Zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie menopauzy

Zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie klimakterium stanowią zespół objawów powikłań wtórnych, związanych z rozwojem procesów zanikowych i dystroficznych w tkankach i strukturach dolnej jednej trzeciej układu moczowo-płciowego zależnych od estrogenu: pęcherzu moczowym, cewce moczowej, pochwie, aparacie więzadłowym miednicy małej i mięśniach dna miednicy.

Epidemiologia

Zaburzenia układu moczowo-płciowego pojawiają się u 30% kobiet do 55 roku życia i u 75% kobiet do 70 roku życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

U wszystkich kobiet w okresie klimakterium konieczne jest przeprowadzenie badań w celu wykrycia zaniku układu moczowo-płciowego, ponieważ patogeneza zaburzeń układu moczowo-płciowego opiera się na niedoborze hormonów płciowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie menopauzy

Objawy zaburzeń układu moczowego, które pogarszają jakość życia kobiet, uważa się za zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie klimakterium, jeżeli występują jednocześnie z początkiem menopauzy.

• Zespół parcia naglącego w okresie menopauzy to zespół częstego oddawania moczu w ciągu dnia i w nocy, parcia naglącego z towarzyszącym nietrzymaniem moczu lub bez, na tle zaniku pochwy.
• Nietrzymanie moczu spowodowane wysiłkiem fizycznym (nietrzymanie moczu z powodu stresu) to mimowolna utrata moczu związana z wysiłkiem fizycznym, potwierdzona badaniem przedmiotowym i powodująca problemy socjalne lub higieniczne.

Klinicznie zaburzenia układu moczowo-płciowego charakteryzują się objawami ze strony pochwy i układu moczowo-płciowego (zaburzenia oddawania moczu).

Objawy pochwy:

• suchość, swędzenie i pieczenie pochwy;
• dyspareunia (ból podczas stosunku);
• nawracające upławy;
• krwawienie kontaktowe;
• wypadanie przedniej i/lub tylnej ściany pochwy.

Zaburzenia oddawania moczu:

• częstomocz (częste oddawanie moczu - ponad 6 razy na dobę);
• nykturia (każde budzenie się w nocy w celu oddania moczu, bez przewagi nocnej diurezy nad dzienną);
• cystalgia (częste, bolesne oddawanie moczu przy braku obiektywnych objawów uszkodzenia pęcherza moczowego);
• wysiłkowe nietrzymanie moczu;
• parcie naglące na mocz, z możliwością nietrzymania moczu lub bez.

Formularze

Zaburzenia układu moczowo-płciowego klasyfikuje się według stopnia nasilenia.

• Stopień łagodny: objawom zaniku pochwy towarzyszą częstomocz, nykturia i cystalgia.
• Umiarkowane: objawom zaniku pochwy i cewki moczowej towarzyszy wysiłkowe nietrzymanie moczu.
• Ciężkie postacie charakteryzują się występowaniem zespołu objawów zaniku pochwy i cewki moczowej, wysiłkowego nietrzymania moczu i/lub zespołu zaburzeń oddawania moczu z parcia.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie menopauzy

• pH pochwy: waha się między 6,0 a 7,0.
• Kolposkopia: ścieńczenie błony śluzowej pochwy z nierównomiernym słabym barwieniem płynem Lugola, rozległa sieć naczyń włosowatych w warstwie podśluzowej.
• Wskaźnik zdrowia pochwy od 1 do 4.
• Kompleksowe badanie mikrobiologiczne (diagnostyka kulturowa i mikroskopowa rozmazów upławów pochwowych barwionych metodą Grama). Podczas badania kulturowego określa się skład gatunkowy i ilościowy mikroflory pochwy, podczas badania mikroskopowego dokonuje się oceny według następujących kryteriów:
  • stan nabłonka pochwy;
  • obecność reakcji leukocytarnej;
  • skład mikroflory pochwy (charakterystyka jakościowa i ilościowa typów morfologicznych bakterii).
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

W przypadku występowania objawów zaniku cewki moczowej należy dodatkowo ocenić:

• dzienniczki oddawania moczu (częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia i nocy, utrata moczu podczas parcia na mocz i/lub parcia na mocz);
• dane z kompleksowego badania urodynamicznego (fizjologiczna i maksymalna objętość pęcherza, maksymalny przepływ moczu, maksymalny opór cewki moczowej, wskaźnik oporu cewki moczowej, obecność lub brak nagłych wzrostów ciśnienia cewki moczowej i/lub wypieracza). Aby ocenić nasilenie zaburzeń układu moczowo-płciowego, zaleca się stosowanie 5-punktowej skali D. Barlowa (1997):
  • 1 punkt - zaburzenia drobne, niemające wpływu na codzienne życie;
  • 2 punkty - dyskomfort okresowo utrudniający codzienne życie;
  • 3 punkty - ciężkie nawracające zaburzenia wpływające na codzienne życie;
  • 4 punkty - poważne zaburzenia wpływające na codzienne funkcjonowanie;
  • 5 punktów - wyjątkowo poważne zaburzenia, które stale wpływają na codzienne życie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową schorzeń układu moczowo-płciowego przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

• zapalenie pochwy swoiste i nieswoiste;
• zapalenie pęcherza moczowego;
• choroby prowadzące do zaburzenia unerwienia pęcherza moczowego;
• cukrzyca;
• encefalopatia różnego pochodzenia;
• choroby lub urazy kręgosłupa i/lub rdzenia kręgowego;
• choroba Alzheimera;
• choroba Parkinsona;
• udar mózgu.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Urolog: objawy przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, epizody zatrzymania moczu.
• Neurolog: choroby ośrodkowego i/lub obwodowego układu nerwowego.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie zaburzenia układu moczowo-płciowego w okresie menopauzy

Celem terapii jest zmniejszenie objawów zaniku pochwy i cewki moczowej w celu poprawy jakości życia kobiet w okresie klimakterium.

Wskazania do hospitalizacji

U pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu wskazana jest hospitalizacja w celu leczenia operacyjnego.

Leczenie bez leków

Wykorzystując biofeedback i stymulację elektryczną mięśni dna miednicy.

Terapia lekowa

W przypadku zaburzeń układu moczowo-płciowego stosuje się patogenetyczną systemową i/lub miejscową terapię hormonalną. Schematy systemowej HRT opisano szczegółowo powyżej.

Terapię miejscową stosuje się w przypadku, gdy pacjent nie chce stosować leczenia ogólnoustrojowego lub gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia ogólnoustrojowego.

Leczenie skojarzone (systemowe i miejscowe) wskazane jest w przypadku, gdy leczenie systemowe jest niewystarczająco skuteczne.

W przypadku zespołu zaburzeń oddawania moczu stosuje się dodatkowo leki, które działają rozkurczowo na mięsień wypieracz, normalizując w ten sposób napięcie pęcherza moczowego i cewki moczowej.

• M-leki antycholinergiczne:
  • oksybutynina 5 mg 1-3 razy dziennie doustnie przed posiłkami, lub
  • tolterodyna 2 mg 2 razy dziennie lub
  • chlorek trospium 5-15 mg w 2-3 dawkach.
• α-blokery (w przypadku niedrożności podpęcherzowej):
  • tamsulosyna 0,4 mg raz dziennie doustnie po śniadaniu lub
  • terazosyna 1–10 mg raz dziennie doustnie przed snem (przyjmować lek od 1 mg/dobę i stopniowo zwiększać dawkę do uzyskania pożądanego efektu, jednak nie więcej niż 10 mg na dobę, pod kontrolą ciśnienia tętniczego).
• Agoniści receptorów α1-adrenergicznych zwiększają napięcie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego i są stosowane w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu:
  • midodryna 2,5 mg 2 razy dziennie doustnie, cykl 1–2 miesiące.
• M-cholinomimetyki zwiększają napięcie mięśnia wypieracza, są przepisywane w przypadku hipo- i atonii pęcherza moczowego:
  • distigmine bromide 5-10 mg raz dziennie rano doustnie 30 minut przed posiłkiem. Czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie chirurgiczne

W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu wskazane jest leczenie operacyjne. Najbardziej racjonalnym i mało inwazyjnym jest zabieg TVT lub TVT-O (założenie wolnej pętli syntetycznej pod środkową trzecią część cewki moczowej przez dostęp pochwowy) lub wprowadzenie żelu DAM(+) do przestrzeni przycewkowej.

Zapobieganie

• Utrzymywanie zdrowego stylu życia.
• Wykorzystując biofeedback i stymulację elektryczną mięśni dna miednicy.
• Stosowanie terapii hormonalnej w okresie okołomenopauzalnym.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Prognozy są pomyślne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]