Cukrzyca w ciąży

Cukrzyca w czasie ciąży to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, która jest wynikiem zaburzeń wydzielania insuliny, działania insuliny lub obu. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy prowadzi do porażki i rozwoju niewydolności różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia

Według różnych danych, od 1 do 14% wszystkich ciąż (w zależności od badanej populacji i zastosowanych metod diagnostycznych) komplikuje cukrzyca ciążowa.

Częstość występowania cukrzycy typu 1 i 2 u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 2%, 1% wszystkich kobiet w ciąży choruje na cukrzycę wyjściowo 4,5% zachorowania na cukrzycę ciążową, w tym 5% przypadków w przebraniu cukrzycy ciążowej występuje manifestację cukrzycy cukrzyca.

Przyczynami zwiększonej chorobowości owoców są makrosomia, hipoglikemia, wady wrodzone, zespół zaburzeń oddechowych, hiperbilirubinemia, hipokalcemia, czerwienica, hipomagnezemia. Poniżej znajduje się klasyfikacja P. White, która charakteryzuje liczbowe (p,%) prawdopodobieństwo żywotności dziecka w odniesieniu do czasu trwania i powikłań cukrzycy u matki.

• Klasa A. Naruszenie tolerancji glukozy i brak powikłań - p = 100;
• Klasa B. Czas trwania cukrzycy jest krótszy niż 10 lat, wystąpił w wieku ponad 20 lat, nie ma żadnych powikłań naczyniowych - p = 67;
• Klasa C. Czas trwania od 10 do wysyła, powstał w 10-19 lat, nie ma żadnych powikłań naczyniowych - р = 48;
• Klasa D. Okres dłuższy niż 20 lat, powstał do 10 lat; retinopatia lub zwapnienie naczyń nóg - p = 32;
• Klasa E. Zwapnienie naczyń miednicy - p = 13;
• Klasa F. Nefropatia - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Przyczyny cukrzyca podczas ciąży

Cukrzyca ciężarnych kobiet lub cukrzyca gestagenowa jest naruszeniem tolerancji glukozy (NTG), która występuje w czasie ciąży i znika po porodzie. Kryterium rozpoznania cukrzycy takim nadmiarze jest dowolne dwa glikemii w krwi włośniczkowej z trzech następujących wartości, mmol / l: pusty żołądek - 4,8, 1 godzina - 9.6, a po 2 godzinach - 8, po doustnym obciążeniu glukozą 75 g.

Naruszenie tolerancji glukozy podczas ciąży odzwierciedla fizjologiczny wpływ wrodzonych hormonów łożyskowych, a także insulinooporności i rozwija się u około 2% ciężarnych kobiet. Wczesne wykrycie naruszenia tolerancji glukozy jest ważne z dwóch powodów: po pierwsze, 40% kobiet z cukrzycą ciężarnych miało w wywiadzie cukrzycę w wywiadzie od 6 do 8 lat i dlatego wymagają regularnych obserwacji; Po drugie, w związku z naruszeniem tolerancji glukozy wzrasta ryzyko okołoporodowej śmiertelności i płodu, jak również u pacjentów z wcześniej ustaloną cukrzycą.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Czynniki ryzyka

Podczas pierwszej wizyty kobiety w ciąży w gabinecie lekarskim należy ocenić ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej, ponieważ od tego zależy dalsza diagnostyczna taktyka. Aby obniżyć ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową są kobiety w wieku poniżej 25 lat, z prawidłową masą ciała przed ciążą, nie mają historii wskazówek na temat cukrzycy u krewnych pierwszego stopnia, którzy nigdy nie mieli w ciągu ostatnich naruszeń metabolizmu węglowodanów (w tym glikozurii) o nieskomplikowany wywiad położniczy. Aby przypisać kobietę do grupy o niskim ryzyku rozwoju cukrzycy ciążowej, wszystkie te objawy są konieczne. W tej grupie kobiet badania z testami obciążeniowymi nie są przeprowadzane i ograniczają się do rutynowego monitorowania glikemii na czczo.

W zgodnej opinii ekspertów krajowych i zagranicznych z wysokim ryzykiem zachorowania na cukrzycę ciążową są kobiety, które mają znaczną otyłością (BMI ≥30 kg / m ² ), cukrzyca u krewnych pierwszego stopnia, wskazywać na cukrzycę ciążową lub historii jakiegokolwiek naruszenia metabolizmu węglowodanów poza ciążą. Aby przypisać kobietę do grupy wysokiego ryzyka, wystarczy jedna z poniższych cech. Kobiety te są badane podczas pierwszej wizyty u lekarza (zalecana jest glikemia na czczo i zalecane jest oznaczenie 100 g glukozy, patrz poniższa procedura).

W grupie o średnim ryzykiem wystąpienia cukrzycy ciążowej dotrzeć kobiety, które nie należą do grupy niskiego i wysokiego ryzyka, na przykład z niewielkim ciężarem nadmiaru ciała przed ciążą, z obciążone historii położniczej (dużego płodu, wielowodzia, poronień, stanu przedrzucawkowego, wad rozwojowych płodu, porodu martwego płodu .) i innych, w tym teście grupy prowadzi się w krytycznym dla rozwoju cukrzycy ciążowej czasu - 24-28 tygodni ciąży (badanie rozpoczyna się z badania przesiewowego).

[20], [21]

Objawy cukrzyca podczas ciąży

Profilaktyka cukrzycy

Objawy u mężczyzn z cukrzycą typu 1 i 2, zależy od stopnia kompensacji i czas trwania choroby i zależy głównie od obecności lub stadium przewlekłe powikłania naczyniowe związane z cukrzycą (nadciśnienie, retynopatię cukrzycową, nefropatię cukrzycową, neuropatię cukrzycową, itd).

[22], [23], [24], [25]

Cukrzyca ciążowa

Objawy cukrzycy ciążowej zależą od stopnia hiperglikemii. Może objawiać się niewielką hiperglikemią na czczo, hiperglikemią poposiłkową lub klasyczny obraz kliniczny cukrzycy o wysokim indeksie glikemicznym. W większości przypadków objawy kliniczne są nieobecne lub niespecyficzne. Z reguły występuje otyłość w różnym stopniu, często - szybki przyrost masy ciała w czasie ciąży. Przy dużej liczbie przypadków glikemii pojawiają się skargi na wielomocz, pragnienie, zwiększony apetyt itp. Największymi trudnościami w diagnozowaniu są przypadki cukrzycy ciążowej z umiarkowaną hiperglikemią, gdy często nie wykrywa się glukozurii i hiperglikemii na czczo.

W naszym kraju nie ma jednolitych podejść do diagnozy cukrzycy ciążowej. Zgodnie z nowoczesnymi zaleceniami diagnoza cukrzycy ciążowej powinna opierać się na identyfikacji czynników ryzyka jej rozwoju oraz wykorzystaniu testów z obciążeniem glukozą w grupach średniego i wysokiego ryzyka.

Formularze

Wśród naruszeń metabolizmu węglowodanów u kobiet w ciąży należy wyróżnić:

1. Cukrzyca, która istniała u kobiety przed ciążą (cukrzyca przedgatunkowa) - cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, inne typy cukrzycy.
2. Cukrzyca ciążowa lub cukrzyca kobiet w ciąży - każdy stopień naruszenia metabolizmu węglowodanów (od izolowanej hiperglikemii na czczo do klinicznie widocznej cukrzycy) z początkiem i pierwszym wykryciem w czasie ciąży.

[26], [27], [28], [29]

Klasyfikacja cukrzycy przedgatologicznej

Według stopnia wyrównania choroby:

• odszkodowanie;
• dekompensacja

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasyfikacja cukrzycy ciążowej

Rozróżnić cukrzycę ciążową w zależności od zastosowanej metody leczenia:

• kompensowane przez dietetyczną terapię;
• kompensowane za pomocą insulinoterapii.

Według stopnia wyrównania choroby:

• odszkodowanie;
• dekompensacja

• E10 Insulino-zależna cukrzyca (w nowoczesnej klasyfikacji - cukrzyca typu 1)
• E11 Cukrzyca insulinoniezależna (w nowoczesnej klasyfikacji - cukrzyca typu 2)
  • E10 (E11) .0 - ze śpiączką
  • E10 (E11) .1 - z ketoacidosomem
  • E10 (E11) .2 - z zajęciem nerki
  • E10 (E11) .3 - z uszkodzeniem wzroku
  • E10 (E11) .4 - z powikłaniami neurologicznymi
  • E10 (E11) .5 - z zaburzeniami krążenia obwodowego
  • E10 (E11) .6 - z innymi określonymi komplikacjami
  • E10 (E11) .7 - z wieloma komplikacjami
  • E10 (E11) .8 - z nieokreślonymi powikłaniami
  • E10 (E11) .9 - bez komplikacji
• 024.4 Cukrzyca kobiet w ciąży.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikacje i konsekwencje

Oprócz cukrzycy, kobiety w ciąży otrzymują ciążę przeciw cukrzycy typu I lub II. Aby zmniejszyć liczbę powikłań rozwijających się u matki i płodu, ta kategoria pacjentów z wczesnych stadiów ciąży wymaga maksymalnej kompensacji cukrzycy. W tym celu, pacjenci z cukrzycą podczas wykrywania ciąży musi być hospitalizowany do kontroli cukrzycy stabilizacji i usuwania zakażeń oportunistycznych. Podczas moczu pierwszy i ponownych powinny być badane narządy do wczesnego wykrywania i leczenia, w obecności jednoczesnego odmiedniczkowe zapalenie nerek, a także do oceny czynności nerek, w celu określenia nefropatii cukrzycowej, zwracając szczególną uwagę na monitorowanie filtracji kłębuszkowej, dzienna białkomoczu kreatyniny w surowicy. Kobiety w ciąży powinny zostać zbadane przez okulistę w celu oceny stanu dna oka i rozpoznania retinopatii. Obecność nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza wzrost ciśnienia rozkurczowego o więcej niż 90 mm Hg. Jest wskazaniem do leczenia hipotensyjnego. Nie wykazano stosowania leków moczopędnych u kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym. Po badaniu rozwiązuje się kwestię możliwości utrzymania ciąży. Wskazania do jej rozwiązania w cukrzycy, które powstały przed wystąpieniem ciąży, ze względu na wysoki odsetek śmiertelności i fetopathy płodów, co koreluje z czasem trwania i powikłania cukrzycy. Zwiększona śmiertelność płodów mężczyzn z cukrzycą, zarówno ze względu na martwych urodzeń i śmiertelność noworodków, w wyniku obecności zespołu niewydolności oddechowej i wad rozwojowych.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostyka cukrzyca podczas ciąży

Eksperci krajowi i zagraniczni oferują następujące metody diagnozowania cukrzycy ciążowej. Podejście jednoetapowe jest najbardziej uzasadnione ekonomicznie u kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na cukrzycę ciążową. Polega na przeprowadzeniu testu diagnostycznego ze 100 g glukozy. Zaleca się dwuetapowe podejście dla grupy o średnim ryzyku. W tej metodzie najpierw wykonuje się badanie przesiewowe z 50 g glukozy, aw przypadku jego naruszenia przeprowadza się test 100 gramów.

Metody badań przesiewowych, co następuje: kobieta Napoje 50 g glukozy rozpuszcza się w szklance wody (w każdym momencie, a nie na czczo) i godziny określone żylnej glukozy w osoczu. Jeśli w godzinę później poziom glukozy w osoczu jest niższy niż 7,2 mmol / l, test uznaje się za ujemny, a badanie przerwano. (W niektórych instrukcji jako kryterium pozytywnego testu przesiewowego służy glikemii 7,8 mmol / l, ale wskazuje, że poziom glikemii równe 7,2 mmola / l, bardziej czułym markerem dla cukrzycę ciążową wysokiego ryzyka). Jeśli stężenie glukozy w osoczu równy lub więcej niż 7,2 mmol / l, test pokazano przy użyciu 100 g glukozy.

Metoda przeprowadzania testu ze 100 g glukozy zapewnia bardziej rygorystyczny protokół. Test przeprowadza się na czczo rano na czczo przez 8-14 godzin, na konwencjonalnym źródłem energii (nie mniej niż 150 g węglowodanów dziennie) i nieograniczonej aktywności fizycznej, co najmniej 3 dni dni przed rozpoczęciem badania. Podczas testu powinieneś usiąść, palenie jest zabronione. Podczas testu określa się glikemię w osoczu krwi na czczo po 1 godzinie, 2 godzinach i 3 godzinach po obciążeniu. Diagnoza cukrzycy ciążowej osiąga się, jeśli dwie lub więcej wartości glikemii wynosić co najmniej następujące dane: czczo - 5,3 mmol / l, po 1 godzinie - 10 mmoli / l, a po 2 godzinach - 8,6 mmol / l, po 3 h - 7,8 mmol / l. Alternatywnym podejściem może być zastosowanie dwugodzinnego testu z 75 g glukozy (procedura przeprowadzania jest podobna). Dla rozpoznania cukrzycy ciążowej, w tym przypadku jest konieczne, aby poziom glukozy w osoczu krwi żylnej w 2 lub większej ilości oznaczeń były równe lub przekroczone następujące wartości: na czczo - 5,3 mmol / l, po 1 godzinie, - 10 mmol / l i po 2 godzinach - 8,6 mmol / l. Jednak, według ekspertów American Diabetes Association, podejście to nie ma ważności 100-gramowej próbki. Zastosowanie w analizie czwartej (trzygodzinnej) definicji glikemii podczas wykonywania próby ze 100 g glukozy umożliwia bardziej niezawodne badanie stanu metabolizmu węglowodanów u ciężarnej kobiety. Należy zauważyć, że rutynowe monitorowanie stężenia glukozy natoschakovoy u kobiet w grupie ryzyka cukrzycy ciążowej w niektórych przypadkach nie można całkowicie wykluczyć cukrzycę ciążową, ponieważ normalny poziom glukozy na czczo u kobiet w ciąży jest nieznacznie niższa niż zakaz ciąży. Tak więc normoglikemia na czczo nie wyklucza obecności glikemii poposiłkowej, która jest przejawem cukrzycy ciążowej i może być wykryta tylko w wyniku testów wysiłkowych. Przy określaniu kobiety w ciąży w dużych ilościach żylnej glukozy w osoczu: poszczeniu przez ponad 7 mmoli / l, w losowej próbce krwi - więcej niż 11,1 i potwierdzenie tych wartości dla następnego dnia testów diagnostycznych nie są wymagane, a rozpoznanie cukrzycy ciążowej jest ustalone.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Leczenie cukrzyca podczas ciąży

Kobiety w ciąży z cukrzycą są w grupie ryzyka rozwoju następujących powikłań położniczych i okołoporodowych: poronienia, stan przedrzucawkowy, wielowodzia, porodu przedwczesnego, niedotlenienia i śmierci płodu, płodu makrosomią, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu i powstawania anomalii płodu, urodzenia trauma matki i płodu , wysoka śmiertelność wewnątrz- i pourodzeniowa. Dlatego zachowanie kobiet ciężarnych z cukrzycą, zarówno w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych fazy powinna być zorganizowana w sposób racjonalny pod względem zapobiegania i monitorowania powyższych powikłań. Główne zasady racjonalnego leczenia kobiet w ciąży z cukrzycą i cukrzycą ciążową obejmują:

Ścisła kontrola glikemii i utrzymanie stabilnej kompensacji metabolizmu węglowodanów

Zarządzanie cukrzycy podczas ciąży jest zarówno regularna ocena wyrównania cukrzycy endokrynologa (Dz oznaczania hemoglobiny glikowanej, terapii insuliną i diety korekty terapii), a we własnych monitorowanie stężenia glukozy we krwi kobieta w zaawansowanej ciąży. Samokontrolę glikemii przeprowadza się na czczo, przed, 1 i 2 godzin po głównych posiłkach, przed snem. Jeśli po zjedzeniu wykryje się hiperglikemię, natychmiast jest skorygowany poprzez skrócenie insuliny krótkodziałającej. Obecnie samokontrola stężenia glukozy w moczu nie jest zalecana ze względu na niską zawartość informacji. Kobieta wykonuje również ketonuria siebie (w porannego moczu i stężenia glukozy we krwi w dniach 11-12 mmoli / l) prowadzi dziennik cukrzycę, kiedy wskaźniki glikemii rejestrowane dawki insuliny, ilość jednostek chleba, hipoglikemię, acetonuria, wagi ciała, ciśnienie krwi i inni.

Monitorowanie powikłań cukrzycowych

Przynajmniej raz w trzecim trymestrze konsultuje się okulistę, aby rozwiązać problem potrzeby fotokoagulacji laserowej siatkówki. Szczególną uwagę zwraca się na dynamiczną obserwację nerek. Wielość testów laboratoryjnych ustalana jest indywidualnie. Jak można w przybliżeniu następujący schemat: codziennie białkomocz - 1 na trymestrze, kreatyniny we krwi - co najmniej 1 raz w miesiącu, Rehberg przykładowy - nie mniej niż 1 raz w trymestrze, badanie ogólne moczu - 1 raz na 2 tygodnie. Monitoruje się ciśnienie krwi, w razie potrzeby przepisuje się leczenie przeciwnadciśnieniowe (lub je koryguje).

• Zapobieganie i leczenie powikłań położniczych (łożyskową niewydolności, poronienia, stan przedrzucawkowy, itd.) Jest zastosowanie preparatów progesteronu leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych stabilizatory błon, przeciwutleniacze konwencjonalnymi obwodami w ginekologii.
• Monitorowanie płodu

Jest on przeprowadzany w celu szybkiego diagnozowania i leczenia takich powikłań, jak anomalie rozwojowe, niedotlenienie, makrosomia, opóźnienie wewnątrzmaciczne rozwoju płodu. W 7. - 10. Tygodniu - wykonać USG płodu (w celu określenia żywotności, obliczenia wymiaru kości ogonowo-ciemieniowej, wyjaśnienia okresu ciąży). W 16-18 tygodniu analizuje się alfa-fetoproteinę w surowicy (rozpoznanie wad rozwojowych cewy nerwowej), β-CG i estriol. W 16-20 tygodniu - powtarzane USG płodu (diagnoza dużych wad rozwojowych płodu). W 22-24 tygodniu - echokardiogram płodu w celu zdiagnozowania wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego płodu. Od 28. Tygodnia - co 2 tygodnie - biometria płodu USG (w celu oceny wzrostu płodu i dopasowanie jej wielkości wiek ciążowy), Doppler, kompleks foetoplacental oceny. Od 32. Tygodnia - tygodniowa kardiotokografia (według wskazań częściej, w zależności od sytuacji położniczej). W późnych stadiach ciąży codzienna rejestracja płodowej aktywności ruchowej ciężarnej jest konieczna przy wprowadzaniu danych do pamiętnika cukrzycy.

Cele cukrzycy w czasie ciąży

1. Silna kompensacja metabolizmu węglowodanów podczas ciąży.
2. Zapobieganie rozwojowi i leczeniu istniejących powikłań cukrzycowych i położniczych.

Profilaktyka cukrzycy

• Docelowe wartości glikemii (krew włośniczkowa): na czczo - 4,0-5,5 mmol / l, 2 godziny po posiłkach <6,7 mmol / l.
• Docelowe wartości HbA1c (co najmniej 1 raz na trymestr) mieszczą się w wartościach referencyjnych dla nieciężarnych lub poniżej.
• Ketonuria jest nieobecna.

Cukrzyca ciążowa

• Docelowe wartości glikemii (krew włośniczkowa): na czczo - <5,0 mmol / l, 2 godziny po posiłkach <6,7 mmol / l.
• Docelowe wartości HbA1c (co najmniej 1 raz na trymestr) mieszczą się w wartościach referencyjnych dla nieciężarnych lub poniżej.
• Ketonuria jest nieobecna.

Wskazania do hospitalizacji

Profilaktyka cukrzycy

Zwykle zaleca się 3 planowane hospitalizacje kobietom w ciąży z cukrzycą typu 1 i 2. Pierwszy - we wczesnych stadiach ciąży - dla zintegrowanej badań klinicznych i laboratoryjnych, decyzja w sprawie przedłużenia ciąży, towarzysza szkolnego cukrzyca (nieprzygotowany do kobiet ciężarnych z cukrzycą), wyjaśnienie wiek ciążowy, kompensacji cukrzycy. Po drugie - w 21-24 tygodniu ciąży - w krytycznym okresie dekompensacji cukrzycy, dla kompensacji metabolizmu węglowodanów i zapobiec progresji powikłań cukrzycowych i położniczych. Trzeci przypadek to 32. Tydzień ciąży w celu dalszego monitorowania i leczenia powikłań położniczych i cukrzycowych, dokładnego monitorowania płodu, określania czasu i metody porodu.

Cukrzyca ciążowa

Hospitalizacja jest wskazana przy pierwszym wykryciu ciążowej cukrzycy do badania i wyboru terapii, a następnie - w przypadku pogorszenia przebiegu cukrzycy i wskazań położniczych.

Metody leczenia cukrzycy w ciąży

Profilaktyka cukrzycy

Najważniejszym krokiem w rozpoczęciu ciąży u kobiet chorych na cukrzycę jest modyfikacja leczenia hipoglikemicznego. "Złotym standardem" terapii hipoglikemicznej podczas ciąży jest intensywniejsza terapia ludzką insuliną modyfikowaną genetycznie. Jeśli zaplanowano ciążę kobiety, to w chwili ciąży powinna już być na tego rodzaju terapii insulinowej. Jeśli ciąża nie została przygotowana i występuje u kobiet, u chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących doustne środki hipoglikemiczne (sulfonylomoczniki, akarbozę, metformina, glitazony, glinidy), powinny być one wycofane i insuliny. Kobiety z cukrzycą typu 2, którzy są na diecie terapii, jeśli zajdzie w ciążę, co do zasady, nie ma też potrzeby leczenia insuliną. Jeśli kobieta była na tradycyjnym insuliny (cukrzyca typu 1 i 2), musi on zostać przetłumaczony na intensywnej insulinoterapii w trybie wtrysku Pięcioosobowy (insuliny krótko działającej trzy razy dziennie przed posiłkami i pośrednim czasie działania insuliny rano przed śniadaniem i przed snem ). Dane na temat zastosowania analogów insuliny ludzkiej ciąży jest obecnie ograniczona (insulina lispro, insulina aspart, insulina glargine i wsp.).

W stale zmieniającym się zapotrzebowania na insulinę podczas ciąży dotyczących terminowego korygowania dawek insuliny potrzebna konsultacja endokrynologa z analizą pamiętnika 1 cukrzycy co 2 tygodnie we wczesnych etapach, a każdy tydzień - od 28 tygodnia ciąży. W tym przypadku konieczne jest wzięcie pod uwagę schematów zmian wrażliwości na insulinę oraz cech insulinoterapii na różnych etapach ciąży i połogu.

W pierwszym trymestrze ciąży wzrasta wrażliwość tkanek na insulinę, co prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania organizmu na insulinę. Ryzyko hipoglikemii znacznie wzrasta, dlatego dawka insuliny musi być zmniejszona w odpowiednim czasie. Jednak hiperglikemia nie powinna być tolerowana, ponieważ w tym okresie płód nie ma własnej syntezy insuliny, a glukoza matki łatwo przenika przez łożysko do narządów i tkanek. Nadmierne zmniejszenie dawki insuliny szybko prowadzi do rozwoju kwasicy ketonowej, co jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ ciała ketonowe łatwo pokonują barierę łożyskową i mają silne działanie teratogenne. Zatem utrzymanie normoglikemii i zapobieganie kwasicy ketonowej we wczesnej ciąży jest warunkiem wstępnym do zapobiegania nieprawidłowościom rozwojowym płodu.

Od 13 tygodnia ciąży, pod wpływem hormonów łożyska, które mają działanie przeciwne, zapotrzebowanie na insulinę wzrasta, więc dawka insuliny konieczna do osiągnięcia normoglikemii jest stopniowo zwiększana. W tym okresie płód syntetyzuje już własną insulinę. Przy niedostatecznej kompensacji cukrzycy hiperglikemia u matki prowadzi do hiperglikemii i hiperinsulinemii w krwioobiegu płodu. Hiperinsulinemia jest przyczyną powikłań płodu jak makrosomią (fetopathy cukrzycę), zaburzeń płodu dojrzewania płuc noworodków, zespół niewydolności oddechowej noworodków, hipoglikemii.

Począwszy od 32 tygodnia ciąży i do porodu, ryzyko hipoglikemii ponownie wzrasta. W tym czasie dawkę insuliny można zmniejszyć o 20-30%. Poprawa przebiegu cukrzycy w tym okresie ciąży wiąże się ze zwiększonym spożyciem glukozy przez rosnący płód i "starzenie" łożyska.

Podczas porodu mogą wystąpić znaczne wahania poziomu glukozy we krwi. Być może rozwój hiperglikemii i kwasicy ketonowej (na tle uwalniania hormonów antykoncepcyjnych pod wpływem bólu, strachu) i ciężkiej hipoglikemii związanej z wysokim stresem fizycznym podczas porodu.

Natychmiast po porodzie zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada, osiągając u niektórych kobiet 0-5 ED dziennie. Najniższy poziom glikemii występuje w 1-3 dni po porodzie, w tym okresie dawka insuliny powinna być minimalna. W siódmym-dziesiątym dniu połogu potrzeba insuliny jest stopniowo przywracana do poziomu istniejącego u kobiety przed ciążą.

Cukrzyca ciążowa

Pierwszym etapem leczenia cukrzycy ciążowej jest terapia dietetyczna w połączeniu z dozowanym wysiłkiem fizycznym. Podstawowe zasady terapii dieta - wykluczenie węglowodanów przyswajalnych (cukier, miód, dżem, słodycze, soki owocowe, itd.), Jak również ułamkową jednolitego spożycie węglowodanów złożonych w ciągu dnia (3 główne i 3 posiłki pośrednie), które pozwala na kontrolę glikemii poposiłkowej i zapobiegać głodnej ketozie. Głównymi źródłami węglowodanów -. Zbóż, makarony, produkty piekarnicze nesdobnye, kukurydza, kawa, ziemniaki itp diety powinna być wysoka zawartość białka (1,5 g / kg masy ciała), błonnik, witaminy i składniki mineralne. Umiarkowanie ograniczyć tłuszcz (aby zapobiec nadmiernemu przyrostowi masy ciała). Ostre ograniczenie spożycia kalorii i całkowitego głodu podczas ciąży jest przeciwwskazane!

Jeśli na tle diety przez 1-2 tygodnie nie zostaną osiągnięte docelowe wartości glikemii, zaleca się stosowanie insulinoterapii. Często normalizacja metabolizmu węglowodanów wystarcza do wprowadzenia małych dawek insuliny krótkodziałającej przed podstawowymi posiłkami. Jednak wraz z postępem ciąży zapotrzebowanie na insulinę może ulec zmianie. Należy szczególnie podkreślić, że jeśli dieta jest nieskuteczna, przepisywanie doustnym lekom hipoglikemicznym kobietom w ciąży jest absolutnie niedopuszczalne! Objawy makrosomii w badaniu ultrasonograficznym płodu mogą służyć jako wskazanie do przepisania leczenia insuliną ciężarnej z cukrzycą ciążową. Kobiety w ciąży z cukrzycę ciążową insuliną konieczne Kronikowanie którym zapisane: Wyniki w samokontroli stężenia glukozy we krwi (6-8 razy na dzień), ilość węglowodanów w posiłku, system liczone jednostek chleba (Bu), dawka insuliny, masa ciało (tygodniowo), notatki (epizody hipoglikemii, acetonuria, ciśnienie krwi, itp.). Aby ocenić skuteczność każdego rodzaju leczenia cukrzycy ciążowej (terapia dietetyczna, insulinoterapia) co najmniej raz w trymestrze, bada się poziom hemoglobiny glikowanej.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

U kobiet w ciąży z cukrzycą i cukrzycą ciążową, które są leczone insuliną i dobrze wyrównane, nieuchronność pojawienia się łagodnej hipoglikemii jest nieszkodliwa dla matki i płodu. Kobiety powinny być w stanie samodzielnie zarządzać łagodnymi postaciami hipoglikemii, aby zapobiec rozwojowi ciężkich (z naruszeniem świadomości) reakcji hipoglikemicznych.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Warunki i metody dostawy

Profilaktyka cukrzycy

Termin i sposób dostawy ustalane są indywidualnie. Optymalny termin wynosi 37-38 tygodni, preferowaną metodą jest zaprogramowane dostarczanie przez naturalne kanały urodzenia. Przebieg pracy u kobiet chorych na cukrzycę może być skomplikowany ze względu na obecność w większości przypadków niewydolności płodowo-łożyskowej, ciążowej, często - makrofagów płodu, wielowodzie. Cięcie cesarskie powinno być ukierunkowane tylko na wskazania położnicze, jednak w praktyce częstość porodu przez cięcie cesarskie u kobiet z cukrzycą często osiąga 50% lub więcej. Dodatkowymi wskazaniami do cięcia cesarskiego u chorych na cukrzycę może być postęp przewlekły i rozwój ostrych powikłań cukrzycowych. Wczesne dostawy podejmowane ostrego stanu płodu, progresji stanu przedrzucawkowego, retinopatia (Rysy wielu świeżych krwotoków w dnie), nefropatia (charakterystyka rozwój niewydolności nerek). W nocy poprzedzającej operację cesarskiego cięcia ciężarnej kobiety z cukrzycą podaje się zwykle dawkę insuliny o średnim czasie działania. W dniu zabiegu wstrzyknięcia podskórne są anulowane, a dożylna infuzja mieszaniny glukozowo-potasowej z insuliną pod kontrolą glikemii rozpoczyna się co 1-2 godziny metodą ekspresową. Docelowy poziom glikemii podczas porodu lub cięcia cesarskiego (we krwi kapilarnej) wynosi 4-7 mmol / l. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych w okresie poporodowym, stosuje się antybiotykoterapię.

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa sama w sobie nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego ani do wczesnego dostarczenia do czasu zakończenia pełnego 38 tygodnia ciąży. Optymalny okres porodu następuje w 38 tygodniu ciąży (jeśli sytuacja położnicza nie wymaga innej). Wydłużenie ciąży ponad 38 tygodni nie jest wskazane, ponieważ zwiększa ryzyko makrosomii. Sposób dostawy zależy od wskazań położniczych.

Dalsze zarządzanie

Profilaktyka cukrzycy

W cukrzycy typu 2 w okresie karmienia piersią zaleca się terapię insulinową, aby kontynuować, ponieważ stosowanie doustnych leków w okresie karmienia piersią może powodować hipoglikemię u dziecka. Po zakończeniu karmienia piersią mężczyzn z cukrzycą typu 1 i 2 potrzebę korzystania z endokrynologa modyfikacji hipoglikemiczne i objawową terapię [Zadanie nowoczesne analogi ludzkiej insuliny, doustne środki hipoglikemiczne (cukrzyca typu 2), statyny, itd.], A także kontynuacja monitorowania i leczenia powikłań cukrzycowych. Przed wypisaniem ze szpitala (po porodzie) wskazane jest omówienie możliwych metod antykoncepcji.

Cukrzyca ciążowa

Po porodzie 98% kobiet, które przeszły ciążową cukrzycę, metabolizm węglowodanów jest znormalizowany. Jeśli tak się nie stanie, pomyśl o pierwszej cukrzycy typu 1 (jeśli potrzebna jest insulina) lub o cukrzycy typu 2 (jeśli nie jest potrzebna terapia insulinowa). Wszystkie kobiety, które przeszły cukrzycę ciążową, stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, jednak 1,5-3 miesięcy po porodzie trzeba poradnictwo endokrynologa dla dokładnej oceny metabolizmu węglowodanów (z doustnego testu tolerancji glukozy z 75g glukozy) i określenie wielości dynamicznej obserwacji.

Zapobieganie

Zapobieganie cukrzycy przedgatologicznej zależy od jej postaci patogenetycznej (cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, inne typy cukrzycy) i jest jednym z najpilniejszych i wciąż całkowicie nierozwiązanych problemów współczesnej medycyny.

Zapobieganie powikłaniom cukrzycy przedgatologicznej (dla matki i płodu) opiera się na szerokim wspieraniu treningu przedgrawitacyjnego u kobiet chorych na cukrzycę. Udowodniono, że planowanie ciąży jest najbardziej obiecującym kierunkiem w poprawie rokowania ciąży u kobiet z cukrzycą typu 1 i typu 2. Podstawowe zasady treningu przedgrawitacyjnego obejmują:

• do informowania kobiet o ryzyku związanym z nieplanowanej ciąży ze złym wyrównaniem metabolicznym (wyższe ryzyko wad wrodzonych i utraty płodu, skomplikowany przebieg ciąży, progresji przewlekłych powikłań naczyniowych cukrzycy aż do utraty wzroku i pojawienie się potrzeby hemodializy);
• osiągnięcie ścisłej rekompensaty za cukrzycę (osiągnięcie glikoglioglobiny poniżej 7% bez zwiększania częstości hipoglikemii) przez co najmniej 2-3 miesiące przed ciążą i podczas ciąży;
• badanie przesiewowe i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycowych przed zajściem w ciążę;
• identyfikacja i leczenie współistniejących chorób ginekologicznych i pozagałkowych przed ciążą.

Wdrażanie podstawowych zasad treningu przedgrawitacyjnego odbywa się za pomocą następujących metod:

• modyfikacja stylu życia: zdrowe odżywianie, zaprzestanie palenia tytoniu, suplementacja kwasem foliowym (4-5 mg / dobę), zaleca się stosowanie soli jodowanej;
• kompleksowe badanie i leczenie doświadczonego, wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów (endokrynologa, położnika-ginekologa, terapeuty, okulisty, neurologa, genetyka i innych);
• integracja kobiet z cukrzycą (edukacja w cukrzycy);
• antykoncepcja przez cały okres osiągania wyrównania cukrzycy i leczenia współistniejącej patologii;
• modyfikacja terapii hipoglikemicznej i innych leków: w cukrzycy typu 2 konieczne jest anulowanie doustnych leków hipoglikemizujących i przepisanie insulinoterapii; znieść inhibitory ACE, statyny itp.

Najważniejsze punkty w ankiecie specjalistów o różnych profilach są następujące. Podczas badania układu sercowo-naczyniowego, konieczne jest wyjaśnienie obecności i ciężkości nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, makroangiopatii cukrzycowej i innych chorób serca i naczyń. Szczegółowe badanie nerek powinno odpowiedzieć na pytanie o obecność i stadium nefropatii cukrzycowej, bezobjawowej bakteriurii, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek itp. Konsultacja z neurologiem jest konieczna do diagnozy neuropatii czuciowo-ruchowej, różnych postaci autonomicznej neuropatii cukrzycowej (układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego), zespołu stopy cukrzycowej. Konieczna jest również ocena stanu innych narządów układu dokrewnego: przede wszystkim tarczycy. Obowiązkowe badanie dna oka z rozszerzonym źrenicą u doświadczonego okulisty w celu określenia stadium retinopatii cukrzycowej i wskazań do laserowej fotokoagulacji siatkówki. Po wykryciu takich wskazań, fotokoagulacja laserowa siatkówki powinna być wykonana przed ciążą. Aby ocenić stan funkcji rozrodczej, obecność specyficznych i niespecyficznych infekcji narządów płciowych, konieczne jest kompleksowe badanie ginekolog-położnik. W identyfikacji ogniska zakażenia (zębopochodna moczowego, infekcje górnych dróg oddechowych) jest konieczny, aby je uporządkować przed ciążą, ponieważ obecność przewlekły proces zapalny w korpusie powoduje, że trudno jest wyrównać cukrzycy.

Po otrzymaniu wyników badania, konsultant określa względne i bezwzględne przeciwwskazania do ciąży.

Bezwzględne przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy to:

• ciężka nefropatia cukrzycowa z proteinurią i objawami początkowej przewlekłej niewydolności nerek;
• Postępująca, nieleczona retinopatia proliferacyjna;
• ciężka choroba niedokrwienna serca;
• ciężka neuropatia autonomiczna (niedociśnienie ortostatyczne, gastropareza, enteropatia, utrata zdolności rozpoznawania hipoglikemii).

Należy rozważyć względne przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy:

• Dekompensacja choroby we wczesnym okresie ciąży (rozwój cukrzycowej kwasicy ketonowej w tych okresach zwiększa ryzyko zaburzeń rozwoju płodu);
• połączenie cukrzycy z ciężkimi współistniejącymi chorobami (na przykład z przewlekłym nawracającym odlekowym zapaleniem nerek, z aktywną gruźlicą, chorobami krwi, sercem, itp.).

Profilaktyka cukrzycy ciążowej polega na korygowaniu możliwych do usunięcia czynników ryzyka dla jej rozwoju (zwłaszcza otyłości). Zapobieganie powikłaniom ciążowej cukrzycy (dla matki i płodu) jest wczesnym wykryciem i aktywnym leczeniem (rozszerzeniem wskazań do leczenia insuliną) tej choroby.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognoza

Pomimo faktu, że ciąża u kobiet chorych na cukrzycę wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań położniczych i okołoporodowych, planowanie ciąży i jej racjonalne zarządzanie przyczynia się do znacznego zmniejszenia niekorzystnego wyniku ciąży u matki chorej na cukrzycę i jej potomstwo.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]