Czerniak złośliwy skóry

Czerniak złośliwy skóry (syn.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) to wysoce złośliwy nowotwór składający się z nietypowych melanocytów.

Odnotowano genetyczną predyspozycję do rozwoju czerniaka – co najmniej 10% wszystkich przypadków czerniaka ma charakter rodzinny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny czerniaki skóry

Wada genetyczna jest obecnie nieznana, ale u wielu pacjentów w takich rodzinach stwierdzono delecje regionu 9p21. Ryzyko wystąpienia czerniaka jest zwiększone u osób z wieloma (ponad 50) znamionami melanocytowymi; ze znamionami wrodzonymi, zwłaszcza olbrzymimi; z wieloma znamionami dysplastycznymi. Jednym z najważniejszych czynników prowokujących jest negatywny wpływ promieniowania słonecznego na skórę. Dużą wagę przywiązuje się do całkowitej dawki promieniowania słonecznego otrzymanej w pierwszych 5 latach życia i obecności historii oparzeń słonecznych w dzieciństwie. Względne ryzyko wystąpienia czerniaka jest związane z fototypem skóry. Do grupy ryzyka należą głównie osoby o białej karnacji, z blond lub rudymi włosami, niebieskimi oczami i licznymi piegami, które słabo się opalają i łatwo ulegają poparzeniom słonecznym.

Złośliwy czerniak skóry rozwija się głównie u osób dorosłych, ale opisano również przypadki czerniaka wrodzonego i jego występowania w dzieciństwie. Może pojawić się na każdej okolicy skóry, w tym na łożysku paznokcia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy czerniaki skóry

Guz jest asymetryczny, początkowo płaski, lekko uniesiony, rzadziej kopulasty, mocno i nierównomiernie pigmentowany. z wyjątkiem form amelanotycznych. Czasami osiąga bardzo duże rozmiary, powierzchnia staje się nierówna w miarę wzrostu, pokrywa się strupami, łatwo ulega uszkodzeniom, krwawi. Pigmentacja wzrasta, kolor staje się prawie czarny z niebieskawym odcieniem. Przy samoistnej ogniskowej regresji guza ujawniają się obszary depigmentacji. Może wystąpić owrzodzenie i rozpad guza. Wokół niego pojawiają się małe, pigmentowane elementy potomne.

Najczęstszym typem jest czerniak szerzący się powierzchniowo, który charakteryzuje się dość długotrwałymi plamami lub blaszkami o brązowej barwie z różowo-szarymi i czarnymi wtrąceniami, zlokalizowanymi najczęściej na skórze pleców, zwłaszcza u mężczyzn, a u kobiet - głównie na kończynach dolnych. Możliwa jest odmiana amorficzna.

Czerniak soczewicowaty jest zwykle zlokalizowany na twarzy, szyi, tylnej stronie kończyn, rozwija się w podeszłym wieku na tle długotrwałego złośliwego czerniaka soczewicowatego (przednowotworowa melanoza Dubreuila). Wraz z początkiem wzrostu inwazyjnego w obrębie nierównomiernie pigmentowanej plamy pojawiają się wyniesione obszary lub pojedyncze guzki. Możliwa jest odmiana apigmentowana. Czerniak soczewicowaty o lokalizacji akralnej i czerniak błon śluzowych mają podobny obraz histologiczny i różnią się charakterystyczną lokalizacją - na błonach śluzowych, na skórze dłoni, stóp, w okolicy łożyska paznokcia.

Czerniak guzkowy wystaje ponad powierzchnię skóry jako egzofityczna, często symetryczna, ciemnobrązowa lub czarna formacja lub jako polip na łodydze. Powierzchnia jest początkowo gładka, błyszcząca i może być brodawkowata. Guz szybko zwiększa swoje rozmiary i często owrzodziały. Jest zlokalizowany głównie na plecach, głowie, szyi, ale może również występować w innych obszarach. Możliwa jest odmiana apigmentowana. W przypadku wykrycia czerniaka guzkowego należy wziąć pod uwagę możliwość przerzutu z innego miejsca pierwotnego.

Czerniak neurotropowy desmoplastyczny występuje głównie w okolicy głowy i szyi, zwykle ma wygląd niepigmentowanej, zbitej blaszki u podstawy lub gęstej formacji przypominającej guz, czasami na tle złośliwej plamy soczewicowatej. Charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu.

Złośliwy niebieski nevus to złośliwy niebieski nevus komórkowy i charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, chociaż opisano przypadki z późnymi przerzutami. Czasami występuje na tle znamienia Oga. Obserwuje się go głównie u osób w średnim i podeszłym wieku, głównie na skórze twarzy i skóry głowy, klatki piersiowej, pośladków.

Gradacja

Według badań histologicznych nie więcej niż 35% czerniaków rozwija się w obszarze znamion melanocytowych. Pozostałe rozwijają się de novo na niezmienionej skórze.

Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna czerniaka opiera się na definicji faz wzrostu poziomego i pionowego zaproponowanej przez WH Clark i in. (1986). W fazie wzrostu poziomego boczne rozprzestrzenianie się płaskiego obszaru pigmentowanego jest określone ze względu na wewnątrznaskórkową proliferację atypowych melanocytów. Składnik wewnątrznaskórkowy guza (w większym stopniu jego architektura i wzór wzrostu, w mniejszym stopniu cechy cytologiczne) różni się w czerniaku rozprzestrzeniającym się powierzchownie, czerniaku soczewicowatym i czerniaku soczewicowatym o lokalizacji akralnej. Faza wzrostu poziomego poprzedza fazę wzrostu pionowego, z wyjątkiem czerniaka guzkowego i niektórych innych rzadkich typów czerniaka.

W miarę postępu nowotworu błona podstawna naskórka ulega zniszczeniu i rozpoczyna się stadium inwazyjne. Jednak inwazja warstwy brodawkowatej skóry właściwej przez pojedyncze melanocyty lub grupy komórek nie oznacza, że nowotwory weszły w fazę wzrostu pionowego, tj. nabyły zdolność do przerzutów. Faza wzrostu pionowego nowotworu odzwierciedla progresję nowotworu i nie jest równoznaczna z anatomicznym poziomem inwazji. Zakłada ona obecność formacji objętościowej w skórze właściwej (faza guzotwórcza) i zwykle odpowiada co najmniej III poziomowi inwazji czerniaka według Clarka:

• Stopień I – komórki czerniaka znajdują się wyłącznie w naskórku (czerniak in situ);
• Stopień II – komórki czerniaka zlokalizowane są w warstwie brodawkowatej skóry właściwej, lecz nie wypełniają jej całkowicie i nie rozciągają swoją masą;
• Poziom III – określa się węzeł nowotworowy całkowicie wypełniający warstwę brodawkowatą skóry właściwej aż do jej granicy z warstwą siateczkowatą, zwiększając swoją objętość;
• Poziom IV – zidentyfikowano komórki czerniaka naciekające warstwę siateczkowatą skóry właściwej;
• Poziom V – naciekanie tkanki podskórnej.

DE Elder i GF Murphy (1994) dzielą wszystkie postacie czerniaka złośliwego skóry na podstawie cech klinicznych i morfologicznych na te z fazą wzrostu poziomego (czerniak rozprzestrzeniający się powierzchniowo; czerniak soczewicowaty; czerniak soczewicowaty lokalizacji akralnej i błon śluzowych; typy nieklasyfikowane) i te bez niej (czerniak guzkowy; czerniak desmoplastyczny i neurotropowy; czerniak o minimalnym stopniu złośliwości; złośliwy znamię niebieskie; nieklasyfikowana faza wzrostu pionowego).

[ 13 ]

Formularze

Czerniak szerzący się powierzchownie charakteryzuje się proliferacją dużej liczby pojedynczych melanocytów lub ich „gniazd” na całej grubości naskórka. Melanocyty z jasną, obfitą cytoplazmą zawierającą drobno rozproszoną (pyłową) melaninę i ciemne, nietypowe jądra przypominają komórki Pageta. Później może być zaangażowany nabłonek przydatków skóry. Składnik inwazyjny charakteryzuje się obecnością dość dużych polimorficznych komórek o kształcie sześciennym lub wielokątnym, przypominających komórki nabłonkowe, czasami wydłużonych, wrzecionowatych. Istnieją również komórki w kształcie balonu, sygnetu, znamię - małe, okrągłe lub owalne, z hiperchromicznymi jądrami, wąskim obrzeżem cytoplazmy, w którym pigment nie jest widoczny. We wszystkich przypadkach obserwuje się wyraźny polimorfizm elementów komórkowych, charakterystyczne są mitozy, w tym patologiczne.

W czerniaku soczewicowatym składnik śródnaskórkowy charakteryzuje się soczewicowatą proliferacją atypowych melanocytów o wielokątnych zarysach, często z bardzo dużymi jądrami, zwykle zlokalizowanych w warstwie podstawnej, czasami w formie „gniazd”. Migracja do nadległych warstw naskórka jest słabo wyrażona; melanocyty przypominające komórki Pageta są praktycznie nie spotykane. Charakterystyczne jest wczesne uszkodzenie nabłonka powierzchniowych obszarów przydatków skóry, zwłaszcza mieszków włosowych. W tej postaci często obserwuje się zanik naskórka. Składnik inwazyjny jest często reprezentowany przez komórki wrzecionowate; spotykane są olbrzymie komórki wielojądrowe. Elastoza słoneczna jest zwykle wyrażana w górnych obszarach otaczającej skóry właściwej.

Czerniak guzkowy jest szczególną postacią czerniaka, o której mówi się, gdy w preparacie histologicznym z nienaruszonym naskórkiem i brodawkowatą skórą właściwą wykryto jedynie fazę wzrostu pionowego. Przyjmuje się, że czerniak guzkowy powstaje w skórze właściwej de novo, a obecnie nie ma danych na temat wcześniejszego występowania szybkiej fazy poziomej z następową regresją składnika śródnaskórkowego, chociaż niektórzy autorzy rozważają taką teorię. Najczęściej guz tworzy się z okrągłych lub wielokątnych komórek nabłonkowych. Konieczne jest odróżnienie go od czerniaka przerzutowego.

Czerniak soczewicowaty akralny charakteryzuje się soczewicowatą proliferacją atypowych melanocytów. Migracja do nadległych warstw naskórka jest słabo wyrażona, melanocyty przypominające komórki Pageta praktycznie nie występują.

Naskórek charakteryzuje się wyraźną akantozą, która ma charakterystyczną strukturę rzadko pętelkową. Głębokość inwazji jest znacząca, a uszkodzenia naskórka wydają się niewielkie.

Czerniak desmoplastyczny jest zwykle niepigmentowany i składa się z wiązek wydłużonych komórek przypominających fibroblasty, rozdzielonych warstwami tkanki łącznej. Pleomorfizm elementów komórkowych jest zwykle słabo wyrażony, mitozy są nieliczne. Określa się obszary o wyraźnym różnicowaniu w kierunku komórek Schwanna i nieodróżnialne od schwannoma. Obserwuje się ogniskowe nagromadzenia limfocytów i komórek plazmatycznych, możliwy jest neurotropizm. Guz charakteryzuje się znaczną głębokością naciekania.

Złośliwy niebieski nevus charakteryzuje się obecnością w nowotworze, który ma strukturę komórkowego niebieskiego nevusa, słabo ograniczonego obszaru o zwiększonej komórkowości z objawami złośliwości, takimi jak wyraźny polimorfizm jąder, atypowe mitozy, ogniska martwicy i głęboki naciekający wzrost. W odróżnieniu od innych postaci czerniaka, w obrębie guza występują pigmentowane, wydłużone komórki z długimi wypustkami i nie występuje aktywność graniczna melanocytów. W celu potwierdzenia rozpoznania czasami stosuje się reakcję immunohistochemiczną z antyserum na antygen PCNA, marker aktywności proliferacyjnej.

Oprócz wymienionych cech charakterystycznych dla różnych postaci czerniaka, na proces złośliwy wskazują duże rozmiary guza, obecność licznych, w tym atypowych, mitoz, obecność obszarów martwicy samoistnej z owrzodzeniem oraz wyraźny atypizm i polimorfizm elementów komórkowych.

W przypadku czerniaka charakterystyczne jest naciekanie podścieliska przez warstwy i gniazda komórek, które zdają się przesuwać w kierunku otaczających tkanek, ściskając i niszcząc przyległe struktury skóry właściwej w trakcie swojego wzrostu.

Tak zwany czerniak o minimalnym odchyleniu, rzadki typ histologiczny czerniaka o korzystniejszym przebiegu klinicznym i rokowaniu (czerniak o minimalnym odchyleniu), stwarza znaczne trudności w diagnostyce różnicowej. Do tej grupy należą czerniaki przypominające znamię Spitz, drobnokomórkowe czerniaki znamionowe i niektóre znamiona halo.

Czerniak z minimalnymi oznakami złośliwości charakteryzuje się obecnością w skórze właściwej guza utworzonego przez mniej lub bardziej monomorficzną populację melanocytów z łagodnym atypizmem i niską aktywnością mitotyczną. Komórki mogą być nabłonkowe lub wrzecionowate. W naskórku czasami obserwuje się soczewicowatą proliferację atypowych melanocytów, ale pozioma faza wzrostu jest nieobecna.

W przypadku czerniaka amelanotycznego melanocytarny charakter guza można zidentyfikować poprzez barwienie melaniny metodą Masso-Fontana, identyfikację premelanosomów w komórkach za pomocą mikroskopii elektronowej, barwienie antygenów S-100, MMB-45 i NKI/C-3 za pomocą metod immunomorfologicznych. Desmoplastyczny neurotropowy czerniak charakteryzuje się negatywną reakcją na wykrycie antygenu HMB-45.

Wyniki badań immunomorfologicznych z wykorzystaniem markerów antygenów p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) w odniesieniu do nowotworów melanocytowych skóry nie są jednakowe w różnych warunkach, ogólnie rzecz biorąc, są słabo powtarzalne i niespójne.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku czerniaka skóry opiera się na stopniu naciekania warstw skóry, grubości naciekania w milimetrach według Breslowa, indeksie mitotycznym, a także na cechach budowy histologicznej i stopniu naciekania mononuklearnego elementów guza.

[ 16 ], [ 17 ]