Grzybica grzybowa

Grzybopodobna grzybica odnosi się do chłoniaków o niskiej złośliwości komórek T.

Charakterystyczne dla tej choroby jest pierwotne uszkodzenie skóry, długi czas bez uszkodzeń węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Te ostatnie są dotknięte głównie w końcowym stadium choroby.

[1], [2]

Patomorfologia grzybic grzybiczych

Na wczesnym etapie ziarniniak grzybiasty (rumieniowatych) histologicznego obrazu w wielu przypadkach przypomina, że w podostre lub przewlekłe zapalenie skóry i wyprysk są oznaczone rogowacenie, nadmierne rogowacenie z peelingiem, małej ogniskowej parakeratozą w warstwie spinosum ogniskowej spongiosis, czasami z limfocytów Egzocytozę formacja podrogovyh pęcherzyków małej ogniskowej gidropncheskaya dystrofii komórki warstwy podstawowej. W skórze - małe, głównie okołonaczyniowe nacieki limfocytów z domieszką histiocytów, komórki plazmatyczne i niewielką liczbę zozinofilov. Bliższe badanie można znaleźć w infiltracji, chociaż niewielką ilość limfocytów jąder tserebriformnymi (lub komórek Luttsnera Sezary'ego).

W kroku płytki naskórku zazwyczaj wyrażona akantazom i charakteru choroby mikroabetsessami POIW zakresie w jej różnych warstw. Zauważa egzocytozy komórek jednojądrzastych w naskórku oraz w nabłonku mieszków włosowych do akumulacji substancji w minionym muninoznogo. Proliferacyjna się głównie do paska, czasami rozproszony. Wyrażone epidermotropizm towarzyszy zwyrodnienie wodniczkowe w warstwie podstawowej komórki i utratą definicji strefie błony podstawnej. Subepidermalne Skóra właściwa jest edematous, z objawami proliferacji postcapillary żyłek. Rozrostowych i często rozprzestrzenia się na głębszych partiach skóry. To polimorficzne, zasadniczo składa się z małych i średnich limfocytów częściowo tserebriformnymi jąder immunoblast i histiocyty, wśród których znajdują się limfoplazmotsitoidnye i osocza komórki z domieszką eozynofilowych granulocytach. Nie może być jedno i dwu-Hodgkin duży typ komórek. Limfocyty z poszczególnych rdzeni tserebriformnymi rozmieszczone pojedynczo lub w grupach. Immunoblast - większe komórki z masywnym zasadochłonnej cytoplazmy, jądro okrągłe i centralnie jąderku. Enzimohimicheski infiltracji wykryte fagocyty monojądrowe z monocytarnych i właściwości histiocytowego i immunocytochemii wykazała znaczną liczbę komórek posiadających znaczniki limfocytów T - CD2 +, CD3 + CD4 +, CD5 +, CD8, CD45RO +, CD30-, receptor komórek T ALFA-P +, która ziarniniak grzybiasty można uznać za chłoniaka T helper skóry. W praktyce jednak nie są od czasu do czasu T-supresorowe (CD4, CD8 +), Go (CD4, CD8) wariantów.

W stadium zaawansowania choroby nowotworowej naciek rozlany obserwuje się na całej grubości skóry właściwej, w tym podskórnej tkanki tłuszczowej. Proliferacja może przenikać przez naskórek, powodując jego atrofię, zniszczenie i owrzodzenie. Skład proliferatów bezpośrednio koreluje ze stopniem progresji nowotworu, a w konsekwencji z ciężkości przebiegu grzybicy grzybowej. Tak, w dłuższej i stosunkowo łagodnym przebiegu zawiera dużą liczbę fibroblastów, i choć wiele nietypowych limfocytów, wśród których znajdują się olbrzymie komórki przypominające komórki Bieriezowski-Sternberg, powodujące podobieństwo z chorobą Hodgkina. Przy szybkim i ciężkim przebiegu rozwija się monomorficzny naciek, składający się głównie z komórek takich jak immunoblasty, limfoblasty i duże formy anaplastyczne.

Postać erytrodermalna Allopo-Bénier ma postać uogólnionego, złuszczonego zapalenia skóry. Wzorzec histologiczny przypomina ten w stadium rumieniowym klasycznej postaci grzybicy grzybiczej. Ale ostrzej wyrażone. Obserwuje się znaczącą akantozę, rozległe i gęste proliferaty, zawierające dużą liczbę limfocytów z jądrem mózgowym. Występuje wyraźna proliferacja żyłek połogowych.

Forma demona Vidal-Broca jest dość rzadka, klinicznie charakteryzuje się pojawieniem się na niezmienionej skórze węzłów nowotworowych bez poprzedzających stadiów rumieniowych i blaszki miażdżycowej. W takim przypadku rozpoznanie następuje dopiero po badaniu histologicznym, zmiany są podobne do tych w złośliwej postaci stadium grzybiczego grzybicy.

Histogeneza

Komórki, które tworzą proliferację grzybicy, to limfocyty T o różnym stopniu zróżnicowania, zaczynając od komórek macierzystych do dojrzałego limfocytu, mając fenotyp pomocnika T. W późnych stadiach grzybiczej grzybicy niektóre z tych komórek mogą stracić charakter T-pomocników i uzyskać bardziej niedojrzały fenotyp.

Aktywność proliferacyjna limfocytów jest bezpośrednio związana z zaangażowaniem naskórka w tym procesie. Nabłonka tkanki skóry jest aktywnie działający system, który wykonuje pewną liczbę niezależnych funkcji immunologicznych i w tym samym czasie jest w pobliżu, niezbędne do reakcji immunologicznej interakcji z innymi immunokompeteitnymi struktur skóry, w tym limfocytów. Keratinotsigy stanie dostrzec anttennye sygnały do wywoływania reakcji immunologicznej, wpływają na procesy proliferacji i aktywacji limfocytów T differentsiroiki funkcjonalnie oddziałują z innymi komórkami skóry. Limfoepitelialnogo interakcja odbywa się poprzez bezpośredni kontakt keratynocyty i limfocyty poprzez struktury komplementarnych powierzchni cytoplazmy odpornościowego i cytokin, z których niektóre są wytwarzane przez komórki naskórka. Istotną rolę w tych procesach należy immunoassotsiativnyh ekspresja antygenów HLA-DR, cząsteczką adhezji międzykomórkowej - integryny b-7 e zależne produkcję interferonu gamma. Stwierdzono bezpośredni związek między poziomem interferonu gamma a nasileniem objawów klinicznych w ZLK. Drugim ważnym czynnikiem w regulacji interakcji limfoepitelialnych jest system cytokin i czynników wzrostu. Czynnikiem, który powoduje wydzielanie kaskady cytokin zaangażowanych w procesy zapalne i proliferacji skóry, jest czynnikiem martwicy nowotworu. Te ostatnie zwłaszcza, pobudza wytwarzanie IL-1, o właściwościach podobnych do naskórkowego timotsitaktiviruyuschemu czynniki odpowiedzialne za różnicowanie proces vnetimusnoy limfocytów T w skórze i posiadająca chemotaksji wobec limfocytów, promując ich migracji do zmian w skórze, co znajduje odzwierciedlenie w morfologicznych zjawiskach egzocytozy i mikroabssezji. IL-6 ma podobną orientację.

IL-1 stymuluje produkcję IL-2, czynnika proliferacji limfocytów T. Intensywne ekspresja IL-2 na membranach namnażających się limfocytów (CD25) mogą służyć jako specyficzny wskaźnik złośliwej transformacji przynajmniej bardziej nowotworowej. Oprócz IL-2 stymulujący wpływ IL-4, która wraz z producentów TH2 limfocytów złośliwych klonów limfocytów oraz z produktów, które wiążą i występuje gammapatia wzrost granulocytów kwasochłonnych w zmianach. Ponieważ proces tworzy się w skórze tworzy dynamicznej równowagi wzajemnego oddziaływania klonalną limfocytów i nadzoru przeciwnowotworowej, która ostatecznie determinuje przebieg procesu chorobowego. System nadzoru immunologicznego obejmuje cytotoksyczne limfocyty, naturalne zabójcy, makrofagi skóry. Wśród nich, ważną rolę należy do komórki Langerhansa zaangażowana aktywacja antigenepetsificheskuyu limfocytów T i ich różnicowania i proliferacji, jak również do stymulacji cytotoksycznych limfocytów. Komórki dendrytyczne podobne do makrofagów o fenotypie CDla i CD36 również uczestniczą w monitorowaniu przeciwnowotworowym, aktywując reaktywne limfocyty T. We wczesnych stadiach profilu cytokiny określa się reaktywne limfocyty Thl syntetyzujące czynnik martwicy nowotworu, IL-2, interferon gamma. Jako klon nowotworu limfocytów Th2 wzrost produkcji IL-4, IL-10 wywiera działanie hamujące na Thl limfocytów i komórek NK, co przyczynia się do progresji nowotworu. To samo może przyczynić się do zmniejszenia wrażliwości komórek nowotworowych na transformujący czynnik wzrostu - b, który ma hamujący wpływ na ich proliferację. Stadium nowotworowe grzybicy charakteryzuje się wyraźną ekspresją komórek klonalnych IL-10 i niską ekspresją interferonu γ.

W ten sposób, w oparciu o proliferację komórek złośliwych naruszenie vnetimusnoy różnicowanie limfocytów T protooncogenic pod wpływem czynników, w szczególności zmodyfikowanego retrowirusa HTLV-I w pewnych zaburzeniach odpornościowych oddziaływań komórkowych, w których pośredniczy w ekspresji specyficznych receptorów, cząsteczek adhezyjnych, cytokiny.

Objawy grzybicy grzybicy

Grzybica grzybowa występuje rzadziej niż chłoniak Hodgkina i inne typy chłoniaków nieziarniczych. Grzybica grzybów ma ukryte pochodzenie, często objawiające się przewlekłą swędzącą wysypką, trudną do zdiagnozowania. Rozpoczynając lokalnie, może się rozprzestrzeniać, wpływając na większość skóry. Miejsca uszkodzenia są podobne do blaszek, ale mogą manifestować się jako guzki lub rany. Następnie rozwija się ogólnoustrojowe uszkodzenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony i płuc, dodawane są ogólnoustrojowe objawy kliniczne obejmujące gorączkę, nocne poty, niewyjaśnioną utratę wagi.

Zespół ziarniniakowej "ociężałej" skóry

W klasyfikacji EORTC znajduje się w sekcji wariantów grzybic grzybicy. Jest to bardzo rzadka postać chłoniaka T-komórkowego, w którym proliferacja klonalnych limfocytów jest połączona z wyraźną dystrofią włókien kolagenowych. Klinicznie, w dużych fałdach tworzą się masywne formacje infiltracyjne z nadmiaru skóry, któremu brakuje elastyczności.

Patomorfologia charakteryzuje się gęstą, rozproszoną proliferacją z małych i dużych limfocytów z jądrem mózgowym oraz obecnością gigantycznych komórek wielojądrowych z fenotypem makrofagów (CD68 i CD14). Zabarwienie na elastycznym ujawnia prawie całkowity brak elastycznych włókien. Prognozy dotyczące tej postaci chłoniaka nie są znane, ale opisano jej przekształcenie w limfogranulomatozę.

Formy grzybowej grzybicy

Istnieją trzy formy ziarniniak grzybiasty: forma klasycznego aliber-Bazin, Erytrodermia Allopo-Besnier, kształtują d'emble Vidal-Brock i białaczkowego wariant, zespół Sezary'ego wyznaczony.

Klasyczna forma Aliber-Bazin jest klinicznie i histologicznie podzielona na trzy etapy: rumieniowaty, płytki nazębne i nowotwór, chociaż jednocześnie mogą występować elementy morfologiczne charakterystyczne dla tego lub tego etapu.

W etapie oznaczone polimorfizmu wysypka rumieniowa, który przypomina różne dermatozy (egzemy, łuszczycy, parapsoriasis, łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry stanów zapalnych różnego pochodzenia). Występują rozproszone lub zespolone rumieniowate, a także rumieniowo-łuskowate, czerwonawo-cyjanotyczne zabarwienie, silnie swędzące ogniska.

Niejednolity stopień charakteryzuje się obecnością wielokrotnych, ostre infiltrowanych płytek o różnych rozmiarach i gęstościach z powierzchni shagrenevidnoy ciemnoczerwonej lub niebieskawe zabarwienie często zatopić w środku, tworząc pierścieniowy kształt i fuzji - figury policykliczne. Wraz z regresją pojawiają się zmiany poikilodermiczne.

W trzecim etapie, wraz z pierwiastkami wymienionymi powyżej, znajdują się węzły o bogatym czerwonym zabarwieniu z niebieskawym odcieniem, szybko rozpadające się z utworzeniem głębokich wrzodziejących zmian.

[3], [4], [5]

Rozpoznanie grzybicy grzybowej

Rozpoznanie opiera się na wynikach badań próbek pobranych z biopsji skóry, ale obraz histologiczny na wczesnym etapie może być wątpliwy ze względu na niewystarczającą liczbę komórek chłoniaka. Złośliwe komórki to dojrzałe komórki T (T4, T11, T12). Charakterystyczne są mikrosfery, które mogą pojawić się w naskórku. W niektórych przypadkach zidentyfikowano fazę białaczki, zwaną zespołem cesarskim, charakteryzującą się pojawieniem się złośliwych komórek T o wijących się rdzeniach w krwi obwodowej.

Stopniowanie grzybicy grzybowej odbywa się za pomocą tomografii komputerowej i biopsji szpiku kostnego w celu oceny stopnia uszkodzenia. PET można wykonać, jeżeli podejrzewa się podejrzenie o narządy trzewne.

Diagnostyka różnicowa grzybicy grzybiczej na wczesnych etapach jest bardzo trudna, nie ma jednoznacznych kryteriów. Występuje tu szeroki zakres niespecyficznych zmian, które występują w kontaktowym zapaleniu skóry, atrodermicie, parapsorizme, łuszczycy i erytrodermii. Pacjenci, których można również obserwować w przypadku kontaktowego zapalenia skóry, liszaju prostownika, różnych innych postaci chłoniaków skóry, nie zawsze są patogeniczni. W stadium nowotworu w przypadku polimorfizmu proliferacji konieczne jest odróżnienie go od limfogranulomatozy, aw przypadku proliferacji monomorficznej odróżnia się ją od chłoniaka innego typu. W takich przypadkach konieczne jest uwzględnienie danych klinicznych.

Zmiany w węzłach chłonnych grzybicą grzybową występują dość często. Zwiększenie ich jest wczesną oznaką grzybicy grzybiczej. Według LL Kalamkaryan (1967), obrzęk węzłów chłonnych w etapie I choroby zaobserwowano w 78% przypadków, ale II - 84%, w III - 97%, a w postaci eritrodermicheskoy - 100%. W etapie I, w którym rozwija się niespecyficzne reaktywną zmianę wzoru - tak zwane dermatopatichesky chłonnych, który charakteryzuje się obszarami paracortical rozszerzających, gdy pomiędzy limfocytów makrofagi zawierające melaninę w cytoplazmie i lipidów. W stadium II choroby w strefie paracortycznej określa się ogniskowe nacieki, zwiększa się liczbę limfocytów, w tym jąder mózgowordzeniowych. Wiele komórek siatkowatych, osocza i tkankowych bazofilów, a także granulocytów eozynofilowych. Istnieją patologiczne mitozy. W stadium nowotworu są tylko małe obszary z zachowaną strukturą węzłów chłonnych (strefa B), strefa paracortyczna jest całkowicie wypełniona nietypowymi limfocytami z jądrem mózgowym i histiocytami. Czasami istnieją wielojądrowe komórki Sternberg-Read.

[6], [7], [8]

Leczenie grzybic grzybicy

Radioterapia z użyciem przyspieszonych elektronów jest bardzo skuteczna, przy czym energia jest absorbowana w zewnętrznych tkankach 5-10 mm, a miejscowa obróbka za pomocą iperytu azotowego. Aby wpłynąć na płytki, można zastosować fototerapię i miejscowe glikokortykosteroidy. Leczenie systemiczne ze środkami alkilującymi i antagoniści kwasu foliowego skutkować czasowym regresji nowotworu, ale te metody stosuje się w nieskuteczności innych rodzajów terapii lub po nawrotu choroby u pacjentów z potwierdzoną pozawęzłowy i \ lub extracutaneous zmian.

Fototerapia pozaustrojowa w połączeniu z chemosensybilizatorami wykazuje umiarkowaną skuteczność. Obiecujące pod względem skuteczności są inhibitory deaminazy adenozyny - fludarabina i 2-chlorodeoksyadenozyna.

Rokowanie z grzybicą grzybicy

U większości pacjentów rozpoznanie ustala się w wieku powyżej 50 lat. Średnia długość życia po rozpoznaniu wynosi około 7-10 lat, nawet bez leczenia. Przetrwanie pacjentów zależy od stadium w momencie wykrycia choroby. Pacjenci, którzy otrzymali terapię na etapie IA choroby, mają oczekiwaną długość życia podobną do wieku i płci oraz rasy u osób, które nie mają grzybic grzybiczych. U pacjentów, którzy otrzymywali leczenie w stadium IIB, wskaźnik przeżywalności wynosi około 3 lata. U pacjentów z grzybicą grzybiczą leczoną w stadium III choroby średni czas przeżycia wynosi 4-6 lat, a w stadium IVA lub IVB (zmiany pozawęzłowe) wskaźnik przeżycia nie przekracza 1,5 roku.