Uszkodzenia i urazy cewki moczowej

W czasie wojny do 30% rannych ma uszkodzenia i obrażenia cewki moczowej. Zdecydowana większość z nich ma otwarte obrażenia. Ten typ obrażeń jest częstszy u mężczyzn. Cewka moczowa u kobiet jest rzadko uszkodzona (nie więcej niż 6%), zwykle ze złamaniami miednicy. Około 70% obrażeń cewki moczowej występuje w wyniku wypadków drogowych.

25% jest wynikiem upadku z wysokości, a 5% jest wynikiem innych przyczyn, w tym jatrogennych.

Rozróżnia się urazy zamknięte (podskórne) i otwarte, a także izolowane i łączone urazy cewki moczowej. U 96% ofiar obserwuje się urazy zamknięte, a u 4% otwarte.

Kod ICD-10

S37.3. Urazy cewki moczowej.

Co powoduje uszkodzenie i uraz cewki moczowej?

Przyczyny uszkodzeń i urazów cewki moczowej

Otwarte obrażenia najczęściej występują przy ranach postrzałowych, a zamknięte - przy złamaniu kości miednicy i upadku na krocze. Czasami ten uraz może wystąpić przy wymuszonym wprowadzeniu narzędzi medycznych (cewnika metalowego, bougie, cystoskopu, resektoskopu) do cewki moczowej, a także przy przejściu kamieni przez cewkę moczową, uszkodzeniu prącia, urazie okołoporodowym, operacji prostaty itp.

Z punktu widzenia anatomicznego i praktycznego cewka moczowa jest zazwyczaj podzielona na dwie części: tylną (cewka stała) i przednią. Granicą między nimi jest przepona urogenitalna. Uszkodzenia tych dwóch odcinków mogą się znacznie różnić mechanizmem powstawania, przebiegiem klinicznym i taktyką leczenia. Z tego powodu są one zazwyczaj rozpatrywane oddzielnie.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza uszkodzeń i urazów cewki moczowej

Mechanizm uszkodzenia cewki moczowej. Przy bezpośrednim działaniu siły urazowej zwykle dochodzi do uszkodzenia gąbczastej części cewki moczowej.

W zdecydowanej większości przypadków urazy cewki moczowej występują wraz ze złamaniami kości miednicy (zwykle kości łonowej i kulszowej). W takich przypadkach szczególnie często uszkadzane są błoniaste i prostatyczne części cewki moczowej. Pęknięcie prostatycznej części cewki moczowej zdarza się niezwykle rzadko. Uszkodzenie cewki moczowej następuje z powodu napięcia aparatu więzadłowego i przepony moczowo-płciowej lub fragmentów kości.

Urazy tylnej cewki moczowej

Uszkodzenie tylnej cewki moczowej obserwuje się zazwyczaj w złamaniach kości miednicy (3,5-19% złamań kości miednicy), które są główną przyczyną uszkodzenia tej części cewki moczowej. Najczęściej cewka moczowa ulega uszkodzeniu w złamaniach gałęzi poziomych kości łonowych, zwłaszcza w obecności rozejścia stawu guziczo-biodrowego („złamanie stabilne”).

Głównymi przyczynami tych urazów są wypadki drogowe (75%), upadki z wysokości i siły miażdżące. Przemieszczone złamania miednicy zwykle powodują rozciągnięcie nieruchomej części cewki moczowej, co może spowodować oderwanie się cewki moczowej od szczytu prostaty.

W 10–17% przypadków dochodzi do jednoczesnego pęknięcia pęcherza moczowego, co może utrudniać postawienie diagnozy.

Siły powodujące złamanie miednicy dzieli się zazwyczaj ze względu na kierunek uderzenia na przednio-tylne, boczne i pionowe, przy czym dwie pierwsze grupy mogą powodować zarówno złamanie stabilne, jak i niestabilne, a trzecia - powstawanie złamań wyłącznie niestabilnych („złamań z przemieszczeniem”).

W przypadku stabilnego złamania miednicy może dojść do uszkodzenia cewki moczowej, kiedy siła zewnętrzna złamie wszystkie cztery gałęzie obu kości łonowych, tworząc fragment w kształcie motyla, który przesuwa się do tyłu, powodując oderwanie się cewki moczowej od szczytu prostaty i uszkodzenie zewnętrznego zwieracza cewki moczowej.

Niestabilne złamania miednicy obejmują złamania przednich lub bocznych segmentów pierścienia miednicy i stawu krzyżowo-kulszowego. W tym przypadku tylna część cewki moczowej jest uszkodzona bezpośrednio przez fragmenty kości lub przez przemieszczenie dowolnego fragmentu kości, do którego cewka moczowa jest przymocowana, lub z powodu rozciągnięcia cewki moczowej.

Jak wykazali Siegel i in., gdy siła uszkadzająca działa w kierunku przednio-tylnym (w porównaniu do kierunku bocznego), dochodzi do poważniejszych uszkodzeń kości miednicy i dolnych dróg moczowych, a także wzrasta ryzyko krwawienia zaotrzewnowego, wstrząsu i śmiertelności.

Pomimo powszechnego przekonania, że urazy miednicy najczęściej skutkują uszkodzeniem cewki moczowej powyżej przepony moczowo-płciowej i poniżej wierzchołka prostaty, niektóre badania dowodzą dokładnie odwrotnego. Według Mouravieva i Santucciego, spośród 10 męskich zwłok z urazami miednicy i pęknięciem cewki moczowej, 7 miało uszkodzenie cewki moczowej poniżej przepony moczowo-płciowej. Badanie wykazało również, że przy całkowitym pęknięciu cewki moczowej ubytek błony śluzowej jest zawsze większy (średnio 3,5 ± 0,5 cm) niż ubytek warstwy zewnętrznej (średnio 2,0 ± 0,2 cm). Ponadto zakres ubytku w kierunku grzbietowym jest większy niż w kierunku brzusznym. Ze względu na ciężkość uszkodzenia cewki moczowej i kości miednicy autorzy wyróżniają dwa rodzaje uszkodzeń:

• proste z niewielkim przemieszczeniem spojenia łonowego, ogólnym zachowaniem cewki moczowej i stosunkowo niewielkim odciągnięciem błony śluzowej – do 3,3 cm;
• złożone, w którym obserwuje się znaczne przemieszczenie spojenia łonowego. Całkowite rozejście się kikutów cewki moczowej, często z wtrąceniem innych tkanek i wyraźniejszym rozciągnięciem błony śluzowej – do 3,8 cm i więcej;

W rzadkich przypadkach możliwe jest uszkodzenie cewki moczowej bez złamania kości miednicy. Przyczyną takiego uszkodzenia może być tępy uraz krocza.

Uszkodzenie tylnej cewki moczowej jest również możliwe podczas endoskopowych i otwartych operacji pochwy. Opisano również niedokrwienne uszkodzenie cewki moczowej i szyi pęcherza podczas przedłużonego porodu.

U kobiet obserwuje się zwykle niepełne pęknięcie cewki moczowej w ścianie przedniej. Całkowite pęknięcie przedniej lub tylnej części cewki moczowej jest niezwykle rzadkie.

U 2% pacjentów podczas TURP dochodzi do ekstrawagancji lub perforacji cewki moczowej.

Klasyfikacja urazów cewki moczowej

Urolodzy stosują klasyfikację urazów cewki moczowej w zależności od integralności skóry, dzieląc te urazy na zamknięte i otwarte.

W zależności od lokalizacji uszkodzenia rozróżnia się uszkodzenia części gąbczastej (prąciowej), prąciowej i prostatowej cewki moczowej.

Ostatnio w Europie zaczęto stosować klasyfikację zamkniętych (tępych) urazów cewki moczowej, opartą na danych z uretrografii wstecznej. Ponadto dzieli się je również ze względu na lokalizację na urazy przedniej i tylnej części cewki moczowej, ze względu na pewne różnice w ich diagnozie i leczeniu.

Klasyfikacja tępych urazów tylnej i przedniej części cewki moczowej

Scena	Opis zmian patologicznych
L	Uraz rozdęcia. Pęknięcie cewki moczowej bez wynaczynienia na podstawie wstecznej uretrografii
II	Wstrząs mózgu. Urethrorrhagia bez wynaczynienia według wstecznej uretrografii
III	Częściowe pęknięcie przedniej lub tylnej cewki moczowej. Wynaczynienie kontrastu w miejscu urazu, ale ze wzmocnieniem kontrastu w bliższym odcinku cewki moczowej i pęcherzu
IV	Całkowite pęknięcie przedniej cewki moczowej. Wynaczynienie środka kontrastowego. Bliższa część cewki moczowej i pęcherz nie są kontrastowane.
V	Całkowite pęknięcie tylnej cewki moczowej. Wynaczynienie środka kontrastowego. Pęcherz nie jest kontrastowany.
VI	Doszło do częściowego lub tylnego pęknięcia cewki moczowej z jednoczesnym uszkodzeniem szyi pęcherza moczowego i (lub) pochwy.

Cewka moczowa może zostać uszkodzona zarówno od strony światła, jak i od zewnątrz. Główne rodzaje zamkniętych urazów cewki moczowej to:

• obrażenia;
• niepełne pęknięcie ściany cewki moczowej;
• całkowite pęknięcie ściany cewki moczowej;
• przerwanie cewki moczowej;
• miażdżący.

W przypadku otwartych urazów (ran) cewki moczowej rozróżnia się:

• obrażenia;
• rany styczne i ślepe, bez uszkodzenia wszystkich warstw ściany;
• rany styczne, ślepe i penetrujące, powodujące uszkodzenie wszystkich warstw ścian
• przerwanie cewki moczowej;
• miażdżący.

Ponadto pęknięcia cewki moczowej dzielimy na:

• prosty - końce rozerwanej cewki moczowej znajdują się wzdłuż tej samej osi i są rozdzielone niewielką przerwą;
• złożony - w przypadku występowania znacznego rozejścia się cewek moczowych pomiędzy końcami rozerwanej cewki moczowej, które są przesunięte względem siebie.

Nasilenie zmian patologicznych, które rozwijają się po uszkodzeniu cewki moczowej, zależy od charakteru uszkodzenia i intensywności naciekania moczu. Jeśli wszystkie warstwy kanału zostaną rozerwane, krew i mocz podczas oddawania moczu przedostają się do tkanek otaczających cewkę moczową. Powoduje to naciekanie moczu. Nawet jałowy mocz, przedostając się do otaczających tkanek, wywołuje proces zapalny, który często prowadzi do rozległej martwicy tkanek. Intensywność nacieku w dużej mierze zależy od wielkości uszkodzenia, stopnia zmiażdżenia tkanek i reakcji obronnych organizmu pacjenta.

W przypadku uszkodzenia gąbczastej części cewki moczowej nie dochodzi do naciekania moczu do tkanek miednicy, nawet przy znacznym zmiażdżeniu tkanek.

Gdy cewka moczowa zostaje oderwana od pęcherza, zwieracz wewnętrzny przesuwa się w górę. Mocz jest zatrzymywany w pęcherzu i okresowo, gdy jest pełny, wypływa i gromadzi się w jamie miednicy, stopniowo naciekając na tkankę okołopęcherzową i miednicy.

Ponadto, gdy dochodzi do złamania kości miednicy, w jamie miednicy gromadzi się duża ilość krwi. Nasilenie tych zmian zależy od czasu powstania urohematoma.

W przypadku nacieku moczu, nawet po zabiegu chirurgicznym, rana może być powikłana ropniem, a następnie tworzeniem się masywnych blizn, które zwężają światło cewki moczowej.

W zależności od integralności skóry, uszkodzenia cewki moczowej dzielimy na zamknięte i otwarte.

W zależności od lokalizacji, uszkodzenia mogą dotyczyć części gąbczastej (prąciowej), błoniastej i sterczowej cewki moczowej.

Zamknięte urazy cewki moczowej w 40-60% przypadków łączą się ze złamaniami kości miednicy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Powikłania urazów cewki moczowej

Istnieją wczesne i późne powikłania urazów cewki moczowej. Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami są naciekanie moczu oraz powikłania infekcyjne i zapalne ( zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie tkanki łącznej miednicy, urosepsica, zapalenie kości i szpiku kostnego kości miednicy). Powikłania te często stają się bezpośrednią przyczyną zgonu, szczególnie w przypadku ran postrzałowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Naciekanie moczu

Naciekanie moczu w okolicy miednicy z późniejszym utworzeniem ropowicy tkanki miednicy najczęściej rozwija się 2-3 tygodnie po urazie. Obraz kliniczny nacieku moczu zależy od miejsca urazu. Jeśli cewka moczowa jest uszkodzona powyżej przepony moczowo-płciowej, mocz wnika do głębokiej przestrzeni krocza, czasami wznosi się do dołu biodrowego i jest kierowany do kręgosłupa, odrywając się od tkanki podotrzewnowej. Rzadziej mocz przedostaje się do powierzchniowej przestrzeni krocza. Najczęściej mocz przesącza się przez ścieńczenie przegrody odbytniczo-pęcherzowej i przechodzi wzdłuż boków odbytnicy do dołu kulszowo-odbytniczego. Jeśli cewka moczowa jest uszkodzona poniżej przepony moczowo-płciowej, mocz wnika do tkanki powierzchniowej przestrzeni krocza, okolicy moszny, prącia, łona i bocznych części brzucha.

W przypadku nacieku moczowego u pacjenta natychmiast otwiera się miejsce nacieku moczowego, odpływ moczu odbywa się poprzez utworzenie przetoki nadłonowej, a następnie zaleca się intensywną terapię przeciwbakteryjną i detoksykacyjną.

Ropowica tkanki miednicy

Wraz z rozwojem ropowicy tkanki komórkowej miednicy, i tak poważny stan ofiary szybko się pogarsza, temperatura ciała gwałtownie wzrasta, język staje się suchy, spragniony, pojawiają się dreszcze, biegunka, chory traci apetyt. W przypadku otwartych urazów z otworów rany wydobywa się ropa o silnym zapachu. Jeśli pacjent nie zostanie zoperowany w odpowiednim czasie, jego stan się pogarsza: rysy twarzy stają się ostrzejsze, pacjent majaczy, skóra staje się ziemista, pokryta zimnym, lepkim potem, w innych narządach pojawiają się przerzutowe ogniska ropne, występuje bezmocz i pacjent umiera z powodu urosepsy.

Zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej i odmiedniczkowe zapalenie nerek

Obserwuje się je u prawie wszystkich ofiar. Jednak tylko u 20% pacjentów (zwykle przy ciężkim uszkodzeniu cewki moczowej i przedłużonej obecności drenów w drogach moczowych, a także przy naciekach moczowych) odmiedniczkowe zapalenie nerek jest powikłane niewydolnością nerek różnego stopnia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapalenie kości miednicy

W przypadku uszkodzenia cewki moczowej, pod wpływem wycieków moczu, ropowic i ropni zlokalizowanych w pobliżu kości rozwija się osteomyelitis kości miednicy. Rozwój osteomyelitis może być również ułatwiony przez wyciek moczu do przestrzeni przedpęcherzowej z nisko położoną przetoką nadłonową i słabym drenażem.

Zwężenie i zarośnięcie cewki moczowej

Do późnych powikłań uszkodzeń cewki moczowej najczęściej zalicza się zwężenie i zarośnięcie cewki moczowej oraz przetoki moczowe.

W wyniku bliznowatej wymiany ścian cewki moczowej w otaczających tkankach po urazie, gdy operacja plastyczna jest odkładana na później, powstają zwężenia, obliteracje i przetoki cewki moczowej. Takie powikłanie często obserwuje się po operacjach rekonstrukcyjnych cewki moczowej wykonanych bezpośrednio po urazie. Do diagnozy tych zwężeń stosuje się uretrografię zstępującą i wstępującą. Uretrografie pokazują obrazy zwężonych lub obliterowanych odcinków cewki moczowej, ich wielkość, charakter i lokalizację, a także stan odcinka cewki moczowej znajdującego się za zwężeniem. Z czasem, z powodu utrudnionego oddawania moczu, cewka moczowa rozszerza się powyżej miejsca bliznowatego zwężenia, zmniejsza się napięcie pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych, dochodzi do zapalenia błony śluzowej kanału, rozwija się pęcherz, występuje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Przetoki moczowe

Przetoki cewki moczowej powstają najczęściej po otwartych urazach jej gąbczastej części, zwłaszcza jeśli przetoka nadłonowa nie została założona w odpowiednim czasie. Z reguły przetoki tworzą się w miejscu rany wlotowej lub wylotowej, w miejscach nacięć wykonanych z powodu wycieków moczu i krwiaków, w miejscu samoistnie otwartych wycieków i krwiaków lub w miejscu samoistnie otwartych wycieków i ropni.

Diagnostyka przetok cewki moczowej

Rozpoznanie przetok cewki moczowej opiera się na anamnezie i danych z badania i nie jest szczególnie trudne. Za pomocą wstępującej lub zstępującej uretrografii można określić stan kanału i lokalizację przetoki. W przypadku przetok na uretrogramach cień kanału przetoki wydaje się rozciągać od cienia cewki moczowej w postaci wąskiego kanału kończącego się na ślepo. Istnieją pojedyncze i wielokrotne kanały przetoki.

W przypadku przetok cewkowo-odbytniczych uretrogram określa wypełnienie odbytnicy. Jeśli przetoki otwierają się na skórze prącia, krocza lub w innych miejscach dostępnych do badania, zawsze konieczne jest wykonanie uretrografii w połączeniu z fistulografią.

Przetoki cewki moczowej są zazwyczaj zamykane chirurgicznie. W przypadku przetok ropnych tkanki bliznowate są całkowicie wycinane razem z przetoką, a ubytek tkanki jest zszywany nad cewnikiem wprowadzonym do cewki moczowej. Przetoka wargowa jest zamykana na różne sposoby. W najprostszej metodzie przetoka jest wycinana z nacięciem granicznym. Do pęcherza wprowadza się cewnik, na którym ubytek cewki moczowej jest zamykany szwami przerywanymi. Rana skórna jest szczelnie zszywana. W innych przypadkach stosuje się następujące operacje plastyczne małych przetok przedniej części cewki moczowej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operacja Aliota

Przetokę wycina się za pomocą nacięcia czworokątnego. Dwa równoległe nacięcia wykonuje się poprzecznie od obu rogów ubytku w skórze tylnej ściany prącia w odległości równej długości ubytku. Powstały płat skóry naciąga się na odświeżone brzegi przetoki i przyszywa do brzegów ubytku szwami przerywanymi. Po wygojeniu się rany cewnik usuwa się.

Operacja Albarran

Przetokę wycina się przez nacięcie brzegowe, następnie wykonuje się dodatkowe nacięcia poprzeczne powyżej górnego i dolnego końca rany. Brzegi skóry rany mobilizuje się, tworząc dwa prostokątne płaty. Ubytek cewki moczowej zszywa się szwami przerywanymi. Rana skóry zamykana jest oddzielnymi szwami umieszczonymi na płatach skóry. Cewnik wprowadza się do pęcherza na 5-7 dni.

Operacja Guyona

Najpierw wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego. Dwa identyczne nacięcia skóry wykonuje się powyżej i poniżej przetoki w kierunku poprzecznym, równolegle do siebie i połączone nacięciem w linii środkowej. Płaty są mobilizowane, a ich krawędzie odświeżane. Na dolnej krawędzi rany wycina się czworokątny płat skóry, którego podstawa jest skierowana w stronę kanału przetoki. Płat jest składany do góry, a powierzchnia naskórka jest używana do pokrycia otworu przetoki w ścianie cewki moczowej. Nadmiar płata jest umieszczany pod skórą górnej krawędzi rany i mocowany. Powierzchnia rany płata jest pokrywana bocznymi płatami skóry i zszywana. Rana pozostała po mobilizacji czworokątnego płata jest ściągana razem i zszywana. Stały cewnik pozostaje na miejscu przez 7-10 dni.

Operacja Holtzoff

Podczas zabiegu przetoki środkowej części cewki moczowej zamyka się płatami skórnymi wyciętymi z moszny. W tym celu, cofając się od obwodu przetoki w obu kierunkach o 0,5 cm, wykonuje się dwa równoległe nacięcia z przejściem do moszny. Przetokę wycina się na górnym końcu nacięć. Cofając się w dół o odległość równą długości ubytku, wykonuje się nacięcie poprzeczne między nacięciami podłużnymi. Krawędzie rany rozdziela się ku górze i ku dołowi, tworząc dwa płaty skórne: wewnętrzny i zewnętrzny. Płat wewnętrzny składa się ku górze naskórkiem do wewnątrz i służy do zamknięcia ubytku cewki moczowej. Ubytek zewnętrzny przesuwa się nad ubytkiem wewnętrznym tak, aby ich powierzchnie rany stykały się ze sobą. Płat zewnętrzny przyszywa się do skóry prącia oddzielnymi szwami, chwytając płat wewnętrzny w szwie.

Łączone urazy często skutkują przetokami cewkowo-odbytniczymi, które są bardzo trudne do leczenia. W leczeniu chirurgicznym przetok cewkowo-odbytniczych nie wystarczy rozdzielić zespolenia i zamknąć ubytek odbytnicy i cewki moczowej. Aby uniknąć nawrotu, konieczne jest przesunięcie otworów przetoki względem siebie. W tym celu stosuje się różne operacje plastyczne.

Operacja Junga

Pacjenta kładzie się na plecach z rozłożonymi udami i podciągniętymi do brzucha. Cewka moczowa, przednia i boczna ściana odbytnicy aż do przetoki są odsłonięte przez podłużne nacięcie otaczające odbyt. Ujście zostaje rozcięte, a odbytnica zostaje zmobilizowana. Zrogowaciałe krawędzie otworu przetoki kanału zostają wycięte, a przetoka zszyta szwami katgutowymi. Następnie odbytnica zostaje oddzielona od zwieracza zewnętrznego, opuszczona w dół i wycięta powyżej otworu przetoki. Bliższy odcinek wyciętej odbytnicy zostaje przymocowany do odbytu. Do miejsca szwów na przetoce cewki moczowej wprowadza się dren gumowy. Mocz jest odprowadzany przez nadłonową przetokę pęcherzową.

Przetokę cewkowo-odbytniczą można również wyeliminować, rozłączając zespolenia, zamykając otwory przetoki, a następnie wkładając płat mięśniowy między odbytnicę a cewkę moczową. W tym celu można użyć mięśnia opuszkowo-gąbczastego, mięśnia dźwigacza odbytu, delikatnego mięśnia uda lub płata z mięśnia pośladkowego wielkiego. Najwygodniejszym płatem do użycia jest mięsień pośladkowy wielki. Podczas tej operacji mocz jest odprowadzany przez nadłonową przetokę pęcherzową. Na kroczu wykonuje się łukowate nacięcie, które jest przedłużane w kierunku dołu kulszowo-odbytniczego i przeprowadzane pod guzem kulszowym do stawu krzyżowo-guzicznego. Skórę z tkanką podskórną oddziela się, a mięsień pośladkowy wielki zostaje odsłonięty.

Anastomoza cewkowo-odbytnicza zostaje uwolniona i rozszczepiona. Przetoka odbytnicy i cewki moczowej zostaje zszyta. Płat mięśniowy z mięśnia pośladkowego wielkiego zostaje zmobilizowany i przymocowany do przedniej ściany odbytnicy za pomocą przerywanych szwów katgutowych, pokrywając nim otwór przetoki. Do rany wprowadza się dren gumowy i zszywa.

Diagnostyka uszkodzeń cewki moczowej

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka kliniczna uszkodzeń cewki moczowej

Objawy uszkodzenia cewki moczowej:

• krwotok z cewki moczowej;
• bolesne oddawanie moczu lub niemożność oddania moczu;
• krwiomocz;
• palpacja - wypełniony pęcherz:
• krwiak i obrzęk.

W przypadku braku krwawienia z cewki moczowej i/lub krwiomoczu prawdopodobieństwo uszkodzenia cewki moczowej jest bardzo małe i można je łatwo wykluczyć za pomocą cewnikowania pęcherza moczowego, które i tak wykonuje się u pacjentów z licznymi urazami.

Jednakże według Lowe et al., krwotok z cewki moczowej, krwiak krocza i wysoki poziom prostaty nie są wykrywane podczas badania fizykalnego w 57% przypadków. Można to wytłumaczyć faktem, że przy szybkiej hospitalizacji pacjenta objawy te nie mają czasu się rozwinąć. Dlatego brak oczywistych oznak uszkodzenia cewki moczowej podczas badania fizykalnego nie może być uznany za powód do odmowy dalszego badania pacjenta, jeśli istnieje podejrzenie takiego uszkodzenia (niestabilne złamanie miednicy itp.).

Następnym krokiem jest zebranie wywiadu. Złamania miednicy, wszelkie uszkodzenia prącia i krocza powinny zawsze budzić podejrzenia o możliwym uszkodzeniu cewki moczowej. W przypadku ran penetrujących konieczne jest ustalenie parametrów użytej broni (kaliber, prędkość pocisku). U pacjentów przytomnych konieczne jest zebranie danych o ostatnim oddawaniu moczu (intensywność strumienia, bolesne oddawanie moczu) oraz odnotowanie następujących objawów wynaczynienia moczu po TUR prostaty:

• Lęk;
• nudności i wymioty;
• ból brzucha, pomimo znieczulenia rdzeniowego, ból jest zwykle zlokalizowany w dolnej części brzucha lub plecach. lokalizuje

Urethrorrhagia z uszkodzeniem cewki moczowej tylnej występuje w 37-93% przypadków, a przedniej - w 75% przypadków. W takiej sytuacji należy wykluczyć jakiekolwiek zabiegi instrumentalne do czasu przeprowadzenia pełnego badania.

Krwiomocz tylko przy pierwszym oddawaniu moczu po urazie może wskazywać na uszkodzenie cewki moczowej. Należy pamiętać, że nasilenie krwiomoczu i krwotoku z cewki moczowej bardzo słabo koreluje z ciężkością uszkodzenia cewki moczowej Fallon i in. z 200 pacjentów z urazem miednicy, 77 miało mikrohematurię, z czego tylko jeden miał znaczne uszkodzenie cewki moczowej

Ból i niemożność oddania moczu mogą również wskazywać na potencjalne uszkodzenie cewki moczowej.

[ 24 ], [ 25 ]

Krwiak i obrzęk

W przypadku urazów przedniej cewki moczowej, lokalizacja krwiaka może pomóc określić poziom uszkodzenia. Jeśli krwiak znajduje się wzdłuż penisa, jest ograniczony przez powięź Bucka. Jeśli ta powięź jest rozerwana, powięź Colisa staje się czynnikiem ograniczającym, a krwiak może rozprzestrzeniać się w górę do powięzi piersiowo-obojczykowej i w dół wzdłuż powięzi szerokiej uda. W kroczu występuje obrzęk w kształcie motyla. U kobiet z urazem miednicy obrzęk warg sromowych może wskazywać na uszkodzenie cewki moczowej.

Wysokie położenie prostaty, stwierdzone podczas badania per rectum, świadczy o całkowitym oddzieleniu cewki moczowej.

Jednakże w przypadku złamania kości miednicy i obecności dużego krwiaka, zwłaszcza u młodych pacjentów, nie zawsze możliwe jest palpacyjne zbadanie prostaty. Nieprawidłowe położenie prostaty jest określane badaniem per rectum podczas odrywania cewki moczowej w 34% przypadków.

Diagnostyka instrumentalna uszkodzeń i urazów cewki moczowej

Badanie radiologiczne. Wsteczna uretrografia jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce uszkodzeń cewki moczowej. Cewnik Foleya 12-14 CH jest wprowadzany do dołu łódeczkowatego, balon jest napełniany 2-3 ml, powoli wstrzykuje się 20,0 ml rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego, a następnie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie przy ciele pochylonym pod kątem 30. Umożliwia to wykrycie złamań kości miednicy, obecności ciała obcego lub fragmentu kości w projekcji cewki moczowej lub pęcherza. W przypadku zdiagnozowania uszkodzenia cewki moczowej zazwyczaj zakłada się cystostomię, za pomocą której wykonuje się cystografię i zstępującą uretrografię. Ta ostatnia jest wykonywana w ciągu tygodnia, jeśli planowana jest pierwotna opóźniona uretroplastyka, lub w ciągu 3 miesięcy, jeśli planowana jest opóźniona uretroplastyka.

Jeśli wsteczna uretrografia nie uwidoczni proksymalnej części cewki moczowej, MRI i endoskopia wykonane przez przetokę nadłonową mogą być pouczające. Endoskopię można łączyć z wsteczną uretrografią.

Klasyfikacja uszkodzeń cewki moczowej opiera się na danych z uretrografii wstecznej, choć jest ona nieco względna, ponieważ obecność wynaczynienia w obszarze uszkodzenia bez uwidocznienia odcinków proksymalnych nie oznacza, że cewka moczowa jest całkowicie przecięta. W tym przypadku możliwe jest zachowanie odcinka przypominającego mostek, składającego się ze ściany cewki moczowej, co zapobiega tworzeniu się dużego rozejścia między końcami.

Badanie ultrasonograficzne nie jest uważane za rutynową metodę diagnostyki uszkodzeń cewki moczowej, może być jednak bardzo przydatne w diagnozowaniu krwiaków miednicy mniejszej lub wysokiego położenia pęcherza moczowego podczas planowania cystostomii.

CT i MRI nie są stosowane w początkowym badaniu pacjentów z uszkodzeniem cewki moczowej, ponieważ badania te nie mają zbyt wielu informacji. Są one stosowane głównie w celu diagnozowania współistniejących urazów pęcherza, nerek i narządów wewnątrzbrzusznych.

Przed opóźnioną rekonstrukcją cewki moczowej z powodu poważnego uszkodzenia, wykonuje się MRI w celu wyjaśnienia anatomii miednicy, kierunku i stopnia zwichnięcia odcinka prostaty i błoniastego cewki moczowej, rozległości jego uszkodzenia i charakteru towarzyszących uszkodzeń (odnogi prącia, ciała jamiste).

Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe można stosować u kobiet po wstępnej wstecznej uretrografii.

Leczenie uszkodzeń i urazów cewki moczowej

Tylna część cewki moczowej

Ważne jest rozróżnienie zwężenia tylnej cewki moczowej od jej całkowitego pęknięcia, w którym pomiędzy końcem bliższym i dalszym cewki moczowej występuje obszar wypełniony tkanką bliznowatą (w tym obszarze ściany cewki moczowej są całkowicie nieobecne).

Częściowe pęknięcie tylnej cewki moczowej, w którym przypadku wprowadza się cystostomię lub cewnik cewkowy, a następnie powtórną uretrografię wsteczną 2 tygodnie później. Zazwyczaj takie urazy goją się bez tworzenia zwężenia lub z utworzeniem krótkiego zwężenia, które można wyeliminować za pomocą optycznej uretrotomii lub rozszerzenia. Według Glassberga i in. u dzieci drenaż nadłonowy pęcherza jest lepszy niż cewnikowanie przezcewkowe.

Jedną z częstych przyczyn częściowego uszkodzenia cewki moczowej jest perforacja torebki prostaty podczas TUR prostaty. Jeśli podejrzewa się perforację, operację należy wykonać tak szybko, jak to możliwe, ale należy zapewnić hemostazę. Krwawienie należy zatrzymać, nawet jeśli nasila się wynaczynienie. Ponad 90% takich pacjentów zostaje wyleczonych poprzez przerwanie operacji i umieszczenie cewnika przezcewkowego wyłącznie w pęcherzu. Jeśli wynaczynienie jest rozległe i podejrzewa się zakażenie tkanki okołopęcherzowej, należy wykonać drenaż nadłonowy pęcherza moczowego.

Zamknięte urazy cewki moczowej

Taktyka leczenia częściowego uszkodzenia przedniej cewki moczowej może zostać zredukowana do założenia stomii nadłonowej lub cewnika cewkowego. Później umożliwia to również zbadanie cewki moczowej. Cystostomia jest utrzymywana przez około 4 tygodnie, zapewniając odbudowę cewki moczowej. Przed usunięciem cystostomii wskazana jest funkcjonalna cystouretrografia.

Do możliwych wczesnych powikłań zalicza się zwężenie i zakażenie, aż do powstania ropnia, uchyłka okołocewkowego i rzadko martwiczego zapalenia powięzi.

Zamknięte uszkodzenia przedniej cewki moczowej przebiegają z wstrząsem ciała gąbczastego, co utrudnia różnicowanie żywotnych odcinków cewki moczowej w miejscu urazu; z tego powodu w takich przypadkach nie zaleca się pilnej uretroplastyki.

Delikatne zwężenia, które powstają po urazie, można rozcinać endoskopowo. W przypadku grubych zwężeń o długości do 1 cm, uretroplastykę można wykonać w formie zespolenia.

W przypadku dłuższych zwężeń, 3-6 miesięcy po urazie, wykonuje się płatową uretroplastykę. Wyjątkowo, pierwotną odbudowę cewki moczowej wykonuje się w przypadku pęknięcia ciała jamistego, gdy uszkodzenie cewki moczowej jest zazwyczaj częściowe.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrujące urazy cewki moczowej

W przypadku urazów przedniej cewki moczowej spowodowanych bronią palną o niskiej prędkości, bronią białą lub ugryzieniami zwierząt, którym często towarzyszą uszkodzenia prącia i jąder, wskazana jest pierwotna chirurgiczna odbudowa (powstanie niewyrażonych zwężeń występuje w 15% przypadków lub rzadziej). Zespolenie wykonuje się bez napięcia za pomocą wodoodpornych szwów. Ciągłość cewki moczowej można również przywrócić bez szycia, po prostu instalując cewnik cewkowy; jednak prawdopodobieństwo powstania zwężenia wzrasta (78%).

W przypadku całkowitego pęknięcia w miejscu uszkodzenia cewki moczowej, ciało gąbczaste mobilizuje się w kierunku dystalnym i proksymalnym, odświeża się kikut i formuje zespolenie koniec do końca na cewniku 14 Fr. Małe pęknięcia można zszyć szwami wchłanialnymi. Wykonuje się profilaktykę okołooperacyjną. Po 10-14 dniach wykonuje się cystouretrografię w warunkach cewnika cewkowego in situ, po czym (w przypadku braku wynaczynienia) cewnik zostaje usunięty. Jeśli po mobilizacji ubytek cewki moczowej jest większy niż 1 cm, jego pierwotna odbudowa jest niemożliwa. Wykonuje się marsupializację końców cewki moczowej wodoodpornymi szwami dwurzędowymi i zakłada się nadłonową przetokę moczową. Następnie po 3 miesiącach wykonuje się operację rekonstrukcyjną.

W przypadku uszkodzenia przedniej cewki moczowej można również z powodzeniem stosować metodę nadłonowego drenażu pęcherza bez rekonstrukcji uszkodzonego obszaru. Pozytywne wyniki odnotowuje się w 80% przypadków.

W przypadku urazów przedniej cewki moczowej spowodowanych postrzałem z broni palnej, zwłaszcza związanych z utratą dużej części cewki moczowej i rozległym zmiażdżeniem otaczających tkanek, jako pierwszy etap leczenia wskazany jest drenaż nadłonowy pęcherza moczowego.

Santucci i wsp. przedstawili wyniki jednego z największych badań leczenia zwężeń przedniej cewki moczowej z zastosowaniem zespoleniowej uretroplastyki. Badanie objęło 168 pacjentów. Średnia długość zwężeń wynosiła 1,7 cm. Średni okres obserwacji po leczeniu wynosił sześć miesięcy, podczas których nawrót zwężenia zaobserwowano u 8 pacjentów (u 5 pacjentów wykonano optyczną uretrotomię, a u 3 pacjentów powtórzono zespolenie koniec do końca). Powikłania były rzadkie - przedłużone bliznowacenie niewielkiej powierzchni rany, krwiak moszny i ED (każde z tych powikłań wystąpiło u 1-2% pacjentów). Pansadoro i Emiliozzi opisali wyniki endoskopowego leczenia zwężeń przedniej cewki moczowej u 224 pacjentów. Nawrotowe zwężenia zaobserwowano u 68% pacjentów. Powtarzane uretrotomie nie zwiększyły skuteczności leczenia. Zwężenia nie dłuższe niż 1 cm wiązały się z korzystniejszym rokowaniem.

W związku z tym zróżnicowane leczenie urazów cewki moczowej, zależnie od ich rodzaju, można sprowadzić do następującego:

• Typ I – leczenie nie jest wymagane:
• Typy II i III mogą wymagać leczenia zachowawczego (cystostomia lub cewnikowanie cewki moczowej);
• Typy IV i V pierwotne lub opóźnione leczenie chirurgiczne endoskopowe lub otwarte:
• Typ VI - wymagana jest pierwotna odbudowa.

Całkowite pęknięcie cewki moczowej

Metody leczenia całkowitego pęknięcia cewki moczowej.

• Pierwotne endoskopowe przywrócenie drożności cewki moczowej.
• Pilna otwarta uretroplastyka.
• Opóźniona pierwotna uretroplastyka.
• Opóźniona uretroplastyka.
• Opóźnione nacięcie endoskopowe.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Odzyskiwanie pierwotne

Jeżeli parametry hemodynamiczne pacjenta są stabilne, pozycja litotomii jest możliwa i nie ma przeciwwskazań do znieczulenia, endoskopowe przywrócenie drożności cewki moczowej jest możliwe w ciągu pierwszych 2 tygodni. Zalety metody są następujące.

• Prowadzi do zmniejszenia częstości występowania zwężeń (10% w porównaniu do 60%), dzięki czemu około jedna trzecia pacjentów może uniknąć ponownej operacji.
• Rekonstrukcję cewki moczowej po bliznowaceniu można wykonać łatwiej (endoskopowo poprzez rozcięcie lub rozszerzenie).
• Jeśli zabieg uretroplastyki zostanie wykonany w późniejszym terminie, jest to technicznie prostsze, ponieważ oba końce cewki moczowej znajdują się „na tej samej linii”.

Wady: zaburzenia erekcji występują u 40-44% pacjentów (z opóźnionym powrotem do zdrowia – u 11%). nietrzymanie moczu – u 9-20% (z opóźnionym powrotem do zdrowia – u 2%).

Niektórzy autorzy podają bardziej zachęcające dane: zaburzenia erekcji - w 21% przypadków (częściej nie dochodziło do całkowitej dysfunkcji erekcji, ale obserwowano zmniejszenie erekcji), wysiłkowe nietrzymanie moczu - w 3,7%. zwężenie - w 68% (z 36 pacjentów z nawracającymi zwężeniami cewki moczowej, tylko 13 przeszło dalsze poważne manipulacje). Hussman i wsp., badając 81 pacjentów, nie stwierdzili istotnej różnicy między wczesnym a opóźnionym powrotem do zdrowia. Podobne wyniki uzyskali również inni autorzy.

Diametralnie przeciwstawne dane przedstawiają Mouraviev i in. Badanie objęło 96 pacjentów z ciężkim urazem miednicy i uszkodzeniem cewki moczowej. Przy opóźnionej rekonstrukcji cewki moczowej ryzyko powikłań jest wyższe niż przy wczesnej rekonstrukcji: zwężenie - w 100% (przy wczesnej rekonstrukcji - w 49%), impotencja - w 42,1% (przy wczesnej rekonstrukcji - w 33,6%), nietrzymanie moczu - w 24,9% (przy wczesnej rekonstrukcji - w 17,7%) obserwacji.

Podstawowe metody odzyskiwania:

• Proste przejście cewnika przez ubytek cewki moczowej
• Wprowadzenie cewnika za pomocą giętkiego endoskopu i dwuwymiarowego fluoroskopu.
• Rekonstrukcja cewki moczowej z zastosowaniem współosiowego cewnika magnetycznego i uzupełniających liniowych sond dopasowanych.
• Ewakuacja krwiaka miednicy i rozwarstwienie szczytu prostaty (z lub bez zszycia zespolenia) na cewniku cewkowym. Naprężenie cewnika lub przytrzymanie szwów krocza w celu unieruchomienia prostaty w pożądanej pozycji nie zawsze prowadzi do usunięcia wady, a ponadto może prowadzić do martwicy mięśni zwieracza wewnętrznego pęcherza i w konsekwencji do nietrzymania moczu.

Prosta lub endoskopowa rekonstrukcja tylnej cewki moczowej

Metoda jest dość skuteczna, gdy jest wykonalna, a także korzystna i mało inwazyjna pod względem powikłań. Może być wykonana zarówno bezpośrednio po urazie, jak i w ciągu kilku tygodni od jego wystąpienia. Moundouni i wsp. przeprowadzili wczesną odbudowę tylnej cewki moczowej u 29 pacjentów (23 z całkowitym i 6 z niecałkowitym pęknięciem cewki moczowej) w ciągu 1-8 dni po urazie. Podczas dalszej obserwacji (średnio 68 miesięcy) 4 pacjentów przeszło plastykę cewki moczowej krocza, 12 manipulacji przezcewkowych. Impotencji nie zaobserwowano u 25 z 29 pacjentów. Wstrzyknięcia do ciał jamistych prostaglandyny E zastosowano w celu uzyskania erekcji u 4 pacjentów. Nietrzymania moczu nie zaobserwowano u żadnego z pacjentów.

Podobne wyniki zgłosili również Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan i Cohen w swoich badaniach z niewielką liczbą pacjentów. Porter i in. zgłosili 11 niespotykanych przypadków pierwotnej rekonstrukcji cewki moczowej w ciągu 1 do 24 godzin po urazie przy użyciu współpachowych cewników magnetycznych. Podczas obserwacji (średnio 6,1 miesiąca) u 5 pacjentów rozwinęły się zwężenia, wymagające średnio 1,4 interwencji na pacjenta w celu ich wyeliminowania. Nie zaobserwowano nietrzymania moczu. Rehman i in. sugerują użycie fluoroskopu C-Arm, który zapewnia dwuwymiarowy obraz podczas zabiegu, w celu zwiększenia skuteczności rekonstrukcji tylnej cewki moczowej.

Jednocześnie z endoskopową odbudową zakłada się również drenaż nadłonowy, za pomocą którego wykonuje się uretrografię anterogradową (można ją również wykonać wstecznie, po bokach cewnika cewkowego) po 3-6 tygodniach od urazu. Jeśli nie ma ekstrawazacji środka kontrastowego, cewnik usuwa się. Metodę tę stosuje się również w operacjach urazów łączonych, jeśli stan pacjenta jest stabilny.

W przypadku rekonwalescencji pierwotnej ogólne statystyki powikłań przedstawiają się następująco:

• zaburzenia erekcji - 35%;
• nietrzymanie moczu – 5%;
• nawrót zwężenia - 60% obserwacji.

Pilna otwarta uretroplastyka

Wielu autorów uważa, że takie taktyki nie są wskazane, ponieważ w fazie ostrej słaba wizualizacja i różnicowanie struktur anatomicznych utrudnia ich mobilizację i porównanie. Ze względu na obecność krwiaka i obrzęku nie można dokładnie określić stopnia uszkodzenia cewki moczowej. Przy tej technice częstość występowania nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji jest wysoka (odpowiednio 21 i 56%) w okresie pooperacyjnym. Webster i wsp. uważają, że metodę tę należy zarezerwować tylko dla tak rzadkich przypadków, gdy stwierdza się tzw. wysokie położenie prostaty, współistniejące uszkodzenie odbytnicy i szyi pęcherza moczowego, a także trwające krwawienie.

Opóźniona pierwotna uretroplastyka

Wiadomo, że wybór czasu leczenia urazów tylnej cewki moczowej zależy w znacznym stopniu od wyboru metod i czasu leczenia złamań kości miednicy. Powszechne wprowadzenie nowych metod leczenia złamań kości miednicy z zastosowaniem fiksacji zewnętrznej i wewnętrznej stworzyło okazję do przeglądu taktyk leczenia urazów tylnej cewki moczowej.

Po 10-14 dniach drenażu pęcherza moczowego za pomocą cystostomii założonej bezpośrednio po urazie możliwe jest wykonanie opóźnionej pierwotnej uretroplastyki, ponieważ w tym czasie krwiak ulega wchłonięciu. Uretroplastyka wykonywana jest endoskopowo, przezbrzusznie lub przez krocze. Pierwotna uretroplastyka zapewnia 80% korzystnych wyników bez tworzenia zwężeń. Ta metoda jest również uważana za najlepszą opcję leczenia urazów cewki moczowej u kobiet, co pozwala na utrzymanie prawidłowej długości cewki moczowej i nietrzymanie moczu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Opóźniona uretroplastyka

W przypadku opóźnionego leczenia uszkodzenia podprostatycznej cewki moczowej, zwykle tworzy się krótki ubytek (diastaza) między tylnym a przednim odcinkiem cewki moczowej. W takich przypadkach możliwe jest przywrócenie integralności cewki moczowej za pomocą podejścia kroczowego, które wykonuje się w pozycji litotomijnej pacjenta. Usuwa się całą tkankę włóknistą znajdującą się między gąbczastą częścią cewki moczowej a szczytem prostaty, odświeża się kikuty cewki moczowej i przywraca jej integralność za pomocą zespolenia koniec do końca. Jeśli długość ubytku wynosi 2-2,5 cm, możliwe jest zmobilizowanie cewki moczowej w kierunku proksymalnym na 4-5 cm. Umożliwia to zamknięcie ubytku dzięki elastyczności cewki moczowej.

Jeżeli ubytek między częścią sterczową a gąbczastą cewki moczowej przekracza 2-3 cm z powodu wysokiego położenia prostaty, następny manewr polega na rozdzieleniu przedniej części cewki moczowej o 8 cm, rozdzieleniu od siebie części proksymalnych ciał jamistych, dolnym odcięciu pęcherza moczowego i nadkolanowym przemieszczeniu cewki moczowej. Morey zastosował tę metodę w 37% przypadków do wykonania tylnej uretroplastyki. Webster i wsp., stosując opisaną metodę, wykonali zespolenie koniec do końca bez napięcia w warunkach ubytku do 7 cm.

Koraitim przeprowadził analizę porównawczą własnych 100 obserwacji z opublikowanymi danymi 771 obserwacji innych autorów i uzyskał następujące wyniki: przy natychmiastowej rekonstrukcji cewki moczowej (n=326) zwężenie nawraca w 53% przypadków, nietrzymanie moczu - w 5%, impotencja - w 36%. Następnie 42% skutecznie operowanych pacjentów przeszło dodatkowe manipulacje w celu wyeliminowania nawracających zwężeń. Pilna potrzeba uretroplastyki pojawiła się w 33% przypadków. Pierwotna rekonstrukcja cewki moczowej (n=37) w 49% przypadków zakończyła się jej zwężeniem, w 21% - nietrzymaniem moczu, a w 56% - impotencją. Dla porównania należy zauważyć, że utworzenie przetoki nadłonowej przed opóźnioną rekonstrukcją (n=508) zakończyło się zwężeniem w 97%, nietrzymaniem moczu - w 4% i impotencją w 19% przypadków.

Po opóźnionej uretroplastyce częstość nawrotu zwężenia jest o 10% niższa, a częstość występowania impotencji spowodowanej zabiegiem wynosi 2,5–5%.

Corriere przeanalizował wyniki 63 przypadków przedniej uretroplastyki, z których 58 wykonano przy użyciu krocza, a 5 przy użyciu łączonych podejść otrzewnowo-kroczowych. Średni okres obserwacji wynosił jeden rok. Zaobserwowano następujące powikłania:

• uraz odbytu - w 2 przypadkach;
• nawrót zwężenia wymagający ponownej interwencji chirurgicznej – w 3 przypadkach;
• zwężenia, które udało się pokonać poprzez rozszerzenie lub wycięcie optyczne – w 20 przypadkach.

W pierwszym roku 42 pacjentów oddawało mocz prawidłowo. Pięciu pacjentów miało neurogenną dysfunkcję pęcherza i okresowo wykonywało samocewnikowanie, pięciu pacjentów miało nietrzymanie moczu z parciem naglącym, a pięciu miało umiarkowane nietrzymanie moczu z wysiłku. Trzydziestu jeden pacjentów z prawidłową funkcją erekcji przed operacją nie doświadczyło pogorszenia erekcji w okresie pooperacyjnym. Pozostałych 29 pacjentów miało zaburzenia erekcji przed operacją i bezpośrednio po niej. Jednak dziewięciu z nich odzyskało erekcję w ciągu roku.

Koraitim badał również dzieci z pourazowymi zwężeniami błoniastej cewki moczowej. Zwężenia najczęściej występowały w wyniku złamań miednicy typu Malgaigne (35% obserwacji) oraz tzw. zwichnięcia (26% obserwacji), rozejścia stawu krzyżowo-biodrowego lub bez niego. Według badania najlepsze wyniki uzyskano po kroczowej i przezsymfizyzalnej uretroplastyce z zespoleniem koniec do końca odpowiednio w 93 do 91% obserwacji.

Autorzy badania nie zalecają stosowania przezmosznowej dwuetapowej uretroplastyki i przezcewkowej uretrotomii, ponieważ w pierwszym przypadku wynik jest niezadowalający, a w drugim przypadku możliwość dalszej uretroplastyki może zostać utracona z powodu ograniczonej ruchomości przedniej cewki moczowej. Hafez i wsp. w badaniu, w którym wzięło udział 35 dzieci poddanych uretroplastyce w formie zespolenia tylnej lub cewkowej części cewki moczowej, odnotowali korzystny wynik u 31 pacjentów (89%). Spośród pozostałych 4 pacjentów, dwóch przeszło pomyślnie optyczną uretrotomię, a pozostali 2 przeszli powtórną uretroplastykę w formie zespolenia.

Tylna uretroplastyka cewki moczowej, jeśli technicznie wykonalna, jest zawsze lepsza od uretroplastyki płatowej, ponieważ ta druga wiąże się z większym ryzykiem nawrotu zwężenia cewki moczowej (31% w porównaniu z 12% w ciągu 10-letniej obserwacji). Jeśli chodzi o dostęp chirurgiczny: w porównaniu z dostępem kroczowym, dostęp pubektomiczny jest bardziej traumatyczny, trwa dłużej, powoduje większą utratę krwi i przedłużający się ból pooperacyjny. Dlatego dostęp pubektomiczny powinien być prawdopodobnie stosowany w rzadkich przypadkach, a operację powinien wykonywać wyłącznie doświadczony urolog.

Przedstawione dane przekonująco dowodzą, że złotym standardem leczenia powinno być opóźnione odtworzenie cewki moczowej po 3 miesiącach od urazu, z zastosowaniem jednoetapowego dostępu kroczowego.

Badając szyję pęcherza moczowego i proksymalną część cewki moczowej przed uretroplastyką, Iselin i Webster stwierdzili związek między stopniem otwarcia szyi pęcherza moczowego a pooperacyjnym nietrzymaniem moczu. Do oceny szyi pęcherza moczowego zastosowano cystografię i/lub cystoskopię nadłonową.

Pacjenci, u których rozwinęło się nietrzymanie moczu po operacji rekonstrukcyjnej, mieli średnio większy pierścień wewnętrzny (średnio 1,68 cm) niż pacjenci, u których po operacji nie wystąpił taki problem (średnio 0,9 cm). Na podstawie powyższego autorzy badania sugerują, że oprócz uretroplastyki u pacjentów z wysokim ryzykiem pooperacyjnego nietrzymania moczu należy wykonać rekonstrukcję szyi pęcherza, zapewniając trzymanie moczu (założenie sztucznego zwieracza, implantacja kolagenu wokół cewki moczowej).

McDiarmid i wsp. operowali 4 pacjentów z widocznymi objawami niewydolności szyi pęcherza moczowego przed operacją i wykonali jedynie uretroplastykę w formie zespolenia bez rekonstrukcji szyi, a nie odnotowano ani jednego przypadku pooperacyjnego nietrzymania moczu. Autorzy doszli do wniosku, że zastosowanie łączonego podejścia otrzewnowo-kroczowego z odbudową szyi pęcherza moczowego powinno być wykonywane tylko u pacjentów z widocznym uszkodzeniem i przemieszczeniem szyi pęcherza moczowego, z powikłaniami (skórna przetoka cewki moczowej, resztkowy proces zapalny, uchyłek cewki moczowej itp.), a także z towarzyszącym zwężeniem przedniej cewki moczowej.

Jak już wspomniano, po pęknięciach tylnej cewki moczowej, zaburzenia erekcji występują w 20-60% przypadków. Czynniki przyczyniające się obejmują wiek, długość wady i rodzaj złamania miednicy. Obustronne złamanie gałęzi kości łonowej jest najczęstszą przyczyną impotencji.

Jest to spowodowane obustronnym uszkodzeniem nerwów jamistych na poziomie odcinka prostaty-błoniastego cewki moczowej (bezpośrednio za spojeniem łonowym). W ponad 80% przypadków zaburzenia erekcji są w pewnym stopniu związane z upośledzonym ukrwieniem w wyniku uszkodzenia gałęzi a. pudenda. Za inną przyczynę zaburzeń erekcji uważa się również odłączenie ciał jamistych od gałęzi kości łonowych. Jednak interwencja chirurgiczna nie zwiększa częstości przywracania funkcji erekcji

Badając problem zaburzeń erekcji związanych z uszkodzeniem tylnej cewki moczowej, Dhabuvvala doszedł do wniosku, że jest on bardziej związany z samym urazem niż z operacją rekonstrukcyjną. Jednocześnie zaburzenia erekcji mogą rozwinąć się nie tylko przy łączonym uszkodzeniu miednicy i cewki moczowej, ale także przy złamaniach miednicy bez uszkodzenia cewki moczowej, a ich przyczyną jest uszkodzenie nerwów jamistych.

Biorąc pod uwagę obiektywny związek między urazami tylnej cewki moczowej spowodowanymi złamaniami miednicy a impotencją, Shenfeld, Armenakas i współautorzy sugerują, aby przed uretroplastyką ustalić przyczynę impotencji. W tym celu zalecają wykonanie MRI miednicy, nocnego testu tumescencji i skanowania dupleksowego naczyń prącia z farmakotestem, w razie potrzeby uzupełnionego angiografią.

Najczęstszymi nieprawidłowościami wykrywanymi przez MRI są zwichnięcie prostaty (86,7%) i uszkodzenie ciał jamistych (80%). Po rekonstrukcyjnej operacji cewki moczowej niektórzy autorzy zaobserwowali nawet przypadki przywrócenia erekcji. U innych pacjentów skuteczne były dojamiste wstrzyknięcia leków wazoaktywnych. Opisano również udaną rewaskularyzację prącia.

Podsumowując kwestie związane z uretroplastyką, Mundy zauważył, że impotencja związana z tą manipulacją jest w rzeczywistości częstszym problemem niż przedstawiają to różne raporty i najbardziej bolesnym aspektem w tej dziedzinie. Można wnioskować, że kwestia ta jest nadal otwarta i wymaga dalszych dogłębnych badań.

Jeśli zespolenie cewki moczowej typu koniec do końca nie powiedzie się, wskazana jest ponowna uretroplastyka - ponownie w formie zespolenia typu koniec do końca lub płata, którą wykonuje się albo z dostępu kroczowego, albo z dostępu łonowo-kroczowego, albo z dostępu łączonego otrzewnowo-kroczowego, w zależności od długości zwężenia i obecności powikłań towarzyszących. Przy zastosowaniu prawidłowej taktyki chirurgicznej można uzyskać do 87% pozytywnych wyników. Z powodzeniem stosuje się również optyczną uretrotomię, którą można uzupełnić o kilka rozszerzeń sondą cewki moczowej w odstępach 6-tygodniowych.

Poniższe schorzenia uważa się za przeszkody uniemożliwiające wykonanie pierwotnej uretroplastyki.

• Wada dystrakcji 7-8 cm lub większa. W tym przypadku można zastosować interpozycję płatu skóry z okolicy krocza i moszny lub z prącia;
• Przetoka. Możliwe jest zastosowanie łączonego podejścia brzuszno-kroczowego w celu zapewnienia odpowiedniej eliminacji przetoki;
• Zwężenie łączone przedniej cewki moczowej. W przypadku gąbczastego włóknienia przedniej cewki moczowej zatrzymanie przepływu krwi przez tętnice opuszkowe w wyniku mobilizacji może prowadzić do zaburzenia jej odżywiania.
• Nietrzymanie moczu. Jeśli zwieracz zewnętrzny cewki moczowej jest uszkodzony z powodu destrukcji, zatrzymanie moczu wykonuje się zwieraczem szyi pęcherza moczowego. Jednak jednoczesne uszkodzenie szyi pęcherza moczowego bardzo prawdopodobnie doprowadzi do rozwoju nietrzymania moczu. W takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie operacji z wykorzystaniem łączonego podejścia brzuszno-kroczowego. Ponieważ nietrzymanie moczu jest często spowodowane okrężnym unieruchomieniem szyi pęcherza moczowego tkanką bliznowatą, w takich przypadkach mobilizacja szyi może doprowadzić do wyeliminowania objawów nietrzymania moczu. Interwencja powinna być uzupełniona o usunięcie resztkowych krwiaków i przemieszczenie płata z sieci większej na szypułce do ściany dłoniowej cewki moczowej w celu zapobiegania włóknieniu i zapewnienia ruchomości szyi.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uretroplastyka płatowa

Opisano operacje uretroplastyki z wykorzystaniem płatów z tętnicy promieniowej, wyrostka robaczkowego i ściany pęcherza moczowego. Najczęściej w tym celu stosuje się płaty pobrane ze skóry i błony śluzowej policzka. Płat skórny pobiera się głównie z moszny i prącia, można go stosować zarówno swobodnie, jak i na szypułce. Za główną wadę tego materiału plastycznego uważa się kontynuację wzrostu włosów, występowanie hiperkeratozy w wilgotnym środowisku i powstawanie uchyłków cewki moczowej.

Obecnie „złotym standardem” materiału plastikowego do płatowej uretroplastyki jest płat z błony śluzowej policzka. Wynika to z następujących właściwości:

• adaptacja do warunków wilgotnych;
• brak włosów;
• łatwy dostęp;
• odporność na infekcje;
• obecność grubej błony śluzowej, która ułatwia jej powstawanie i zapobiega powstawaniu uchyłków nawet w przypadku zastosowania do brzusznej plastyki cewki moczowej;
• obecność cienkiej, właściwej płytki, która wspomaga szybkie łączenie.

Płat pobrany z błony śluzowej policzka do uretroplastyki może być stosowany w położeniu grzbietowym, brzusznym i rurowym, w manipulacjach jedno- i dwuetapowych. Najlepsze wyniki uzyskano przy jednoetapowej uretroplastyce grzbietowej przedniej cewki moczowej (skuteczność 96,2% przy średnim okresie obserwacji 38 miesięcy).

Opóźnione endoskopowe nacięcie optyczne

Przed wykonaniem zabiegu konieczne jest wyjaśnienie długości zwężenia lub obliteracji odcinka cewki moczowej, położenia prostaty i stanu szyi pęcherza moczowego. W tym celu zazwyczaj wystarcza wykonanie kontrcystorografii i badania per rectum. Zabieg jest wskazany w przypadku krótkiego ubytku cewki moczowej, kompetentnej szyi pęcherza moczowego i minimalnej odległości między prostatą a częścią cewkową cewki moczowej.

Zakrzywioną sondę metalową wprowadza się przez cystostomię do ślepego końca proksymalnej cewki moczowej, po czym pod kontrolą wzrokową do cewki moczowej wprowadza się uretrotom i wykonuje nacięcie.

Aby prześwietlić błonę krocza, wykonuje się nadłonowe przejście cystoskopu, po czym cewka moczowa jest rozcinana w kierunku światła (siedzenie do światła). Obecnie technika siedzenia do światła stała się skuteczniejsza dzięki zastosowaniu fluoroskopu z ramieniem C do prowadzenia stereotaktylnego. Pod koniec manipulacji zakłada się cewnik cewkowy i drenaż nadłonowy na okres 1-3 tygodni, które są usuwane po kolejnych 2 tygodniach.

EI-Abd przedstawiło dane z badania 352 pacjentów z urazami tylnej cewki moczowej bez towarzyszącego przemieszczenia pęcherza w górę. U wszystkich pacjentów wykonano cystostomię. U 284 pacjentów rozwinęły się zwężenia, które zostały wyeliminowane przez opóźnione wycięcie optyczne. U pozostałych 68 pacjentów rozwinęło się całkowite obliteracje, które zostały wyeliminowane przez resekcję endoskopową, co stworzyło warunki do dalszej uretrotomii (podobne podejście opisali również Liberman i Barry). Ta metoda jest stosowana w celu ułatwienia zdalnej uretrolastyki.

W rezultacie udało się zapewnić drożność cewki moczowej w 51,8% przypadków, u pozostałych pacjentów wykonano otwartą uretroplastykę. W wyniku takiej interwencji nie zaobserwowano impotencji. Możliwe jest rozwinięcie się fałszywego przebiegu cewki moczowej, wysiłkowe nietrzymanie moczu lub uszkodzenie odbytnicy. Według Chiou i wsp., pomimo wymienionych powikłań, przy całkowitym obliteracji tylnej cewki moczowej, agresywne taktyki endoskopowe z wykorzystaniem seryjnej optycznej uretrotomii często pozwalają na całkowitą eliminację zwężeń w ciągu 2 lat bez uciekania się do uretroplastyki.

Marshall przedstawia metodę endoskopowego leczenia całkowicie obliterowanego odcinka tylnej cewki moczowej o długości nie większej niż 3 cm, przy użyciu cewnika balonowego i prowadnika. Cewnik balonowy jest wprowadzany do cewki moczowej anterostopniowo przez trokar epicystostomię. Po napompowaniu balon rozszerza się, co prowadzi do rozpadu tkanki bliznowatej, którą można następnie wyciąć za pomocą optycznej uretrotomii.

Metoda pozwala na osiągnięcie dobrych wyników bez rozwoju poważnych powikłań. Dogra i Nabi przedstawili interesującą metodę leczenia całkowitego obliteracji tylnej cewki moczowej w warunkach ambulatoryjnych z wykorzystaniem uretrotomii prowadzonej za pomocą prowadnika z użyciem lasera YAG. Aby ustabilizować cewkę moczową, czasami konieczne było zastosowanie optycznej uretrotomii w późniejszym terminie. U 61 z 65 pacjentów odnotowano korzystny wynik bez powikłań. U 2 pacjentów wystąpiła powtórna obliteracja.

Nie zaleca się stosowania stentów wewnątrzcewkowych w przypadku zwężeń i obliteracji tylnej części cewki moczowej, ponieważ tkanka włóknista może wrastać w światło cewki przez ścianę stentu, co prowadzi do powtarzających się obliteracji.

W przeciwieństwie do tej opinii, Milroy i in. opisali 8 obserwacji enduretralnego zastosowania stentów wewnątrznaczyniowych. Po 4-6 miesiącach od ich założenia zamiast obliteracji obserwowano epitelializację wewnętrznej powierzchni stentu. Krótki okres obserwacji pacjentów nie pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat długoterminowych wyników tej metody.

Podsumowując powyższe, należy zauważyć, że mnogość metod leczenia urazów tylnej cewki moczowej wcale nie wskazuje na ich niespójność. Pomimo faktu, że nie ma uniwersalnych metod leczenia urazów tylnej cewki moczowej, można z pewnością stwierdzić, że u mężczyzn otwarte chirurgiczne i endoskopowe metody leczenia wzajemnie się uzupełniają. Wybór metody zależy od charakteru urazu i charakterystyki przebiegu klinicznego, a także od osobistych doświadczeń urologa, sprzętu instrumentalnego itp. W każdym konkretnym przypadku wybór najwłaściwszej metody leczenia powinien opierać się na prawidłowej ocenie analitycznej wszystkich tych okoliczności.

Wiodący specjalista w dziedzinie rekonstrukcji cewki moczowej, Turner-Wagwick, podkreśla szczególną rolę indywidualności urologa w tej dziedzinie. Zauważa, że obecny szybki rozwój urologii doprowadził do tego, że w przeciwieństwie do optycznej uretrotomii i rozszerzenia cewki moczowej, rekonstrukcja tej ostatniej nie jest uważana za ogólną interwencję zawodową.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]