Niestabilna dławica piersiowa

Niestabilna dławica piersiowa jest uważana za niezwykle niebezpieczny etap zaostrzenia choroby wieńcowej serca, zagrażający rozwojowi zawału mięśnia sercowego lub nagłej śmierci. Jeśli chodzi o objawy kliniczne i wartość prognostyczną, niestabilna dławica piersiowa zajmuje pośrednie miejsce między stabilną dusznicą bolesną a ostrym zawałem mięśnia sercowego, ale w przeciwieństwie do zawału serca, stopień i czas trwania niedokrwienia nie są wystarczające do rozwoju martwicy mięśnia sercowego w niestabilnej dusznicy bolesnej.

Co powoduje niestabilną dusznicę bolesną?

Dzieje się tak, że zawał mięśnia sercowego rozwija się nagle, bez żadnych prekursorów. Jednak częściej w ciągu kilku dni lub nawet tygodni pacjenci doświadczają objawów, które można uznać za objawy początku lub zaostrzenia niewydolności wieńcowej. Może to być zmiana charakteru istniejącej dławicy piersiowej, to znaczy, że ataki mogą zwiększać, zwiększać, zmieniać lub rozszerzać obszar napromieniowania, przy mniejszym stresie. Dołączają nocne ataki lub epizody arytmii.

Rozwój niestabilnej dławicy jest zwykle związany z pęknięciem blaszki miażdżycowej i późniejszym tworzeniem się skrzepliny wewnątrzwieńcowej. W niektórych przypadkach przyczyną jest zwiększenie napięcia tętnic wieńcowych lub ich skurcz.

Czasami okres przed zakażeniem charakteryzuje się objawami zmęczenia lub ogólnego osłabienia, które są stosunkowo niespecyficzne dla niewydolności wieńcowej. Interpretacja takich objawów jest bardziej niż trudna, chyba że towarzyszą im zmiany elektrokardiograficzne w niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Jak manifestuje się niestabilna dławica piersiowa?

Niestabilna dławica piersiowa obejmuje:

• po raz pierwszy dusznica bolesna (w ciągu 28-30 dni od pierwszego bolesnego ataku);
• postępująca dławica piersiowa (warunkowo - w ciągu pierwszych 4 tygodni). Bolesne ataki występują częściej, stają się cięższe, zmniejszają tolerancję na stres, pojawiają się ataki dusznicy w spoczynku, zmniejszają skuteczność wcześniej stosowanych leków przeciwdławicowych, zwiększają dzienne zapotrzebowanie na nitroglicerynę;
• wczesna dusznica bolesna po zawale (w ciągu 2 tygodni od rozwoju zawału mięśnia sercowego);
• spontaniczna dusznica bolesna (pojawienie się ciężkich, bolesnych ataków w spoczynku, często trwających ponad 15–20 minut, którym towarzyszy pocenie się, brak powietrza, zaburzenia rytmu i przewodzenia, obniżone ciśnienie krwi).

Po raz pierwszy dławica piersiowa nie wymaga dodatkowej definicji. Postępująca dławica piersiowa odnosi się do nagłego pogorszenia przebiegu klinicznego dusznicy bolesnej: początku napadów dusznicy bolesnej z mniejszym obciążeniem, wydłużenia czasu trwania, wystąpienia spoczynkowej dusznicy bolesnej i pojawienia się zmian w EKG, które utrzymują się po zatrzymaniu dusznicy bolesnej. W przypadku postępującej dławicy, napady często trwają dłużej niż 20 minut, występują w nocy, pojawiają się dodatkowe objawy: strach, pot, nudności, kołatanie serca).

Dusznica, która pojawia się we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (od 2 tygodni do 1 miesiąca od początku zawału mięśnia sercowego) lub po operacji pomostowania tętnic wieńcowych, jest izolowana jako oddzielny wariant.

Wytyczne dotyczące diagnozy i leczenia niestabilnej dusznicy bolesnej, opracowane w Stanach Zjednoczonych (1994), zaproponowały rozróżnienie następujących opcji klinicznych niestabilnej dławicy piersiowej:

1. Spokojna dławica piersiowa (zwykle ataki trwające dłużej niż 20 minut;
2. Po raz pierwszy powstająca angina wysiłku (nie mniejsza niż III klasa funkcjonalna);
3. Postępująca dławica piersiowa to nasilenie dławicy od stopnia 1 do stopnia III lub IV.

Klasyfikacja niestabilnej dławicy piersiowej, zaproponowana przez J. Braunwalda (1989), jest dobrze znana:

Stopień ryzyka	Opcja
I - ciężka dusznica wysiłkowa (pierwsza pojawiła się lub postępująca)	A - wtórny
II - podostra odpoczynek dławica piersiowa (remisja w ciągu ostatnich 48 godzin)	B - podstawowy
III - ostra dławica piersiowa (napady w ciągu ostatnich 48 godzin)	C - po zawale mięśnia sercowego

Wtórna niestabilna dusznica bolesna obejmuje przypadki, w których przyczyną niestabilności są czynniki inne niż sercowe (niedokrwistość, zakażenie, stres, tachykardia itp.)

W przypadku niestabilnej dusznicy bolesnej ryzyko zawału mięśnia sercowego gwałtownie wzrasta. Maksymalne prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego występuje w pierwszych 48 godzinach niestabilnego zwężenia (klasa III - ostre niestabilne zwężenie spoczynku).

[1], [2], [3], [4], [5]

Jak wykryto niestabilną dusznicę bolesną?

Zwykle, przy niestabilnej dławicy na elektrokardiogramie, nie ma uporczywych uniesień odcinka ST, nie ma uwalniania biomarkerów martwicy mięśnia sercowego (enzymów kardiospecyficznych) do krwiobiegu. W niektórych przypadkach, z niestabilną dusznicą bolesną, nie ma żadnych zmian wskazujących na niedokrwienie i uszkodzenie mięśnia sercowego. Niekorzystne objawy prognostyczne niestabilnej dusznicy bolesnej:

• Obniżenie odcinka ST;
• krótkotrwałe uniesienie odcinka ST;
• odwrócenie zębów T (zmiana polaryzacji).

Badanie echokardiograficzne u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną może być zaburzoną mobilnością niedokrwiennych regionów mięśnia sercowego. Zakres tych zmian zależy bezpośrednio od nasilenia objawów klinicznych choroby.

Bardzo ważna jest rejestracja EKG podczas napadów iw okresie międzyoperacyjnym. Chociaż brak zmian w EKG nie wyklucza obecności niedokrwienia, ryzyko zawału mięśnia sercowego u takich pacjentów jest zwykle stosunkowo małe. Z drugiej strony rejestracja jakichkolwiek zmian w EKG i zachowanie zmian w EKG po zaprzestaniu ataków wskazuje na wysokie ryzyko zawału mięśnia sercowego i powikłań. Najczęściej u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną obserwuje się obniżenie odcinka ST lub ujemne zęby T. U niektórych pacjentów niestabilna dławica piersiowa objawia się w postaci spontanicznych ataków dusznicy bolesnej z uniesieniem odcinka ST. Należy zauważyć, że po raz pierwszy powstanie stenokardii może być stabilne (lub „warunkowo stabilne”) w przebiegu klinicznym, na przykład po raz pierwszy pojawia się dławica piersiowa II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]