Urazy jelit: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Najwięcej traumatycznych urazów jelita występuje w czasie wojny - są to najczęściej rany postrzałowe i zamknięte urazy spowodowane uderzeniem fali uderzeniowej. Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej urazy okrężnicy stanowiły 41,5% wszystkich ran narządów wewnętrznych. Spośród wszystkich zamkniętych urazów brzucha 36% było spowodowanych zamkniętymi uszkodzeniami jelit; podczas gdy w 80% przypadków jelita cienkie uległy uszkodzeniu, a w 20% - grubości.

W czasie pokoju obrażenia jelit są znacznie mniej powszechne.

Podjęto próby klasyfikacji traumatycznych urazów jelita. Jednak te klasyfikacje nie zostały użyte ze względu na ich złożoność. Najbardziej akceptowalnym, naszym zdaniem, do prac praktycznych jest klasyfikacja zaproponowana przez A M. Aminev (1965), która opiera się na zasadzie etiologicznej i anatomicznej lokalizacji zmian w odbytnicy i jelicie grubym. Wady tej klasyfikacji obejmują brak w niej wskazań do uszkodzenia jelita cienkiego.

Uszkodzenia jelit z zamkniętym urazem brzucha w czasie pokoju obserwuje się w wypadkach drogowych, spadając z wysokości, silnej kompresji, na przykład między zderzakami samochodów. Stopień uszkodzenia jelita może być inny: stłuczenie ściany jelita, wielokrotne i pojedyncze rozrywa się do całkowitego poprzecznego pęknięcia jelita.

W przypadku, gdy siła operacji stosowanych nieprostopadłe do żołądka (w kierunku ukośnym) może wystąpić oddzielanie jelita krezki w miejscach mocowania (proksymalnego jelita czczego i jelita krętego dystalny).

W związku z faktem, że przy zamkniętym urazie brzucha, urazy są z reguły łączone, w diagnozie występują poważne trudności. Objawy kliniczne pęknięcia jelit obejmują ostry ból w jamie brzusznej w momencie urazu, szybki puls, ból i napięcie mięśni brzucha podczas obmacywania brzucha. Kiedy perkusja zwraca uwagę na zmniejszenie wymiarów otępienia wątroby ze względu na nagromadzenie gazu w przestrzeni podpowierzchniowej. Wyraźne oznaki zapalenia otrzewnej pojawiają się po pewnym czasie od urazu.

Otwarte zmiany w jelitach powstają w wyniku wniknięcia do jamy brzusznej (wystrzał, nóż lub rana ostrym przedmiotem).

W obrazie klinicznym ostrych urazów przeważają bóle brzucha o różnym nasileniu, wymioty, szybki puls (ponad 100 w 1 min), napięcie w mięśniach brzucha, ostry ból w palpacji. Po uderzeniu w jamę brzuszną określa się głupotę w okolicy biodrowej w wyniku nagromadzenia płynu (wylana krew, zawartość jelitowa lub wysięk zapalny). Opóźnienie w stolcu. Gazy nie odlatują. Na łączenie niedowład jelita jest dowodem wzdęcia i braku hałasu perystaltyki podczas osłuchiwania.

Znaczące miejsce w diagnostyce otwarte i zamknięte urazy jelita usuwa analizy rentgenowskiej z jamy brzusznej, co powoduje, że możliwe jest wykrycie wygląd wolnego gazu, gromadzenia płynu w brzuchu części bocznych, niedrożności porażennej jelit.

Leczenie urazów jelitowych jest chirurgiczne. Metoda interwencji chirurgicznej dobierana jest w zależności od charakteru zmian.

Oprócz tych urazów jelit, są urazy związane Amineva AM (1965) i BL Kandelisom (1980) do kategorii gospodarstwa domowego (uszkodzenie jelit podczas procedur medycznych, złamania miednicy, operacje w innych narządach, uszkodzenia jelit przez ciała obce, oparzenia jelita itp.).

Uszkodzenie jelita podczas manipulacji medycznych AM Aminev dzieli się na 3 grupy:

1. niewielkie uszkodzenia (przebarwienia, pęknięcia, rozdarcie odbytu pierścienia odbytu i błony śluzowej). Tego rodzaju obrażenia nie wymagają leczenia, ich szybkie gojenie się odbywa;
2. uraz o umiarkowanym nasileniu (zewnątrzotrzewnowe przecięcia odbytnicy, uszkodzenie jelita bez naruszania integralności otrzewnej);
3. poważne uszkodzenie z naruszeniem integralności otrzewnej lub otaczających narządów, powikłane infekcją jamy brzusznej lub przestrzeni komórkowych.

Uszkodzenie mechaniczne odbytnicy można zaobserwować za pomocą termometrii odbytniczej, badania w lusterkach, oczyszczaniu i lewatywach leczniczych. W badaniu sigmoidoskopowym często musieliśmy zobaczyć powierzchowne uszkodzenia ściany jelita, spowodowane przez lewatywa, gdy procedura nie była przeprowadzona w sposób wystarczająco wykwalifikowany. Z reguły była to wada błony śluzowej o kształcie trójkąta, umieszczona wzdłuż przedniej ściany odbytu w odległości 7-8 cm od odbytu.

Pomimo faktu, że rektoskopia jest uważana za rutynową i jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej i poliklinicznej, w niektórych przypadkach może jej towarzyszyć powikłanie, z których najcięższym jest perforacja odbytnicy i esicy.

Przyczyną perforacji może być kilka przyczyn: naruszenie techniki badań, wyraźne zmiany patologiczne w ścianie jelitowej, niespokojne zachowanie pacjenta podczas badania.

Objawy kliniczne powikłania zależą od wielkości perforowanego otworu, a także od zjadliwości mikroflory jelitowej i stopnia klirensu przed badaniem.

W momencie uszkodzenia ściany jelita za pomocą sigmoidoskopii pacjent ma łagodny ból w dolnej części brzucha, czasami mdłości. Wkrótce te zjawiska znikają. Dopiero po 2 godzinach pojawiają się oznaki rozwijającej się komplikacji.

W ostatnim dziesięcioleciu metoda taka jak fibrokoloskopia znalazła szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. Znaczenie tej metody w diagnostyce chorób okrężnicy jest nie do przecenienia. Istnieją jednak doniesienia o powikłaniach podczas kolonoskopii, z których perforacja i krwawienie są uważane za najbardziej groźne.

Perforacja może wystąpić podczas uszkodzenia jelita cienkiego endoskopu napełniania jelit sprężonego powietrza patologiczne zmiany w ścianie jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak, choroba Crohna, choroba uchyłkowa).

Krwawienie obserwuje się podczas biopsji naczyń krwionośnych (naczyniaków krwionośnych), po wielokrotnych biopsjach u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy i chorobą Leśniowskiego-Crohna, a także po elektrokoagulacji polipów.

Zdaniem ekspertów wszelkie powikłania po kolonoskopii są wynikiem naruszenia techniki badania. Praktyka pokazuje, że częstotliwość powikłań zmniejsza się, gdy endoskopista gromadzi doświadczenie i poprawia technikę badań.

Uszkodzenie obszaru odbytu i odbytnicy ostrymi i tępymi przedmiotami jest rzadkim rodzajem traumy. Aby opisać taką traumę w literaturze XIX wieku, użyto określenia "upadek na stosie". Opisuje przypadki upadku na rękojeść mopa, kijem narciarskim, uchwytem parasolowym. W wyniku urazu, ostry ból pojawia się w odbycie, do wstrząsu bólu, krwawienia. Istnieją pragnienia defekacji, kału i gazów przechodzących przez kanał rany. W tego typu urazach rozwijają się rozległe i poważne obrażenia, takie jak pęknięcie ściany odbytu i zwieracza, perforacja otrzewnej miednicy, uszkodzenie pobliskich narządów.

Opisano przypadki uszkodzenia odbytnicy i esicy okrężnicy spowodowane operacjami ginekologicznymi i urologicznymi, aborcjami medycznymi i opieką położniczą. Uszkodzenie odbytnicy prowadzi do infekcji, co prowadzi do licznych powikłań (zapalenie pęcherza, zapalenie pyłu, ropnia, odbytniczo-pochwowe i inne przetoki, zapalenie otrzewnej).

Uszkodzenie jelita przez ciała obce. Jak wiadomo, ciała obce przedostają się do jelita po połknięciu, wprowadzeniu przez odbyt, wniknięciu z sąsiednich narządów i uformowaniu ich w świetle jelita (kamienie kału).

Połknięte małe przedmioty z reguły poruszają się swobodnie wzdłuż przewodu pokarmowego i są naturalnie wydalane. Sytuacja awaryjna występuje, gdy ciało obce uszkadza jelita lub prowadzi do rozwoju obturacyjnej obturacji.

Ostre ciała obce mogą powodować perforację dowolnej części jelita z tworzeniem ropnia, który może być traktowany jako nowotwór złośliwy podczas badania, a nawet podczas zabiegu chirurgicznego.

W odbytnicy odbytu, ciała obce czasami przechodzą w procedury medyczne (najczęściej lewatywa), masturbacje odbytu, a także są wynikiem czynów przestępczych. Ciała obce mogą również przedostawać się do jelit z sąsiednich narządów i tkanek, na przykład ranami postrzałowymi.

Do kazuistyki należą przypadki, w których serwetki i gaziki pozostawione w jamie brzusznej wniknęły do jelita przez utworzony odleżynę i pozostawione naturalnie przez odbyt.

I na koniec należy powiedzieć o ciałach obcych uformowanych w świetle jelita, kamieniach kałowych. Uważa się, że przy prawidłowej czynności jelit tworzenie kamiennych stolców jest prawie niemożliwe. Wymagane są pewne warunki, aby kamień utworzył się i pozostawał w świetle jelita przez długi czas. Jednym z głównych warunków jest trudność ewakuacji treści jelitowej, co wynika z wielu przyczyn (zwężenie jelit, naruszenie unerwienia, atonia jelit).

Na środku stołka znajdują się gęste, niestrawne cząsteczki. Dotyczy to kości owoców, zawiesiny siarczanu baru, kamieni żółciowych itp. Stopniowo kamienie "spowite" odchodami, nasączonymi solami, nabierają znacznej gęstości. Niektóre rodzaje długotrwałych leków (wodorowęglan sodu, azotan bizmutu, sole magnezu) mogą przyczyniać się do konsolidacji kamieni. Takie gęste kamienie zaimpregnowane solą nazywane są prawdziwymi koprolitami, w przeciwieństwie do fałszywych, które nie mają czasu na nasycenie solami i pozostają bardziej miękkie. Fałszywe koproliny mogą wypłynąć przez odbyt sam po lewatywach olejowych lub mogą być wydobyte przez odbyt palcem (całkowicie lub częściowo). Przykładem fałszywych koprolitów są kamienie stolca, uformowane u starszych pacjentów z atonią jelitową.

Aby usunąć prawdziwe koprolity o dużym rozmiarze, należy zastosować zabieg chirurgiczny (laparotomię, proktomię). Nierozpoznane kamienie stolca mogą powodować perforację jelit lub prowadzić do niedrożności jelit.

Spontaniczne pęknięcia odbytnicy. Obejmuje to traumatyczne pęknięcia odbytnicy z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Bezpośrednią przyczyną takiego urazu jest zwykle jednoetapowy znaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej podczas podnoszenia ciężarów, podczas defekacji, oddawania moczu, szoku brzusznego, kaszlu, upadku lub podczas porodu. Pęknięcie łatwiej jest leczyć patologicznie zmieniony odbyt. Dlatego najczęściej spontaniczne pęknięcia można zaobserwować u osób cierpiących na wypadnięcie odbytnicy, ponieważ w tej patologii ściana jelita staje się cieńsza i stwardniała.

Objawy zerwania jelita są ostrym bólem w dole brzucha i odbycie w momencie pęknięcia, podziału krwi z odbytu. Często dochodzi do wypadania pętli jelita cienkiego przez odbyt.

Oparzenia chemiczne odbytnicy i jelita grubego. Oparzenia błony śluzowej odbytnicy i jelita grubego występują, gdy amoniak, stężony kwas siarkowy zostaje błędnie wprowadzony do odbytu lub gdy zostaną wprowadzone pewne substancje o działaniu terapeutycznym.

Charakterystyczne kliniczne objawy oparzeń chemicznych odbytnicy i jelita grubego obejmują ból zlokalizowany w dolnej części brzucha iw trakcie jelita grubego, częste pragnienia, wydzielanie krwi i krwawe filmy z odbytu. W przypadku ciężkich zmian chorobowych obserwuje się wymioty, dreszcze i gorączkę.

Według danych VI Oskretova i współautorów. (1977) wprowadzenie 50-100 ml amoniaku do odbytnicy w eksperymencie spowodowało oparzenie prostownika i dystalnej esicy okrężnicy, 400 ml - oparzenie całej okrężnicy.

Leczenie pacjentów zmianami chemicznymi okrężnicy w jelicie grubym rozpoczyna się od przemycia jelita ciepłą wodą (3-5 litrów) lub roztworem neutralizującym (jeśli znana jest substancja powodująca oparzenie). Dodatkowo podaje się leki przeciwbólowe, uspokajające i sercowo-naczyniowe. Następnie przepisywane są tłuste mikroblany (olej rybny, olej rokitnika, róża psa, tampony z maścią Vishnevsky). Z ciężkimi oparzeniami (martwica ściany jelita) zabiegiem chirurgicznym.

Nieciągłości jelita z działania sprężonego powietrza znane są w literaturze od początku XX wieku. Po raz pierwszy uraz ten został opisany przez G. Stone'a w 1904 roku. Najczęściej takie uszkodzenie jest wynikiem nieostrożnego obchodzenia się z wężem z butli ze sprężonym powietrzem. Strumień powietrza przenika przez odbyt w jelicie, rozrywa go i wypełnia jamę brzuszną. W takim przypadku ampułka odbytnicy, która jest chroniona przed wydmuchiwaniem przez ściany miednicy, zwykle nie jest uszkodzona. Nieciągłości występują w wydziale wahadłowym, który znajduje się nad przeponą miednicy oraz w różnych częściach jelita grubego.

Najczęściej luki są zlokalizowane w obszarze zgięć (odcinek odbytnicy, skrzywienie esicy, zgięcie śledziony). W wyniku urazu pod wpływem sprężonego powietrza masy stolca są rozpylane nad jamą brzuszną. Jeżeli otrzewna ścienna zostanie zerwana równocześnie z jelitem, pojawia się rozedma mięśnia podskórnego i podskórnego. Pojawiają się rosnące zjawiska krwawienia pozajelitowego lub wewnątrzotrzewnowego związane z uszkodzeniem naczyń. Opóźnienie z zabiegiem chirurgicznym przyczynia się do rozwoju zapalenia otrzewnej miednicy.

[1], [2]