Zapalenie błędnika (zapalenie ucha wewnętrznego)

Zapalenie ucha środkowego (błędnikowe) – zapalna choroba ucha wewnętrznego, która powstaje w wyniku wniknięcia do niego drobnoustrojów chorobotwórczych lub ich toksyn. Objawia się łączną dysfunkcją receptorów obwodowych układu przedsionkowego i słuchowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według statystyk podsumowujących, pod koniec lat 50. XX wieku zapalenie błędnika otogennego stanowiło 1,4-5,4% ogólnej liczby ropnych zapaleń ucha środkowego. Biorąc pod uwagę, że najwięcej przypadków zapalenia błędnika wiąże się ze stanem zapalnym ucha środkowego, profilaktyką jest terminowa diagnoza i skuteczne leczenie zapalenia ucha środkowego, które dotyka głównie dzieci. Zapalenie ucha środkowego w dziąsłach jest wynikiem przejścia procesu zapalnego z nosogardła i gardła przez trąbkę słuchową do jamy ucha środkowego. Tak więc staranna dezynfekcja nosa, nosogardła i gardła jest środkiem zapobiegawczym wśród ich zapalenia ucha i powikłań otogennych.

Przyczyny zapalenie błędnika

Zapalenie błędnika może być spowodowane przez różne wirusy, bakterie i ich toksyny, uraz. Źródłem zakażenia jest najczęściej ośrodek zapalny w jamach ucha środkowego lub czaszce, zlokalizowany w bliskim sąsiedztwie błędnika (ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego, cholesteatoma, petrositis). W ropnym zapaleniu ucha środkowego zakażenie przenika do błędnika.

Dominującą rolę odgrywają bakterie - paciorkowce, gronkowce, prątki gruźlicy. Czynnikiem wywołującym meningokokowe zapalenie błędnika są meningokoki, pneumokoki, prątki gruźlicy, blade treponema, wirusy grypy i świnki.

Patogeneza

Dla rozwoju zapalenia błędnika istotne są różne czynniki: ogólna i miejscowa reaktywność organizmu, charakter i stopień zjadliwości patogenu, cechy manifestacji procesu zapalnego w uchu środkowym i jamie czaszki, drogi wnikania zakażenia do ucha wewnętrznego. Wyróżnia się następujące rodzaje wnikania zakażenia do ucha wewnętrznego: tympanogenne (z jamy ucha środkowego przez okienka błędnika, przetokę), meningogenne (z przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu), krwiopochodne (przez naczynia i drogi limfogenne u pacjentów z ogólnymi chorobami zakaźnymi o etiologii wirusowej).

Przejście procesu zapalnego ze środkowego ucha jest możliwe w dowolnej części ściany błędnika, ale zwykle następuje przez błoniaste twory okien błędnika i boczny kanał półkolisty. W ostrym ropnym zapaleniu ucha środkowego i przewlekłym ropnym zapaleniu mezotympanium proces zapalny rozprzestrzenia się przez okienka, nie naruszając ich integralności lub przebijając się, co prowadzi do rozwoju ostrego rozlanego surowiczego lub ropnego zapalenia błędnika. W przewlekłym ropnym zapaleniu epitympanium rozprzestrzenianie się stanu zapalnego następuje przez zniszczenie kostnej ściany błędnika przez proces patologiczny, często w połączeniu z przebiciem błoniastych tworów okienek; zakażenie może przechodzić wzdłuż „zreformowanych ścieżek” (naczyń, uszczelnień).

W patogenezie zapalenia błędnika, będącego następstwem urazu, istotne są: naruszenie integralności kostnej i błoniastej błędnika, stopień obrzęku, krwotok do przestrzeni około- i endolimfatycznej. Jeśli oprócz zapalenia błędnika występuje naruszenie krążenia krwi w jednej z końcowych gałęzi tętnicy słuchowej wewnętrznej (ucisk, zastój krwi), rozwija się martwicze zapalenie błędnika. Ucisk takich tętnic o małej średnicy, jak tętnica słuchowa wewnętrzna, ułatwia obrzęk endolimfatyczny, który szczególnie często wyraża się w surowiczym zapaleniu. Ograniczone zapalenie błędnika obserwuje się tylko w przewlekłym ropnym zapaleniu nadbrzusza z próchnicą i cholesteatomem. W przewlekłym ropnym zapaleniu nadbrzusza zniszczenie ściany kostnego błędnika następuje pod wpływem procesu zapalnego lub cholesteatomu, który pod wpływem nacisku przyczynia się do powstania przetoki błędnika.

Najczęściej przetoka lokalizuje się w okolicy bocznego kanału półkolistego, ale może tworzyć się w okolicy podstawy strzemiączka, wyrostka zębodołowego i innych kanałów półkolistych. W okresie zaostrzenia stanu zapalnego w uchu środkowym pojawia się wysięk, przez co ograniczone zapalenie błędnika przechodzi w rozproszone. W kile możliwa jest każda droga przejścia określonego procesu zapalnego do błędnika, w tym krwiopochodna.

Z jamy czaszki po stronie opon mózgowych zakażenie przedostaje się do ucha wewnętrznego poprzez wodociąg ślimakowy i przewód słuchowy wewnętrzny.

W patogenezie zapalenia błędnika, które rozwija się wskutek urazu, istotne znaczenie mają: przerwanie ciągłości błoniastej i kostnej części błędnika, wstrząs mózgu oraz krwotok do przestrzeni około- i śródchłonkowej.

Zmiany morfologiczne w uchu wewnętrznym w zapaleniu błędnika surowiczym, ropnym i martwiczym są różne.

Surowicze zapalenie błędnika charakteryzuje się obrzękiem śródchłonnym, opuchlizną, wakuolizacją i rozpadem nabłonka nerwowego. Ropne zapalenie błędnika charakteryzuje się gromadzeniem się leukocytów polimorfonuklearnych i bakterii w przestrzeni okołochłonnej na tle rozszerzonych naczyń krwionośnych. Następnie zmiany te zachodzą w przestrzeni śródchłonnej, obrzęk postępuje, a następnie dochodzi do martwicy błoniastych, a później kostnych ścian błędnika. Przy korzystnym wyniku możliwe jest zwłóknienie i tworzenie nowej tkanki włóknistej, co prowadzi do zniszczenia wszystkich elementów reperacyjnych i nerwowych. Martwicze zapalenie błędnika charakteryzuje się naprzemiennymi obszarami ropnego zapalenia i martwicy tkanek miękkich i torebki błędnika. Proces zapalny może dotyczyć całego błędnika lub być ograniczony do jednej z jego części. Proces kończy się stwardnieniem błędnika.

W przypadku specyficznego zakażenia, zapalenie błędnika ma pewne cechy morfologiczne. Tak więc zmiany w gruźliczym zapaleniu błędnika manifestują się w dwóch postaciach: proliferacyjnej i wysiękowo-martwiczej. Uszkodzenie ucha wewnętrznego w kile objawia się jako meningoneurolabyrinthitis, z zapaleniem kości skroniowej obejmującym błoniasty błędnik. Obraz morfologiczny charakteryzuje się obrzękiem, narastającą dystrofią błoniastego błędnika, obszarami proliferacji tkanki włóknistej, wraz z resorpcją kości.

[ 5 ]

Objawy zapalenie błędnika

W typowych przypadkach ostre zapalenie błędnika objawia się atakiem błędnika nagłych silnych zawrotów głowy w połączeniu z nudnościami i wymiotami, zaburzeniem równowagi optycznej i dynamicznej, szumem w uchu i utratą słuchu. Zawroty głowy są układowe, bardzo wyraźne; pacjent nie może unieść głowy ani obrócić jej na bok; najmniejszy ruch nasila nudności i powoduje wymioty, obfite pocenie się i zmiany koloru skóry twarzy. W przypadku surowiczego zapalenia błędnika objawy utrzymują się przez 2-3 tygodnie i stopniowo tracą nasilenie i zanikają. W przypadku ropnego zapalenia błędnika, po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, choroba może stać się przewlekła.

Czasami zapalenie błędnika rozwija się jako pierwotnie przewlekłe i charakteryzuje się okresowymi, oczywistymi lub mniej wyraźnymi objawami zaburzeń błędnika, co utrudnia terminową, dokładną diagnozę. Obecnie w takich przypadkach pomocne jest przeprowadzenie badania kości skroniowej przy użyciu metod neuroobrazowania o wysokiej rozdzielczości.

Objawy ślimakowe - szum i utrata słuchu aż do głuchoty - obserwuje się zarówno w rozlanym surowiczym, jak i ropnym zapaleniu błędnika. Uporczywa głuchota częściej wskazuje na ropne zapalenie błędnika.

Zakażenie meningokokowe zwykle atakuje oba błędniki, czemu towarzyszą łagodne obwodowe zaburzenia przedsionkowe; częściej występują zaburzenia równowagi. Jednoczesna obustronna całkowita utrata pobudliwości przedsionkowej często wiąże się z gwałtownym spadkiem funkcji słuchowej,

Gruźlicze zapalenie błędnika charakteryzuje się przewlekłym, utajonym przebiegiem i postępującą dysfunkcją błędnika.

Obraz kliniczny kiłowego zapalenia błędnika jest zróżnicowany. Typowe przypadki charakteryzują się wahającymi się epizodami utraty słuchu i zawrotów głowy. W kile nabytej wyróżnia się trzy formy zapalenia błędnika:

• apoplektiform - nagła i nieodwracalna, połączona lub izolowana utrata funkcji błędnika w jednym lub obu uszach. Często występuje jednoczesne uszkodzenie nerwu twarzowego (proces w kącie mostowo-móżdżkowym). Występuje we wszystkich stadiach kiły, ale częściej w drugim.
• postać ostra (w kile) - okresowe szumy w uszach i zawroty głowy - gwałtownie nasilają się pod koniec 2-3 tygodnia, szybko następuje ostre zahamowanie czynności błędnika. Obserwowane w drugim i trzecim stadium kiły.
• postać przewlekła - szum uszny, stopniowa utrata słuchu i pobudliwość przedsionkowa niezauważalna dla pacjenta, którą można zdiagnozować dopiero po dodatkowym badaniu pacjenta. Obserwowana w drugim stadium choroby.

[ 6 ], [ 7 ]

Formularze

Rozróżnia się zapalenie błędnika.

• Ze względu na czynnik etiologiczny rozróżnia się swoiste i nieswoiste.
• Ze względu na patogenezę wyróżnia się: tympanogenną, meningogenną, krwiopochodną i urazową.
  • Zapalenie błędnika tympanogennego jest spowodowane wniknięciem czynnika zakaźnego z jamy ucha środkowego do ucha wewnętrznego przez okienka błędnika.
  • Zapalenie błędnika pochodzenia oponowego rozwija się w wyniku przedostania się czynników zakaźnych z przestrzeni podpajęczynówkowej przez wodociąg ślimakowy lub przewód słuchowy wewnętrzny.
  • Zapalenie błędnika pochodzenia krwiopochodnego powstaje w wyniku przedostania się czynników zakaźnych do ucha wewnętrznego wraz z krwią. Występuje częściej w przebiegu chorób zakaźnych o podłożu wirusowym.
  • Zapalenie błędnika pourazowego powstaje w wyniku urazu (np. złamania podstawy czaszki, rany postrzałowej).
• Ze względu na charakter procesu zapalnego - surowiczy, ropny i martwiczy.
  • Zapalenie surowicze błędnika charakteryzuje się zwiększeniem objętości chłonki, obrzękiem śródbłonka błędnika, pojawieniem się włóknika i elementów krwi w śród- i przychłonce.
  • Zapalenie błędnika ropne jest wywołane przez patogeny zakażenia ropnego i charakteryzuje się naciekiem leukocytów do około- i śródchłonki oraz tworzeniem ziarnin.
  • Zapalenie martwicze błędnika charakteryzuje się obecnością obszarów martwicy tkanek miękkich i kostnej błędnika, zwykle naprzemiennie z ogniskami zapalenia ropnego.
• Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą (jawną i utajoną).
  • Zapalenie błędnika to ostre surowicze lub ropne zapalenie błędnika, objawiające się nagłym rozwojem objawów dysfunkcji ucha wewnętrznego (zawroty głowy z nudnościami i wymiotami, zaburzenie równowagi statycznej i dynamicznej ciała, szum w uchu, utrata słuchu); przy surowiczym zapaleniu błędnika objawy stopniowo ustępują po 2-2 tygodniach, przy ropnym zapaleniu błędnika choroba może stać się przewlekła.
  • Przewlekłe zapalenie błędnika, charakteryzujące się stopniowym rozwojem dysfunkcji ucha wewnętrznego (zawroty głowy z nudnościami i wymiotami, szumy uszne, zaburzenia równowagi statycznej i dynamicznej ciała, utrata słuchu), występowaniem objawu przetoki, spontanicznymi odruchami przedsionkowo-wegetatywnymi, przedsionkowo-czuciowymi i przedsionkowo-somatycznymi.
• Ze względu na rozpowszechnienie - ograniczone i rozproszone (uogólnione).
  • Ograniczone zapalenie błędnika to uszkodzenie ograniczonego obszaru ściany kostnej części błędnika; występuje w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego i jest spowodowane ziarninującym zapaleniem kości lub uciskiem cholesteatomu.
  • Rozlane zapalenie błędnika to ropne lub surowicze zapalenie błędnika, które rozprzestrzenia się na wszystkie części kostne i błoniaste błędnika.
• Wirusowe zapalenie błędnika najczęściej rozwija się na tle półpaśca ucha, zaczynając od bólu w uchu i za uchem, pęcherzykowych wysypek w zewnętrznym przewodzie słuchowym. Połączenie zaburzeń słuchowych i przedsionkowych często towarzyszy niedowład nerwu twarzowego. Zakażenie wirusowe rozprzestrzenia się na nerw przedsionkowy, tylny kanał półkolisty i woreczek.

Diagnostyka zapalenie błędnika

Podstawą terminowego rozpoznania zapalenia błędnika jest rzetelny i starannie zebrany wywiad.

Najczęstszym jest tympanogenne zapalenie błędnika. Aby je zdiagnozować, konieczne jest wykonanie otoskopii, westybulometrii i audiometrii, prześwietlenia lub tomografii komputerowej kości skroniowych. Jeśli u pacjenta zostanie wykryte ostre lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego, bada się objaw przetoki.

Objawem patognomonicznym ograniczonego zapalenia błędnika z przetoką, ale na tle zachowanej funkcji nabłonka nerwowego ucha wewnętrznego, jest objaw przetoki, czyli pojawienie się zawrotów głowy i oczopląsu w kierunku chorego ucha przy sprężaniu powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Podstawowymi objawami diagnostycznymi zapalenia błędnika są spontaniczne reakcje przedsionkowe występujące zgodnie z typem obwodowym. Prawidłowa ocena spontanicznego oczopląsu w połączeniu z harmonijnie występującym odruchem przedsionkowo-rdzeniowym ma decydujące znaczenie diagnostyczne. Kierunek i intensywność oczopląsu zmieniają się w zależności od nasilenia procesu zapalnego i stadium choroby.

W początkowych stadiach zarówno surowiczego, jak i ropnego zapalenia błędnika samoistny oczopląs jest skierowany w stronę dotkniętego błędnika i ma I, II, III stopień ekspresji. Oczopląs ten jest połączony z odchyleniem ramion i ciała w stronę składowej wolnej, obserwuje się go przez kilka godzin, czasami dni, stopniowo zmieniając jego kierunek na przeciwny (w stronę zdrowego błędnika). Pojawienie się samoistnego oczopląsu w kierunku przeciwnym jest wynikiem rozwoju mechanizmów kompensacyjnych w centralnych sekcjach analizatora przedsionkowego, mających na celu wyrównanie stanu czynnościowego obu błędników. Ten typ oczopląsu jest rzadko obserwowany i wykrywany, ponieważ utrzymuje się przez krótki czas.

Często samoistny oczopląs, którego nie ma podczas oceny wzrokowej, rejestruje się za pomocą elektronystagmografii. Po 2-3 tygodniach samoistny oczopląs zanika. Eksperymentalne reakcje przedsionkowe w tym okresie zapalenia błędnika są przeciwwskazane i nieodpowiednie, ponieważ mogą powodować nasilone zawroty głowy i nie pomagają w postawieniu diagnozy. Jednak późniejsze eksperymentalne testy przedsionkowe pozwalają nam zidentyfikować asymetrię oczopląsu wzdłuż błędnika, fazę tłumienia i ocenić rozwój centralnych reakcji kompensacyjnych przedsionkowych. Początkowo spadkowi pobudliwości przedsionkowej po stronie dotkniętego błędnika towarzyszy hiperrefleksja po stronie zdrowego błędnika, a w okresie nawrotu choroby vestibulometria ujawnia symetryczną hiporefleksję i brak samoistnego oczopląsu. Oprócz samoistnego oczopląsu ujawniają się również inne objawy błędnikowe - zaburzenia chodu i odchylenie głowy i ciała na zdrową stronę. Ważne jest, aby wiedzieć, że obracanie głowy na boki u pacjenta z zapaleniem błędnika wiąże się ze zmianą kierunku samoistnego oczopląsu, co prowadzi do zmiany kierunku odchylenia tułowia pacjenta. W patologii mózgu pacjent zawsze odchyla się w stronę uszkodzenia.

Badanie słuchu u chorych z zapaleniem błędnika ujawnia niedosłuch typu mieszanego, najczęściej z przewagą niedosłuchu odbiorczego.

W przypadku kiły wrodzonej przebieg i objawy zależą od ciężkości zakażenia i konkretnych zmian w organizmie. Choroba zaczyna się w dzieciństwie i objawia się objawami dysfunkcji ucha wewnętrznego. W przypadku późnej kiły wrodzonej często wykrywa się nietypowy objaw przetoki przy obecności nienaruszonej błony bębenkowej i braku przetoki w kanale półkolistym bocznym. W przeciwieństwie do typowego objawu przetoki, oczopląs przy ucisku w przewodzie słuchowym zewnętrznym jest skierowany w stronę zdrową, a przy dekompresji – w stronę ucha podrażnionego.

Specyfiką przebiegu pourazowego zapalenia błędnika jest charakter i ciężkość samego urazu.

Ekranizacja

Nie przeprowadzono.

[ 8 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W zależności od etiologii choroby, w niektórych przypadkach konieczna może być konsultacja z neurologiem, neurochirurgiem lub dermatowenerologiem.

Diagnostyka różnicowa

W zapaleniu błędnika tympanogennym i pourazowym ropne zakażenie może wnikać do jamy czaszki, powodując powikłania wewnątrzczaszkowe - zapalenie opon mózgowych i ropień. Rozpoznanie powikłań wewnątrzczaszkowych może być trudne. Typowe są pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, ból głowy, nasilone zawroty głowy i objawy móżdżkowe. Aby zidentyfikować powikłania, konieczna jest tomografia komputerowa mózgu i konsultacja z neurologiem i neurookulistą.

Aby rozpoznać zapalenie błędnika należy zatem:

• ustalenie faktu występowania choroby ucha wewnętrznego (wywiad);
• aby upewnić się, że choroba ma charakter zakaźny;
• wyjaśnić czynnik etnologiczny;
• określić częstość występowania procesu w labiryncie.

Diagnoza nie jest trudna, jeśli występują charakterystyczne zaburzenia przedsionkowo-słuchowe spowodowane infekcją. Pod uwagę brane są dane anamnestyczne, wyniki otoskopii, testy słuchu i przedsionkowe oraz pozytywne wyniki testu przetoki. Obecnie istotne znaczenie ma nie radiografia kości skroniowych, jak to było wcześniej, ale TK i MRI mózgu i ucha wewnętrznego. Wysokorozdzielcze MRI i TK z wizualizacją struktur ucha wewnętrznego stały się najważniejszymi metodami diagnostycznymi do badania patologii ucha wewnętrznego, w tym zapalenia błędnika o podłożu zapalnym.

Audiometria i vestibulometria pomagają zidentyfikować obwodowy charakter zaburzeń słuchowych i przedsionkowych. Charakterystyczne jest, że w przypadku nieropnej patologii ucha wewnętrznego głuchota występuje rzadko (zawał ucha wewnętrznego). Kompleksowa ocena wyników wszystkich metod badania pacjenta przyczynia się do pomyślnej diagnostyki zapalenia błędnika. Diagnostykę różnicową należy również przeprowadzić w przypadku ograniczonego zapalenia pajęczynówki tylnego dołu czaszki i kąta mostowo-móżdżkowego, ostrej zakrzepicy tętnicy słuchowej. Zapalenie pajęczynówki otogennej charakteryzuje się objawami otoneurologicznymi ujawniającymi połączone uszkodzenie korzeni nerwów czaszkowych VIII, V i VII. Ostra zakrzepica tętnicy słuchowej wewnętrznej charakteryzuje się ostrymi objawami utraty funkcji receptorów słuchowych i przedsionkowych na tle patologii naczyniowej (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca).

Leczenie zapalenie błędnika

Leczenie odbywa się w szpitalu, biorąc pod uwagę etiologię i patogenezę choroby,

Leczenie farmakologiczne zapalenia błędnika

Leczenie konserwatywne obejmuje stosowanie antybiotyków, biorąc pod uwagę wrażliwość na patogen i ich przenikanie przez barierę hematolabiryntową. Pacjentom z zapaleniem błędnika przepisuje się leki o działaniu przeciwzapalnym, hiposensybilizującym, normalizującym procesy metaboliczne w uchu wewnętrznym i mózgu. Podczas ataku błędnika - leki westybulolityczne. leki poprawiające ukrwienie ucha wewnętrznego.

Leczenie chirurgiczne zapalenia błędnika

Leczenie chirurgiczne zapalenia błędnika uszno-pochodnego obejmuje obowiązkowe usunięcie ogniska ropnego z jam ucha środkowego i dokładną rewizję ściany przylądka. Chirurgia ucha sanitarnego jest wykonywana w przypadku każdej postaci zapalenia błędnika. Interwencje chirurgiczne na błędniku są wskazane w przypadku ropnego zapalenia błędnika i sekwestracji błędnika. Labyrintotomia ogranicza się do drenażu ogniska ropnego w uchu wewnętrznym poprzez jego otwarcie i usunięcie patologicznej zawartości. Mastoidektomia w przypadku ostrego niepowikłanego zapalenia błędnika jest wykonywana tylko w przypadkach, gdy w proces zaangażowany jest wyrostek sutkowaty. Błędnikowe powikłania wewnątrzczaszkowe wymagają labyrintektomii: usuwa się cały błędnik, odsłania się oponę twardą tylnego dołu czaszki i tworzy się dobry drenaż jamy czaszki.

Zapobieganie

Oczyszczanie ognisk zapalnych w jamie ucha środkowego.

Prognoza

Przybliżone okresy niezdolności do pracy wahają się od 3 tygodni do 3 miesięcy. Okresy te są określane przez powolną odbudowę funkcji przedsionkowej.