Elastyczne pseudoksantom: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Elastyczna pseudoksantom (syn.: Zespół Grenblada-Strandberga, usystematyzowana elastoreksja Touraine'a) jest stosunkowo rzadką chorobą ogólnoustrojową tkanki łącznej z przeważającym uszkodzeniem skóry, oczu i układu sercowo-naczyniowego. Choroba genetyczna jest heterogeniczna, obejmuje formy dominujące i recesywne. Istnienie nabytej elastycznej pseudoksantomii wymaga dowodu.

[1]

Patogeneza

Zmiany są wykrywane głównie w środkowej i dolnej części skóry właściwej, gdzie włókna elastyczne są nierównomiernie rozmieszczone, pogrubione, rozdrobnione w postaci grudek, grudek, osobliwych skrętnych belek lub ziarnistych struktur. Po zabarwieniu hematoksyliną i eozyną nagromadzenie włókien elastycznych pojawia się jako bazofilowe masy z rozmytymi konturami. Metodą Kossa wykrywa się w nich sole wapnia. W pobliżu zmodyfikowanych włókien elastycznych znajdują się skupiska substancji lekko zasadochłonnych, barwiących się koloidalnym żelazem lub błękitem alcyanonu. Włókna kolagenowe są rozmieszczone losowo, określana jest duża ilość włókien argyrofilowych. Istnieją gigantyczne komórki ciał obcych. A. Vogel i in. (1985) uważają, że na podstawie badania histologicznego można odróżnić dominującą formę tej choroby od recesywnej. Dla formy recesywnej charakteryzuje się obecnością ciemnoczerwonej elastyny po zabarwieniu błękitem metylenowym i para-fuksyną. Na obwodzie takich obszarów główna substancja jest zabarwiona na niebiesko, liczba elementów komórkowych jest zwiększona. We wszystkich przypadkach wykrywany jest wapń. Typ dominujący nie charakteryzuje się osadzaniem soli wapniowych, włókna elastyczne tworzą sieć anastomozową, oddzieloną gęstymi wiązkami włókien kolagenowych. Włókna elastyczne są nierównomiernie zagęszczone i tylko w niektórych miejscach są rozcieńczone lub ujawnione w postaci granulek. GE Pierard (1984) nie zauważył jednak różnic w obrazie morfologicznym między dominującymi i recesywnymi formami tej choroby. Gdy badanie mikroskopowe elektronów struktury tkanki łącznej brodawkowatej i górnej części warstwy siatkowej skóry właściwej, z reguły nie jest przerwane. Zmiany dotyczą głównie środkowej i dolnej części warstwy siatki. Włókna elastyczne zawierają sole wapnia w postaci małych skupisk gęstych elektronów o różnych rozmiarach i kształtach lub cienkich, takich jak igły, kryształy. Opisano również gromady ziarniste otoczone pierścieniem o strukturze gęstej elektronów o strukturze krystalicznej. Fakt, że takie osady są solami wapnia, potwierdza skaningowa mikroskopia elektronowa z zastosowaniem mikroanalizatora rentgenowskiego. Sole wapnia zawierają również otaczające makrofagi, co wskazuje na rozwój reakcji ciała obcego. Ponadto we włóknach elastycznych obserwuje się zmiany dystroficzne w części amorficznej w postaci oświecenia i rozpuszczenia macierzy, czasami obecność wakuoli o różnych rozmiarach z masowym osadzaniem soli wapnia. Podobne zmiany zaobserwowano także w przypadku włókien elastycznych skóry starczej. Obserwowane zmiany we włóknach kolagenu. Odnotowuje się spadek ich liczby, większość włókien nie ulega zmianie, niektóre z nich są pogrubione (do 700 nm), dzielone na mniejsze, skręcone, ale z zachowaniem okresowości prążkowania poprzecznego. Jednoczesne uszkodzenie włókien elastycznych i kolagenowych można wytłumaczyć udziałem w ich biosyntezie niektórych wspólnych enzymów, tym samym mikrośrodowisku, w którym zachodzą pozakomórkowe etapy ich biosyntezy.

W pobliżu włókien kolagenowych i elastycznych występują kruche lub zwarte masy substancji ziarnistej i nitkowatej, w których czasami widoczne są akumulacje elektronów o dużej gęstości soli wapniowych i mikrowłókien o grubości 4-10 nm. Są aktywowane fibroblasty, w pobliżu zwapnionych włókien elastycznych, są one w stanie zniszczenia. W postaci recesywnej zmiany dystroficzne i zwapnienia są bardziej wyraźne niż w postaci dominującej. W tym drugim przypadku obserwuje się rozgałęzienie i zespolenie między nimi bez oznak zwapnienia. Włókna kolagenowe o różnych średnicach, ale są cieńsze niż w formie recesywnej.

Zmiany w strukturze włókien elastycznych i kolagenowych obserwuje się nie tylko w skórze pacjentów, ale także w błonach śluzowych jamy ustnej, a także w tętnicach żołądka, co wskazuje na ogólnoustrojowy charakter uszkodzenia włóknistej tkanki łącznej w tej chorobie. Zmiany dystroficzne, wzrost liczby procesów cytoplazmatycznych, wyraźna wakuolizacja cytoplazmy śródbłonków i pęknięcia błony podstawnej są wykrywane w małych naczyniach. W wewnętrznej elastycznej membranie znajdują się osady soli wapnia, zmiany we włóknach elastycznych, podobne do tych w skórze. Takie zmiany prowadzą do zaburzeń krążenia, powstawania tętniaków i krwawień.

W histogenezie elastycznych pseudoksantomów niektórzy autorzy odgrywają wiodącą rolę w odkładaniu soli wapniowych we włóknach elastycznych, prawdopodobnie w wyniku gromadzenia się w nich polianionów zwapniających. Inni uważają, że zwapnienie powoduje nagromadzenie glikozaminoglikanów w zmianach. Inni przywiązują wagę nie tyle do zwapnienia, co do anomalii strukturalnych kolagenu i włókien elastycznych związanych z defektem w ich syntezie. Przyjmuje się, że niezdolność elastyny do tworzenia wiązań poprzecznych lub zakłócenie procesu deaminacji oksydacyjnej, która zachodzi pozakomórkowo, prowadzi do naruszenia elastogenezy. Jednocześnie duże ilości proteaz wydzielanych przez fibroblasty mogą usuwać obszary z hydrofobowymi aminokwasami z cząsteczek elastyny i niszczyć wiązania poprzeczne. Histologicznie można wykryć transepidermalne wydalanie zmodyfikowanych włókien elastycznych, które według WK Jacyka i W. Lechinera (1980) odróżniają nabytą formę od odziedziczonej. Możliwe, że przy różnych formach elastycznych pseudoksantomii zaburzenia strukturalne rozwijają się na różne sposoby. Efekt końcowy obu procesów jest taki sam.

Obraz kliniczny zmian skórnych z nabytym elastycznym pseudoksantomem jest podobny do dziedzicznego. W patogenezie, której ważną rolę przypisuje się znacznemu rozciąganiu skóry brzucha w wyniku powtarzających się ciąż lub anasarca, rozróżnia się formy pępowinowe występujące u kobiet.

Należy podkreślić, że we wszystkich postaciach choroby wysypka jest zlokalizowana w miejscach najbardziej podatnych na rozciąganie. Z nabytą formą objawów uszkodzenia naczyń krwionośnych, oczu lub przewodu pokarmowego, z reguły nie występują. Opisano występowanie nabytej elastycznej pseudoksantomii u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek podczas hemodializy, gdy warunki do zwapnienia włókien elastycznych mogą powstać z powodu naruszenia metabolizmu wapnia i fosforu.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Objawy elastyczna pseudoksantomia

Klinicznie objawia się jako płaskie, żółtawe, zgrupowane grudki wielkości 1-3 mm, często umiejscowione wzdłuż linii skóry na bocznych powierzchniach szyi, karku, pachowych i pachwinowych obszarów, na brzuchu, w podkolanowych skamielinach, na łokciach. Powierzchnia grudek jest gładka, skóra w miejscach, gdzie znajduje się wysypka, jest luźna, często tworzy fałdy, co sprawia, że jest nieodróżnialna od ospałej skóry. Może to mieć wpływ na błony śluzowe. Zmiany w oku polegają na powoli postępujących zmianach dystroficznych w dnie, wynikających z rozbieżności i pęknięcia blaszki podstawnej (elastycznej błony Brucha), zlokalizowanej między naczyniówką a siatkówką. Prowadzi to do powstania tak zwanych pasm angioidalnych. Są wykrywane podczas badania dna w postaci postrzępionych linii lub pasm pigmentacji. Pasma angioidalne nie są specyficzne dla elastycznych pseudoksantomów, występują także w  Chernogubov-Eders-Danlos, choroby Pageta,  zespołu Marfana  i  niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Mogą być jedyną oznaką elastycznej pseudotoksyczności przez wiele lat. Pasma angioidalne są często łączone z krwotokami pod siatkówką i naczyniówką oraz odwarstwieniem siatkówki. U 50% pacjentów odnotowano zmiany punktowe, co prowadzi do znacznego zmniejszenia widzenia. Uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego charakteryzują się nadciśnieniem i niewydolnością wieńcową, wczesną miażdżycą i tendencją do krwotoków. W tej samej rodzinie rodzeństwo może mieć mono-, di- i trzy symptomy choroby. Nasilenie objawów skórnych i oczu jest bardzo zróżnicowane.

[8], [9], [10]

Leczenie elastyczna pseudoksantomia

Obecnie nie opracowano żadnego skutecznego specyficznego leczenia elastycznej pseudoksantomii. W stadium I zmiany okulistycznej zalecana jest obserwacja, zaleca się unikanie najmniejszych obrażeń oczu i noszenie okularów ochronnych podczas pracy i uprawiania sportu. Znaczące trudności stanowią leczenie II etapu. Prowadzone są prace nad zastosowaniem koagulacji pasm angioidalnych, zmierzających do strefy plamki żółtej. Wstrzyknięcia do ciała szklistego przeciwciał monoklonalnych, które blokują angiogenezę (na przykład bewacyzumab) są obiecujące w leczeniu pasm angioidalnych siatkówki. Jednak nie uzyskano wiarygodnych danych na temat skuteczności tej metody leczenia. W stadium III leczenie jest nieskuteczne. Celem terapii jest zapobieganie powikłaniom.