Nowotwory nadnerczy

Nowotwory gruczołu nadnercza ujawniają się w 1-5% przypadków z CT brzucha wykonanym na innych wskazaniach. Jednak tylko 1% nowotworów ma charakter złośliwy. 

Epidemiologia

Częstość występowania raka nadnerczy wynosi 0,6-1,67 na 10 ⁶  osób rocznie. Stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 2,5-3: 1. Największą częstość występowania raka nadnerczy odnotowano w wieku 5 i 40-50 lat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny guzy nadnerczy

Guz nadnercza rozdziela się sporadyczne i zespoły związane z wrodzoną [zespoły Gardner Beckwith-Wiedemann,  zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, SBLA (mięsak, rak piersi, płuca i gruczołu nadnerczy) Li-Fraument].

W zależności od histogenezie pojedyncze guza kory nadnerczy (aldosteronoma, corticosteroma, androsteroma, kortikoestroma mieszany guz nadnercza, gruczolak, rak) i rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma), pierwotnego chłoniaka i nadnerczy, mięsaka, średnie (przerzuty), guzy nadnerczy.

W przypadku guzów złośliwych, charakteryzujących nadnerczy lokalnie destruirujushchego proces wzrostu z udziałem sąsiadujących narządów (nerek, wątroby) i inwazję układu żylnego do utworzenia guza zakrzepicy żylnej (żyły nadnerczy i dolnej żyły głównej). Rozpowszechnianie nowotworów przebiega szlakami limfocytarnymi i krwiotwórczymi. W tym przypadku zaatakowane są zaotrzewnowe węzły chłonne, płuca, wątroba i kości.

Objawy guzy nadnerczy

Objawy obejmują nadnerczy manifestacji nowotworu pierwotnego guza (namacalny, ból, gorączka, spadek masy ciała), jego przerzutów guza kory nadnerczy (lokalizacji określa objawy projekcje nowotworów) oraz objawów hormonalną. Hormonalnie czynne nadnerczy rak odpowiada za 60% wszystkich obserwacji i mogą powodować następujące zespoły endokrynologiczne: zespół Cushinga (30%), maskulinizacja, przedwczesne dojrzewanie płciowe (22%), feminizacji (10%), hiperaldosteronizm pierwotny (2,5%), czerwienicę prawdziwą ( mniej niż 1%), hiperkaliemii (mniej niż 1%),  hipoglikemii  (mniej niż 1%), niewydolność nadnerczy (charakterystyka chłoniak), oporność na insulinę, nie związane z glukokortykoidami kryzys katecholaminy (typowa dla pheochromocytoma), wyniszczenie.

[8], [9]

Gradacja

• Etap 1 - T1N0M0.
• Etap 2 - T2N0M0.
• Etap 3 - T1 lub T2. N1M0.
• Etap 4 - dowolne T, dowolne N + M1 lub T3, N1 lub T4.

[10], [11]

Formularze

W oparciu o charakterystykę wydzielania hormonów kory nadnerczy (glukokortykoidy, mineralokortykoidów, androgeny, estrogeny) izolowanie guzy nadnerczy funkcjonalnie aktywne i nieaktywne. W ponad 50% przypadków nowotwór korowo-nadnerczy nie funkcjonuje funkcjonalnie, ale złośliwe guzy nadnercza powodują zespół Cushinga w 5-10% przypadków.

Klasyfikacja TNM

T - guz pierwotny:

• T1 - guz o średnicy 5 cm i mniej, nie ma lokalnej inwazji;
• T2 - guz o średnicy powyżej 5 cm bez lokalnej inwazji;
• T3 - guz dowolnej wielkości, jest lokalna inwazja, nie ma kiełkowania sąsiednich narządów;
• T4 jest guzem dowolnej wielkości, istnieje lokalna inwazja, istnieje kiełkowanie sąsiednich narządów.

N - regionalne przerzuty:

• N0 - brak regionalnych przerzutów;
• N1 - istnieją regionalne przerzuty.

M - odległe przerzuty:

• M0 - bez odległych przerzutów;
• Ml - istnieją odległe przerzuty.

[12]

Diagnostyka guzy nadnerczy

Badanie pacjentów z guzami nadnerczy, oprócz rutynowych badań laboratoryjnych (ogólne, biochemiczne badania krwi, koagulogram,  ogólna analiza moczu ), powinno obejmować testy mające na celu identyfikację zwiększonej produkcji hormonów. Do wykrywania zespołu Cushinga stosuje się test deksametazonowy (1 mg) i oznaczanie wydalania kortyzolu w moczu (24 godziny).

Hiperaldosteronizm ocenia stężenie i stosunek aldosteronu i reniny; w maskulinizacja - poziomy w osoczu androgenów nadnerczowych (androstenedionu, siarczanu dehydroepiandrosteronu) i testosteron, jak i wydalania 17-ketosteroidów w moczu (24 godzin); kiedy feminizacja - stężenie estradiolu i estronu w osoczu. Aby wykluczyć guza chromochłonnego wymaga oceny dzienne wydalanie katecholaminy (epinefryna, norepinefryna, dopamina) i ich metabolitów w moczu (zwłaszcza metanefryny i normetanephrine) i poziomu katecholamin w surowicy i metanefryny.

Nadnerczy radiologiczne diagnostyczne obejmują brzucha CT, lub MRI (rozmiary syntopy oceny przerzutów guza pierwotnego i wykrywania), jak również X-Ray lub skan CT klatki piersiowej (wykrycie przerzutów). Radiologicznych cech raka nadnerczy - nieregularnego kształtu guza kory nadnerczy, jego wielkość jest większa niż 4 cm, o wysokiej gęstości w temperaturze pokojowej ponad 20 HU, niejednorodną strukturą z powodu krwotoku i martwicy, zwapnienia i inwazji otaczających struktur.

Nie zaleca się rutynowej biopsji w celu weryfikacji diagnozy przed rozpoczęciem leczenia guzów nadnerczy.

[13], [14], [15]

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe z guzami nadnerczy prowadzi się z neuroblastoma i nerczak dzieci i hamartoma potworniakami, nerwiakowłókniakowatości, skrobiawica i ziarniniaka nadnerczy u dorosłych.

Leczenie guzy nadnerczy

Leczenie nowotworów nadnerczy, a zwłaszcza hormonalnie aktywnych guzów, polega na ich usunięciu. Wyeliminowanie złośliwej natury hormonalnie nieaktywnego umiejscowionego nowotworu przed rozpoczęciem leczenia jest trudne. U dorosłych prawdopodobieństwo nowotworów złośliwych mniejszych niż 6 cm jest niskie. W takich przypadkach możliwa jest ostrożna obserwacja dynamiczna. Z nowotworami o większej średnicy. A także małe guzy nadnerczy u dzieci wykazały leczenie chirurgiczne. Standardową objętością operacji jest adrenalektomia, z niewielkimi guzami nieaktywnymi hormonalnie można wykonać resekcji nadnerczy. Dostęp laparotomiczny jest rutynowo stosowany, jednak przy niewielkich guzach bez oznak miejscowej inwazji można wykonać laparoskopową adrenalektomię bez uszczerbku dla wyników onkologicznych.

Rak nadnerczy to nowotwór oporny na promieniowanie, jego wrażliwość na  chemioterapię  jest niewielka. Jedynym skutecznym leczeniem dla tej kategorii pacjentów jest działanie. Częstość nawrotów miejscowych po operacji jest wysoka (80%). Optymalne podejście do leczenia miejscowych nawrotowych guzów u pacjentów, którzy nie mają odległych przerzutów, działa prawidłowo. Wyznaczenie uzupełniającej chemioterapii i napromienianie pacjentów operowanych radykalnie nie poprawia wyników leczenia.

W przypadku przerzutów raka nadnerczy wykazała umiarkowaną skuteczność mitotan w dawce 10-20 g / dzień, przez długi czas (odsetek odpowiedzi 20-25% kontroli hormonalnej nadmiernym - 75%). Przedstawiono dane wskazujące na możliwy wzrost przeżycia wolnego od nawrotów za pomocą mitotanu (10-20 g / dobę, przez długi czas). Schematy oparte na cisplatynie (cisplatyna, cyklofosfamid, 5-fluorouracyl) są stosowane jako druga linia chemioterapii u pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie mitotanem. Ważną rolą w leczeniu guzów nadnerczy jest leczenie objawowe mające na celu wyeliminowanie hormonalnych objawów guzów hormonalnie aktywnych. Zespół Cushinga wykorzystuje mitotan, ketokonazol, mifepriston i etomidat w monoterapii lub w różnych kombinacjach.

Hiperaldosteronizm służy jako wskazanie do podawania leków spironolaktonowych, amilorydowych, triamterenowych i przeciwnadciśnieniowych (blokery kanału wapniowego). W hiperandrogenii stosuje się antyandrogeny steroidowe (cyproteron) i niesteroidowe (flutamidowe). Ketokonazol, spironolakton i cymetydyna; gdy hiperestrogenia - anty-estrogeny (klomifen, tamoksyfen, danazol). Niewydolność kory nadnerczy wymaga hormonalnej terapii zastępczej. W przypadku mieszanych nowotworów ze składnikiem pheochromocytoma możliwe jest stosowanie preparatów radioaktywnej metahedobenzyloguanidyny. Wzrost ciśnienia krwi, w tym w przypadku guza chromochłonnego, służy jako wskazanie do powołania alfa-adrenoblockerów z późniejszym stosowaniem beta-blokerów (propranololu).

Prognoza

Łagodne guzy nadnerczy mają korzystne rokowanie. Całkowity 5-letni wskaźnik przeżycia raka nadnerczy wynosi 20-35%. Rokowanie pacjentów z nowotworami hormonoaktywnymi jest lepsze niż w przypadku nieaktywnych hormonalnie postaci choroby, co wiąże się z wczesnym wykryciem i terminowym leczeniem nowotworów produkujących hormony. Ogólne 5-letnie przeżycie radykalnie operowanych pacjentów osiąga 32-47%, nieoperowanych pacjentów z miejscowo zaawansowanymi guzami - 10-30%; wśród pacjentów z rozsianym rakiem nadnerczy żaden z nich nie przeżył 12 miesięcy.

[16], [17], [18]