Dysfunkcyjne krwawienie z macicy u kobiet

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DMC, nieprawidłowe krwawienie z macicy) - krwawienie regulacyjne spowodowane naruszeniem funkcji jednego z połączeń regulacji neurohumoralnej czynności menstruacyjnej. To patologiczne krwawienie z dróg rodnych, niezwiązane z organicznymi zmianami narządów uczestniczących w cyklu menstruacyjnym. Konieczne jest zwrócenie uwagi na względny charakter tej definicji, na pewną jej umowność. Po pierwsze, pomysł, że organiczne przyczyny krwawienia z macicy nie mogą być wykryte za pomocą istniejących metod diagnostycznych, jest całkiem do przyjęcia, a po drugie, zmiany endometrium obserwowane w DMC nie mogą być uznane za organiczne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia

Występuje najczęściej u kobiet w wieku powyżej 45 lat (> 50% przypadków) iu młodzieży (20% przypadków).

[7], [8], [9]

Przyczyny dysfunkcjonalne krwawienie z macicy

Dysfunkcyjne krwawienie z macicy jest najczęstszym objawem patologicznego krwawienia z macicy.

Głównym powodem jest zwiększona produkcja estrogenów i spadek produkcji progesteronu. Zwiększona produkcja estrogenów może prowadzić do rozrostu endometrium. W tym przypadku endometrium jest odrzucane nierównomiernie, co prowadzi do obfitego lub długotrwałego krwawienia. Rozrost endometrium, zwłaszcza atypowy przerost gruczolakowaty, predysponuje do rozwoju raka endometrium.

U większości kobiet dysfunkcyjne krwawienie z macicy jest nieowulacyjne. Znieczulenie jest zwykle wtórne, na przykład w zespole policystycznych jajników lub ma idiopatyczne pochodzenie; Czasami przyczyną braku jajeczkowania może być niedoczynność tarczycy. U niektórych kobiet dysfunkcjonalne krwawienie z macicy może być nieowulacyjne pomimo normalnego poziomu gonadotropiny; przyczyny takiego krwawienia są idiopatyczne. Około 20% kobiet z endometriozą ma dysfunkcyjne krwawienie z macicy nieznanego pochodzenia.

[10]

Objawy dysfunkcjonalne krwawienie z macicy

Krwawienie może występować częściej niż typowa miesiączka (mniej niż 21 dni później - obrzęk policzkowy). Wydłużenie najbardziej miesiączkowego utraty krwi lub wzmocnienia (> 7 dni lub> 80 ml) nazywa krwotok lub hypermenorrhea częste występowanie nieregularne krwawienia pomiędzy miesiączkami - maciczne.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy, w zależności od czasu wystąpienia, dzieli się na młodzieńcze, reprodukcyjne i klimakteryczne. Dysfunkcyjne krwawienie z macicy może być owulacyjne i nieowulacyjne.

Krwawienie owulacyjne charakteryzuje się zachowaniem cyklu dwufazowego, ale z naruszeniem rytmicznej produkcji hormonów jajnikowych typu:

• Skrócenie fazy pęcherzykowej. W okresie dojrzewania i menopauzie jest miska. W okresie rozrodczym mogą być spowodowane przez choroby zapalne, wtórne zaburzenia endokrynologiczne, nerwicę wegetatywną. Jednocześnie okres między miesiącami skraca się do 2-3 tygodni, a miesięczne są wykonywane zgodnie z hiperpolymenorrhoe typu.

W badaniu jajnika wzrostu TFD temperatury ciała (RT) wyższą niż 37 ° C, rozpoczyna się cykl 8-10 dni, cytologiczne wymazy oznaczają skrócenie 1 fazie histologiczne badanie macicy transformacji wydzielniczej daje obraz typu awarii 2 fazy.

Terapia ma na celu przede wszystkim wyeliminowanie choroby podstawowej. Leczenie objawowe - hemostatyczne (Vikasol, dikinon, synthocinon, preparaty wapnia, rutyna, kwas askorbinowy). W przypadku obfitego krwawienia, doustne środki antykoncepcyjne (nie welonowe, owidonowe) do schematu antykoncepcyjnego (lub początkowo hemostatycznego - do 3-5 tabletek dziennie) - 2-3 cykle.

• Skrócenie fazy lutealnej częściej charakteryzuje się pojawieniem się zwykle małego krwawiącego wydzieliny przed i po okresie menstruacyjnym.

Zgodnie z TFD jajników, wzrost temperatury w odbycie po owulacji odnotowywany jest tylko przez 2-7 dni; pod względem cytologicznym i histologicznym brak jest sekrecyjnych transformacji endometrium.

Leczenie polega na przepisaniu preparatów żółtego ciała - gestagens (progesteron, 17-OPK, dufaston, macica, noretisteron, norkolut).

• Wydłużenie fazy lutealnej (utrzymywanie się żółtego ciała). Występuje, gdy zaburzona jest funkcja przysadki mózgowej, często wiąże się z hiperprolaktynemią. Klinicznie można go wyrazić w niewielkim opóźnieniu w okresie menstruacji, a następnie w hiperpolymenorei (meno-, menometrorrhagia).

TFD: wydłużenie wzrostu temperatury w odbytnicy po owulacji do 14 dni lub dłużej; badanie histologiczne skrobania z macicy - niewystarczająca transformacja wydzielnicza endometrium, skrobanie jest częściej umiarkowane.

Leczenie rozpoczyna się łyżeczką błony śluzowej macicy, co prowadzi do zatrzymania krwawienia (przerwanie obecnego cyklu). W przyszłości - terapia patogenetyczna z agonistami dopaminy (lekooporność), gestageny lub doustne środki antykoncepcyjne.

[11], [12], [13], [14], [15]

Krwawienie z owulacją

Częściej występują nieowulacyjne dysfunkcyjne krwawienia z macicy, charakteryzujące się brakiem owulacji. Cykl jest jednofazowy, bez tworzenia funkcjonalnie aktywnego ciała żółtego lub cykliczność jest nieobecna.

W okresie dojrzewania, laktacji i przedmenopauzą często występującym cyklom owulacyjnym nie towarzyszy patologiczne krwawienie i nie wymagają leczenia patogenetycznego.

W zależności od poziomu estrogenu wytwarzanego przez jajniki, rozróżnia się cykle nieowulacyjne:

1. Przy niedostatecznym dojrzewaniu pęcherzyka, który później ulega odwróceniu (atrezja). Charakteryzuje się wydłużonym cyklem, po którym następuje przedłużone, długotrwałe krwawienie; często występuje w wieku młodzieńczym.
2. Przedłużająca się trwałość pęcherzyka (krwotoczna choroba Schroedera). Dojrzały pęcherzyk nie owuluje, nadal produkuje estrogen w zwiększonych ilościach, żółte ciało nie powstaje.

Choroba charakteryzuje się często obfitym, przedłużonym krwawieniem do trzech miesięcy, co może być poprzedzone opóźnieniem wynoszącym od miesiąca do 2-3 miesięcy. Występuje częściej u kobiet po 30 latach z towarzyszącymi procesami hiperplastycznymi docelowych narządów układu rozrodczego lub we wczesnym okresie przedmenopauzalnym. Towarzyszy mu niedokrwistość, niedociśnienie, upośledzona czynność układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

Rozpoznanie różnicowe: RT - jednofazowy kolpotsitologiya - zmniejszenie lub zwiększenie wpływu estrogenu, poziom E ₂ w surowicy - w różnych kierunkach, progesteron - znacznie zmniejszona. Ultradźwięki to liniowe lub ostro zgrubione (ponad 10 mm) heterogenne endometrium. Badanie histologiczne ujawnia zgodność endometrium z początkiem fazy pęcherzykowej cyklu lub jego wyraźną proliferację bez transformacji sekrecyjnych. Stopień proliferacji endometrium sięga od hiperplazji gruczołów i polipów endometrialnych do hiperplazji atypowej (strukturalnej lub komórkowej). Ciężki stopień atypii komórkowej jest uważany za przedinwazyjny rak endometrium (stadium kliniczne 0). Wszyscy pacjenci z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy w okresie rozrodczym cierpią na bezpłodność.

[16], [17], [18]

Diagnostyka dysfunkcjonalne krwawienie z macicy

Rozpoznanie zaburzeniowego krwawienia macicy jest diagnoza wyłączenia, można podejrzewać obecności pacjentów z niewyjaśnionym krwawieniem z dróg rodnych. Dysfunkcyjne krwawienie macicy należy odróżnić od zakłócenia, które powodują takie krwawienia, ciąży i zaburzeń związanych z ciążą, (na przykład ciąży pozamacicznej, poronienie) anatomiczne chorób ginekologicznych (na przykład, włókniakomięśniaki macicy, raka odbytu, polipy), ciał obcych pochwy, zapalenie (np. Zapalenie szyjki macicy) lub zaburzenia w układzie hemostazy. Jeśli u pacjenta występuje krwawienie owulacyjne, należy wykluczyć zmiany anatomiczne.

Anamneza i ogólne badanie koncentruje się na wykrywaniu objawów zapalenia i guza. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym wymagany jest test ciążowy. W przypadku obfitego krwawienia ustala się hematokryt i hemoglobinę. Zbadano poziom TGG. Aby zidentyfikować zmiany anatomiczne, wykonuje się ultrasonografię przezpochwową. W celu określenia czy jajeczkowania u niejajeczkujących krwawienia jest to konieczne w celu określenia poziomu progesteronu w surowicy; Jeśli poziom progesteronu lub równa 3 ng / ml lub więcej (9,75 nmol / l), podczas fazy lutealnej, zakłada się, że krwawienie owulacyjnego postaci. W celu wykluczenia hiperplazję i raka endometrium, konieczne jest wykonanie biopsji błony śluzowej macicy u kobiet w wieku powyżej 35 lat, otyłość, zespół policystycznych jajników, obecności owulacyjnego krwawienia, nieregularne miesiączki, co sugeruje obecność przewlekłego krwawienia bezowulacyjnych z macicy grubość większą niż 4 mm, wątpliwe dane ultradźwiękowe. Gdy potrzebna jest dodatkowa ocena kobiety w przypadku braku powyższych sytuacjach endometrium o grubości poniżej 4 mm, w tym pacjentów z nieregularnym cyklu menstruacyjnego, przy czym ma okres skrócenie anovulation. Pacjenci z nietypowym przerostem gruczolakowatym wymagają histeroskopii i oddzielnego kiretażu diagnostycznego.

Badania stosowane w celu wykluczenia przyczyny braku owulacji krwawienia:

• Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG).
• Ogólny test krwi.
• Smear na papce.
• Badanie endometrium.
• Testy czynnościowe tarczycy i prolaktyny.
• Testy funkcjonalne wątroby.
• Koagulogram.
• Inne badania hormonalne.
• Badania histologiczne.
• U otyłych pacjentów i podejrzanych o raka jajników lub macicy, mięśniaki macicy są wykonywane ultradźwiękami narządów miednicy.

[19], [20], [21], [22], [23]

Leczenie dysfunkcjonalne krwawienie z macicy

W przypadku nieowulacyjnej dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, najskuteczniejszego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. W ciężkim krwawieniu, doustne środki antykoncepcyjne mogą być określone w następujący sposób: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletkę 3 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletkę 2 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletka raz dziennie. Przy bardzo silnym krwawieniu estrogeny można podawać w dawce 25 mg dożylnie co 6-12 godzin, aż do zmniejszenia krwawienia. Po zmniejszeniu krwawienia, doustne środki antykoncepcyjne zawierające tylko estrogen i progestagen powinny być przepisane przez 3 miesiące, aby zapobiec nawrotom.

Jeśli pacjent ma przeciwwskazań do estrogenów lub po 3 miesiącach terapii doustnej antykoncepcji jest nieprzedłużona ciąży miesiąc i normalnie nie jest pożądane, wyznacza progestyny (np medroksyprogesteronu 1 do 510 mg na dzień doustnie przez 10-14 dni w miesiącu). Jeżeli pacjent chce zajść w ciążę i krwawienie nie jest zbyt duża, w celu indukcji owulacji podawana w dawce 50 mg klomifenu wewnątrz 5-ty w 9 dniu cyklu miesiączkowego.

Jeśli dysfunkcjonalne krwawienie z macicy nie reaguje na terapię hormonalną, konieczne jest histeroskopia z oddzielnym kiretażem diagnostycznym. Można wykonać histerektomię lub ablację endometrium.

Usunięcie endometrium jest alternatywą dla pacjentów, którzy chcą uniknąć histerektomii lub którzy nie są kandydatami do poważnej operacji.

W przypadku atypowego rozrostu gruczolakoraka endometrium, octan medroksyprogesteronu jest przepisywany doustnie w dawce 20-40 mg raz na dobę przez 36 miesięcy. Jeśli powtórna biopsja endometrium ujawnia poprawę stanu endometrium z hiperplazją, przepisywany jest cykliczny octan medroksyprogesteronu (5-10 mg doustnie raz na dobę przez 10-14 dni każdego miesiąca). Jeśli ciąża jest pożądana, możesz przepisać cytrynian klomifenu. Jeśli biopsja nie wykazuje wpływu na leczenie hiperplazji lub obserwuje się progresję atypowej hiperplazji, konieczne jest usunięcie macicy. W łagodnym rozrostem torbielowatym lub gruczolakowatym endometrium konieczne jest wyznaczenie cyklicznego octanu medroksyprogesteronu; biopsję powtarza się po około 3 miesiącach.