Badanie wrażliwości

Najczęstszą skargą związaną z naruszeniem sfery sensorycznej jest ból. Jeśli pacjent ma zespół bólowy, konieczne jest wyjaśnienie następujących aspektów:

• charakter bólu (ostry, stępiony, palący, szwy, strzelanie itp.);
• lokalizacja i napromieniowanie bólu;
• charakterystyki czasowe (stałe, napadowe, okresy nasilenia / zmniejszenia bólu) i ich czas trwania;
• nasilenie bólu (pacjentowi zaproponowano ocenę bólu w 11-stopniowej skali, zgodnie z którą 0 punktów odpowiada brakowi bólu, 10 - do maksymalnego możliwego);
• czynniki przyczyniające się do złagodzenia / nasilenia bólu (ruch, pewna postawa, odpoczynek, stres, przyjmowanie leków przeciwbólowych itp.);
• związane z nimi objawy (zaburzenia widzenia, skurcze mięśni, nudności lub wymioty itp.);
• początek bólu (data, okoliczności, towarzyszące pojawieniu się bólu, możliwe przyczyny itp.).

Ocena wrażliwości jest całkowicie oparta na autorepresji pacjenta na jego subiektywnych odczuciach, dlatego podczas wykonywania badania neurologicznego wrażliwość jest badana w ostatnim miejscu. Skargi i zmiany w stanie neurologicznym ujawnione na wcześniejszych etapach badania w dużym stopniu determinują charakterystykę badań wrażliwości u poszczególnych pacjentów. Na przykład, jeśli pacjent nie skarży się i żadne objawy neurologiczne, zanim nie wykryto, to jest możliwe w celu ograniczenia czułości w badaniu przesiewowym, który obejmuje badania wrażliwości na ból w powierzchni kończyn i tułowia, wibracje i głębokiej wrażliwości na kończynach. Wręcz przeciwnie, jeśli zidentyfikowane zostaną zaburzenia neurologiczne i istnieją już założenia dotyczące ich przyczyny, to wrażliwość jest badana z uwzględnieniem sformułowanej hipotezy. Interpretacja wyników badania wrażliwości może być dość trudna. W wielu przypadkach (zmęczenie, lęk, depresja, redukcja funkcji poznawczych) samoocena zaburzeń wrażliwych nie odzwierciedla rzeczywistego stanu wrażliwej unerwienia tkanek i narządów. Tak więc, zaniepokojony pacjent o analitycznym sposobie myślenia jest w stanie skupić uwagę na najbardziej nieistotnych odczuciach, które nie mają znaczenia klinicznego, podczas gdy pacjenci z obniżonym poziomem czuwania czasami zaprzeczają najpoważniejszym zaburzeniom.

Wyizoluj proste i złożone rodzaje ogólnej wrażliwości somatosensorycznej. Typy proste dla całkowitych czułości „Akcesoria receptor” oddzielonych na powierzchnię (w skrócie sygnały z analizatora exteroceptors skóry) i głębokie (w skrócie sygnały z analizatora proprioceptors silnika). Natomiast proste powierzchni (skóra lub eksteroceptywnej) Czułość obejmują ból, gorączkę (Kholodov i ciepło) i dotykową (dotyku, uczucie dotyku światła) i prostą długą czułość - zmysły mięśni, stawów (sens pasywnego ruchu, poczucie położenie) kinestezja skórę fałdy, poczucie nacisku (silny dotyk), masa i wibracje.

Wyniki badania prostych wrażliwości odzwierciedlają przede wszystkim stan aparatu receptorowego, część przewodnika oraz pierwotne pola sensoryczne ("projekcja") kory odpowiadających analizatorów.

Do złożonych typów wrażliwości należy poczucie lokalizacji, dyskryminacja, dwuwymiarowe i trójwymiarowe odczucie przestrzenne. Czasami złożone zmysły obejmują poczucie masy. Złożone typy czułości oparte są na analizie i syntezie impulsów o różnych modalnościach. Ich badania odzwierciedlają stan nie tylko sekcji przewodów analizatorów i pierwotnych pól sensorycznych kory, ale także wtórnych i trzeciorzędowych pól receptorów kory mózgowej (czyli obszarów kory, które integrują informacje z różnych narządów zmysłów).

Badanie wrażliwości powierzchni

• Czułość bólu jest badana za pomocą specjalnej bezpiecznej igły wlutowanej w plastikową osłonkę, a dla każdego nowego pacjenta należy zastosować nową igłę. Naciskanie igły powinno być wystarczająco mocne, aby spowodować bolesne uczucie, ale nie traumatyczne. Niedopuszczalne jest dźgnięcie pacjenta "krwią" lub pozostawienie zadrapania po badaniu. W odpowiedzi na kutas, pacjent powinien zgłosić swoje uczucia ("żywiołowo" lub "głupio"), a nie tylko stwierdzić fakt dotyku. Konieczne jest przestrzeganie pewnej sekwencji badań: czułość bólu jest sprawdzana w symetrycznych punktach po prawej i lewej stronie ciała, przechodząc od dystalnych kończyn do proksymalnych lub od obszaru jednego dermatomu do drugiego. Jeśli wykryje się wzrost progu wrażliwości na ból, przechodzą one z obszaru zmniejszonej percepcji bólu do bezpiecznego obszaru, zaczynając od środka do krawędzi, aby określić granice obszaru zakłóceń. Klęska pnia nerwu obwodowego powoduje naruszenie wrażliwości w strefie jej autonomicznego unerwienia, a uszkodzenie rdzenia kręgowego w strefie odpowiedniego dermatomu. W przypadku polineuropatii zaburzenia wrażliwości na ból zajmują terytorium "rękawiczek" i "skarpet". Zwracamy również uwagę na występowanie przeczulicy bólowej.
• Czułość dotykowa jest badana z lekkim dotknięciem kawałka waty lub pędzla z miękkimi włosami. Początkowo pokazują dotyk pacjenta, przykładając go do czoła i wyjaśniają, że powinien on zgłaszać każdy dotyk, jaki odczuwa, słowem "tak" lub "czuć". Następnie pacjent zostaje poproszony o zamknięcie oczu i skupienie się na analizie uzyskanych wrażeń. Obecność nadmiernego rogowacenia w obszarze podeszew lub dłoni zwiększa próg wrażliwości dotykowej na tych obszarach, co nie może być uznane za deficyt neurologiczny.
• Wrażliwość na temperaturę (uczucie ciepła, zimna) jest zwykle badana tylko u pacjentów z gipalgezją. Użyć rurki z gorącą (32-40 ° C) i zimną (nie powyżej 25 ° C) wodą lub innymi zimnymi i ciepłymi przedmiotami (na przykład metalowym młotkiem i palcem lekarza). Po pierwsze, określają zdolność pacjenta do rozróżniania między zimnem a gorącem, nakładając ciepłe i zimne przedmioty naprzemiennie do regionu o przypuszczalnie zachowanej czułości. Zwykle różnica 2 ° C jest już zauważalna dla pacjenta. Następnie nałóż zimny (lub ciepły) obiekt naprzemiennie do symetrycznych części ciała, zaczynając od tylnej części stopy, poruszając się w górę i porównując intensywność postrzegania bodźca termicznego z prawą i lewą stroną. Badania wrażliwości na zimno i ciepło są przeprowadzane osobno, ponieważ mogą być naruszane w różnym stopniu. Jeśli to konieczne, zbadaj także wrażliwość na temperaturę w różnych dermatomach lub w strefach autonomicznego unerwienia dotkniętych nerwów, znajdując granice zmienionej wrażliwości. Jasna definicja terytorium zaburzonej wrażliwości, zbieżna z pewnym unerwienie, pozwala na przekształcenie subiektywnego odczucia pacjenta w obiektywny znak neurologiczny.

Badanie głębokiej wrażliwości

• Poczucie wibracji powstaje, gdy głębokie receptory są stymulowane przez wibracje o pewnej częstotliwości i amplitudzie. Do badań wykorzystaj widły o niskiej częstotliwości (64-128 Hz). Wskazane jest, aby niezależnie przetestować kamerton na zdrowych ludziach. Zazwyczaj uczucie wibracji na kostkach trwa od 9 (kamerton 48 Hz) do 21 sekund (kamerton 64 Hz). Wrażliwość na drgania jest badana na palcach rąk i nóg, na kostkach, rzepce, kościach miednicy, kościach promieniowych i łokciowych, obojczyku, czaszce. Do badanego obszaru przymocuj nogę wibrującego kamertonu i poproś go, aby poinformował go, kiedy przestanie odczuwać oscylacje. Porównaj próg wrażliwości na drgania na prawą i lewą kończynę. Jeśli wrażliwość na drgania na stopie jest zerwana, sprawdź ją w okolicy stawu skokowego, kolanowego, biodrowego, aby określić granice tego zaburzenia. Podobnie badana jest wrażliwość na wibracje palców. Wrażliwość na wibracje zmniejsza się w przypadku obwodowych polineuropatii i chorób rdzenia kręgowego związanych z tylnymi grzybami. Jednocześnie wrażliwość na wibracje może tylko zmniejszyć się w dalszych częściach nóg i pozostać nietknięta w rękach. Umiarkowany wzrost progu wrażliwości na drgania u osób starszych obserwuje się nawet przy braku jakiejkolwiek patologii neurologicznej.
• Uczucie mięśniowo-stawowe. Po raz pierwszy pokazano pacjentowi, jakie ruchy bierne zostaną wykonane palcami i jak je wywołać. Następnie pacjent zostaje poproszony o zamknięcie oczu, pobranie palca paznokcia palca za bocznymi powierzchniami i płynne przesunięcie palca w górę, a następnie w dół; Pacjent musi zgłosić, w którym kierunku (w górę lub w dół) przesuwa palec. Zwykle osoba jest bardzo wrażliwa na nawet bardzo cienkie bierne ruchy stawów i jest w stanie odróżnić ruch o kąt 1-2 °. Jeśli uczucie mięśniowo-stawowe u pacjenta jest zaburzone w dystalnych częściach kończyn, sprawdź wrażenie biernych ruchów w stawach położonych bardziej proksymalnie.
• Uczucie pozycji jest badane poprzez nadanie kończynom określonej pozycji. Pacjent powinien, z zamkniętymi oczami, określić tę pozycję. Jeżeli zmysł ruchu w stawie jest postrzegany przede wszystkim przez receptory umiejscowione w ścięgnach i stawach, to wówczas receptory zlokalizowane w mięśniach, to znaczy w aferentach wrzeciona mięśniowego, są odpowiedzialne za określenie statycznego położenia części ciała w przestrzeni.

Ocena wyników badań

Na podstawie skarg, anamnestycznych danych i wyników badań wrażliwości powierzchni można sformułować pogląd na zaburzenia występujące u pacjenta.

• Zmniejszenie / brak czułości jest określany jako „niedoczulica” i „znieczulenie” (na wrażliwość na ból - „hypalgesia” i „analgezja”, w temperaturze - „termogipesteziya” i „termoanesteziya”; głęboko - „bathyanesthesia”).
• Wzrost wrażliwości na zwykłe bodźce spontaniczne nazywa się hiperestezją, zwiększoną wrażliwością na ból - hiperalgezją.

Powyższe naruszenia są określane jako zaburzenia ilościowe; do jakościowych zaburzeń wrażliwości należą:

• Polieestezja (jeden strzał jest postrzegany jako wielokrotny).
• Alloheiria (pacjent określa podrażnienie nie w miejscu, w którym został zastosowany, ale po przeciwnej połowie ciała).
• Syneestezja (odczucie percepcji i miejsce zastosowania bodźca, oraz w innym miejscu, w którym nie zastosowano).
• Parestezje (spontaniczne lub wywołane niezwykłymi wrażeniami).
• Neuralgia (bardzo silny ostry ból, rozprzestrzeniający się na jeden lub więcej nerwów).
• Kauzalgia (uczucie intensywnego palącego bólu).
• Dysestezja (perwersyjne postrzeganie przynależności do receptora). Warianty dysestezji: temperatura - pojawienie się wrażenia ciepła w odpowiedzi na strzał; allodynia - pojawienie się bólu w odpowiedzi na bodziec, który normalnie nie towarzyszy (czasami allodynię zwana reakcja bólowa w dotyku szczotki, przy czym ból wpływem temperatury i ciśnienia, odpowiednio określenia terminów „przeczulicę bólową na zimno i ciepło” i „przeczulicę bólową w ciśnienie ").
• Nadpobudliwość (pojawienie się rozdzierającego bólu w odpowiedzi na powtarzany ból i bodźce powietrzne połączone ze wzrostem progu percepcji pojedynczego bodźca i trudnością jasnej lokalizacji stymulacji).

Badanie prostych rodzajów ogólnej wrażliwości umożliwia również określenie rodzaju rozkładu zaburzeń wrażliwości.

• Klęska pni nerwowych prowadzi do obwodowego neuronalnego rozkładu zaburzeń wrażliwości. Charakteryzuje się zaburzeniami wszystkich rodzajów czucia w obszarze unerwienia nerwów obwodowych (ze zmianami splotu - w splotu obszarze unerwienia z pojedynczego nerwu - w obszarze unerwienia nerwu z polineuropatii - dystalne końce). Wrażliwe zaburzenia są zwykle łączone z niedowładem lub porażeniem mięśni unerwionych przez odpowiednie nerwy.
• Pokonaniu tylnych korzeni nerwów rdzeniowych towarzyszy pojawienie się obwodowego rodzaju zaburzeń wrażliwych. Naruszono wszystkie rodzaje wrażliwości w dermatomach, odpowiadające dotkniętym korzeniom. Jednakże, ponieważ strefy skórne unerwienia sąsiednich korzeni częściowo zachodzą na siebie, gdy jeden kręgosłup jest wyłączony, nie stwierdza się utraty czułości (obszar odpowiadającego dermatomu jest nadal zaopatrywany w sąsiednie korzenie). Najwyraźniej w strefie jednego dermatomu wrażliwość zostaje zakłócona tylko wtedy, gdy dotknięte są trzy sąsiednie korzenie. Obniżeniu czułości w tego typu zaburzeniu towarzyszy silny ból i parestezja w odpowiednich dermatomach.
• Pokonanie róg tylny rdzenia kręgowego może powodować rdzenia segmentowe typu zaburzenia czucia: ipsilateralne naruszenie bólu i wrażliwości na temperaturę w jednym lub więcej dermatomów na bezpieczeństwo w tych segmentach wrażliwości dotykowej. Ta oddzielona znieczulenia może wystąpić, gdy guzy śródszpikowe mieloishemii, hemorrhachis, ale najczęściej w jamistości rdzenia, objawiające powstawanie wgłębień w istocie szarej rdzenia kręgowego. Co jest typowe wnęki lokalizacja syringomyelic w szyjnym i piersiowych obszarach rdzenia kręgowego w obszarze Zaburzenia sensoryczne wygląda „polukurtki” i rozchodzenie się wnęki do drugiej połowy rdzenia kręgowego lub oryginalnego centralnego miejsca lokalizacji - rodzaj „kurtki”. Z udziałem rdzenia jądra nerwu trójdzielnego ścieżek spada bólu i wrażliwości na temperaturę powierzchni w zewnętrznych strefach Zeldera; środkowe i wewnętrzne strefy są zaangażowane później.
• Rodzaj rozkładu zaburzeń wrażliwości kręgosłupa występuje, gdy ścieżki w sznurku rdzenia kręgowego są uszkodzone. Kiedy przewód boczny zostaje dotknięty zajęciem bocznego odcinka spinotalamicznego, następuje naruszenie czułości na temperaturę i ból po przeciwnej stronie niż jeden lub trzy dermatomy poniżej poziomu ogniska. Po uszkodzeniu przewodu tylnego dochodzi do naruszenia głębokiej wrażliwości (wrażliwości na drgania i uczucie mięśniowo-stawowe) po stronie ogniska; podczas gdy ból i wrażliwość na temperaturę pozostają nienaruszone. Zaburzenie to jest połączone z ataksją ipsilateralną i wrażliwą.
• Zespół Brauna-Secara pojawia się, gdy dotknięta jest połowa odcinka poprzecznego rdzenia kręgowego. Po stronie chorej poniżej paleniska następuje porażenie spastyczne (przerwa ostrosłupa oddechowych) oraz naruszenie głębokiego czułości (zamknięcie regulowany kręgowego) i po przeciwnej stronie w stosunku do poziomu, usytuowany na wiele segmentów poniżej poziomu uszkodzenia, - zaburzenia bólu i wrażliwości na temperaturę typu przewodnictwa (Off spinotalamicheskogo traktat w bocznym sznurku).
• Centralny typ dystrybucji zaburzeń wrażliwych występuje, gdy struktury mózgu są uszkodzone. Jego objawy różnią się w zależności od tego, na jakim poziomie i jakie struktury cierpią, ale w każdym przypadku, z jednostronną lokalizacją ostrości powyżej poziomu rdzenia przedłużonego, wrażliwość na tułowiu jest zakłócana po przeciwnej stronie.
• Pokonać rdzeń przedłużony boczną (grzbietowo rdzeniasty zespół Wallenberga-Zaharchenko) powoduje utratę bólu i temperatury wrażliwości na tytułowych powierzchniach bocznych (zaangażowanie pierścienia rdzeniowego drogi nerwu wzrokowego), zmniejszenie bólu i temperatura wrażliwości na przeciwległej połowie trzonu ciała i kończyn (uszkodzenia szlaku rdzeniowo) i zmniejszenie wrażliwości na głębokie części paleniska kończyn (udział jąder cienkiej i stożkowe wiązki). Zaburzenie wrażliwe połączeniu z ataksja móżdżkowa po stronie trzonu (podudzia móżdżku); zawroty głowy, oczopląs, patrząc od strony zmian chorobowych, nudności i wymioty (jąder przedsionkowych i ich połączeń); objawem Bernard-Hornera przy boku trzonu (przegrana ścieżki malejące od podwzgórze tsiliospinalnomu centrum w rogach bocznych C ₈ T ₂ ); zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, dysfonia paraliż mięśni podniebienia miękkiego po tej samej stronie, gardła i przewód wokalne (przegrana dwurdzeniowy IX-X nerwów czaszkowych).
• Klęska wzgórza (zwykle o charakterze naczyniowym) prowadzi do utraty wszelkiego rodzaju wrażliwości po przeciwnej stronie ciała. Zasadniczo wrażliwość stopniowo poprawia się, jednak po tej samej stronie ciała, z czasem rozwijają się bóle ("grzbietowe"), które są wywoływane przez wszelkie bodźce, szczególnie przeziębienie i stres emocjonalny. Bóle te są bolesne rozproszone i można je zauważyć na tle zwiększenia progu wrażliwości na ból. W tym samym czasie, wrażliwa hemiemia jest wykrywana w przeciwległych ogniskach kończyn i hemianopsji. Często powstaje "ramię grzbietowe" (ramię jest przyciśnięte do tułowia, przedramię i nadgarstek są zgięte, szczoteczka jest penetrowana, bliższe paliczki palców są wygięte, pozostałe są wygięte).
• W zmianach noga wewnętrzna kapsuły w jej tylnej trzecia po drugiej stronie korpusu występuje hemianesthesia naruszenie wszystkich rodzajów czułości (pokonaniu włókien wzgórzowo) i wrażliwość gemiataksiya, często w połączeniu z przeciwnej paleniska hemianopsia (udziałem promieniowania optycznego). Gdy proces patologiczny obejmuje całą tylną nogę wewnętrzną hemianopsia kapsułka hemianesthesia i połączone z centralnym trzonu przeciwnej porażenie.
• Klęska pierwotnej kory czuciowej (zakrętu postcentralnego) powoduje pewne zmniejszenie bólu, temperatury i wrażliwości dotykowej po przeciwnej stronie ciała. Cała połowa ciała nie cierpi, ale tylko obszar odpowiadający projekcji ogniska patologicznego. Ponadto może występować parestezja (uczucie mrowienia, dreszcze i drętwienie) w dotkniętej chorobie kończynie.

Złożone typy wrażliwości odzwierciedlają analityczną i syntetyczną pracę płata ciemieniowego mózgu, który integruje elementarne modalności sensoryczne. Dlatego wskazane jest badanie złożonych typów czułości tylko przy zachowaniu prostych gatunków o ogólnej wrażliwości. Tak więc, u pacjentów z neuropatią obwodową lub uszkodzeniem rdzenia kręgowego, mało jest sensu testowania funkcji czuciowych kory.

• Uczucie rozróżniające to umiejętność rozróżniania między dwoma bodźcami, które są jednocześnie stosowane do blisko rozmieszczonych obszarów powierzchni ciała. Do badania użyj pary kompasów lub dwóch spinaczy do papieru. Jedno lub dwa podrażnienia są stosowane w badanym obszarze, prosząc pacjenta, aby zgłosił ile podrażnień (jednego lub dwóch) odczuwa. Dyskryminujący próg wrażliwości (to jest minimalna odległość pomiędzy miejscami stosowania stymulacji, w której jest on postrzegany jako podwójne) w dużym stopniu zmienia się w różnych częściach ciała: najbardziej wrażliwe końce palców (4 mm), co najmniej - region tylna (7 mm).
• Poczucie lokalizacji jest sprawdzane przez stosowanie stymulacji dotykowej na różne części ciała. Pacjent powinien określić miejsce dotyku.
• Stereognoza to umiejętność rozpoznawania znajomego przedmiotu przy uczuciach z zamkniętymi oczami. Pacjent powinien zamknąć oczy, dać mu znajomy przedmiot (monetę, klucz, pudełko zapałek) w dłoni i zasugerować, aby ustalić, co to jest. Zwykle osoba rozpoznaje obiekty, a nawet jest w stanie określić wartość różnych monet. Zniszczenie gorszego płata ciemieniowego każdej półkuli powoduje asteroognozę. W zmianach lewej strony, asteroognoza występuje w prawej dłoni, z prawostronną zmianą oznaczającą obustronny spadek gnostyczności dotykowej. Pacjent zachowuje zdolność wyczuwania przedmiotu w dłoni, ale nie jest w stanie rozpoznać go za pomocą dotyku z zamkniętymi oczami. Ponadto może występować wada dyskryminacyjnej wrażliwości i uczucia lokalizacji.
• Dwuwymiarowe poczucie przestrzeni (graveesthesia). Pacjentowi proponuje się zamknąć oczy i ustalić literę lub figurę, którą lekarz rysuje na dłoni z tępym przedmiotem. Porównaj percepcję po prawej i lewej stronie.
• Uczucie masy (barestezja). Pacjent porównuje masę dwóch podobnych obiektów, które są umieszczone na dłoni wyciągniętej ręki. W typowych przypadkach obiekt, który pacjent trzyma w zranionej ręce, wydaje się łatwiejszy, niezależnie od jego masy.
• Test dwustronny synchronicznego pobudzenia u pacjentów z uszkodzeniami okładzinowych płata, w celu określenia, jednostronne przestrzenną ny neglekt (pomijając zjawisko połowy przestrzeń) po stronie przeciwnej do ostrości uszkodzenia. Dotknij jednej strony ciała osoby (twarzy lub dłoni), a następnie symetrycznych obszarów po obu stronach. Poproś go, aby powiedział, która strona ciała (na prawo, na lewo, na obie) jest dotknięta. Jeśli prawidłowo rozpoznaje każdą stronę osobno, ale gdy stymuluje obie połówki ciała naraz, domysły dotykają tylko jednej strony, diagnozują ignorowanie hemisferyczne.

[1], [2], [3], [4],