Uszkodzenie i uraz pęcherza

Uszkodzenie i uraz pęcherza to poważne urazy brzucha i miednicy, wymagające pilnej pomocy lekarskiej.

Kod ICD 10

S37.2. Uraz pęcherza moczowego.

Epidemiologia urazu pęcherza

Wśród urazów brzucha wymagających leczenia chirurgicznego uszkodzenie pęcherza wynosi około 2%: obrażenia zamknięte (tępe) - 67-88%. Otwarty (penetrujący) - 12-33%. W 86-90% przypadków przyczyną zamkniętych urazów pęcherza są wypadki drogowe.

W zamkniętych (tępych) urazach śródotrzewnowe pęknięcia pęcherza są spełnione w 36-39%, zaotrzewnowe - 55-57%, połączone urazy pozaszkieletowe i dootrzewnowe - 6% obserwacji. W populacji ogólnej zaotrzewnowe pęknięcia występują w 57,5-62%, zmiany śródotrzewnowe - 25-35,5%, połączone uszkodzenia pozaszkieletowe i obrzęk - 7-12% obserwacji. Przy zamkniętych (tępych) obrażeniach, kopuła pęcherza jest uszkodzona w 35%, z 42% otwartymi (penetrującymi) zmianami - bocznymi ścianami.

Często spotykane szkody łączone - w 62% przypadków z otwartymi (penetrującymi) obrażeniami i 93% z zamkniętymi lub nudnymi. U 70-97% pacjentów ujawniono złamania kości miednicy. Z kolei przy złamaniach kości miednicy, uszkodzenie pęcherza jednego stopnia lub drugiego jest spełnione w 5-30% przypadków.

W 29% przypadków dochodzi do urazów połączonych z pęcherzem i tylnym cewką moczową. U 85% pacjentów ze złamaniem miednicy występują ciężkie obrażenia połączone, co powoduje wysoką śmiertelność - 22-44%.

Ciężkość stanu ofiar i wyniki leczenia są określane nie tyle uszkodzenia pęcherza, w połączeniu z uszkodzenia innych narządów i ciężkich powikłań wynikających z zatoka moczu do otaczającej tkanki i do jamy brzusznej. Częstą przyczyną zgonu jest ciężki pęcherz i inne uszkodzenia narządów.

W pojedynczych uszkodzeń pęcherza śmiertelności w drugim okresie Wielkiej Wojny wynosiła 4,4%, podczas gdy w kombinowanym uszkodzenia pęcherza i miednicy - 20,7%, zranienia odbytnicy - 40-50%. Wyniki leczenia połączonymi zamkniętymi i otwartymi zmianami pęcherza moczowego w czasie pokoju pozostają niezadowalające. W porównaniu z danymi Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, udział wielu ran łączonych we współczesnych wojnach lokalnych i konfliktach zbrojnych znacznie się zwiększył; szybka dostawa rannych do medycznych etapach ewakuacji przyczynił się do tego, że niektóre z rannych nie miał czasu, aby umrzeć na polu bitwy, a przyszedł z bardzo ciężkimi obrażeniami, czasami sprzecznych z życia, co pozwala rozszerzyć możliwości zapewnienie im opieki chirurgicznej w terminie wcześniejszym.

Połączone rany postrzałowe zaobserwowano w 74,4% przypadków, śmiertelność z połączonymi ranami postrzałowymi narządów miednicy wynosi 12-30%. A zwolnienie z armii przekroczyło 60%. Nowoczesne metody diagnozy, sukcesja chirurgicznej opieki z połączonymi ranami postrzałowymi pozwalają na powrót do operacji 21,0% rannych i obniżenie śmiertelności do 4,8%.

Jatrogenne zmiany pęcherza w operacjach ginekologicznych występują w 0,23-0,28% obserwacji (z czego operacje położnicze wynoszą 85%, ginekologiczne 15%). Zgodnie z literaturą urazy jatrogenne stanowią do 30% wszystkich obserwacji uszkodzenia pęcherza. W tym samym czasie, współistniejące zmiany moczowodu występują w 20% przypadków. Śródoperacyjna diagnoza uszkodzenia pęcherza, w przeciwieństwie do uszkodzenia moczowodu, jest wysoka - około 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Przyczyny urazu pęcherza

Uszkodzenie pęcherza może być skutkiem tępego lub penetrującego uszkodzenia. W obu przypadkach możliwe jest pęknięcie pęcherza; zamknięty uraz może prowadzić do prostego wstrząsu mózgu (uszkodzenie ściany pęcherza bez wydalania moczu). Zerwania pęcherza są dootrzewnowe i dootrzewnowe lub łączone. Dootrzewnowego pęknięcia występują zwykle w wierzchołku pęcherza, najczęściej występują w zatłoczone w momencie uszkodzenia pęcherza, co jest szczególnie częste u dzieci, jak i pęcherza nich leży w jamie brzusznej. Pęknięcia zaotrzewnowe są bardziej typowe u dorosłych i występują z powodu złamań kości miednicy lub zmian penetrujących.

Uszkodzenia pęcherza mogą być komplikowane przez infekcję, nietrzymanie moczu i niestabilność pęcherza. Związane z tym uszkodzenia jamy brzusznej i kości miednicy często występują, ponieważ anatomicznie dobrze chroniony pęcherz wymaga znacznej urazowej siły do uszkodzenia.

[12], [13]

Mechanizmy uszkodzenia pęcherza

Zdecydowana większość urazów pęcherza jest wynikiem urazu. Pęcherz jest pustym narządem umiejscowionym głęboko w jamie miednicy, chroniąc go przed wpływami zewnętrznymi. Wypełniony pęcherz może zostać łatwo uszkodzony przez zastosowanie stosunkowo małej siły. Mając na uwadze, że aby zniszczyć pusty pęcherz, potrzebny jest destrukcyjny cios lub przenikająca rana.

Zwykle uszkodzenie pęcherza powstaje w wyniku ostrego uderzenia w podbrzusza, z wypełnionym pęcherzem i rozluźnionymi mięśniami przedniej ściany brzucha, co jest typowe dla osoby w stanie odurzenia. W tej sytuacji dochodzi do dootrzewnowego pęknięcia pęcherza.

W przypadku złamania kości miednicy możliwe jest bezpośrednie uszkodzenie pęcherza fragmentami kości lub pęknięciem jego ścian ze względu na ich przyczepność z więzadłami, gdy przemieszczają się fragmenty kości.

Istnieją również różne przyczyny natury jatrogennej (na przykład uszkodzenie pęcherza podczas jego cewnikowania, cystoskopia, manipulacja endoskopowa).

Najczęstsze przyczyny zamkniętego uszkodzenia pęcherza:

• wypadki drogowe, zwłaszcza jeśli ofiara jest starszym pieszym w stanie odurzenia z pełnym pęcherzem:
• strzelanie z wysokości (katatrauma);
• urazy przemysłowe:
• urazy uliczne i sportowe.

Prawdopodobieństwo uszkodzenia pęcherza wzrasta wraz z ciężkimi uszkodzeniami narządów miednicy i brzucha.

Należy również zauważyć, że dootrzewnowe pęknięcia pęcherza moczowego w 25% przypadków nie towarzyszą złamaniom obręczy. Ten fakt wskazuje, że pęknięcia viutribryushinnye pęcherza to ściskanie i są opracowane w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, co prowadzi do przerwy w najbardziej giętkiego segmentu kasowym kopule pęcherza objętym otrzewnej.

Główną przyczyną zerwania pozaotrzewnowego jest bezpośredni nacisk z kości miednicy lub ich fragmentów, w związku z czym miejsca zerwania miednicy i pęknięcia pęcherza pokrywają się z reguły.

Uszkodzenia pęcherza korelują z diastasis łonowego, sakralnej polvzyaoshio-diastaza, złamania gałęzi sakralne, biodrowej, kości łonowej i nie są związane ze złamaniem fossa panewka.

W dzieciństwie, misy mający viutribryushinnye pęknięcia pęcherza spowodowane faktem, że większość dzieci z pęcherzem jest w brzuchu, a tym samym bardziej podatne na urazy zewnętrzne.

Podczas upadku z wysokości i urazu kopalnianego, pęcherz można oddzielić od cewki moczowej.

Jatrogenne uszkodzenia pęcherza występują podczas operacji ginekologicznych i chirurgicznych narządów miednicy, naprawy przepukliny i interwencji przezcewkowej.

Zwykle perforacja ściany pęcherza wykonywana jest przez pętlę rectoscope podczas resekcji ściany narządu z pełnym pęcherzem lub gdy pętla nie pokrywa się z powierzchnią ściany pęcherza. Elektrostymulacja nerwu okluzyjnego podczas resekcji pęcherza w guzach położonych na dolnych ścianach bocznych zwiększa prawdopodobieństwo perforacji wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowej.

Anatomia patologiczna urazu pęcherza

Rozróżnia stłuczenia (wstrząśnięcia) i pęknięcia ścian pęcherza moczowego. W przypadku uszkodzenia ściany, krwawienia podśluzówkowego lub wewnątrzściennego, najczęściej całkowicie się rozpuszczają.

Niekompletne przerwy mogą być wewnętrzne, jeżeli integralność błony śluzowej i warstwy podśluzówkowej jest naruszona lub zewnętrzne - uszkodzenia (najczęściej fragmenty kości) zewnętrznych (mięśniowych) warstw ściany. W pierwszym przypadku krwawienie występuje w jamie pęcherza moczowego, którego intensywność zależy od rodzaju uszkodzonych naczyń: żylny zatrzymuje się szybko tętniczo - często prowadzi do tamponady pęcherza z zakrzepami krwi. W przypadku pęknięć zewnętrznych krew wlewa się do przestrzeni przyściennej, powodując odkształcenie i przemieszczenie ściany pęcherza.

Przy całkowitym pęknięciu integralność ścianki pęcherza ulega pogorszeniu na całej grubości. W tym przypadku rozróżnia się otarcia śródotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe. Pełne otarcia śródotrzewnowe znajdują się na górnej lub górnej ścianie tylnej wzdłuż środkowej linii lub w jej pobliżu; częściej pojedynczy, równy, ale może mieć wiele nieregularnych kształtów; mieć strzałkowy kierunek. Krwawienie z powodu tych pęknięć jest niewielkie z powodu braku dużych naczyń w tym obszarze i redukcji uszkodzonych naczyń wraz z opróżnianiem pęcherza do jamy brzusznej. Izlivshayasya częściowo absorbowany w moczu (co prowadzi do wczesnego zwiększenie stężenia mocznika i innych produktów metabolizmu białek w krwi) powoduje podrażnienia chemicznego otrzewnej, na przemian w warunkach aseptycznych i ropne zapalenie otrzewnej. W przypadku pojedynczych pęknięć śródotrzewnowych objawy otrzewnej rozwijają się powoli, po kilku godzinach. W tym czasie w jamie brzusznej znaczna ilość płynu gromadzi się z powodu moczu i wysięku.

Złości międzyotrzewnowe, zwykle powstające w wyniku złamania miednicy, są zwykle zlokalizowane na przedniej lub przednio-bocznej powierzchni pęcherza, mają niewielki rozmiar, regularny kształt, częściej samotny. Czasami odłamek kości zadaje obrażenia, a ściana przeciwna od boku pęcherza moczowego, a jednocześnie uszkadza ścianę odbytnicy. Rzadko, zwykle ze złamaniami kości miednicy spowodowanymi upadkiem z wysokości i urazem spowodowanym przez minę, szyjka pęcherza odłącza się od cewki moczowej. W tym przypadku pęcherz przesuwa się w górę wraz z wewnętrznym zwieraczem, dlatego możliwe jest częściowe zatrzymanie moczu w pęcherzu i okresowe spuszczanie go do jamy miednicy. To dalej oddziela pęcherz i cewkę moczową.

Pozaotrzewnowego pęknięcia, zwykle towarzyszy znaczny tłuszczu krwawienie paravesical od splotu żylnego i złamań kości miednicy, do jamy szyi pęcherza naczyniowej i sieci trójkąta pęcherza. Równocześnie z krwawieniem, mocz wchodzi do tkanek paravezycznych, prowadząc do ich infiltracji.

W rezultacie tworzy się urogemata, deformując i wypierając pęcherz. Impregnacja włókien miednicy moczu pyo-nekrotyczne zmiany ściany pęcherza moczowego i tkanek otaczających wchłaniania moczu i produkty rozkładu prowadzą do wzrostu odurzenie ogólne i miejscowe osłabienie mechanizmu zabezpieczającego. Wał granulacyjny zwykle nie tworzy się

 związany zakażenie prowadzi do szybkiego topienia powięziowego przegród: zaczyna się rozkład alkalicznych moczu, utratę ich sole i inkrustowana infiltracji i tkanki martwicze rozwija moczu ropień miednicy i tłuszcz zaotrzewnowy czasu.

Proces zapalny z obszaru rany pęcherza rozciąga się na całą ścianę, rozwija się ropne martwicze zapalenie pęcherza i zapalenie kości i szpiku z połączonymi złamaniami kości miednicy. W procesie zapalnym, natychmiast lub po kilku dniach, biorą udział naczynia miednicy, rozwija się zakrzepica i periphylopy. Zamykanie zakrzepów krwi czasami prowadzi do zatoru tętnicy płucnej z rozwojem zawału mięśnia sercowego i zapaleniem płuc wywołanym przez zawał. W przypadku przedwczesnej opieki chirurgicznej proces ma charakter septyczny: rozwija się toksyczne zapalenie nerek, ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek, a niewydolność wątroby i nerek rozwija się szybko. Tylko z ograniczonymi nieciągłościami i przyjmowaniem małych porcji moczu do otaczających tkanek, rozwój powikłań ropno-zapalnych występuje później. W takich przypadkach tworzą się oddzielne ropnie w celulozie miednicy.

Oprócz pęknięć pęcherza występują tak zwane wstrząsy pęcherza, którym nie towarzyszą patologiczne nieprawidłowości podczas diagnostyki radiacyjnej. Wytrząsanie woreczka - wynik uszkodzeń błony śluzowej lub mięśni pęcherza, bez naruszenia integralności ściany pęcherza, znamienny tym, że powstawanie wylewów w błonie śluzowej i podśluzówki ściany.

Takie uszkodzenie nie ma poważnego znaczenia klinicznego i nie wymaga interwencji. Często, na tle innych urazów, takie urazy są ignorowane, a nawet nie wspomniane w wielu badaniach.

Według Cass, prawdziwe rozpowszechnienie wstrząsu pęcherza od całkowitej liczby wszystkich obrażeń wynosi 67%. Innym typem urazu pęcherza jest uraz niekompletny lub śródmiąższowy: w badaniu kontrastowym definiuje się jedynie podśluzówkowe rozprzestrzenianie się środka kontrastowego bez wynaczynienia. Według niektórych autorów takie urazy występują w 2% przypadków.

Objawy i diagnostyka urazu pęcherza

Objawy mogą obejmować ból powyżej kości łonowej i trudności w oddawaniu moczu, wśród znaków odróżnić czułości do badania palpacyjnego nad łonowej, wzdęcia i dootrzewnowo pęknięcie, objawy otrzewnowe i brak dźwięków jelit. Rozpoznanie opiera się na anamnezie, danych z badań klinicznych, krwiomoczu w danych ogólnej analizy moczu.

Potwierdź rozpoznanie za pomocą wstecznej cystografii, standardowej radiografii lub CT; dokładność radiografii jest wystarczająca, ale CT może określić współistniejące uszkodzenie (np. Złamania kości miednicy).

Klasyfikacja uszkodzenia pęcherza

Jak można zauważyć na podstawie powyższego, uszkodzenie pęcherza może być bardzo zróżnicowane zarówno w mechanizmie początkowym, jak i objętości uszkodzenia.

Aby określić kliniczne znaczenie uszkodzenia pęcherza moczowego, ich klasyfikacja jest bardzo ważna.

Obecnie klasyfikacja uszkodzenia pęcherza według IP jest raczej rozpowszechniona. Szewcowa (1972).

• Przyczyny uszkodzenia pęcherza
  • Rany.
  • Zamknięte urazy.
• Lokalizacja uszkodzenia pęcherza
  • Top.
  • Korpus (przód, tył, ściana boczna).
  • Dno.
  • Sheika.
• Rodzaj uszkodzenia pęcherza
  • Obrażenia zamknięte:
    • siniak;
    • niepełna przerwa:
    • całkowite zerwanie;
    • oddzielenie pęcherza od cewki moczowej.
  • Otwarte uszkodzenia:
    • siniak;
    • niepełna rana;
    • pełna rana (przez, ślepy);
    • oddzielenie pęcherza od cewki moczowej.
• Uszkodzenie pęcherza w stosunku do jamy brzusznej
  • Zaotrzewnowe.
  • Wewnątrzotrzewnowe.

Klasyfikacja urazów pęcherza, zaproponowana przez akademika N.A. Łopatkin i opublikowane w "Guide to Urology" (1998).

Rodzaj uszkodzenia

• Zamknięte (z nienaruszoną skórą):
  • siniak;
  • niekompletne pęknięcie (zewnętrzne i wewnętrzne);
  • całkowite zerwanie;
  • dwustopniowe pęknięcie pęcherza:
  • oddzielenie pęcherza od cewki moczowej.
• Otwórz (rany):
  • siniak;
  • niekompletna rana (styczna):
  • pełna rana (przez, ślepy);
  • oddzielenie pęcherza od cewki moczowej.

Rodzaje zranień ran z urazem pęcherza

• Strzał (pocisk, fragmentacja).
• Non-fire (rozdrobnione, cięte itp.).
• Z powodu urazu wybuchu miny.

Urazy jamy brzusznej

• Wewnątrzotrzewnowe.
• Zaotrzewnowe.
• Mieszane.

Według lokalizacji

• Ściany przednie i boczne.
• Top.
• Dno.
• Sheika.
• Trójkąt okrężnicy.

Przez obecność uszkodzeń innych narządów

• Pojedynczo.
• Połączone:
  • uszkodzenie kości miednicy;
  • uszkodzenie jamy brzusznej (puste, miąższowe);
  • uszkodzenie narządów pozaotrzewnowych brzucha i miednicy;
  • uszkodzenie innych narządów i obszarów ciała.

Przez obecność komplikacji

• Nieskomplikowany.
• Skomplikowane:
  • szok;
  • utrata krwi;
  • zapalenie otrzewnej,
  • infiltracja moczu;
  • phlegmon w moczu;
  • zapalenie kości i szpiku.
  • urosepsis;
  • inne choroby.

[14], [15], [16]

Leczenie urazu pęcherza

Wszystkie rany penetrujące i pęknięcia śródotrzewnowe z tępym urazem wymagają leczenia chirurgicznego. W przypadku stłuczenia pęcherza, leczenie chirurgiczne nie jest wskazane, ale cewnikowanie pęcherza jest konieczne w przypadku zatrzymania moczu z powodu znacznego krwawienia lub przesunięcia szyjki pęcherza przez wewnątrzkomórkowy krwiak. Leczenie pęknięć zaotrzewnowych może polegać jedynie na cewnikowaniu pęcherza moczowego, jeżeli mocz przepływa swobodnie, a szyjka pęcherza jest nietknięta, w przeciwnym razie wskazana jest operacja.

Śmiertelność wynosi około 20%, a co do zasady wiąże się z kombinacją ciężkich obrażeń.