Zespół wycieńczonych jajników

Pierwotna niedoczynność jajników obejmuje tzw. zespół wyczerpanych jajników. Do scharakteryzowania tego stanu patologicznego zaproponowano wiele terminów: „przedwczesna menopauza”, „przedwczesna menopauza”, „przedwczesna niewydolność jajników” itp. Według wiceprezesa Smetnika najbardziej akceptowalny jest termin „zespół wyczerpanych jajników”, ponieważ wskazuje on na jajnikową genezę choroby i nieodwracalność procesu.

Epidemiologia

Zespół wyczerpania jajników to zespół objawów patologicznych (brak miesiączki, niepłodność, uderzenia gorąca w głowę, wzmożone pocenie się itp.). Jest to choroba dość rzadka, jej dokładna częstość występowania nie została jeszcze ustalona. Występuje u kobiet poniżej 37-38 roku życia, które w przeszłości miały prawidłowe funkcje menstruacyjne i rozrodcze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zespół wyczerpanych jajników

Ustalono, że w rozwoju tej choroby rolę odgrywa wiele czynników, zarówno środowiskowych, jak i dziedzicznych. U ponad 80% pacjentów stwierdzono narażenie na niekorzystne czynniki w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego, w okresie przed- i dojrzewania: zatrucie ciążowe i patologię pozagenitalną u matki, wysoki wskaźnik zakaźny w dzieciństwie. Analiza danych genealogicznych wykazała, że w 46% przypadków krewni pierwszego i drugiego stopnia pokrewieństwa mieli dysfunkcję miesiączkowania i stosunkowo często wczesną menopauzę (38-42 lata). Najwyraźniej na tle gorszego genomu wszelkie skutki zewnętrzne (zakażenia, zatrucia, stres itp.) mogą przyczyniać się do atrezji aparatu pęcherzykowego jajników.

Chromatyna płciowa waha się między 14 a 25%. Większość pacjentów ma normalny żeński kariotyp 46/XX, a mozaikowy zestaw chromosomów jest rzadko wykrywany. Jedną z przyczyn wczesnej niewydolności jajników mogą być mutacje genów, dziedziczone lub występujące de novo. Nie wyklucza się możliwości chorób autoimmunologicznych. Ostatecznie patogeneza choroby jest związana z przed- i popokwitaniowym zniszczeniem komórek rozrodczych jajników.

Anatomia patologiczna zespołu niewydolności jajników

Hipoplastyczne jajniki są typowe dla zespołu wyczerpanych jajników. Mają niewielkie rozmiary (1,5-2x0,5x1-1,5 cm), ważą nie więcej niż 1-2 g każdy. Takie jajniki są prawidłowo uformowane, warstwy korowe lub rdzeniowe są w nich wyraźnie wyodrębnione, ale liczba pęcherzyków pierwotnych w pierwszej warstwie jest znacznie zmniejszona. Pęcherzyków tych zwykle wystarcza na 5-15 lat życia rozrodczego. Istniejące pęcherzyki pierwotne ulegają normalnemu wzrostowi i rozwojowi.

Osiągają stadium dojrzałego pęcherzyka Graafa i owulują z wytworzeniem przeważnie pełnokształtnych żółtych, a następnie białych ciałek. Pęcherzyki, które nie osiągnęły stadium dojrzałych pęcherzyków Graafa, podlegają, podobnie jak w warunkach fizjologicznych, atrezji torbielowatej, a następnie włóknistej. W okresie zakończenia funkcji rozrodczej jajników znajduje się w nich jałowa kora z zanikową tkanką śródmiąższową, ponieważ losy jej komórek i pęcherzyków są ze sobą powiązane. Zanikowi tych ostatnich towarzyszy gwałtowny spadek liczby komórek w tkance śródmiąższowej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zespół wyczerpanych jajników

Z reguły menarche u pacjentek z zespołem niedoboru jajników występuje w terminie, funkcje menstruacyjne i rozrodcze nie są upośledzone przez 12-20 lat. Choroba zaczyna się albo brakiem miesiączki, albo oligoopsomenorrhea, trwa od 6 miesięcy do 3 lat. 1-2 miesiące po ustaniu miesiączki pojawiają się „uderzenia gorąca” w głowę, następnie dołączają się osłabienie, bóle głowy, szybkie męczenie się, bóle serca i spadek wydolności. Zaburzenia metabolizmu lipidów z reguły nie są obserwowane. Wszystkie pacjentki z zespołem niedoboru jajników mają prawidłową budowę ciała. Antropometria ujawnia fenotyp żeński. Nie obserwuje się hipoplazji gruczołów piersiowych. Badanie ginekologiczne ujawnia ciężką hipoplazję macicy, zmniejszenie reakcji estrogenowej błon śluzowych i brak objawu „źrenicy”.

Diagnostyka zespół wyczerpanych jajników

Podczas badania funkcji jajników ujawnia się jej gwałtowny spadek: objaw „źrenicy” jest zawsze ujemny, badanie kolpocytologiczne (CI) mieści się w granicach 0-10%, w badaniu śluzu (ME) obecne są komórki podstawne i przypodstawne nabłonka pochwy. Temperatura odbytu jest jednofazowa.

Pneumopelwigrafia lub skanowanie ultrasonograficzne ujawniają znacznie zmniejszone rozmiary macicy i jajników. Dane te można potwierdzić laparoskopią, która ujawnia małe, pomarszczone, żółtawe jajniki, brak ciałek żółtych i brak widocznych pęcherzyków. Badanie histologiczne biopsji jajników nie ujawnia pęcherzyków.

Badanie hormonalne wykazuje niskie (zwykle niższe niż we wczesnej fazie folikularnej) poziomy estrogenów. Przy oznaczaniu hormonów gonadotropowych zauważalny jest wzrost FSH, którego zawartość jest 3 razy wyższa od poziomu owulacyjnego i 15 razy wyższa od podstawowego poziomu tego hormonu u zdrowych kobiet w tym samym wieku. Zawartość LH u pacjentek z zespołem wyczerpanych jajników zbliża się do swojego poziomu w szczycie owulacyjnym i jest 4 razy wyższa od poziomu podstawowego wydzielania hormonu luteinizującego. Poziom prolaktyny jest 2 razy niższy w porównaniu do jej zawartości u zdrowych kobiet. Test progesteronowy jest ujemny u wszystkich pacjentek, co odzwierciedla niewystarczającą stymulację endometrium estrogenem. Na tle testu estrogenowo-gestagenowego wszystkie pacjentki odczuwają poprawę samopoczucia i pojawienie się reakcji podobnej do miesiączki 3-5 dni po jego zakończeniu. Dane te wskazują na wyraźną niedoczynność jajników i zachowanie wrażliwości i czynnościowej aktywności endometrium.

Test z klomifenem (100 mg przez 5 dni) nie prowadzi do stymulacji funkcji jajników. Przy podawaniu MCG (menopauzalnej gonadotropiny ludzkiej) lub hCG (gonadotropiny kosmówkowej) również nie obserwuje się aktywacji.

Aby określić pojemność rezerwową układu podwzgórzowo-przysadkowego, wykonuje się test z LH-RH (100 mcg dożylnie). Po podaniu LH-RH obserwuje się wzrost początkowo podwyższonych poziomów FSH i LH, co wskazuje na zachowanie pojemności rezerwowej układu podwzgórzowo-przysadkowego w zespole wyczerpanych jajników.

Podczas badania charakteru aktywności elektrycznej mózgu u pacjentów z zespołem wyczerpanych jajników zauważa się zmniejszenie rytmu alfa. U niektórych z nich zauważa się nieprawidłowości EEG, charakterystyczne dla patologii jąder podwzgórza. Podczas analizy zdjęć rentgenowskich nie ujawnia się wyraźnych zmian w czaszce i siodle tureckim.

Test estrogenowy pozwala wyjaśnić mechanizmy patogenetyczne zaburzenia wydzielania hormonów gonadotropowych. Jego wyniki wskazują na zachowanie i funkcjonowanie mechanizmów sprzężenia zwrotnego między strukturami podwzgórzowo-przysadkowymi a sterydami płciowymi, ponieważ po wprowadzeniu estrogenów obserwuje się regularne obniżanie się poziomu gonadotropin. Wraz z wprowadzeniem estrogenów natura aktywności elektrycznej mózgu zostaje przywrócona nawet przy dość długim przebiegu choroby. U niektórych pacjentów, według tych samych autorów, wyczerpanie funkcji jajników może być konsekwencją zwiększonej aktywności neurohormonalnej struktur podwzgórza produkujących LH-RH. Jego przyczyną jest oczywiście niewrażliwość mechanizmów receptorowych na estrogeny z jednej strony i na hormony gonadotropowe z drugiej.

Według GP Korneva, pacjentki z pierwotną niewydolnością jajników, wraz ze wzrostem hormonów gonadotropowych, mają obniżony poziom dopaminy (DA) we krwi i nieznacznie podwyższony poziom serotoniny (ST). Współczynnik DA/ST wynosi 1.

Tak więc rozpoznanie zespołu wyczerpania jajników opiera się na występowaniu braku miesiączki u kobiet w wieku rozrodczym, niepłodności, uderzeń gorąca w głowę i zwiększonego pocenia. Niektóre z głównych kryteriów diagnostycznych zespołu wyczerpania jajników to znaczny wzrost poziomu gonadotropin, zwłaszcza FSH, gwałtowny spadek poziomu estrogenów, zmniejszenie wielkości macicy i jajników oraz brak w nich pęcherzyków. Testy progesteronu i pobudzania czynności jajników klomifenem, MCG i hCG są ujemne. Charakterystyczną cechą choroby jest poprawa ogólnego stanu pacjentek na tle terapii lekami estrogenowymi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka różnicowa

Zespół wyczerpania jajników należy różnicować z chorobami o podobnych objawach. Głównymi metodami wykluczenia guza przysadki są kraniografia, a także badanie okulistyczne i neurologiczne.

W przeciwieństwie do kobiet z zespołem wyczerpania jajników, pacjentki z hipogonadyzmem hipogonadotropowym mają niskie poziomy gonadotropin i nie mają zaburzeń naczynioruchowych. Podczas stosowania środków stymulujących czynność jajników (gonadotropiny, klomifen) obserwuje się jego aktywację, czego nie obserwuje się u pacjentek z zespołem wyczerpania jajników. Podczas laparoskopii jajniki są małe, ale pęcherzyki są widoczne; są one również wykrywane podczas badania histologicznego wycinków z biopsji jajników.

Zespół wyczerpanych jajników należy odróżnić od zespołu opornych lub nieuleczalnych jajników, który charakteryzuje się również pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, niepłodnością, prawidłowym rozwojem drugorzędnych cech płciowych, stanem hipergonadotropowym, umiarkowanym hipoestrogenizmem. Zespół ten występuje rzadko. Morfologicznie w tym zespole jajniki są hipoplastyczne, chociaż prawidłowo uformowane: kora i rdzeń są wyraźnie rozróżnialne; w korze występuje wystarczająca liczba pęcherzyków pierwotnych i pojedyncze małe dojrzewające pęcherzyki z 1-2 rzędami komórek ziarnistych. Pęcherzyki jamiste i atretyczne, ciałka żółte i białe praktycznie nie występują. Tkanka śródmiąższowa zawiera więcej komórek niż na przykład w hipogonadyzmie hipogonadotropowym.

Zakłada się autoimmunologiczny charakter choroby z powstawaniem przeciwciał przeciwko receptorom gonadotropinowym. Opisano idiopatyczną postać pierwotnej niewydolności jajników z wysokim poziomem FSH i obecnością pęcherzyków w jajniku. Objawy są niejednorodne.

[ 16 ], [ 17 ]

Leczenie zespół wyczerpanych jajników

Leczenie zespołu wyczerpania jajników polega na terapii zastępczej hormonami płciowymi. W przypadku początkowego lub przedłużającego się braku miesiączki należy rozpocząć od estrogenizacji. Microfollin 0,05 mg dziennie w kursach 21-dniowych z siedmiodniowymi przerwami. Z reguły reakcja przypominająca miesiączkę występuje po pierwszym kursie. Po 2-3 kursach Microfollin lub innych estrogenów można przejść na leki skojarzone estrogenowo-gestagenowe, takie jak bisekuryn (nonovlon, rigevidon, ovidon). Objawy wegetatywne (uderzenia gorąca, pocenie się) szybko ustępują, poprawia się ogólne samopoczucie. Leczenie należy prowadzić minimalnymi dawkami, które mają pozytywny wpływ. Według wiceprezesa Smetnika zwykle wystarcza 1/4 tabletki wskazanych leków, nie należy osiągać reakcji przypominającej miesiączkę, a jedynie dążyć do zmniejszenia nasilenia zaburzeń wegetatywno-naczyniowych. Leczenie należy prowadzić do wieku naturalnej menopauzy. W miesiącach wiosennych zaleca się kuracje witaminowe. Leczenie pacjentek z pierwotną niewydolnością jajników jest swego rodzaju profilaktyką miażdżycy, zawału mięśnia sercowego, osteoporozy.

Zapobieganie

Zapobieganie zespołowi wyczerpania jajników polega na unikaniu wpływu takich niekorzystnych czynników jak zatrucie ciążowe i patologia pozagenitalna u matki, choroby zakaźne w dzieciństwie. Należy uwzględnić czynniki genetyczne.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]