Cewnikowanie serca

Cewnikowania serca wnęki wykonywana jest przez nakłucie i przezskórnie cewnikiem w naczyniu - żyłę obwodową (łokciowej podobojczykowej szyjnej, udowa) do prawego serca lub tętnicy (kości ramiennej, kości udowej, aksillyarpaya radioterapia) dla lewego serca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Procedura cewnikowania serca

W przypadku wyraźnego zwężenia zastawki aortalnej lub jej sztucznej protezy, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie wstecznego cewnika w lewej komorze, przy użyciu transseptal nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej w prawym przedsionku w lewo, a następnie w lewej komorze. Najczęściej wykorzystywany dostęp do statku zgodnie z metodą Seldingera (1953). Po miejscowym znieczuleniu skóry i tkanki podskórnej 0,5-1% roztworu Novocaine lub 2% roztworu lidokaipa i wykonywano małe nacięcie na igłę nakłutej skóry żyły lub tętnicy; Gdy pojawi się bliższa końcówka igły (pawilon) Blood (musi próbować przebicie tylko przednią ścianę naczynia) jest wprowadzony przez prowadnicę igły, igły i ekstrahowano za pomocą przewodu, która oczywiście musi być dłuższy niż cewnika, cewnik do naczynia odbywa się. Cewnik jest przesuwany do pożądanego miejsca pod kontrolą RTG. W przypadku stosowania cewników pływających typu Swan Hans z balonem na końcu, położenie końcówki cewnika jest określane na podstawie krzywej ciśnienia. Korzystnie mieści się w cienkościennej wprowadzającego zbiornika z zaworu hemostatycznego oraz odgałęzienie do przemywania, a na nim jest możliwe łatwe wprowadzenie cewnika oraz w razie potrzeby do drugiego wymienić. Cewnik i introduktor zapobiegający tworzeniu się skrzeplin przemywa się heparynizowanym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Dzięki zastosowaniu różnych rodzajów cewników, można osiągnąć różne części serca i naczyń krwionośnych, pomiar ciśnienia w niej próbek krwi na oksymetrii i innych prób wyznaczania parametrów podawania pKb anatomicznych, zwężenia zastawki, itd.

Jeśli nie fluoroskopii (fluoroskopii) kontrola położenia cewnika, cewniki stosowane z nadmuchiwanym balonem na końcu pływającego której krwiobiegu mógł być przesunięty do prawego przedsionka, prawej komory, ciśnienie w tętnicy płucnej i je zarejestrować. Płucne ciśnienie zaklinowania w tętnicy umożliwia pośrednio ocenić stan czynności lewej komory serca, jego końcowe ciśnienie rozkurczowe (DAC), przy czym przetwornik cyfrowo-analogowy, ponieważ lewa komora jest średnią ciśnienia w lewym przedsionku i ciśnienie w naczyniach włosowatych płuc. Jest to ważne dla kontroli leczenia w przypadkach niedociśnienia, na przykład CH, z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Jeżeli cewnik ma dodatkowego urządzenia możliwe jest, aby zmierzyć pojemność minutową serca za pomocą termodylucji lub barwnik rozcieńczenia, zapis jamy ciała elektrograficznych, spędzając wsierdzia stymulacji. Krzywe ciśnienie wewnątrz jam ciała za pomocą przetwornika ciśnienia typu Statham cieczy i EKG zostały zapisane na rejestratorze atramentowej lub komputera, z możliwością wydruku na papierze, mogą ocenić zmianę danej patologii serca.

Pomiar pojemności minutowej serca

Należy zauważyć, że nie ma absolutnie dokładnych metod pomiaru rzutu serca. Podczas cewnikowania serca najczęściej stosuje się trzy opcje określania pojemności minutowej serca: metodę Ficka, metodę termodylucji (termodylucji) i metodę angiograficzną.

Metoda Ficka

Zaproponowano Adolph Ficka w 1870. Metoda opiera się na założeniu, że reszta tlenu do płuc jest równa ilości tlenu wykorzystane tkaniny i ilość krwi wyrzucanej przez lewą komorę serca, równej ilości krwi przepływającej przez płuca. Konieczne jest pobranie mieszanej krwi żylnej, ponieważ stężenie tlenu we krwi pustych żył i zatoki wieńcowej znacznie się różni. Krew pobierana jest z trzustki lub tętnicy płucnej, co jest korzystne. Przez stężenie tlenu w krwi tętniczej (Ca) i żylnej (Sv) można ustalić różnicę tętniczo-żylną, ale tlen. Obliczając zawartość tlenu zaabsorbowaną przez 1 minutę, można obliczyć objętość krwi przepływającej przez płuca w tym samym przedziale czasowym, tj. Minimalnej objętości serca (MO):

MO = Q / Ca - Sv (l / min),

Gdzie Q - wchłanianie tlenu przez organizm (ml / min).

Znając MO, możesz obliczyć wskaźnik sercowy (SI), aby to zrobić, musisz podzielić MO na powierzchnię żelu pacjenta, która jest obliczana na podstawie jego wysokości i masy ciała. MO u dorosłych wynosi zwykle 5-6 l / min, a SI wynosi 2,8-3,5 l / min / m ².

[7], [8]

Metoda termodylucji

Metoda ta wykorzystuje lodowej izotoniczny roztwór chlorku sodu (5-10 ml), którą podaje się przy wielokrotnym prześwitem cewnika do prawego przedsionka końcówka cewnika z termistora znajduje się w tętnicy płucnej. Krzywe są kalibrowane przez krótkotrwałe włączenie stałej rezystancji, co daje odchylenia urządzenia rejestrującego, odpowiadające zmianie temperatury określonej dla termistora. Większość urządzeń do termodylucji jest wyposażonych w analogowe urządzenia obliczeniowe. Nowoczesny sprzęt pozwala na wykonanie do 3 pomiarów krwi MO przez 1 minutę i wielokrotne powtarzanie badania. Pojemność minutowa serca lub MO jest określana za pomocą następującego wzoru: MO = V (T1-T2) x 60 x 1,08 / S (l / min),

Gdzie V to objętość wprowadzonego wskaźnika; T1 to temperatura krwi; T2 - temperatura wskaźnika; S to powierzchnia pod krzywą rozcieńczenia; 1,08 jest współczynnikiem, który zależy od gęstości i pojemności cieplnej krwi i izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Zalety termodylucji, a także konieczność cewnikowania tylko łożyska żylnego sprawiają, że ta metoda jest obecnie najbardziej odpowiednia do określenia pojemności minutowej serca w praktyce klinicznej.

Niektóre techniczne aspekty działania laboratorium cewnikowania

Angiograficzne personel laboratorium cewnikowania zawiera głowy, lekarze, pielęgniarki i działających Rentgenotechnika (radiologii) jeśli dotyczy kinorentgeno- i dużą strzelanie. Pracując w laboratorium, wykorzystując tylko filmy wideo i nagrywanie obrazów komputerowych, laboratoria rentgenowskie nie są potrzebne. Cały personel laboratorium musi posiadać techniczna obsługa resuscytacji krążeniowo-oddechowej, która w operacyjnym obudowy rentgenowskiej powinny być odpowiednie leki, defibrylatorem, urządzenie do elektrycznej stymulacji serca z zestawu elektrody cewnika centralnego tlenu i (korzystnie) przyrządu do sztucznej wentylacji: płuc.

Skomplikowane i ryzykowne procedury diagnostyczne i PCI (angioplastyka, stentowanie, aterektomię i inne.) Jest korzystnie przeprowadzane w szpitalach, gdzie istnieje cardio brygada. Zgodnie z zaleceniami American College of Cardiology / American Heart Association, angioplastyki i badania pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań, AMI mogą być wykonywane przez doświadczonych, wykwalifikowanych pracowników w szpitalu bez serca wsparcia zabiegu, jeśli pacjent nie może być transportowana w bardziej odpowiednim miejscu, bez dodatkowego ryzyka. W Europie i niektórych innych krajach (szczególnie w Rosji) są coraz częściej wykonywać interwencji wewnątrznaczyniowej bez obecności kardiochirurgów, jak potrzeba awaryjnego podręcznika chirurgii serca jest bardzo niska w tej chwili. Wystarczy zgodzić się z każdą pobliską kliniką chirurgii sercowo-naczyniowej, aby w razie powikłań około- i po zabiegowych przenieść ją na pacjenta.

Aby utrzymać się w formie, kwalifikacje i umiejętności operatorów w laboratorium w roku należy wykonać co najmniej 300 procedur, każdy lekarz powinien zrobić roku nie mniej niż 150 procedur diagnostycznych. W przypadku cewnikowania i angiografii są wymagane instalowanie rentgenoangiograficheskaya wysokiej rozdzielczości, układ do EKG i ciśnienie wewnątrznaczyniowe, przetwarzania i archiwizacji angiograficznych obrazów, sterylnych narzędzi i różne rodzaje cewników (różne rodzaje cewników do angiografii wieńcowej są opisane poniżej). Angiograficzne Instalacja musi być wyposażona w dodatkowy komputer kinoangiograficheskogo lub cyfrowego obrazowania i archiwizacji, zdolnego do wytworzenia obrazu w trybie on-line, np. E. Po Ilościowa analiza komputerowa angiogramów.

Zmiany krzywych ciśnienia wewnątrz głowy

Krzywe ciśnienia wewnątrznaczyniowego mogą się różnić w zależności od różnych stanów patologicznych. Zmiany te służą do diagnozowania pacjentów z różnymi patologiami serca podczas badania.

Aby zrozumieć przyczyny zmian ciśnienia w jamach serca, należy mieć wyobrażenie o czasowym związku między mechanicznymi i elektrycznymi procesami zachodzącymi podczas cyklu serca. Amplituda fali falowej w prawym przedsionku jest wyższa niż amplituda fali y. Nadmiar fali y przez falę a na krzywej ciśnienia z prawego przedsionka sugeruje naruszenie wypełnienia przedsionkowego podczas skurczu komorowego, co ma miejsce, gdy zastawka trójdzielna jest niewystarczająca lub defekt

Zwężenie zastawki trójdzielnej krzywa ciśnienia w prawym przedsionku przypomina, że w lewym przedsionku podczas zwężeniem zastawki mitralnej lub zapalenia osierdzia, gdy w środku i na końcu rozkurczu tam jest spadek i plateau, typowe wysokie ciśnienie krwi we wczesnym okresie skurczu. Średnie ciśnienie w lewym przedsionku odpowiada dość dokładnie ciśnieniu klinowemu tętnicy płucnej i rozkurczowemu w tułowiu płucnym. Kiedy występuje zwężenie zastawki mitralnej bez gwałtownego obniżenia ciśnienia podczas początku skurczu (zmniejszenie fal), a następnie stopniowy wzrost jego koniec rozkurczu (diastasis). Odzwierciedla to osiągnięcie równowagi ciśnienia w przedsionku i komorze w późnej fazie wypełniania komorowego. Natomiast u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w redukcji fal jest powolny, ciśnienie w lewym przedsionku nadal spada w całej rozkurczu i diastasis oznaki ciśnienia tętna w lewym przedsionku nie jest zachowana jako gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowy. Jeśli zwężenie zastawki dwudzielnej towarzyszy rytmu zatokowego fali w lewym przedsionku i skurczu przedsionków zatrzymanego określa tworzenie dużego gradientu ciśnienia. U pacjentów z izolowaną niedomykalnością mitralną, wał przegubowy jest wyraźnie wyrażony i ma pionowe opadające kolano linii Y.

Na krzywej ciśnienia lewej komory CVD bezpośrednio poprzedza początek jego izometrycznego skurczu i znajduje się bezpośrednio po fali a przed falą c lewego ciśnienia przedsionkowego. Wcukrzycowe torbielowate lewej komory mogą zwiększać się w następujących przypadkach: niewydolność serca, jeśli w komorze występuje wysokie obciążenie spowodowane nadmiernym przepływem krwi, na przykład z niewydolnością aorty lub zastawki mitralnej; przerost lewej komory, któremu towarzyszy zmniejszenie jej rozciągliwości, elastyczności i podatności; restrykcyjna kardiomiopatia; zwężające zapalenie osierdzia; tamponada serca spowodowana wysiękiem osierdziowym.

Gdy zwężenie zastawki aortalnej, które towarzyszy pracowali odpływu krwi z lewej komory serca i zwiększone ciśnienie w niej w porównaniu z ciśnieniem skurczowym w aorcie, t. E. Pojawienie się gradientów ciśnienia, krzywa ciśnienie lewej komory przypomina krivaya.davleniya podczas skurczu izometrycznego. Jego kontury są bardziej symetryczne, a maksymalne ciśnienie rozwija się później niż u zdrowych osób. Podobny obraz obserwowano podczas rejestrowania ciśnienia w prawej komorze u pacjentów ze zwężeniem tętnicy płucnej. Krzywe ciśnienia krwi mogą również różnić się u pacjentów ze zwężeniem aorty aorty różnego typu. Tak więc, gdy zwężenie zastawki jest powolny i opóźniony wzrost fali tętna tętniczego, a kardiomiopatia przerostowa początkowego gwałtownego wzrostu ciśnienia otwiera drogę do szybkiego spadku, a następnie z wtórnym pozytywny fali odbijającą przeszkody podczas skurczu.

[9], [10], [11]

Wskaźniki pochodne ciśnienia śródkomorowego

Szybkość zmiany / wzrost krzywej ciśnienia wewnątrzpromieniowego podczas fazy skurczu izowolumii nazywana jest pierwszą pochodną - dp / dt. Wcześniej był używany do oceny kurczliwości mięśnia sercowego komorowego. Wartość dp / dt i drugiej pochodnej dp / dt / p oblicza się z krzywej ciśnienia śródkomorowego przy użyciu technologii elektronicznej i komputerowej. Maksymalne wartości tych wskaźników są wskaźnikami szybkości skurczu komorowego i pomagają odzyskać kurczliwość i stan inotropowy serca. Niestety, szeroki zakres tych wskaźników w różnych kategoriach pacjentów nie pozwala nam opracować żadnych uśrednionych standardów, ale mają one zastosowanie w przypadku jednego pacjenta z danymi wyjściowymi i przeciwko stosowaniu leków poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego.

W chwili obecnej, mając w arsenale badania pacjentów, metodami takimi jak badanie echokardiograficzne w swoich różnych wykonaniach komputerowa (CT), katodowych i obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI), a znaczenie jak poprzednio, te wskaźniki dla diagnostyki patologii serca mieć.

[12], [13], [14], [15]

Powikłania cewnikowania serca

Cewnikowanie serca jest stosunkowo bezpieczne, ale jak każdy procedurą inwazyjną, ma pewien procent powikłań związanych zarówno z samych interwencji, a także z ogólnego stanu pacjenta. Stosowanie procedur inwazyjnych i nieinwazyjnych ulepszonych cienkich cewników, niska osmolarność i / lub niejonowych PKB, nowoczesne systemy angiograficzne z przetwarzaniem obrazu w siedzibie komputer w czasie rzeczywistym może znacznie zmniejszyć częstość występowania powikłań. Tak więc, śmiertelność w laboratorium cewnikowania serca, w dużym angiograficznych nie przekracza 0,1%. C. Rerine i in. Podawane ogólną śmiertelność nawet do 0,14%, oraz u pacjentów młodszych niż 1 rok, to było 1,75% u osób starszych niż 60 lat - 0,25%, przy jedno-naczyniowych zmian w tętnicach wieńcowych - 0,03%, trzy-statek - 0 , 16% i ze zmianą głównego pnia LCA - 0,86%. W przypadku niewydolności serca śmiertelności również wzrasta od NUNA klasy: III na FC - 0,02%, III i IV FC - 0,12 do 0,67%, odpowiednio. U niektórych pacjentów zwiększa się ryzyko wystąpienia poważnych powikłań. It u pacjentów z niestabilną i postępującym dusznicy bolesnej, ostatnie (mniej niż 7 dni), zawału mięśnia sercowego, oznaki obrzęku płuc z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, brak III-IV FC krążenia wyrażone niewydolność prawej komory serca, zastawek chorób serca (wyrażonej stenozy i aorty mitralnej impulsem ciśnienie wyższe niż 80 mm Hg. P.), wrodzone choroby serca, nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory serca.

W wielowymiarowej analizy 58,332 pacjentów predykcyjnych komplikacje wyrażono jak zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie, opon, choroby zastawek aorty i zastawki dwudzielnej, niewydolności nerek, niestabilnej dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego ostrym w ciągu 24 godzin w kardiomiopatii. W 80 lat śmiertelność pacjentów z inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi również wzrosła do 0,8%, a częstość występowania powikłań nakłucia naczyń wynoszącej 5%.

[16], [17], [18], [19], [20]