Zwężenie żyły nerkowej

Zgromadzone doświadczenie w badaniach układu żylnego nerek pozwala nie tylko na rozpoznanie zwężenia żyły nerkowej, prowadzącego do przekrwienia żylnego w nerce, ale często także na ustalenie czynnika etiologicznego zwężenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zwężenie żyły nerkowej

Zwężenie żył nerkowych może wystąpić z następujących powodów.

• Tętnicze „pęsety” aortomesetryczne uciskające żyłę nerkową (zwężenie ortostatyczne).
• Nabyte zwężenie żył nerkowych: nefroptoza, zapalenie szypuły nerkowej pourazowe i odmiedniczkowe, pierścień włóknisty tętnicy itp. (zwężenie trwałe).
• Patologiczna ruchomość nerek (stenoza ortostatyczna): jednostronna, obustronna.
• Żyła nerkowa pierścieniowata lewa (trwałe zwężenie).
• Wiele tętnic nerkowych uciska żyłę nerkową (trwałe zwężenie).
• Lewa żyła nerkowa retroaortalna (trwałe zwężenie).
• Drenaż zewnątrzżylny lewej żyły nerkowej, ucisk przez tętnicę biodrową wspólną (trwałe zwężenie).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zwężenie żyły nerkowej

Żylaki powrózka nasiennego - żylaki powrózka nasiennego - są jednym z najczęstszych objawów zwężenia żył nerkowych w praktyce urologicznej. Wysokie ciśnienie w żyle nerkowej prowadzi do niewydolności zastawek żyły jądrowej i powstania pomostu z odwrotnym przepływem krwi żylnej z żyły nerkowej wzdłuż jądra do splotu wiciowatego. Następnie wzdłuż zewnętrznej żyły nasiennej do biodrowej wspólnej. Powstaje kompensacyjne zespolenie nerkowo-żylne.

Zwężenie żyły nerkowej (lub jej odgałęzienia) prowadzi zazwyczaj do zaburzeń hemodynamicznych w całym łożysku żylnym nerki. Stopień zwężenia, a także jego charakter (stały lub ortostatyczny), determinują nasilenie zaburzeń krążenia w układzie żylnym nerkowym. Kompensacja zaburzeń odbywa się dzięki zdolnościom zbiornikowo-pojemnościowym wewnątrznarządowych struktur żylnych (splotów żylnych sklepień kielichów) i przekształceniu dopływów żyły nerkowej w omijające drogi odpływu.

Zastoinowe nadciśnienie żylne w nerce, spowolnienie przepływu krwi w odcinku żylnym na poziomie mikrokrążenia, przepełnienie splotów sklepieniowych, pozanarządowe oboczne krążenie żylne stanowią patofizjologiczne podłoże niektórych objawów i (lub) zespołu objawów zwężenia żył nerkowych (krwiomocz, żylaki powrózka nasiennego, bolesne miesiączkowanie itp.).

Charakter związku między rodzajem zwężenia żyły nerkowej a objawami klinicznymi jest oczywisty i następujący. Żylaki powrózka nasiennego najczęściej rozwijają się przy ortostatycznym zwężeniu żyły (aortomesenteryczne „pęsety”). Krwiomocz nie jest typowy dla tego typu zwężenia. Przejściowy i często powtarzający się wzrost ciśnienia w żyle nerkowej wystarcza, aby zakłócić przepływ krwi w żyle jąderkowej i spowodować niewydolność jej zastawek. Powstały w ten sposób wypływ krwi z żyły nerkowej do splotu wiciowatego sprzyja dekompresji żylnej, chroni sklepienia przed nadmiernym przelewem, pęknięciami i krwawieniem sklepieniowym.

Podobnie jak w przypadku rozwoju żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn, zwężenia żył nerkowych u kobiet prowadzą do zaburzenia hemodynamiki żylnej nerkowo-jajnikowej, jej zboczenia i rozwoju żylaków jajnika, zstępujących żylaków powrózka nasiennego. Charakteryzują się bolesnym miesiączkowaniem, bólem w lewej połowie brzucha, dyspareunią (ból podczas stosunku płciowego), dysurią, krwiomoczem i białkomoczem. W takich przypadkach wskazane jest badanie kontrastowe układu żylnego obu nerek.

Gdy bolesne miesiączkowanie jest połączone z krwiomoczem, czujność onkologiczna wymaga wykluczenia guza w nerce, pęcherzu i górnych drogach moczowych. W przypadku guza w nerce patologiczne przetoki tętniczo-żylne w tkance guza mogą prowadzić do wystąpienia nadciśnienia przetokowego w układzie żylnym nerki i rozwoju patologicznego refluksu z żyły nerkowej do splotu żylnego jajnika, rozwoju żylaków powrózka nasiennego jajnika i objawowego bolesnego miesiączkowania. Ponadto guz nerki, mający potencjał polihormonalny, może powodować dysfunkcję jajników.

Krwiomocz występuje przy przewlekłym nadciśnieniu żylnym spowodowanym trwałym (organicznym) zwężeniem żyły pochodzenia nabytego lub wrodzonego. Krwiomocz występujący przy ortostatycznym zwężeniu żyły patologicznie ruchomej prawej nerki jest tłumaczony znacząco wyraźnym i przedłużonym zastojem żylnym w prawej nerce, która w przeciwieństwie do lewej ma ograniczone możliwości pominięcia odpływu żylnego.

Współwystępowanie żylaków powrózka nasiennego i krwiomoczu możliwe jest jedynie w przypadku przetrwałego zwężenia żył nerkowych.

Diagnostyka zwężenie żyły nerkowej

Diagnostyka zwężenia żył nerkowych i ustalenie jego etiologii składa się z kompleksu badań klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Specyfika prowadzenia badań i przejścia z jednej metody do drugiej zależą od wyników uzyskanych na poprzednim etapie diagnozy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka kliniczna zwężenia żył nerkowych

Po pierwsze, określa się obecność objawów klinicznych upośledzonego odpływu żylnego z nerki: krwiomocz, białkomocz, żylaki powrózka nasiennego, bolesne miesiączkowanie itp. Ważna jest strona objawu (lewa, prawa, obie strony), jego charakter (stały ortostatyczny) i połączenie z innymi objawami. Na przykład połączenie krwiomoczu i żylaków powrózka nasiennego wskazuje na możliwość uporczywego i wyraźnego zwężenia żyły. Połączenie krwiomoczu z wodonerczem jest zwykle spowodowane obecnością wielu pni żylnych lub nieprawidłowej żyły pierścieniowej nerki. Połączenie bolesnego miesiączkowania i krwiomoczu wskazuje na zwężeniowe uszkodzenie żył obu nerek z jednoczesnym wejściem prawej żyły jajnikowej do prawej żyły nerkowej.

Wskazane jest rozważenie objawów klinicznych i ich ewolucji w zależności od wieku pacjenta. Pozwala to przewidzieć prawdopodobieństwo jednej lub drugiej przyczyny zwężenia żył nerkowych. Młody wiek charakteryzuje się wrodzonymi czynnikami zwężenia: tętniczymi „pęsetami”, wieloma tętnicami uciskającymi żyłę nerkową, żyłą pierścieniową. U starszych pacjentów częściej obserwuje się nabyte zmiany żylne z powodu nefroptozy, włóknistego pierścienia tętniczego itp.

Ważne mogą być dane z historii rodzinnej dotyczące występowania podobnych objawów u krewnych pacjenta, co sugeruje wrodzoną genezę zwężenia żył nerkowych. Historia urazu lędźwiowego lub brzusznego sugeruje nabyte zwężenie. Ocena czasu trwania i dynamiki objawów pomaga ustalić prawidłową diagnozę etiologiczną i patogenetyczną. Przykładowo, jeśli ortostatyczne żylaki powrózka nasiennego, które istniały od dzieciństwa, stały się trwałe wraz z wiekiem, należy pomyśleć o przekształceniu tętniczych „pęset” w tętniczy pierścień włóknisty. Jeśli ustanie krwiomoczu u pacjenta, który wcześniej cierpiał na krwawienie z lewej nerki, zbiegło się ze stopniowym rozwojem lewostronnych żylaków powrózka nasiennego, można założyć powstanie krążenia obocznego, które zmniejszyło zastoje żylne w nerce i zmieniło obraz kliniczny choroby.

Jak pokazuje doświadczenie, prawidłowa interpretacja objawów klinicznych pozwala nie tylko podejrzewać u pacjenta zwężenie żył nerkowych, ale także z różnym prawdopodobieństwem ocenić jego etiologię.

Badanie rozpoczyna się od zbadania pacjenta. Określa się obecność żylaków powrózka nasiennego, stronę zmiany, charakter żylaków powrózka nasiennego (zmiany wypełnienia żył splotu wiciowatego w pozycji poziomej i pionowej pacjenta). Manewr Iwanisewicza ma charakter demonstracyjny: u pacjenta w pozycji leżącej powrózek nasienny na poziomie zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego jest dociskany do kości łonowej. W tym przypadku żyły powrózka w mosznie nie są wypełniane; gdy pacjent zostanie przeniesiony do pozycji pionowej, jeśli ucisk powrózka nie zostanie zatrzymany, żyły nie zostaną wypełnione. Jeśli nacisk na powrózek zostanie zatrzymany, splot wiciowaty natychmiast się wypełnia i staje się cięższy. Już podczas badania pacjenta można założyć charakter nadciśnienia w żyle nerkowej (przewlekłe lub przemijające), określić obecność i stopień zaniku jąder po stronie zmiany.

[ 13 ]

Diagnostyka laboratoryjna zwężenia żył nerkowych

Do metod diagnostyki laboratoryjnej zalicza się analizę moczu według Almeidy-Nechiporenko, oznaczenie dobowego wydalania białka, badania immunochemiczne moczu i krwi.

Wskaźniki te mają znaczenie nie tyle dla postawienia diagnozy (chociaż stopień i charakter białkomoczu charakteryzują ciężkość zaburzeń hemodynamicznych nerek), ile dla oceny wyniku leczenia podjętego na podstawie dynamiki wydalania białka i zmian w uroproteinogramie.

Diagnostyka instrumentalna zwężenia żył nerkowych

Niektóre z najnowocześniejszych metod diagnozowania zwężenia żył nerkowych to 3D spiral bolus computed flebography z rekonstrukcją łożyska naczyniowego i wysokopolowy MRI z kontrastem. Technologie te pozwalają na uzyskanie kompleksowych informacji o architekturze naczyniowej bez stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych.

Powszechnie stosowane mapowanie kolorowego Dopplera na nowoczesnych aparatach ultrasonograficznych, poprzez określenie wstecznego przepływu krwi w łożysku żylnym, pozwala na diagnozowanie tzw. subklinicznych postaci żylaków powrózka nasiennego, zwłaszcza u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.

Zwężenie żył nerkowych diagnozuje się za pomocą badań flebograficznych, które determinują wybór metody leczenia tej patologii.

Cewnikowanie aorty brzusznej, żyły głównej dolnej i ich odgałęzień wykonuje się metodą Seldingera.

Metodyka badania kontrastowego żyły głównej dolnej i jej dopływów

• Dolna część wieńca kawowego:
  • nieobturacyjne - postępowe i wsteczne;
  • przeszkadzający - postępujący.
• Kawografia żył nerkowych.
• Faza żylna w arteriografii nerkowej.
• Nieutrudniający:
  • selektywna wsteczna wenografia nerkowa;
  • selektywna wsteczna wenografia nerkowa z wstępnym przerwaniem lub zmniejszeniem napływu tętniczego (za pomocą balonu, leku farmakologicznego, substancji embolizującej).
• Flebografia refluksowa nerek z dolną żyłką kawitacyjną po niedrożności tętnicy nerkowej przy użyciu balonu, leku farmakologicznego lub środka embolizującego.
• Obustronna refluksowa wenografia nerkowa z niedrożnością dolnej kawografii.
• Antegradalne wzmocnienie kontrastowe lewej żyły nerkowej podczas lewostronnej flebografii jąder.