Zakażenie wirusem opryszczki narządów płciowych: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Opryszczka narządów płciowych jest nawracającą chorobą wirusową, która nie goi się całkowicie. Zidentyfikowano dwa serotypy wirusa opryszczki pospolitej. HSV-1 i HSV-2; przyczyną większości przypadków nawracających opryszczek narządów płciowych jest HSV-2. Według badań serologicznych około 45 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych jest zarażonych HSV-2.

Większość osób zakażonych HSV-2 nie ma rozpoznania opryszczki narządów płciowych; mają łagodny lub bezobjawowy przebieg choroby, niemniej jednak, od czasu do czasu, te osobniki pojawiają się w drogach rodnych. W niektórych przypadkach pierwszy kliniczny epizod opryszczki narządów płciowych przejawia się jako poważna choroba wymagająca hospitalizacji. W większości przypadków infekcja pochodzi od osób, które nie wiedzą, że mają zakażenie narządów płciowych wywołane przez HSV lub które nie mają żadnych objawów w czasie kontaktów seksualnych.

Stosowanie leków przeciwwirusowych zapewnia częściową kontrolę objawów i objawów nawrotu opryszczki, jeśli stosuje się je w leczeniu pierwszego epizodu klinicznego, nawrotów lub codziennej terapii supresyjnej. Jednak leki te nie niszczą utajonego wirusa i nie wpływają na ryzyko, częstość i ciężkość nawrotów po odstawieniu leku. Z randomizowanych badań wynika, że istnieją trzy leki przeciwwirusowe, które zapewniają kliniczne dobre samopoczucie w opryszczce narządów płciowych: acyklowir, walacyklowir i famcyklowir. Walacyklowir jest estrem waliny acyklowiru ze zwiększoną absorpcją po podaniu doustnym. Famcyklowir, prekursor pencyklowiru, ma również wysoką biodostępność przy podawaniu doustnym. Miejscowa terapia acyklowirem jest znacznie mniej skuteczna niż doustny acyklowir, a jego stosowanie nie jest zalecane. W epizodach zakażenia HSV pacjenci zakażeni HIV mogą wymagać bardziej agresywnej terapii. U osób z zaburzeniami układu odpornościowego epizody choroby mogą być dłuższe i cięższe. Zaleca się kilka z poniższych schematów dawkowania acyklowiru zarówno w pierwszym, jak i powtarzanym epizodzie, biorąc pod uwagę znaczne doświadczenie kliniczne, opinie specjalistów i dawki leków zatwierdzonych przez FDA.

Pierwszy kliniczny epizod opryszczki narządów płciowych

Postępowanie z pacjentami z pierwszym epizodem klinicznym opryszczki narządów płciowych obejmuje mianowanie leków antywirusowych i doradztwo w zakresie charakterystyki tej infekcji, możliwości transmisji płciowej i wewnątrzmacicznej, a także metod zmniejszających ryzyko takiej transmisji. Od 5 do 30% z pierwszych epizodów opryszczki narządów płciowych jest powodowanych przez HSV-1, ale powtarzający się przebieg jest bardziej typowy dla zakażenia HSV-2. Dlatego identyfikacja rodzaju infekcji herpetic ma wartość prognostyczną i może być przydatna w doradzaniu pacjentowi na temat tej choroby.

Zalecane schematy leczenia

Acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub Acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub famcyklowir 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub Valaciclovir 1,0 g doustnie 2 razy dziennie przez 7-10 dni.

UWAGA: leczenie można kontynuować, jeśli nie ma całkowitego wyleczenia po 10-dniowym leczeniu.

Wyższe dawki acyklowiru (400 mg doustnie 5 razy dziennie) zostały wykorzystane w badaniach ich wpływu w leczeniu pierwszych epizodów opryszczkowego zapalenia odbytnicy i zakażenia jamy ustnej (zapalenie jamy ustnej lub zapalenie gardła). Nie jest jasne, czy te rodzaje infekcji śluzówki wymagają wyższych dawek acyklowiru niż te stosowane w opryszczce narządów płciowych. Valacyclovir i famcyklowir są prawdopodobnie również skuteczne w leczeniu ostrego opryszczkowego zapalenia odbytnicy lub zakażenia jamy ustnej, ale doświadczenie kliniczne w stosowaniu tych leków nie jest jeszcze wystarczające.

Ponieważ opryszczka narządów płciowych jest nawracającym i nieuleczalnym zakażeniem, poradnictwo jest ważną częścią zarządzania pacjentem. Chociaż poradnictwo można zapewnić podczas pierwszej wizyty, wielu pacjentów korzysta z wiedzy na temat przewlekłych aspektów choroby po ustąpieniu ostrego okresu infekcji.

Doradztwo pacjentom z opryszczką narządów płciowych powinno obejmować następujące stanowiska:

• Pacjentów z opryszczką narządów płciowych należy poinformować o naturalnym przebiegu choroby, podkreślając ryzyko wystąpienia powtarzających się epizodów, bezobjawowej transmisji wirusa i seksualnego przeniesienia zakażenia.
• Pacjentom należy zalecić, aby powstrzymywali się od uprawiania seksu podczas wystąpienia erupcji opryszczki lub prodromalnych zdarzeń i aby zachęcić ich do poinformowania swoich partnerów seksualnych, że są zarażeni opryszczką narządów płciowych. Należy zachęcać do korzystania z prezerwatyw podczas wszelkich stosunków seksualnych z nowym lub niezainfekowanym partnerem seksualnym.
• Transmisja seksualna HSV może wystąpić podczas bezobjawowego okresu choroby, gdy zmiany w genitaliach są nieobecne. Bezobjawowy transport wirusowy jest najbardziej typowy dla pacjentów zakażonych HSV-2 niż HSV-1, jak również dla pacjentów z czasem trwania choroby krótszym niż 12 miesięcy. Tacy pacjenci powinni być poinformowani, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się infekcji.
• Ryzyko zakażenia noworodkiem należy wyjaśnić wszystkim pacjentom, w tym mężczyznom. Kobiety w wieku rozrodczym, które mają opryszczkę narządów płciowych, powinny zostać poinformowane o tym, aby poinformować swoich lekarzy, którzy będą obserwować ich w czasie ciąży, o ich zakażeniu.
• Pacjentów z pierwszym epizodem opryszczki genitapnogo powinien być poinformowany, że epizodyczne nawroty leczenie przeciwwirusowe może skrócić czas istnienia opryszczkowymi zmian i leczenia supresyjnego przeciwwirusowe może poprawić przepływ lub uniemożliwić odrodzenie się choroby.

Nawroty opryszczki narządów płciowych

Większość pacjentów z pierwszym epizodem opryszczki narządów płciowych będzie później powtarzać epizody zmian w obrębie narządów płciowych. Terapia przeciwwirusowa o działaniu epizodycznym może skrócić czas trwania lub poprawić nawroty. Ponieważ skuteczność terapii antywirusowej jest dość wysoka, wybór schematu leczenia powinien zostać omówiony z wszystkimi pacjentami.

Jeśli leczenie rozpoczyna się w okresie prodromalnym lub w pierwszym dniu wystąpienia zmian, ma wyraźny wpływ na wielu pacjentów. Jeśli wybrana zostanie terapia epizodyczna, pacjentowi należy podać leki przeciwwirusowe lub instrukcję, co wskazuje, że konieczne jest rozpoczęcie leczenia przy pierwszych oznakach prodromalnego okresu lub zmian na narządach płciowych.

Codzienna terapia supresyjna zmniejsza częstość nawrotów opryszczki narządów płciowych u co najmniej 75% pacjentów z częstymi nawrotami (np. 6 lub więcej nawrotów rocznie). Bezpieczeństwo i skuteczność potwierdzono u pacjentów otrzymujących codziennie acyklowir przez 6 lat, a walacyklowir i famcyklowir przez rok. Terapia supresyjna nie jest związana z pojawieniem się istotnej klinicznie oporności na acyklowir wśród pacjentów immunokompetentnych. Po 1 roku ciągłej terapii tłumiącej należy omówić z pacjentem możliwość przerywania leczenia w celu oceny stanu psychicznego pacjenta w przypadku objawów zakażenia opryszczkowego i częstości nawrotów, ponieważ z czasem zmniejsza się u większości pacjentów. Biorąc pod uwagę niewystarczające doświadczenie z famcyklowirem i walacyklowirem, nie zaleca się stosowania tych leków dłużej niż przez rok.

Terapia supresyjna acyklowirem zmniejsza, ale nie zapobiega, bezobjawowe uwalnianie wirusa. Dlatego nie wiadomo, w jakim stopniu terapia supresyjna może uniemożliwić transmisję HSV.

Zalecane schematy leczenia nawracających infekcji

Acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Acyklowir 800 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni,

Lub famcyklowir 125 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Valacyclovir 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni.

Zalecane schematy codziennej terapii supresyjnej

Acyklowir 400 mg doustnie 2 razy dziennie,

Lub Famciclovir 250 mg doustnie 2 razy dziennie,

Lub Valacyclovir 250 mg doustnie raz na dobę,

Lub Valaciclovir 500 mg doustnie raz na dobę,

Lub Valaciclovir 1000 mg doustnie 1 raz dziennie,

Stosowanie walacyklowiru w dawce dobowej 500 mg w porównaniu do jego stosowania w innych dawkach było mniej skuteczne u pacjentów z bardzo wysokim odsetkiem nawrotów (ponad 10 epizodów na rok). Kilka badań porównawczych walacyklowiru i famcyklowiru w porównaniu z acyklowirem wykazało stosunkowo równą kliniczną skuteczność nowszych leków i acyklowiru. Jednak walacyklowir i famcyklowir są wygodniejsze w użyciu, co jest szczególnie ważne w przypadku długotrwałego leczenia.

Ciężki przebieg choroby

Celem leczenie dożylne jest zalecana u pacjentów z ciężką chorobą lub powikłań wymagających hospitalizacji (seminirovannaya DIS zakażenie, zapalenie płuc, zapalenie wątroby), lub powikłań w ośrodkowym układzie nerwowym (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu).

Zalecany schemat

Acyklowir 5-10 mg / kg masy ciała IV co 8 godzin przez 5-7 dni lub do ustąpienia objawów klinicznych.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Należy zbadać i doradzić partnerom seksualnym pacjentów z opryszczką narządów płciowych. Partnerzy seksualni z objawami powinni być badani w taki sam sposób, jak każdy pacjent ze zmianami na genitaliach i zalecić odpowiednie leczenie. Jednak u większości osób zakażonych HSV historia typowych zmian; Tacy pacjenci i ich przyszli partnerzy seksualni mogą korzystać z badań przesiewowych i poradnictwa. Dlatego nawet bezobjawowi partnerzy muszą wiedzieć, czy mają oznaki typowych i nietypowych zmian w obrębie narządów płciowych, doradzić im przeprowadzenie samokontroli w celu wykrycia takich zmian w przyszłości, a w przypadku takich zmian natychmiast szukać pomocy medycznej.

Większość obecnie dostępnych testów do wykrywania przeciwciał przeciw HSV nie pozwala na różnicowanie przeciwciał na HSV-1 i HSV-2, a zatem ich stosowanie nie jest obecnie zalecane. Opracowanie i wdrożenie czułych i specyficznych dla typu komercyjnych systemów testowych do wykrywania przeciwciał może pomóc w określeniu dalszej taktyki zarządzania pacjentami.

Uwagi specjalne

Alergie, nietolerancja i reakcje niepożądane

Alergiczne lub inne niepożądane reakcje na acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir zwykle nie występują. Opisano obniżenie wrażliwości na acyklowir.

Zakażenie HIV

Osoby z obniżoną odpornością mogą mieć przedłużone epizody opryszczki narządów płciowych lub odbytnicy z ciężkimi objawami choroby.

Zmiany wywołane przez HSV są dość powszechne wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV, mogą być poważne, bolesne i nietypowe. Okresowe lub supresyjne leczenie doustnymi środkami przeciwwirusowymi często kończy się sukcesem.

Dawki leków przeciwwirusowych wymagane u pacjentów zakażonych HIV nie zostały jeszcze wyjaśnione, ale doświadczenie kliniczne wyraźnie pokazuje, że u pacjentów z osłabionym układem odpornościowym leczenie jest skuteczne przy wyższych dawkach leków przeciwwirusowych. W tym przypadku acyklowir stosuje się w dawce 400 mg doustnie 3-5 razy na dobę, tak jak w przypadku innych pacjentów z obniżoną odpornością. Leczenie należy kontynuować do momentu ustąpienia objawów klinicznych. Skuteczność famcyklowiru, 500 mg dwa razy na dobę, wykazano u osób zakażonych HIV, objawiających się obniżeniem poziomu nawrotów i objawów subklinicznych. U osób z niedoborem odporności walacyklowir w dawce 8 gramów dziennie, często związanych z zespołu podobnego do zespołu hemolityczno mocznicowy lub zakrzepowej plamicy. Jednak w dawkach zalecanych do leczenia opryszczki narządów płciowych walacyklowir, a także acyklowir i famcyklowir, są bezpieczne dla pacjentów z niedoborem odporności. W ciężkich postaciach choroby może być konieczne dożylne podawanie akiculowiru w dawce 5 mg / kg co 8 godzin.

Jeśli mimo leczenia acyklowirem zmiany opryszczkowe u pacjenta utrzymują się, należy założyć, że szczep HSV dostępny u tego pacjenta jest oporny na acyklowir; takich pacjentów należy przekazać do konsultacji specjalistom. W ciężkich postaciach choroby wywołanych przez szczepy o udowodnionej lub podejrzewanej oporności na acyklowir, należy przepisać leczenie alternatywne. Wszystkie szczepy oporne na acyklowir są również oporne na walacyklowir i, w większości przypadków, na famcyklowir. W leczeniu opryszczki narządów płciowych opornych na acyklowir często skuteczne jest mianowanie foskaranu, 40 mg / kg masy ciała IV co 8 godzin przed ustąpieniem objawów klinicznych. Zastosowanie 1% żelu cydofowiru w opryszczkowych zmianach także wydaje się skuteczne u wielu pacjentów.

Ciąża

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ogólnoustrojowego z opryszczką narządów płciowych acyklowiru u kobiet w ciąży. Glaxo Wellcome wraz z CDC nadal rejestruje indywidualne przypadki stosowania acyklowiru w czasie ciąży w celu oceny jego skuteczności i działań niepożądanych. Kobiety otrzymujące acyklowir lub walacyklowir w czasie ciąży podlegają rejestracji.

Do tej pory, zgodnie z danymi rejestracyjnymi, nie ma wzrostu ryzyka poważnych wad wrodzonych ani konsekwencji leczenia acyklowirem w porównaniu z populacją ogólną. Dane te pozwalają przekonać kobiety, które otrzymały acyklowir w czasie ciąży, o bezpieczeństwie tego leku. Konieczne jest gromadzenie danych w celu wyciągnięcia ostatecznych wniosków na temat ryzyka stosowania acyklowiru u kobiet w ciąży i płodów. Stosowanie walacyklowiru i famcyklowiru jest zbyt ograniczone i nie pozwala na wnioski dotyczące bezpieczeństwa stosowania tych leków podczas ciąży.

Jeśli pierwszy epizod opryszczki narządów płciowych wystąpił podczas ciąży, można przepisać doustny acyklowir. W obecności szkodliwych prądów zakażenia HSV u kobiet w ciąży (na przykład, uogólnione zakażenie, zapalenie mózgu, zapalenie płuc lub zapalenie wątroby) pokazane / przy podawaniu acyklowir. Te badania aplikacyjne acyklowiru u kobiet w ciąży prowadzi do założenia, że acyklowir, gdy stosowany krótko przed porodem może zmniejszyć liczbę cięcia cesarskiego u kobiet często nawracającym lub nowo nabytej opryszczka narządów płciowych, poprzez zmniejszenie częstości pojawiania aktywnych zmian. Jednak do tej pory, nie zaleca się rutynowego podawania acyklowiru w ciąży, historii, istnieją oznaki nawrotów opryszczki narządów płciowych.

Zakażenie okołoporodowe

Większość matek, których dzieci są zakażone wirusem opryszczki na noworodka okres w historii nie jest oznaczony objawowych epizodów opryszczki narządów płciowych. Ryzyko przeniesienia do noworodka z zakażonej matki jest wysoka (30-50%), jeśli kobieta jest zakażona opryszczką narządów płciowych krótko przed porodem, a niskie u kobiet z nawracającymi opryszczka narządów płciowych u kobiet w ciąży oraz u kobiet zakażonych narządów płciowych HSV w pierwszej połowie ciąży (~ 3%). Dlatego też, w celu uniknięcia noworodka opryszczka Po pierwsze, ważne jest, aby zapobiec zakażeniu HSV kobiet w późnym okresie ciąży. Powinien być zalecany dla kobiet w ciąży, których partnerzy mają objawy opryszczki narządów płciowych lub na w ustach, unikać niezabezpieczone narządu płciowego lub seks oralny w późnym okresie ciąży. Badania kulturowe nad wirusem podczas ciąży nie dają możliwości przewidzenia izolacji wirusa podczas porodu, więc rutynowe badania kulturowe nie są pokazane.

Do czasu porodu wszystkie kobiety powinny być dokładnie przesłuchane w zakresie objawów opryszczki narządów płciowych i zbadane. Kobiety bez objawów i objawów opryszczki narządów płciowych (lub objawów prodromalnych) mogą rodzić w naturalny sposób. Cezarejska poród nie eliminuje całkowicie ryzyka zakażenia HSV u noworodka.

Niemowlęta zakażone HSV przy urodzeniu (jeśli potwierdzone przez izolację wirusa w hodowli komórkowej lub wykrycie opryszczkowych zmian chorobowych) wymagają starannej obserwacji. Niektórzy autorytatywni eksperci zalecają przeprowadzenie takiej nowonarodzonej hodowli z powierzchni błony śluzowej w celu wykrycia zakażenia HSV przed wystąpieniem objawów klinicznych. Nie zaleca się stosowania acyklowiru w rutynowej kolejności w profilaktyce u bezobjawowych noworodków urodzonych przez zakażone kanały porodowe. Ryzyko zakażenia u większości noworodków jest dość niskie. Jednak niemowlęta, których matki nabawiły się opryszczki narządów płciowych w czasie ciąży, mają wysokie ryzyko zakażenia noworodków HSV, a niektórzy eksperci zalecają profilaktyczne leczenie acyklowirem dla takich noworodków. Opieka nad takimi ciężarnymi i noworodkowymi powinna być prowadzona we współpracy ze specjalistycznym konsultantem. Wszystkie noworodki z objawami opryszczki noworodków należy natychmiast zbadać i leczyć ogólnoustrojowym acyklowirem. Zalecany schemat leczenia: acyklowir 30-60 mg / kg mc./dobę przez 10-21 dni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],