wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci

Zapalenie wątroby typu B u dzieci i dorosłych stanowi poważne zagrożenie dla ludzkości: zapadalność na tę wirusową hepatopatię wzrasta corocznie o 14-15%.

Każdego roku odnotowuje się ponad 50 milionów nowych przypadków zakażenia, z czego około 2 miliony osób umiera z powodu powikłań, ponad 400 milionów ludzi na Ziemi jest nosicielami wirusa, czasami nawet o tym nie wiedząc. Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest szczególnie niebezpieczne dla dzieci poniżej 2-3 roku życia. Najczęściej HBV (wirus zapalenia wątroby typu B) atakuje niemowlęta poniżej pierwszego roku życia, jest to spowodowane czynnikami epidemiologicznymi i wertykalną transmisją wirusa.

[ 1 ]

Epidemiologia zapalenia wątroby typu B u dzieci

Wcześniej uważano, że główną drogą transmisji wirusa zapalenia wątroby typu B jest droga pozajelitowa, chorobę nazywano nawet zapaleniem wątroby typu surowiczego. Obecnie udowodniono, że zapalenie wątroby przenosi się drogą krwi tylko w 45-50% wszystkich zdiagnozowanych przypadków, głównie u osób dorosłych. Dzieci najczęściej zarażają się drogą tzw. wertykalną.

Drogi zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B u dzieci poniżej 1 roku życia:

1. Wewnątrzporodowe – w 90% wszystkich zdiagnozowanych przypadków. Zakażenie rozwija się w wyniku połknięcia przez dziecko wydzieliny zakażonej matki podczas przechodzenia przez kanał rodny, z powodu uszkodzenia błon śluzowych, ich kontaktu z zakażoną krwią matki.
2. Przezłożyskowe – 6-8% wszystkich odnotowanych chorób. Zakażenie jest możliwe na tle odklejenia się łożyska, jego dysfunkcji (FPN – niewydolność płodowo-łożyskowa).
3. Postnatalna – 1-2%. Ta droga transmisji wirusa jest możliwa pod warunkiem wystąpienia takich czynników, jak naruszenie integralności błon śluzowych u dziecka, bliski kontakt z zakażoną matką (opieka, karmienie piersią).

Epidemiologia zapalenia wątroby typu B u dzieci sugeruje również drogę pozajelitową (sztuczną), czyli przedostanie się wirusa do krwi podczas zabiegów medycznych (zastrzyków, transfuzji krwi), ale takie fakty zdarzają się niezwykle rzadko, według statystyk są przyczyną zakażenia nie więcej niż 0,5% dzieci spośród ogólnej liczby rozpoznanych zapaleń wątroby.

Nasilenie zakażenia zależy bezpośrednio od trymestru ciąży, w którym doszło do zakażenia przezłożyskowego, od składu krwi matki (jej aktywności immunologicznej). Jeśli wirus wniknie do płodu przed trzecim trymestrem, ryzyko zakażenia niemowlęcia nie przekracza 10%, jeśli później, prawdopodobieństwo zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B wzrasta do 70-80%. Wewnątrzmaciczne zakażenie wirusem grozi przedwczesnym porodem, ale jeśli ciąża jest podtrzymywana, a zapalenie wątroby u niemowlęcia zostanie zdiagnozowane jako ostre, choroba w większości przypadków ma łagodny przebieg. Jednak 95% dzieci pozostaje nosicielami antygenu HBsAg przez całe życie, co stwarza ryzyko późniejszego przeniesienia wirusa na inne osoby, a także prowokuje warunki do rozwoju marskości wątroby, a nawet raka. Tak wysoki stopień podatności na wirusa tłumaczy się niedojrzałością, niedorozwojem odporności u niemowląt.

Największe niebezpieczeństwo stwarza zakażenie antygenem HBsAg, zewnętrzną otoczką głównego wirusa zapalenia wątroby typu B, wcześniej nazywanego antygenem australijskim. Ten marker zapalenia wątroby typu B można wykryć praktycznie we wszystkich płynnych środowiskach biologicznych osoby zakażonej - w wydzielinie łzowej, moczu, ślinie, soku żołądkowym, mleku matki, kale, środowiskach opłucnowych lub maziowych. Epidemiologia zapalenia wątroby typu B u dzieci jest specyficzna, ponieważ wirus szybko rozprzestrzenia się we wszystkich płynnych środowiskach w organizmie dziecka i atakuje miąższ wątroby. Ostra postać postępuje szybko i najczęściej kończy się wyzdrowieniem z zachowaniem trwałej odporności na wirusa przez całe życie. Częste są przypadki bezobjawowego postępu choroby, gdy zapalenie wątroby rozwija się powoli, utajone, co może prowadzić do stopniowego bliznowacenia tkanki wątroby w wieku dorosłym na tle absolutnie zdrowego trybu życia. Ważne jest również, aby pamiętać, że po ostrej postaci zapalenia wątroby chore dziecko może stanowić zagrożenie pod względem zarażania innych przez około 3 miesiące; w przypadku formy przewlekłej dzieci uznaje się za dożywotnich nosicieli wirusa.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu B u dzieci

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny zapalenia wątroby typu B u dzieci

Głównym źródłem zakażenia, czyli przyczyną zapalenia wątroby typu B u dzieci, jest bezpośredni kontakt z osobą chorą, najczęściej z zakażoną matką. Jak wiadomo, większość przypadków wniknięcia wirusa do organizmu dziecka wiąże się z transmisją wertykalną, najczęściej w macicy i podczas porodu. Zdarza się, że kobieta w ciąży jest ukrytym nosicielem zapalenia wątroby typu B i nie poddaje się odpowiedniemu badaniu ginekologicznemu przy rejestracji, również zapalenie wątroby zdiagnozowane i nie zaszczepione w porę w czasie ciąży może stać się poważnym zagrożeniem pod względem zakażenia płodu. Wszystkie pozostałe przyczyny można warunkowo podzielić na następujące:

• Pozajelitowe, instrumentalne - zastrzyki, transfuzje krwi, zabiegi stomatologiczne.
• Pozajelitowa, krwiopochodna (kontakt z zakażoną krwią) – bezpośrednie przedostanie się zakażonej krwi do krwiobiegu zdrowego dziecka poprzez transfuzję (hemotransfuzję).
• Droga domowa, która jest rzadką przyczyną, ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu B nie jest przenoszone drogą kropelkową. Ale jeśli błony śluzowe lub skóra dziecka są uszkodzone, istnieje bliski kontakt z osobą chorą lub przedmiotami gospodarstwa domowego, których używa, wówczas istnieje możliwość zakażenia.

Mleko matki, wbrew powszechnemu przekonaniu, nie jest przyczyną zapalenia wątroby typu B u dzieci. Karmiąca piersią matka zakażona wirusem HBV nie stanowi zagrożenia dla swojego dziecka, ponieważ wirus nie może być przenoszony przez mleko, jednak podczas karmienia należy kontrolować stan brodawek sutkowych: nie powinny się na nich znajdować rany ani pęknięcia, przez które zapalenie wątroby mogłoby przedostać się do błon śluzowych jamy ustnej dziecka.

Jeśli dziecko żyje w rodzinie, w której są przewlekli nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu B, ryzyko zakażenia znacznie wzrasta, dlatego oprócz tego, że każdy członek rodziny powinien mieć własne rzeczy osobiste, sztućce i przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa, wskazane jest, aby cała rodzina poddała się procedurze szczepienia.

Co powoduje zapalenie wątroby typu B?

Objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci

Objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci zależą od stadium choroby i mogą przedstawiać się następująco:

Inkubacja. Jest to czas od momentu zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów klinicznych. Inkubacja może trwać od 30 dni do sześciu miesięcy. Jeśli wirusowe zapalenie wątroby typu B dostało się do organizmu dziecka w wyniku codziennego życia, co zdarza się rzadko, wówczas faza inkubacji trwa miesiącami. W przypadkach, gdy zakażenie następuje poprzez wstrzyknięcie lub w trakcie porodu, inkubacja trwa nie dłużej niż miesiąc. W tym czasie wirusowe zapalenie wątroby typu B nie objawia się żadnymi charakterystycznymi objawami, można je wykryć za pomocą losowych badań laboratoryjnych krwi lub jeśli istnieje podejrzenie możliwej choroby z powodu zakażenia matki.

Stadium przedżółtaczkowe zapalenia wątroby typu B rozpoczyna się wraz z pierwszymi objawami choroby i rozwija się aż do pojawienia się specyficznego zabarwienia skóry i twardówki oczu. Wśród słabo manifestujących się objawów klinicznych można wyróżnić następujące:

• Podgorączkowa temperatura ciała.
• Letarg, zmniejszona aktywność.
• Utrata apetytu.
• Rzadko – nudności i wymioty, które są charakterystyczne dla ostrej postaci zapalenia wątroby.
• Zmiana koloru moczu, staje się ciemniejszy niż zwykle.
• Zmiana koloru kału, staje się on jaśniejszy.
• Mogą wystąpić przejściowe bóle brzucha.
• Kolka, wzdęcia.
• Na tym etapie wątroba staje się gęstsza i przy palpacji wydaje się powiększonym, twardym narządem.

Okres żółtaczkowy zapalenia wątroby typu B jest jednym z najbardziej oczywistych objawów choroby wirusowej w sensie klinicznym. Skóra, twardówka oczu, a nawet błona śluzowa jamy ustnej są zabarwione na żółto. Stan zdrowia dziecka pogarsza się, rozwija się zatrucie, temperatura ciała wzrasta do 38 stopni, pojawia się typowy ból brzucha po prawej stronie. Dzieci są kapryśne, odmawiają jedzenia i zauważalnie tracą na wadze. Za specyficzny objaw uważa się nieświeży oddech, podobny do zapachu zepsutych jabłek. Etap żółtaczkowy trwa około tygodnia, a czasami może trwać do dwóch tygodni. Ostrej postaci choroby towarzyszą podskórne drobne krwotoki, które nie są specyficzne jako objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci. Wśród objawów kardiologicznych zauważalny jest spadek poziomu skurczów serca i spadek ciśnienia krwi. Objawy neurologiczne objawiają się zaburzeniami snu, letargiem i apatią. W ciężkich postaciach zapalenia wątroby możliwy jest stan śpiączki.

Etap rekonwalescencji zaczyna się od momentu, gdy skóra powróci do normalnego koloru, czyli od dnia, w którym żółtaczka zacznie zanikać. Okres rekonwalescencji może być dość długi i trwać nawet kilka miesięcy. W tym czasie dzieciom powraca apetyt, lepiej śpią, są bardziej aktywne i ruchliwe. Temperatura może utrzymywać się w granicach 37-37,5 stopni, ale nie przeszkadza dziecku czuć się normalnie.

Należy zauważyć, że objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci zależą również od postaci, w jakiej występuje choroba. Ostre zapalenie wątroby jest najczęstszym zjawiskiem, cały okres choroby rzadko trwa dłużej niż miesiąc, a objawy są bardzo typowe i klinicznie manifestujące się. Z reguły dzieci szybko wracają do zdrowia po ostrym zapaleniu wątroby typu B. Przewlekła choroba często występuje w postaci bezobjawowej, szczególnie trudno jest zauważyć okres inkubacji i okres przedżółtaczkowy.

Objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka zapalenia wątroby typu B u dzieci

Diagnostyka zapalenia wątroby typu B jest niezwykle trudna, ponieważ najczęściej choroba przebiega bezobjawowo, w formie utajonej. Dopiero w stadium żółtaczkowym zapalenie wątroby ujawnia się klinicznie, ale istnieją również odmiany żółtaczkowe, które rozpoznaje się dopiero po zniszczeniu tkanki wątroby. Łagodne objawy, brak wyraźnego obrazu klinicznego, zwłaszcza u noworodków, sprawiają, że konieczne jest rozpoznanie już dotkniętej wątroby w warunkach szpitalnych. Na tym etapie lekarz dysponuje wystarczającą ilością informacji anamnestycznych, a także ogólnymi badaniami krwi i moczu oraz badaniem ultrasonograficznym narządów jamy brzusznej. Badania biochemiczne surowicy krwi są potrzebne bardziej do określenia stopnia uszkodzenia wątroby niż do potwierdzenia choroby. Rozpoznanie zapalenia wątroby typu B u dzieci jest ważne jako środek zapobiegawczy lub w celu rozpoznania ukrytego nosicielstwa. W tym przypadku wykrywa się antygen powierzchniowy (HBsAg) i przeciwciała przeciwko niemu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie zapalenia wątroby typu B u dzieci

Głównym celem terapii jest zminimalizowanie ekspozycji na wirusy, obciążenia wątroby i innych narządów wewnętrznych i układów organizmu. Podstawowymi lekami do leczenia są leki z grupy interferonów.

Zadania, które rozwiązuje leczenie zapalenia wątroby typu B u dzieci, dzielą się na 4 etapy:

1. Hamowanie i zatrzymanie aktywności wirusa w ostrej postaci choroby.
2. Normalizacja poziomu transaminaz, bilirubiny i protrombiny.
3. Hamowanie aktywności wirusa w chorobach przewlekłych.
4. zapobieganie ewentualnemu rozwojowi powikłań chorobowych i rozwojowi marskości lub raka wątroby.

Podstawowe leczenie zapalenia wątroby typu B u dzieci nie różni się w swoich podstawowych zasadach od leczenia zapalenia wątroby typu A i polega na:

• Dieta ścisła, tabela nr 5 wg Pevznera.
• Ograniczenie aktywności fizycznej.
• Terapia interferonem.
• Hepatoprotektory pochodzenia roślinnego (Hepatofalk, Hofitol).
• Terapia witaminowa - witaminy A, D, C, E, witaminy z grupy B.
• Przywrócenie mikroflory jelitowej - Bifiform, Hilak.

Oprócz terapii podstawowej dzieci powinny być pod obserwacją lekarza prowadzącego przez rok od wystąpienia choroby. Wstępne badanie ambulatoryjne przeprowadza się 2 tygodnie po zakończeniu cyklu leczenia, a następnie powtarza się badania co 3 miesiące.

Leczenie zapalenia wątroby typu B u dzieci możliwe jest zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych, wszystko zależy od stopnia zaawansowania procesu, wieku i indywidualnych cech organizmu dziecka.

Leczenie zapalenia wątroby typu B

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Profilaktyka zapalenia wątroby typu B u dzieci

Środki zapobiegawcze przeciwko zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B dzielą się na specyficzne i niespecyficzne. Środki niespecyficzne obejmują przestrzeganie następujących zasad:

• Przestrzeganie zasad higieny osobistej zarówno przez dorosłych, jak i dzieci. Jest to szczególnie ważne w rodzinach, w których zidentyfikowano nosicieli wirusa.
• Należy kontrolować stosowanie narzędzi jednorazowych podczas wizyt u stomatologa, szczepień, wstrzykiwania leków itp.
• Kobieta w ciąży planująca ciążę musi poddać się badaniom w kierunku zapalenia wątroby typu B, a także innych chorób.
• Wczesne wykrywanie zakażonych pacjentów, w tym osób cierpiących na zapalenie wątroby w formie utajonej. Wymaga to szeroko zakrojonych systematycznych badań lekarskich.

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zapaleniu wątroby typu B u dzieci jest szczepienie, które nie ma ograniczeń wiekowych ani przeciwwskazań i wykonuje się je zaraz po urodzeniu dziecka.

Jak zapobiegać zapaleniu wątroby typu B?

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest niezawodną i gwarantowaną ochroną przed zakażeniem, przeprowadza się je w trzech etapach i ma na celu wytworzenie w organizmie określonych substancji (przeciwciał), które są w stanie oprzeć się wirusowi. Niezawodność szczepienia wynosi 98-99%, ochrona immunologiczna trwa od 7 do 10 lat, ale najczęściej utrzymuje się przez całe życie. W wielu krajach szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i innym chorobom wirusowym jest objęte obowiązkowym państwowym programem ochrony zdrowia publicznego. Z reguły szczepienia przeprowadza się według następującego schematu:

• Szczepienie podstawowe – bezpośrednio po urodzeniu, w pierwszych godzinach życia.
• Drugie szczepienie – wiek 1 miesiąca.
• Trzecie szczepienie – 6 miesiąc życia.

Jeśli kobieta w ciąży jest nosicielką wirusa lub zachoruje w czasie ciąży, dziecko jest szczepione według bardziej złożonego schematu. Dzieci, które w jakiś sposób uniknęły terminowego szczepienia, są szczepione w wieku 12-13 lat.

Z reguły szczepionka, niezależnie od tego, czy jest importowana czy krajowa, jest tolerowana przez dzieci bez konsekwencji. Możliwe skutki uboczne:

• Zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu podania szczepionki.
• Możliwy jest niewielki wzrost temperatury - do 37,5 stopni.
• Wysypka w postaci pokrzywki zdarza się niezwykle rzadko.

Szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ma pewne przeciwwskazania:

• Noworodek urodzony przedwcześnie (wcześniak), waga do 1,5-1,8 kg.
• Ostre choroby zapalne lub zaostrzenie chorób przewlekłych.
• Nietolerancja substancji drożdżowych.
• Niektóre patologie neurologiczne u noworodków.

Zasadniczo szczepi się wszystkie dzieci, ponieważ stosunek korzyści do powikłań jest po prostu nieporównywalny z wysokim ryzykiem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.

Rokowanie w zapaleniu wątroby typu B u dzieci

Wirusowe zapalenie wątroby typu B różni się od innych wirusów zapalenia wątroby wysoką zaraźliwością i wysokim odsetkiem zgonów, jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie. Najgroźniejsza jest postać utajona, która może rozwinąć się w marskość wątroby i raka wątroby. Jeśli zostaną podjęte wszystkie odpowiednie środki zapobiegawcze, w tym szczepienia, rokowanie w przypadku zapalenia wątroby typu B u dzieci jest dość korzystne. Wyzdrowienie z ostrego zapalenia wątroby następuje miesiąc po wystąpieniu choroby, dziecko można uznać za całkowicie zdrowe po roku, jeśli badania laboratoryjne nie wykryją obecności antygenu HBsAg we krwi. Zwykle przy skutecznym leczeniu i przestrzeganiu wszystkich zaleceń około 90% dzieci w pełni wraca do zdrowia. Wynika to z powszechnego wczesnego szczepienia noworodków, co zmniejsza odsetek zgonów do minimum (mniej niż 1%). Niekorzystne rokowanie w przypadku zapalenia wątroby typu B u dzieci jest możliwe przy złośliwym przebiegu choroby i obecności wrodzonych patologii wewnętrznych.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]