Mukowiscydoza u dzieci

Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną, która atakuje gruczoły zewnątrzwydzielnicze, głównie przewód żołądkowo-jelitowy i układ oddechowy. W rezultacie rozwija się POChP, niedobór zewnątrzwydzielniczej części trzustki i nienormalnie wysoka zawartość elektrolitów w pocie. Diagnoza opiera się na teście przełykania lub identyfikacji 2 mutacji powodujących mukowiscydozę u pacjentów z charakterystycznymi objawami. Leczenie mukowiscydozy jest pomocne przy obowiązkowym udziale lekarzy specjalizujących się w różnych dziedzinach medycyny, pielęgniarkach, psychologach i pracownikach socjalnych.

Kod ICD-10

• Е84 Mukowiscydoza.
• E84.0 Mukowiscydoza z objawami płucnymi.
• E84.1 Mukowiscydoza z objawami jelitowymi.
• E84.8 Mukowiscydoza z innymi objawami.
• E84.9 Mukowiscydoza неуточнённый.

Epidemiologia mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest dziedziczona przez autosomalny recesywny typ. Jeśli oboje rodzice są heterozygotyczni pod względem nieprawidłowego genu CFTR, prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 25% dla każdej ciąży. Częstość występowania mukowiscydozy 1 na 10 000-12 000 noworodków. W większości krajów w Europie i Ameryce Północnej zachorują one od 1: 2000 do 1: 4 000 noworodków. Częstość występowania mukowiscydozy na Ukrainie wynosi 1: 9000 noworodków. Rocznie w USA - 2000, we Francji, Anglii, Niemczech - od 500 do 800, a na całym świecie - ponad 45 000 dzieci cierpiących na mukowiscydozę.

Gen CFTR (transbłonowy regulator przewodności mukowiscydoza) znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7 w regionie Q31, że ma długość około 250 tysięcy par nukleotydów i składa się z 27 egzonów. CFTR jest przypisany do nadrodziny białek wiążących ATP. Jest to białko transbłonowe zlokalizowane na powierzchni większości komórek nabłonkowych, działające jako kanał chlorowy zależny od cAMP. CFTR bierze również udział w regulacji innych kanałów jonowych i transportu błony. Obecnie znanych jest około 1200 mutacji genu CFTR, najczęstszą mutacją jest AF508, drugim najczęstszym jest CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5],

Przyczyny mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest najczęstszym skróceniem oczekiwanej długości życia choroby genetycznej w białej populacji. W Stanach Zjednoczonych choroba ta występuje z częstością około 1/3300 urodzeń wśród białej populacji, 1/15 300 wśród czarnych i 1/32 000 w populacjach azjatyckich. Dzięki ulepszonemu leczeniu i wydłużeniu średniej długości życia 40% pacjentów to dorośli.

Około 3% białej populacji jest heterozygotycznymi nosicielami genu mukowiscydozy, który ma autosomalny recesywny typ dziedziczenia. Gen odpowiedzialny za rozwój mukowiscydozy znajduje się na długim ramieniu 7. Chromosomu (7q). Koduje białko błonowe zwane przezbłonowym regulatorem mukowiscydozy (MBTP). Najczęstsza mutacja tego genu nosi nazwę deltaF508, jego częstotliwość wynosi około 70% wśród pacjentów z mukowiscydozą. Przy tej mutacji jedna reszta aminokwasowa, fenyloalanina, jest tracona w pozycji 508 CFTR. Ponad 1200 mniej powszechnych mutacji stanowi pozostałe 30%. Chociaż funkcja CFTR nie jest dokładnie znana, uważa się, że jest ona częścią zależnego od cAMP kanału chlorkowego regulującego transport sodu i chloru przez błonę komórkową. W heterozygotycznych nośnikach mogą występować niewielkie zakłócenia w transporcie elektrolitów w komórkach nabłonka, ale nie ma objawów klinicznych.

[6], [7], [8]

Objawy mukowiscydozy

W okresie noworodkowym mukowiscydozie towarzyszą objawy niedrożności jelitowej ( niedrożność mekonium ), w niektórych przypadkach zapalenie otrzewnej związane z perforacją ściany jelita.

Smółki jelita na skutek zatkania światła jelita krętego gęstego gęstej smółki może najwcześniej manifestacją i obserwuje się w 15-20% dzieci z mukowiscydozą. Często z zapadnięciem na czarnuszkę jelita obserwowane są wymioty, perforacja lub atrezja jelit i z rzadkimi wyjątkami rozwijają się inne objawy mukowiscydozy. Ponadto w przebiegu mukowiscydozy mogą wystąpić później wyładowania smółki i zespół smółki przeszkoda (forma przejściowy jelita na niski, rozwija się w wyniku tworzenia jednego lub większej gęstości zatyczki smółki w odbycie lub jelicie grubym).

U niemowląt, u których nie występują objawy niedrożności smółki, początek choroby może skutkować dłuższym odzyskaniem początkowej masy ciała i niewystarczającym przyrostem masy ciała w ciągu 4-6 tygodni życia.

Dzieci ze sztucznym dokarmianiem mieszanek sojowych lub mleka krowiego w wyniku złego wchłaniania białek mogą wywołać hipoproteinemię z obrzękiem i niedokrwistością.

U 50% pacjentów z mukowiscydozą pierwsze objawy choroby są objawami płuc. Często dochodzi do nawracających i przewlekłych zakażeń, objawiających się kaszlem i świszczącym oddechem. Przede wszystkim niepokój wywołuje obsesyjny kaszel z trudną do oddzielenia plwociną, któremu często towarzyszą wymioty i zaburzenia snu. Wraz z postępem choroby pojawiają się przestrzenie międzyżebrowe, udział mięśni pomocniczych w akcie oddychania, klatka piersiowa, palce w postaci "podudzia" i sinica. Klęska górnych dróg oddechowych zwykle objawia się polipowatością nosa i przewlekłym lub nawracającym zapaleniem zatok. U nastolatków może wystąpić opóźnienie w rozwoju fizycznym, późny początek dojrzewania, zmniejszenie tolerancji na wysiłek fizyczny.

Niewydolność trzustki występuje klinicznie u 85-90% dzieci, zwykle we wczesnym okresie i może mieć przebieg progresywny. Objawy kliniczne obejmują często, duże stolce tłuszczowe, z przykrego zapachu, zwiększenie brzucha i opóźnienie rozwoju fizycznego z zmniejszenie podskórnego tłuszczu i zmniejszenie masy mięśniowej, pomimo normalnego lub zwiększony apetyt. Wypadanie odbytnicy stwierdza się u 20% dzieci w wieku poniżej 1-2 lat, które nie otrzymują leczenia. Można również dodać objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Nadmierne pocenie się w czasie upałów lub gorączki może prowadzić do epizodów hipotonicznego odwodnienia i niewydolności naczyń. W suchym klimacie niemowlęta mogą rozwinąć przewlekłą alkalozę metaboliczną. Tworzenie się kryształów soli i słony smak skóry są charakterystyczne dla MB i sprawiają, że rozpoznanie jest wysoce prawdopodobne.

U pacjentów w wieku 13 lat, a ponad 17% zachorowania na cukrzycę typu I, aw 5-6% rozwijać multilobular marskości żółciowej z żylaków przełyku i powstawania nadciśnienia wrotnego. Przewlekłą lub nawracający ból brzucha może być związany z tworzeniem wgłobieniem, wrzód trawienny, paraappendikulyarnym ropnie, zapalenie trzustki, zapalenie przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, pęcherzyka żółciowego zmiany lub odcinków częściowych niedrożności jelit ze względu na wyjątkowo gęstych lepkich i kału. Powikłania mukowiscydozy obejmują również osteopenię / osteoporozę i okresowe bóle stawów / artretyzm.

Objawy płucne mukowiscydozy

Z reguły po urodzeniu płuca mają normalną strukturę histologiczną. Uszkodzenie płuc inicjuje rozproszone niedrożności oskrzeli małego kalibru o nienormalnie gęstej i lepkiej wydzielinie. Zapalenie oskrzelików i niedrożność dróg oddechowych przez błony śluzowo-ropne rozwijają się wtórnie do niedrożności i infekcji. Zmiany w oskrzelach są częstsze niż zmiany miąższowe. Rozedma płuc nie jest bardzo wyraźna. Wraz z postępem procesu w płucach, ściana oskrzeli pogrubia; drogi oddechowe wypełnione są ropnym, lepkim sekretem; istnieją miejsca niedodmy; podstawowe węzły chłonne rosną. Przewlekła niedotlenienie prowadzi do przerostu warstwy mięśniowej tętnic płucnych, nadciśnienia płucnego i hipertrofii prawej komory. Większość zmian w płucach może być wynikiem zapalenia, które rozwija się ponownie z powodu uwalniania enzymów proteolitycznych przez neutrofile w drogach oddechowych. Ciecz uzyskana z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego zawiera dużą liczbę neutrofilów i zwiększone stężenia wolnej elastazy neutrofilowej, DNA i interleukiny 8 już w bardzo młodym wieku.

Przewlekła choroba płuc rozwija się u prawie wszystkich pacjentów i prowadzi do okresowych zaostrzeń z infekcyjnym zapaleniem i postępującym zmniejszeniem czynności płuc. We wczesnym okresie głównym czynnikiem sprawczym wysiewanym z dróg oddechowych jest Staphylococcus aureus, ale wraz z rozwojem choroby najczęściej uprawia się Pseudomonas aeruginosa. Wariant Mycoid Pseudomonas występuje tylko w mukowiscydozie. Kolonizacja Burkholderia cepacia występuje u około 7% dorosłych pacjentów i może być związana z gwałtownym spadkiem czynności płuc.

Klasyfikacja mukowiscydozy

Istnieją 3 formy mukowiscydozy:

• zmieszany (75-80%);
• głównie płucne (15-20%);
• głównie jelita (5%).

Niektórzy autorzy mają również wyizolowanej postaci marskości wątroby harakterizuyuuyusya, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, odizolowane elektrolit (psevdosindrom Barttera), smółki niedrożność jelit, usunięte i nietypowe formy mukowiscydozy.

Faza i aktywność procesu:

• faza remisji:
  • niska aktywność;
  • średnia aktywność;
• faza rozdrażnienia:
  • zapalenie oskrzeli;
  • zapalenie płuc.

Prawie wszystkie gruczoły zewnątrzwydzielnicze są dotknięte w różnym stopniu i rozkładzie. W gruczołach można:

• rozwijania zwężenia światła ich wydalniczy kanały lepki lub gruby materiał eozynofilowe (gruczołów trzustki, jelit, wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego, gruczołów podszczękowych);
• zmiany histologiczne i nadmierne wydzielanie wydzieliny (tchawiczo-chrzęstne i gruczoły Brunnera);
•  brak zmian histologicznych, ale należy zwiększyć wydzielanie sodu i chloru (potu, ślinianek przyusznych i małych gruczołów ślinowych).

Niepłodność występuje ponownie u 98% dorosłych mężczyzn z powodu niedorozwoju przewodów nasiennych lub innych form przeszkadzającej azoospermii. U kobiet płodność jest zmniejszona ze względu na wytwarzanie grubego sekretu szyjki macicy, chociaż wiele kobiet z mukowiscydozą jest w ciąży i rodzi na czas. Jednocześnie wzrosła częstotliwość powikłań od matki i przedwczesnych porodów.

[9], [10], [11],

Rozpoznanie mukowiscydozy

Rozpoznanie zakłada się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych i potwierdza się go przeprowadzając test potu lub identyfikując dwie znane mutacje odpowiedzialne za mukowiscydozę. Co do zasady diagnoza jest potwierdzana w pierwszym roku życia lub we wczesnym wieku, ale około 10% pacjentów diagnozuje się tylko w wieku młodzieńczym lub młodym.

Jedynym wiarygodnym testem potu jest ilościowy test elektroforezy pilokarpiny: lokalne pocenie się jest stymulowane przez pilokarpinę; mierzona jest ilość cieczy i określa się w niej stężenie chloru. U pacjentów z charakterystycznymi objawami klinicznymi lub obecnością mukowiscydozy w wywiadach rodzinnych stężenie chloru w płynach powyżej 60 meq / l potwierdza diagnozę. U dzieci w pierwszym roku życia stężenie chloru większe niż 30 meq / l wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo mukowiscydozy. Fałszywie ujemne wyniki są rzadkie (około 1: 1000 U pacjentów z mukowiscydozą mają zawartość chloru w pocie cieczy niż 50 mEq / l), lecz może zachodzić w obecności obrzęku i hipoproteinemii lub gdy niewystarczająca ciekłego potu. Fałszywe pozytywne wyniki są zwykle wynikiem błędów technicznych. Przejściowy wzrost stężenia chloru w pocie może wystąpić z powodu deprywacji psychospołecznej (znęcania się nad dziećmi, niedotlenienia) oraz u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym. Pomimo tego, że wyniki są wiarygodne od drugiego dnia życia, wystarczająca objętość próbki (ponad 75 mg na bibule filtracyjnej lub więcej niż 15 μl w rurce kapilarnej) może być trudna do osiągnięcia aż do wieku 3-4 tygodni. Bez względu na to, że wraz z wiekiem stężenie chloru w płynącej cieczy zwiększa się nieco, próbka pozostaje wiarygodna u dorosłych.

Niewielki odsetek pacjentów ma tzw atypowe mukowiscydozę, chroniczne zapalenie oskrzeli, które przejawia się utrzymywanie Pseudomonas, trzustki i normalne funkcjonowanie lub prostopadłej do górnej granicy normy zawartości chloru w puli. Normalna funkcja trzustki jest wskazana u pacjentów z 1 lub 2 "łagodnymi" mutacjami genu mukowiscydozy, podczas gdy niewydolność trzustki występuje tylko u pacjentów z 2 "ciężkimi" mutacjami. Diagnoza genowa jest wskazana dla pacjentów z klinicznym obrazem mukowiscydozy w stanie normalnym lub w górnej granicy normalnej zawartości chloru w doniczce.

Pacjenci u których jeden lub więcej cech fenotypowych typowe dla mukowiscydozy, lub w obecności mukowiscydozy u rodzeństwa diagnozy może być również potwierdzona za pomocą identyfikacji dwóch znanych mutacji genowej zwłóknień torbielowatych.

U pacjentów z mukowiscydozą można wykryć zwiększoną różnicę w potencjałach przeznabłonkowych w nosie z powodu zwiększonej reabsorpcji sodu przez nabłonek, który jest stosunkowo nieprzepuszczalny dla chloru. Dane te mogą być diagnostycznie znaczące w normie lub przy górnej granicy normy stężenia chloru w pocie, a jeśli 2 mutacje genu mukowiscydozy nie zostały zidentyfikowane.

Stężenie immunoreaktywnej trypsyny w surowicy wzrasta u dzieci w pierwszym roku życia cierpiących na mukowiscydozę. Oznaczanie stężenia tego enzymu w połączeniu z diagnostyką genów i rozpadem potu jest podstawą programów badań przesiewowych noworodków prowadzonych w wielu krajach świata.

Pary, w których oboje partnerzy są nosicielami mukowiscydozy (zazwyczaj określanej przez urodzenia chorego dziecka lub w prowadzeniu programów badań przesiewowych - przed zapłodnieniem lub prenatalnej), można przeprowadzić diagnostykę genetyczną dla Preimplantacyjna lub diagnostyki prenatalnej. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zaleca się, aby badania przesiewowe na obecność genu mukowiscydozy były wykonywane rutynowo w ramach programów położniczych przed zapłodnieniem lub prenatalnym. Również za pomocą ultradźwięków płodu można zobaczyć jelito echogeniczne (hiperechogeniczne), które wskazuje na zwiększone ryzyko mukowiscydozy; w takich przypadkach należy zasugerować diagnozę genetyczną.

U pacjentów z niewydolnością trzustki, zawartość dwunastnicy jest anormalnie lepka, determinuje brak lub gwałtowny spadek aktywności enzymu i zmniejszenie stężenia HCO3; w kale nie ma lub ostro zmniejszona trypsyna i chymotrypsyna. Test stymulacji sekretyną w trzustce jest "złotym standardem" oceny funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki; jednak jest to inwazyjny technicznie złożony test. Nieinwazyjną, pośrednią ocenę funkcji trzustki wykonuje się mierząc 72-godzinne wydalanie tłuszczów w kale lub przez określenie stężenia ludzkiej elastazy trzustkowej w kale. To ostatnie badanie jest wiarygodne nawet w obecności egzogennych enzymów trzustkowych. Około 40% pacjentów z mukowiscydozą w wieku podeszłym ma naruszenie tolerancji glukozy, charakterystycznej dla cukrzycy; upośledzona tolerancja glukozy rozwija się w wyniku zmniejszonego lub późnego wydzielania insuliny, 17% rozwija cukrzycę insulinozależną.

RTG klatki piersiowej i CG o wysokiej rozdzielczości mogą wykazać na wczesnym etapie hiperinflacji i pogrubienie ściany oskrzeli. Następnie znajdują się miejsca infiltracji, niedodmy i reakcji podstawowych węzłów chłonnych. Wraz z postępem choroby rozwija się niedodma segmentowa lub lobarowa, powstawanie cyst, rozstrzeń oskrzeli oraz wzrost tętnicy płucnej i prawej komory. Rozgałęzienie i przyciemnianie palcami są charakterystyczne, odzwierciedlając nagromadzenie się śluzu w powiększonych oskrzeniach. Praktycznie we wszystkich przypadkach radiografia i tomografia komputerowa wykazują zmniejszenie zatok przynosowych.

W badaniu czynności płuc rozpoznano hipoksemię; spadek maksymalnej pojemności życiowej (FVC) natężoną objętość wydechową w ciągu 1 sekundy (FEV 1), średnią objętościową szybkość wydechowy pomiędzy 25 i 75% (SOS25-75), stosunek FEV1 / PS - Tiffno indeksu; wzrost objętości resztkowej płuc (OOL) i stosunek pozostałej objętości płuc do całkowitej pojemności płuc. U 50% pacjentów występują oznaki odwracalnej niedrożności dróg oddechowych - poprawa parametrów czynnościowych po inhalacji aerozolu rozszerzającego oskrzela.

[12], [13], [14], [15]

Leczenie mukowiscydozy

Obowiązkowa i intensywna terapia powinna zostać wyznaczona przez doświadczonego specjalistę pracującego w zespole z innymi lekarzami, pielęgniarkami, dietetykami, fizjoterapeutami, doradcami, farmaceutami i pracownikami socjalnymi. Cele terapii to utrzymywanie odpowiedniego stanu odżywienia, zapobieganie lub agresywne leczenie powikłań płucnych i innych, wyjaśnianie potrzeby aktywności ruchowej i zapewnianie odpowiedniego wsparcia psychospołecznego. Przy odpowiednim wsparciu większość pacjentów może mieszkać w domu i w szkole, co odpowiada ich wiekowi. Pomimo ogromnej liczby problemów sukces zawodowy pacjentów z mukowiscydozą jest imponujący.

Leczenie problemów płucnych koncentruje się na zapobieganiu niedrożności dróg oddechowych oraz zapobieganiu i monitorowaniu infekcji dróg oddechowych. Zapobieganie zakażeniom obejmuje utrzymanie odporności na krztusiec, Haemophilus influenzae, ospę wietrzną, Streptococcus pneumoniae i odrę oraz coroczne szczepienia przeciwko grypie. Pacjentom, którzy mieli styczność z pacjentami z grypą, przepisano inhibitor neuraminidazy w celach profilaktycznych. Wykazano, że wyznaczenie palivizumabu dzieciom z mukowiscydozą w celu zapobiegania wirusowemu wirusowi cytotoksycznemu układu oddechowego jest bezpieczne, ale skuteczność nie została udowodniona.

Fizjoterapia, w tym drenaż ułożeniowy, perkusja, masaż wibracyjny i ulga w kaszlu, wskazana jest w pierwszych objawach zajęcia płuc. U starszych pacjentów skuteczne mogą być techniki alternatywnych dróg oddechowych, takie jak aktywny cykl oddychania, drenaż autogeniczny, urządzenia wytwarzające dodatnie ciśnienie wydechowe i uciśnięcia klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości z kamizelką. W przypadku odwracalnej obturacji oskrzeli, leki rozszerzające oskrzela mogą być stosowane doustnie i inflacyjnie, a glikokortykoidy mogą być wdychane. 02 Terapia jest wskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową i hipoksemią.

Wentylacja mechaniczna z reguły nie jest wskazana w przypadku przewlekłej niewydolności oddechowej. Jego stosowanie powinno być ograniczone do pacjentów z dobrą wyjściową w rozwoju ostrych odwracalnych powikłań płucnych, w połączeniu z chirurgią płuc lub pacjentów z szybkim transplantacji płuc. Możesz również zastosować metody nieinwazyjne, aby wytworzyć pozytywny oddech przy wydechu - donosowo lub za pomocą maski. Nie należy używać urządzeń do oddychania z nieciągłym dodatnim ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej. Powszechnie stosowane doustne kaszel, ale ich skuteczność jest potwierdzona przez niewielką ilość danych. Zaleca się niestosowanie środków przeciwkaszlowych. Wykazano, że przedłużone codzienne stosowanie dornazy alfa (rekombinowanej ludzkiej dezoksyrybonukleazy) zmniejsza szybkość zmniejszania czynności płuc i częstotliwość ciężkich zaostrzeń ze strony dróg oddechowych.

Odma opłucnowa może być leczona przez drenowanie jamy opłucnej przez torakostomię. Otwarta torakotomia lub torakoskopia z wycięciem pocisku i oczyszczeniem tamponu jest skuteczna w leczeniu nawracającej odmy opłucnowej.

Masywna lub nawracająca hemoptyza jest leczona embolizacją dotkniętych tętnic oskrzelowych.

Doustne glukokortykosterydy są pokazane, pierwszego dziecka o przedłużonym oskrzelików oraz u pacjentów z opornym na skurcz oskrzeli, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-, powikłania zapalne (zapalenie stawów, zapalenie naczyń). Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów w trybie naprzemiennym może spowolnić spadek czynności płuc, ale z powodu powikłań związanych z terapią glukokortykoidami, nie jest zalecane do rutynowego stosowania. Pacjenci otrzymujący glukokortykoidy powinni być poddawani regularnym badaniom przesiewowym, aby zidentyfikować oznaki zmienionego metabolizmu węglowodanów i opóźnienie wzrostu liniowego.

Wykazano, że ibuprofen, jeśli jest stosowany przez kilka lat w dawce wystarczającej do osiągnięcia maksymalnych stężeń w osoczu pomiędzy 50 a 100 μg / ml, spowalnia czynność płuc, szczególnie u dzieci w wieku od 5 do 13 lat. Dawka powinna być indywidualnie oparta na badaniu farmakokinetyki leku.

Antybiotyki powinny być stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych dróg oddechowych, biorąc pod uwagę dane na temat siewu i wrażliwość na antybiotyki, jeśli pacjent ma odpowiednie objawy kliniczne. Penicyliny opornej na penicylinazę (kloksacylinę lub dikloksacylina) lub cefalosporyny (cefaleksyny) są lekami z wyboru dla gronkowcowe infekcje. Erytromycyna amoksycyliny klavulonat, ampicylinę, tetracyklinę, trimetoprim-sulfametoksazol, chloramfenikol lub rzadko mogą być stosowane w monoterapii lub w połączeniu do ciągłej ambulatoryjnej leczenia infekcji spowodowanych przez różne czynniki chorobotwórcze. Fluorochinolony są skuteczne przeciwko wrażliwym szczepom Pseudomonas i zostały bezpiecznie zastosowane u małych dzieci. W ostrych zaostrzeń choroby, zwłaszcza w kolonizacji Pseudomonas, to zaleca się stosowanie antybiotyków pozajelitowe często wymaga hospitalizacji, ale niektórzy pacjenci mogą dobrane traktowane w domu. Kombinacje aminoglikozydów (tobramycyny, gentamycyny) i penicylin o działaniu anty-synergicznym podaje się dożylnie. Ogólnie, dawka początkowa tobramycyna i gentamycyna to 2,5-3,5 mg / kg 3 razy dziennie, ale mogą wymagać większych dawek (3,5-4 mg / kg 3 razy dziennie), aby uzyskać dopuszczalne stężenie we krwi [maksymalne stężenie 8-10 μg / ml (11-17 μmol / l), minimalny poziom jest mniejszy niż 2 μg / ml (mniej niż 4 μmol / l)]. Tobramycyna jest również skuteczna i bezpieczna w przypadku podawania raz na dobę (10-12 mg / kg). Ze względu na zwiększone wydzielanie niektórych penicylin przez nerki, wyższe dawki mogą być konieczne do osiągnięcia stężenia terapeutycznego. Celem leczenia infekcji płucnych jest wystarczająca poprawa stanu klinicznego, więc nie ma potrzeby dalszego stosowania leków przeciwbakteryjnych. Jednocześnie można wykazać przedłużone leczenie antybiotykami u pacjentów z kolonizacją Pseudomonas. U poszczególnych pacjentów pola podawania tobramycyny w aerozolu powtarzane miesiące później, a azytromycyny doustnie 3 razy w tygodniu, może być skuteczna do poprawy lub stabilizacji funkcji płuc i redukujących zaostrzenia.

U pacjentów z kolonizacją Pseudomonas w obecności objawów klinicznych, celem terapii przeciwbakteryjnej jest poprawa parametrów klinicznych i możliwe zmniejszenie liczby mikroorganizmów w drogach oddechowych. Zwalczanie Pseudomonas jest niemożliwe. Jednakże wykazano, że wczesna terapia antybiotykowa podczas kolonizacji pierwotnych dróg oddechowych za pomocą niekomogennych szczepów Pseudomonas może być skuteczna w zwalczaniu drobnoustroju przez pewien czas. Schematy leczenia są różne, ale zazwyczaj obejmują inhalację tobramycyny lub kolistyny, często w połączeniu z przyjmowaniem fluorochinolonów.

Pacjenci z objawową kliniczną niewydolnością prawej komory powinni otrzymywać diuretyki, tlen i ograniczać spożycie soli.

Niedrożność jelitowa noworodków może być złagodzona czasem przez lewatywy z materiałem z hiperosmolarnym lub izoosmolarnym materiałem rentgenowskim; w innych przypadkach może być konieczna interwencja chirurgiczna, enterostomia, w celu przemycia lepkiej smółki w świetle jelita. Po okresie noworodków odcinków częściowych niedrożności jelit (dystalny zespołu niedrożności jelitowej) można potraktować hiperosmolarnych wlewy lub isoosmolar substancji nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich i acetylocysteina lub zrównoważony przyjmowania roztworu płuczącego do jelit. Aby zapobiec takim epizodom, można zastosować laktulozę lub sulfobursztynian dioktylu sodu.

Leczenie substytucyjne enzymami trzustkowymi powinno być wykonywane przy każdym głównym i nieistotnym przyjmowaniu pokarmu. Najskuteczniejsze preparaty enzymatyczne zawierają lipazę trzustkową w pH wrażliwych mikrosfer powlekanych mikrosferami lub mikrotabletek. Dzieci pierwszego roku życia otrzymują 1000-2000 jednostek lipazy na każde 120 ml mieszaniny lub każdego karmienia piersią. Po roku stosuje się dawkowanie na 1 kg masy ciała, zaczynając od 1000 jednostek lipazy / (kg przyjmowanego pokarmu) dla dzieci poniżej 4 lat i 500 lipaz Elu / / kg na posiłek dla dzieci powyżej 4 lat. Zazwyczaj połowę standardowej dawki podaje się przy lekkich posiłkach (przekąskach). Należy unikać dawek powyżej 2500 ug / (kg na posiłek) lub 10000 U lipazy / (kg dziennie), ponieważ wysokie dawki enzymów są związane z rozwojem kolonopatii włóknienia. U pacjentów z wysokim zapotrzebowaniem na enzymy zastosowanie H-blokerów lub inhibitorów pompy protonowej może poprawić skuteczność enzymów.

Terapii dieta zawiera wystarczającą liczbę kalorii i białka dla normalnego wzrostu - 30-50% wyższą niż zwykłe normami wieku, jak i tłuszczu spożycie powinno być normalnym lub podwyższonym do zwiększenia zawartości kalorycznej żywności; multiwitaminy w podwójnych dawkach według norm wieku; dodatkowo witamina E w postaci rozpuszczalnej w wodzie; dodatkowa sól w okresach stresu termicznego i zwiększonego pocenia się. Niemowląt w pierwszym roku życia, którym podawano antybiotyki o szerokim spektrum działania, i u pacjentów z chorobami wątroby oraz krwiopluciem należy dodatkowo przypisać witaminy K. Dzieci z ciężkimi niewydolność trzustki zamiast konwencjonalnych modyfikacji mieszanek na bazie mleka lepsze mieszanek paszowych krowiego na bazie hydrolizy białka zawierający triglicerydy o średniej długości łańcucha. Aby zwiększyć spożycie kalorii, możliwe jest stosowanie polimerów glukozy i trójglicerydów o średniej długości łańcucha. Pacjenci, którzy nie są w stanie utrzymać odpowiedni stan odżywienia, aby przywrócić normalny wzrost i stabilizację czynności płuc jest możliwe za pomocą żywienia dojelitowego poprzez zgłębnik nosowo-żołądkowy, gastrostomię lub eyunostomu. Nie udowodniono, że stosowanie leków zwiększających apetyt i / lub androgeny jest skuteczne, ich stosowanie nie jest zalecane.

Zabieg chirurgiczny może być wskazany dla lokalnego oskrzeli lub niedodma, które nie są podatne na leczenie zachowawcze, polipy nosa, przewlekłe zapalenie zatok, krwawienia z żylaków przełyku w nadciśnieniu wrotnym, uszkodzeń pęcherzyka żółciowego i niedrożności jelit ze volvulus i wgłobieniem, które nie mogą zostać rozwiązane konserwatywnie . U pacjentów z niewydolnością wątroby terminala powodzeniem przeprowadzono transplantację wątroby. Dwustronna przeszczep ze zwłok i przeszczepianie płuc płat płuca od żywego dawcy zostało pomyślnie przeprowadzone u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia.

Terapia i opieka nad pacjentem z mukowiscydozą w okresie terminalnym. Pacjent i jego rodzina zasługują na poufną rozmowę o prognozie i preferowanej opiece i leczeniu, zwłaszcza jeśli pacjent ma coraz bardziej wyraźne ograniczenie rezerw. Większość pacjentów z mukowiscydozą w okresie terminalnym to pacjenci późni i dorośli, którzy są odpowiedzialni za własny wybór. Dlatego muszą wiedzieć, co pozostało w rezerwie i co można zrobić. Znakiem szacunku dla pacjenta cierpiącego na mukowiscydozę jest upewnienie się, że ma on wszystkie informacje i możliwość dokonania wyboru życiowego, w tym posiadanie ręki wspierającej go w określeniu, jak i kiedy przyjąć śmierć. Transplantacja jest często wymagana. Myśląc o transplantacji, pacjenci muszą rozważyć korzyści dłuższego życia przeszczepu w porównaniu do niepewności dotyczącej przeszczepu i stałego (ale innego) problemu - życia z przeszczepionym narządem.

Pacjenci z pogorszeniem stanu muszą omówić prawdopodobieństwo zgonu. Pacjenci i ich rodziny powinni wiedzieć, że często śmierć przychodzi cicho, bez poważnych objawów. W razie potrzeby należy zapewnić opiekę paliatywną, w tym odpowiednią sedację, aby zapewnić spokojną śmierć. Jednym z możliwych sposobów dla pacjenta jest rozważenie możliwości wzięcia udziału w krótkoterminowej próbie całkowicie agresywnego leczenia, jeśli to konieczne, ale przedyskutuj z wyprzedzeniem parametry, które wskażą na potrzebę przerwania leczenia i zaakceptowania śmierci.

Jakie jest rokowanie w przebiegu mukowiscydozy?

Mukowiscydoza i jej przebieg zależą w dużej mierze od stopnia uszkodzenia płuc. Ta porażka jest nieodwracalna, prowadząc do wyczerpania, a ostatecznie śmierci, zwykle w wyniku połączenia niewydolności oddechowej i choroby serca płuc. Rokowania uległy znacznej poprawie w ciągu ostatnich 5 dekad, głównie dzięki aktywnemu leczeniu przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian w płucach. Średnia długość życia w USA to 35 lat. Średnia długość życia jest dłuższa u pacjentów bez niewydolności trzustki. Płeć żeńska, wczesna kolonizacja przez śluzowate Pseudomonas, uszkodzenie płuc w trakcie debiutu, palenie tytoniu i nadreaktywność dróg oddechowych wiążą się z nieco gorszym rokowaniem. FEV1, szacowany na podstawie wieku i płci, jest najlepszym predyktorem śmiertelności.