowania zmian destrukcyjnych i procesu zapalnego.

W przypadku skrętu jądra w wnętrostwie opisane powyżej środki są przeprowadzane po detorsji. Zanikłe jądro jest usuwane, żywe jądro jest opuszczane do moszny i unieruchamiane.

Dalsze zarządzanie

W okresie pooperacyjnym pacjentom przepisuje się środki uczulające, fizjoterapię, leki normalizujące mikrokrążenie w uszkodzonym narządzie (codzienna blokada powrózka nasiennego nowokainą, domięśniowe podawanie heparyny sodowej, reopoliglucyny itp.). W celu zmniejszenia przepuszczalności bariery hemojądrowej w okresie pooperacyjnym pacjentom przepisuje się kwas acetylosalicylowy (0,3-1,5 g dziennie) przez 6-7 dni.

W razie konieczności w przyszłości można zastosować profilaktyczną orchidopeksję po stronie przeciwnej, aby zapobiec skrętowi jądra.

Udowodniono, że jeśli w późnym stadium choroby zachowa się martwe jądro, w organizmie pacjenta pojawiają się przeciwciała przeciwko plemnikom, a skręt jądra rozprzestrzenia się na jądro przeciwległe, co ostatecznie prowadzi do niepłodności.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]