Nawrót raka prostaty po radykalnym leczeniu

Ryzyko nawrotu raka prostaty (miejscowego lub układowego) w ciągu 10 lat po prostatektomii lub radioterapii wynosi 27-53%. W ciągu 5 lat po początkowym leczeniu, 16 do 35% pacjentów otrzymuje leczenie przeciwwstrząsowe.

Wcześniej nawrót był rozumiany jako guz, wyczuwalny przez odbytnicę, jak również odległe przerzuty. Za nawrót uważa się wzrost poziomu PSA. Kryterium do wystąpienia nawrotu po prostatektomii jest zwykle uważane za poziom PSA 0,2 ng / ml lub więcej w dwóch kolejnych pomiarach. Nawrót po radioterapii, zgodnie z kryteriami ASTRO, można powiedzieć z trzema kolejnymi wzrostami PSA.

[1], [2],

Nawrót lokalny i układowy raka prostaty

Jeśli zostanie stwierdzone zwiększenie poziomu PSA, ważne jest ustalenie charakteru nawrotu - lokalnego lub układowego. Po prostatektomii może wystąpić miejscowy nawrót, w innych przypadkach jedynie nawrót układowy lub ich kombinacja.

Rozpoznanie miejscowego nawrotu od układowego pomaga w zwiększeniu poziomu PSA, szybkości wzrostu i czasu podwojenia zawartości PSA, jej wartości wyjściowej i wskaźnika Gleasona.

Wzrost PSA w pierwszej połowie roku po operacji zwykle wskazuje na nawrót układowy. Mediana czasu podwojenia poziomu PSA w rzutach ogólnych może wynosić 4,3, w okolicy - 11,7 miesiąca. Stopień wzrostu poziomu PSA mniejszy niż 0,75 ng / ml na rok obserwuje się u pacjentów z nawrotami miejscowymi, ponad 0,7 ng / ml na rok - u pacjentów z odległymi przerzutami.

Na lokalnym nawrocie po radioterapii wskazuje na powolny, opóźniony wzrost poziomu PSA. Potwierdzenie wznowy miejscowej jest dodatnim wynikiem biopsji wykonanej w ciągu 18 miesięcy. Po napromieniowaniu i później (przy braku odległych przerzutów według danych CT, MRI i scyntygrafii).

Prawdopodobieństwo wznowy po prostatektomii wynosi 80% przy późnym wzrost poziomu PSA (powyżej 3 lat), czas podwojenia PSA o więcej niż 11 miesięcy, Gleason punktów mniej niż 6, a etapy poniżej pT _3a N ₀ Pt _x R ₁ nawroty prawdopodobieństwa po prostatektomii przekracza 80% na początku wzrostu poziomu PSA (mniej niż jeden rok), PSA podwojenie czasu 4-6 miesięcy, indeks Gleason 8-10, pt etap _3b i pt _x N ₁. Miejscowy nawrót po radioterapii i HIFU zostaje zdiagnozowany z pozytywnym wynikiem biopsji przy braku odległych przerzutów. Biopsji gruczołu krokowego tylko widoczne, gdy planuje się do poszczególnych pacjentów powtarzane miejscowego leczenia (na przykład, prostatektomii lub ponownie sesji HIFU).

Badanie dotyczące podejrzenia nawrotu raka prostaty

Aby potwierdzić nawrót ze wzrostem poziomów PSA, zwykle wykonuje się badanie fizykalne, USG, CT lub MRI miednicy, biopsję łożyska guza i obszar zespolenia. W przypadku braku objawów, badania te rzadko wykazują nowotwór, ponieważ wzrost poziomu PSA zwykle występuje 6-48 miesięcy przed widocznym nawrotem.

Badanie palcem na poziomie zerowym lub bardzo niskim PSA zwykle nie działa. Wraz ze wzrostem poziomu PSA, MRI małej miednicy, CT jamy brzusznej i scyntygrafii kości są przepisane, ale z powodu niskiej czułości i swoistości dla wczesnego nawrotu, badania te są słabo informacyjne. Wraz ze wzrostem PSA po prostatektomii wynik scyntygrafii jest dodatni tylko u 4,1% pacjentów. Prawdopodobieństwo wyniku dodatniej scyntygrafii nie przekracza 5%, dopóki poziom PSA nie osiągnie 40 ng / ml. Średni poziom PSA, przy którym scyntygrafia wykrywa przerzuty, powinien przekraczać 60 ng / ml, a tempo wzrostu PSA wynosi 22 ng / ml na rok. Poziom i tempo wzrostu zawartości PSA pozwalają przewidzieć wynik scyntygrafii, a tempo wzrostu PSA jest wynikiem CT. Tak więc, przy poziomie PSA mniejszym niż 20 ng / ml lub tempie zwiększania PSA mniejszym niż 20 ng / ml na rok, scyntygrafia i TK nie przynoszą dodatkowych informacji. Endorektalny obraz rezonansu magnetycznego ujawnia wznowę miejscową u 81% pacjentów ze średnim poziomem PSA wynoszącym 2 ng / ml.

PET jest zalecany do wczesnego rozpoznawania nawrotów różnych nowotworów.

Scyntygrafia z przeciwciałami na antygen błony stercza (prostoscintis) jest jedną z nowych metod wykrywania nawrotów. Jego dokładność diagnostyczna sięga 81%. Bez względu na poziom PSA, metoda ujawnia występowanie nawrotu u 60-80% pacjentów, co może pomóc w wyborze taktyki leczenia. Scyntygrafia z tymi przeciwciałami jest dodatnia u 72 z 255 pacjentów z poziomem PSA wynoszącym 0,1-4 ng / ml po prostatektomii, a kumulację izotopu obserwuje się na dowolnym poziomie PSA.

Biopsja strefy zespolenia pozwala na nawrót tylko u 54% pacjentów. Jedynie w obecności formacji wyczuwalnej lub hipoechogenicznej prawdopodobieństwo uzyskania wyniku dodatniego wynosi blisko 80%. Istnieje wyraźna zależność pomiędzy wykładnik i PSA: zawartość PSA mniej niż 0,5 ng / ml pozytywny skutek u 28% pacjentów z poziomem PSA większa niż 2 ng / ml - 70% pacjentów w świetle tych danych, biopsji obszaru zespolenia zwykle nie brać pod uwagę poziom PSA i jego podwojenie. Ponadto, przeżycie z udowodnionymi nawrotami jest mniej więcej takie samo, jak w przypadku rejestrowanego izolowanego wzrostu PSA.

Zgodnie z zaleceniami ASTRO, ze wzrostem poziomów PSA po radioterapii, nie jest wskazana biopsja gruczołu krokowego. Jednak biopsja ma kluczowe znaczenie w rozwiązaniu problemu prostatektomii lub HIFU u takich pacjentów. Po radioterapii (zdalne lub brachyterapii) biopsję wykonuje się zwykle nie wcześniej niż 18 miesięcy po kriodestrukcji lub 6 miesięcy po zniszczeniu ultrasonograficznym.

[3], [4], [5]

Leczenie nawrotu raka prostaty

Leczenie nawrotu raka prostaty po radykalnej prostatektomii

Czas i taktyka leczenia ze wzrostem poziomów PSA po prostatektomii lub radioterapii powodują dyskusję. W przypadku nawrotu choroby po operacji może oglądać naświetlanie złoża nowotworu, terapia HIFU nawrót hormonoterapię raka gruczołu krokowego (w tym połączeniu, przerywany lub łącznego stosowania finasterydu i antyandrogenów), jak również połączenie z chemioterapią i hormonoterapią. Te metody mają również zastosowanie w przypadku nawrotów po radioterapii.

Hormonoterapia

Przy wysokiej PSA przedoperacyjnym (20 ng / m Gleason słabo większe niż 7, to działanie i nierodnikowych guzy mestnorasprostranonnyh pT _3b, Pt _x N ₁ ) nadaje się najwcześniej hormonu. Jednak jego wpływ na przeżycie nie został jeszcze ustalony. W przypadku wczesnej terapii hormonalnej przerzuty występują rzadziej niż w przypadku opóźnienia, przeżycie w obu przypadkach jest w przybliżeniu takie samo. Konieczność testowania hormonu potwierdza MRS, w której nawrotów stwierdzono u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali leczenie promieniowania na wzrost PSA następującym prostatektomii dla nowotworów pT _3b, Pt _x N ₁ i 8 słabo Gleason.

Monoterapia antyandrogen leków pacjenci tolerują lepsze niż kombinacja (czasami występują uderzenia gorąca, obniżenie potencji, utrata libido), lecz antyandrogeny powoduje ginekomastii i bóle sutków. U pacjentów bez odległych przerzutów bikalutamid (150 mg / dobę) znacznie zmniejsza ryzyko progresji choroby. Tak więc antyandrogeny mogą być alternatywą dla kastracji ze wzrostem poziomów PSA po leczeniu radykalnym (szczególnie u stosunkowo młodych pacjentów bez współistniejących chorób).

Obserwacja nawrotu raka prostaty

Dynamiczna obserwacja jest zwykle wykonywana na indeksie Gleasona mniej niż 7, późno (2 lata po zabiegu) wzrost poziomu PSA i czas jego podwojenia ponad 10 miesięcy. W takich przypadkach mediana czasu do wystąpienia przerzutów wynosi 8 lat, a mediana czasu od wystąpienia przerzutów do wystąpienia śmierci wynosi kolejne 5 lat.

HIFU-terapia

Ostatnio pojawiło się coraz więcej danych o wynikach HIFU-terapii nawrotów lokalnych po RP. Najczęściej nawrót jest wykrywany za pomocą TRUS i jest potwierdzany histologicznie (biopsja). Niemniej jednak, terapia HIFU-terapii opóźnia termin wyznaczenia terapii hormonalnej. Dokładne dane dotyczące przeżycia są nieobecne.

Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia nawrotów po prostatektomii

Z lokalnym nawrotem i poziomem PSA poniżej 1,5 ng / ml, radioterapią do 64-66 Gy,

Jeśli pacjent jest osłabiony lub nie ma napromieniowania, miejscowe nawroty mogą skutkować dynamiczną obserwacją

Wraz ze wzrostem poziomu PSA, wskazującym na nawrót układowy, pokazano terapię hormonalną, która zmniejsza ryzyko przerzutów.

Jako leczenie hormonalne można stosować analogi gonadoliberyny, kastrację lub bikalutamid (150 mg / dzień).

Leczenie nawrotu po radioterapii

Większość pacjentów z nawrotem po radioterapii otrzymuje terapię hormonalną (do 92%). Bez leczenia czas od wzrostu PSA do wystąpienia nawrotu wynosi około 3 lata. Oprócz terapii hormonalnej w przypadku nawrotu po napromienianiu możliwe jest miejscowe leczenie - prostatektomia, terapia HIFU, krioterapia, brachyterapia. Prostatektomia nie była szeroko stosowana z powodu częstych powikłań (nietrzymanie moczu, uszkodzenie odbytnicy), a także ze względu na wysokie ryzyko wznowy miejscowej. Jednak przy starannym doborze pacjentów operacja ta może zapewnić długi okres bez nawrotów,

Według najnowszych informacji. 5 lat przeżycie bez choroby po radioterapii odpowiada po prostatektomii podstawowej, przeprowadzono w tych samych fazach choroby, 10 lat współczynnik przeżycia wynoszący 60-66%. W ciągu 10 lat od progresji guza umiera 25-30% pacjentów. W konkretnych guzach, komórki nowotworowe w nieobecności węzła margines resekcji pęcherzyk nasienny inwazji i chłonnych częstości przeżycia bez choroby osiąga 70-80% w stosunku do 40-60% w nowotworach mestnorasprostranonnyh.

Prostateektomia z nawrotem miejscowym jest uzasadniona z powodu braku ciężkich chorób współistniejących, spodziewanego ŻYCIA co najmniej 10 lat, guza o indeksie Gleasona poniżej 7 i poziomu PSA mniejszego niż 10 ng / ml. W innych przypadkach przed operacją trudno jest określić częstość występowania guza, co zwiększa ryzyko przedniego lub całkowitego wytrzeszczenia, powikłań, a także nawrotów.

Dynamiczne monitorowanie pacjentów z prawdopodobną wznową miejscową (z grupy niskiego ryzyka, z późnym nawrotem i powolnym wzrostem poziomu PSA), zostało ustalone przeciwko wielokrotnemu radykalnemu leczeniu. Analiza retrospektywna nie wykazała korzyści terapii hormonalnej w porównaniu z obserwacją dynamiczną w czasie podwojenia poziomu PSA przez ponad 12 miesięcy; 5-letnie przeżycie bez przerzutów wyniosło 88% w przypadku terapii hormonalnej i 92% w przypadku obserwacji.

Zalecenia kliniczne dotyczące badania dotyczącego podejrzenia nawrotu raka prostaty

Po prostatektomii, jeśli poziom PSA jest mniejszy niż 20 ng / ml, a tempo jego wzrostu jest mniejsze niż 20 ng / ml na rok, tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej jest mało informatywna.

Endorektalne MRI pomaga wykryć miejscowy nawrót z niskim poziomem PSA (1-2 ng / ml). PET nie stał się jeszcze powszechny.

Scyntygrafia ze znakowanymi przeciwciałami antygenu błony stercza umożliwia wykrycie nawrotu u 60-80% pacjentów niezależnie od poziomu PSA.

Biopsję potwierdzającą miejscowy nawrót przeprowadza się po 18 miesiącach lub więcej po napromieniowaniu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia nawrotów po radioterapii

U niektórych pacjentów z wznową miejscową możliwa jest prostatektomia.

W przypadku przeciwwskazań do zabiegu można wykonać brachyterapię, terapię HIFU lub kriodestrukcję.

Przy możliwym nawrocie systemowym możliwa jest terapia hormonalna w przypadku raka prostaty.

Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia nawrotów po radykalnym leczeniu

Prawdopodobna wznowa miejscowa po prostatektomii	Możliwe jest radioterapia w dawce wynoszącej co najmniej 64 Gy, pożądane jest rozpoczęcie go na poziomie PSA poniżej 1,5 ng / ml. W innych przypadkach zaleca się monitorowanie z następową terapią hormonalną
Prawdopodobna wznowa miejscowa po radioterapii	W niektórych przypadkach możliwa jest prostatektomia, ale należy poinformować pacjenta o względnie wysokim ryzyku powikłań. W innych przypadkach zaleca się monitorowanie z następową hormonoterapią.
Prawdopodobny systematyczny nawrót	Wczesna terapia hormonalna spowalnia progresję i może zwiększyć przeżycie w porównaniu do opóźnionego. Terapia lokalna prowadzona jest wyłącznie w celach paliatywnych.

[12], [13], [14]