Infekcja narządów płciowych wywołana wirusem opryszczki pospolitej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Herpes narządów płciowych to nawracająca choroba wirusowa, której nie można całkowicie wyleczyć. Zidentyfikowano dwa serotypy wirusa opryszczki pospolitej. HSV-1 i HSV-2; HSV-2 jest przyczyną większości przypadków nawracającej opryszczki narządów płciowych. Według badań serologicznych około 45 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych jest zarażonych wirusem HSV-2.

Większość osób zakażonych wirusem HSV-2 nie ma zdiagnozowanej opryszczki narządów płciowych; mają łagodną lub bezobjawową chorobę, ale nadal od czasu do czasu mają wirusa w drogach rodnych. W niektórych przypadkach pierwszy kliniczny epizod opryszczki narządów płciowych objawia się ciężką chorobą wymagającą hospitalizacji. Większość przypadków dotyczy osób, które nie są świadome, że mają infekcję narządów płciowych wirusem HSV lub nie mają żadnych objawów w momencie kontaktu seksualnego.

Leki przeciwwirusowe zapewniają częściową kontrolę objawów i oznak nawrotów opryszczki, gdy są stosowane w leczeniu pierwszego epizodu klinicznego, nawracających epizodów lub jako codzienna terapia supresyjna. Jednak leki te nie eliminują utajonego wirusa i nie wpływają na ryzyko, częstość ani nasilenie nawrotów po zaprzestaniu leczenia. Badania randomizowane pokazują, że trzy leki przeciwwirusowe zapewniają korzyści kliniczne w opryszczce narządów płciowych: acyklowir, walacyklowir i famcyklowir. Walacyklowir jest estrem waliny acyklowiru o zwiększonym wchłanianiu po podaniu doustnym. Famcyklowir, prekursor pencyklowiru, ma również wysoką biodostępność po podaniu doustnym. Miejscowa terapia acyklowirem jest znacznie mniej skuteczna niż doustna terapia acyklowirem i nie jest zalecana. W przypadku epizodów zakażenia wirusem HSV u pacjentów zakażonych wirusem HIV może być wymagana bardziej agresywna terapia. U osób z obniżoną odpornością epizody choroby mogą być bardziej długotrwałe i cięższe. W oparciu o bogate doświadczenie kliniczne, opinię ekspertów i zatwierdzone przez FDA dawki leku, zaleca się stosowanie kilku schematów dawkowania acyklowiru, opisanych poniżej, zarówno w przypadku pierwszych, jak i nawracających epizodów.

Pierwszy kliniczny epizod opryszczki narządów płciowych

Leczenie pacjentów z pierwszym klinicznym epizodem opryszczki narządów płciowych obejmuje podawanie leków przeciwwirusowych i udzielanie porad na temat cech tej infekcji, możliwości przenoszenia drogą płciową i wewnątrzmaciczną oraz metod zmniejszania ryzyka takiej transmisji. Od 5 do 30% pierwszych epizodów opryszczki narządów płciowych jest spowodowanych przez HSV-1, ale nawracający przebieg jest bardziej typowy dla infekcji spowodowanej przez HSV-2. Dlatego identyfikacja rodzaju zakażenia opryszczką ma wartość prognostyczną i może być przydatna w udzielaniu pacjentowi porad na temat tej choroby.

Zalecane schematy leczenia

Acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub Acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub Famciclovir 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni,

Lub walacyklovir 1,0 g doustnie 2 razy dziennie przez 7-10 dni.

UWAGA: Leczenie można kontynuować, jeśli po 10 dniach nie nastąpi całkowite wyleczenie.

Większe dawki acyklowiru (400 mg doustnie 5 razy dziennie) stosowano w badaniach nad ich skutecznością w leczeniu pierwszych epizodów opryszczkowego zapalenia odbytnicy i infekcji jamy ustnej (zapalenie jamy ustnej lub zapalenie gardła). Nie jest jasne, czy tego typu infekcje błon śluzowych wymagają większych dawek acyklowiru niż te stosowane w przypadku opryszczki narządów płciowych. Walacyklowir i famcyklowir są prawdopodobnie również skuteczne w leczeniu ostrego opryszczkowego zapalenia odbytnicy lub infekcji jamy ustnej, ale doświadczenie kliniczne z tymi lekami jest ograniczone.

Ponieważ opryszczka narządów płciowych jest nawracającą i nieuleczalną infekcją, poradnictwo jest ważną częścią leczenia pacjenta. Chociaż poradnictwo może być zapewnione podczas pierwszej wizyty, wielu pacjentów korzysta z wiedzy o przewlekłych aspektach choroby po ustąpieniu ostrego okresu infekcji.

Poradnictwo dla pacjentów z opryszczką narządów płciowych powinno obejmować następujące punkty:

• Pacjentów z opryszczką narządów płciowych należy poinformować o naturalnym przebiegu choroby, zwracając uwagę na potencjalne ryzyko nawrotów, bezobjawowego nosicielstwa i przenoszenia choroby drogą płciową.
• Pacjentom należy zalecić powstrzymanie się od stosunków płciowych podczas występowania zmian opryszczkowych lub objawów prodromalnych oraz poinformowanie partnerów seksualnych o zakażeniu opryszczką narządów płciowych. Należy zachęcać do stosowania prezerwatyw podczas wszystkich stosunków płciowych z nowym lub niezakażonym partnerem seksualnym.
• Transmisja seksualna HSV może wystąpić w okresie bezobjawowym choroby, gdy nie występują zmiany na narządach płciowych. Bezobjawowe nosicielstwo wirusa jest częstsze u pacjentów zakażonych HSV-2 niż HSV-1, a także u pacjentów, u których choroba trwa krócej niż 12 miesięcy. Takim pacjentom należy udzielić porady, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się infekcji.
• Ryzyko zakażenia noworodków powinno być wyjaśnione wszystkim pacjentom, w tym mężczyznom. Kobietom w wieku rozrodczym z opryszczką narządów płciowych należy doradzić, aby poinformowały swoich lekarzy, którzy będą się nimi opiekować w czasie ciąży, o swoim zakażeniu.
• Pacjentów z pierwszym epizodem opryszczki narządów płciowych należy poinformować, że doraźna terapia przeciwwirusowa w przypadku nawrotów może skrócić czas trwania zmian opryszczkowych, a supresyjna terapia przeciwwirusowa może złagodzić lub zapobiec nawrotom choroby.

Nawrót opryszczki narządów płciowych

Większość pacjentów z pierwszym epizodem opryszczki narządów płciowych będzie miała kolejne epizody zmian na narządach płciowych. Epizodyczna supresyjna terapia przeciwwirusowa może skrócić czas trwania lub poprawić przebieg nawrotów. Ponieważ terapia przeciwwirusowa jest wysoce skuteczna, wybór schematu leczenia powinien być omówiony ze wszystkimi pacjentami.

Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w okresie prodromalnym lub w ciągu pierwszego dnia pojawienia się zmian, ma ono wyraźny efekt u wielu pacjentów. Jeśli zostanie wybrana terapia epizodyczna, pacjent powinien otrzymać leki przeciwwirusowe lub instrukcje wskazujące, że leczenie należy rozpocząć przy pierwszych objawach okresu prodromalnego lub zmian narządów płciowych.

Codzienna terapia supresyjna zmniejsza częstość nawrotów opryszczki narządów płciowych u co najmniej 75% pacjentów z częstymi nawrotami (tj. 6 lub więcej nawrotów rocznie). Bezpieczeństwo i skuteczność zostały wykazane u pacjentów leczonych codziennie acyklowirem przez 6 lat oraz walacyklowirem i famcyklowirem przez 1 rok. Terapia supresyjna nie była związana z pojawieniem się klinicznie istotnej oporności na acyklowir u pacjentów z prawidłową odpornością. Po 1 roku ciągłej terapii supresyjnej należy omówić z pacjentem zasadność przerwania leczenia w celu oceny psychologicznego przygotowania pacjenta do objawów zakażenia opryszczką i częstości nawrotów, ponieważ u większości pacjentów zmniejsza się ona z czasem. Biorąc pod uwagę niewystarczające doświadczenie w stosowaniu famcyklowiru i walacyklowiru, nie zaleca się stosowania tych leków dłużej niż 1 rok.

Terapia supresyjna acyklowirem zmniejsza, ale nie zapobiega bezobjawowemu wydalaniu wirusa. Dlatego nie wiadomo, w jakim stopniu terapia supresyjna może zapobiegać przenoszeniu HSV.

Zalecane schematy leczenia nawracających infekcji

Acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Acyklovir 800 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni,

Lub Famcyklovir 125 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni,

Lub walacyklovir 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni.

Zalecane schematy codziennej terapii supresyjnej

Acyklowir 400 mg doustnie 2 razy dziennie,

Lub Famciclovir 250 mg doustnie 2 razy dziennie,

Lub Valaciclovir 250 mg doustnie raz dziennie,

Lub Valaciclovir 500 mg doustnie raz dziennie,

Lub Valaciclovir 1000 mg doustnie raz dziennie,

Stosowanie walacyklowiru w dawce dobowej 500 mg w porównaniu z jego stosowaniem w innych dawkach było mniej skuteczne u pacjentów z bardzo wysokim wskaźnikiem nawrotów (ponad 10 epizodów rocznie). Kilka badań porównawczych walacyklowiru i famcyklowiru w porównaniu z acyklowirem wykazało stosunkowo równą skuteczność kliniczną nowszych leków i acyklowiru. Jednak walacyklowir i famcyklowir są wygodniejsze w użyciu, co jest szczególnie ważne w leczeniu długoterminowym.

Ciężki przebieg choroby

Leczenie dożylne zaleca się chorym z ciężką postacią choroby lub powikłaniami wymagającymi hospitalizacji (zakażenie rozsiane, zapalenie płuc, zapalenie wątroby) lub z powikłaniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu).

Zalecany schemat

Acyklowir 5-10 mg/kg masy ciała dożylnie co 8 godzin przez 5-7 dni lub do ustąpienia objawów klinicznych.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Partnerzy seksualni pacjentów z opryszczką narządów płciowych powinni zostać poddani ocenie i poradnictwu. Objawowi partnerzy seksualni powinni zostać poddani ocenie tak jak każdy pacjent ze zmianami narządów płciowych i odpowiednio leczeni. Jednak większość osób zakażonych wirusem HSV nie ma w przeszłości typowych zmian; tacy pacjenci i ich przyszli partnerzy seksualni mogą skorzystać z oceny i poradnictwa. Dlatego nawet bezobjawowi partnerzy powinni zostać zapytani o historię typowych i nietypowych zmian narządów płciowych, zaleceni, aby w przyszłości sami badali się pod kątem takich zmian i zaleceni, aby natychmiast zwrócili się o pomoc lekarską, jeśli takie zmiany się rozwiną.

Większość obecnie dostępnych testów przeciwciał HSV nie różnicuje przeciwciał HSV-1 i HSV-2, dlatego nie są obecnie zalecane. Opracowanie i wdrożenie czułych i specyficznych dla typu komercyjnych testów przeciwciał może pomóc w ukierunkowaniu leczenia pacjentów.

Uwagi specjalne

Alergie, nietolerancje i skutki uboczne

Alergiczne lub inne niepożądane reakcje na acyklovir, walacyklovir lub famcyklovir nie są powszechne. Opisano odczulanie na acyklovir.

Zakażenie wirusem HIV

U osób z osłabionym układem odpornościowym mogą występować przedłużone epizody opryszczki narządów płciowych lub okołoodbytniczej z ciężkimi objawami choroby.

Zmiany HSV są dość powszechne u pacjentów zakażonych wirusem HIV i mogą być poważne, bolesne i nietypowe. Przerywana lub supresyjna terapia doustnymi środkami przeciwwirusowymi jest często skuteczna.

Dawki leków przeciwwirusowych wymagane u pacjentów zakażonych wirusem HIV nie zostały jeszcze określone, ale doświadczenie kliniczne wyraźnie pokazuje, że pacjenci z obniżoną odpornością dobrze reagują na wyższe dawki leków przeciwwirusowych. Acyklowir 400 mg doustnie 3-5 razy dziennie jest stosowany, tak jak u innych pacjentów z obniżoną odpornością. Leczenie należy kontynuować do czasu ustąpienia objawów klinicznych. Wykazano, że famcyklowir 500 mg dwa razy dziennie jest skuteczny w zmniejszaniu nawrotów i objawów subklinicznych u osób zakażonych wirusem HIV. U osób z obniżoną odpornością walacyklowir 8 g dziennie był czasami związany z zespołem przypominającym zespół hemolityczno-mocznicowy lub zakrzepową plamicę małopłytkową. Jednak w dawkach zalecanych w leczeniu opryszczki narządów płciowych walacyklowir, a także acyklowir i famcyklowir są bezpieczne dla pacjentów z obniżoną odpornością. W ciężkich przypadkach konieczne może być dożylne podawanie acyklowiru w dawce 5 mg/kg co 8 godzin.

Jeśli zmiany opryszczkowe u pacjenta utrzymują się pomimo leczenia acyklowirem, należy założyć, że szczep HSV pacjenta jest oporny na acyklowir; takich pacjentów należy skierować na konsultację specjalistyczną. W przypadku ciężkiej choroby wywołanej przez szczepy, o których wiadomo lub podejrzewa się, że są oporne na acyklowir, należy rozważyć alternatywne leczenie. Wszystkie szczepy oporne na acyklowir są również oporne na walacyklowir, a w większości przypadków na famcyklowir. W leczeniu opryszczki narządów płciowych opornej na acyklowir często skuteczny jest foskarnet, 40 mg/kg masy ciała dożylnie co 8 godzin do ustąpienia objawów klinicznych. Zastosowanie 1% żelu cidofovir na zmiany opryszczkowe jest również skuteczne u wielu pacjentów.

Ciąża

Bezpieczeństwo systemowej terapii acyklowirem w przypadku opryszczki narządów płciowych u kobiet w ciąży nie zostało ustalone. GlaxoWellcome i CDC nadal monitorują wybrane przypadki stosowania acyklowiru w czasie ciąży, aby ocenić jego skuteczność i działania niepożądane. Kobiety przyjmujące acyklowir lub walacyklowir w czasie ciąży podlegają obowiązkowi zgłaszania.

Do tej pory dane rejestracyjne nie ujawniły zwiększonego ryzyka poważnych wad wrodzonych lub zdarzeń niepożądanych podczas leczenia acyklowirem w porównaniu z populacją ogólną. Dane te pozwalają nam zapewnić kobiety, które otrzymywały acyklowir w czasie ciąży, że lek ten jest bezpieczny. Potrzeba więcej danych, aby wyciągnąć ostateczne wnioski na temat ryzyka stosowania acyklowiru u kobiet w ciąży i płodu. Przypadki stosowania walacyklowiru i famcyklowiru są zbyt ograniczone, abyśmy mogli wyciągnąć wnioski na temat bezpieczeństwa stosowania tych leków w czasie ciąży.

Jeśli pierwszy epizod opryszczki narządów płciowych wystąpi w czasie ciąży, można zastosować doustny acyklowir. Jeśli kobieta w ciąży ma poważne zakażenie wirusem HSV (np. zakażenie rozsiane, zapalenie mózgu, zapalenie płuc lub zapalenie wątroby), wskazany jest dożylny acyklowir. Dane z badań nad acyklowirem u kobiet w ciąży sugerują, że acyklowir stosowany blisko terminu może zmniejszyć liczbę cięć cesarskich u kobiet z często nawracającą lub nowo nabytą opryszczką narządów płciowych poprzez zmniejszenie częstości występowania aktywnych zmian. Jednak rutynowe stosowanie acyklowiru w czasie ciąży u kobiet z historią nawracającej opryszczki narządów płciowych nie jest obecnie zalecane.

Zakażenie okołoporodowe

Większość matek, których niemowlęta zarażają się opryszczką w okresie noworodkowym, nie ma w wywiadzie klinicznie widocznej opryszczki narządów płciowych. Ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka od zakażonej matki jest wysokie (30–50%), jeśli kobieta zaraża się opryszczką narządów płciowych krótko przed porodem i jest niskie u kobiet, które miały nawracającą opryszczkę narządów płciowych w czasie ciąży oraz u kobiet, które zarażają się HSV narządów płciowych w pierwszej połowie ciąży (~3%). Dlatego też, aby zapobiec opryszczce noworodków, ważne jest, aby zapobiec zakażeniu HSV u matek w późnej ciąży. Kobietom w ciąży, których partnerzy mają opryszczkę narządów płciowych lub jamy ustnej, należy zalecić unikanie niezabezpieczonego seksu genitalnego lub oralnego w późnej ciąży. Hodowle wirusów w czasie ciąży nie przewidują wydalania wirusa w czasie porodu, więc rutynowe hodowle nie są wskazane.

Wszystkie kobiety powinny zostać dokładnie zapytane o objawy opryszczki narządów płciowych i zbadane przed rozpoczęciem porodu. Kobiety bez objawów lub oznak opryszczki narządów płciowych (lub objawów prodromalnych) mogą urodzić drogą pochwową. Poród przez cesarskie cięcie nie eliminuje całkowicie ryzyka zakażenia HSV u noworodka.

Niemowlęta zakażone HSV przy urodzeniu (czy to potwierdzone przez izolację wirusa w hodowli komórkowej, czy przez wykazanie zmian opryszczkowych) wymagają ścisłej obserwacji. Niektóre autorytety zalecają, aby takie niemowlęta miały posiewy śluzówki w celu wykrycia zakażenia HSV przed rozwinięciem się objawów klinicznych. Rutynowa profilaktyka acyklowirem u bezobjawowych niemowląt urodzonych przez zakażony kanał rodny nie jest zalecana, ponieważ ryzyko zakażenia u większości niemowląt jest niskie. Jednak niemowlęta, których matki nabyły opryszczkę narządów płciowych w czasie ciąży, są narażone na wysokie ryzyko zakażenia HSV u noworodków i niektóre autorytety zalecają profilaktyczne leczenie acyklowirem u takich niemowląt. Takie kobiety w ciąży i niemowlęta powinny być leczone w porozumieniu ze specjalistą konsultantem. Wszystkie niemowlęta z dowodami opryszczki noworodków powinny zostać niezwłocznie ocenione i leczone ogólnoustrojowym acyklowirem. Zalecany schemat leczenia to acyklowir 30-60 mg/kg/dzień przez 10-21 dni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]