Zakażenie HIV i AIDS

Zakażenie HIV to infekcja wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (zakażenie HIV). Zakażenie HIV to powoli postępująca choroba antroponotyczna przenoszona drogą kontaktową, charakteryzująca się uszkodzeniem układu odpornościowego z rozwojem AIDS. Objawy kliniczne AIDS prowadzące do śmierci osoby zakażonej to zakażenia oportunistyczne (wtórne), nowotwory złośliwe i procesy autoimmunologiczne.

Zakażenie HIV jest spowodowane przez jeden z dwóch retrowirusów (HIV-1 i HIV-2), które niszczą limfocyty CD4+ i upośledzają komórkową odpowiedź immunologiczną, zwiększając tym samym ryzyko wystąpienia niektórych infekcji i nowotworów. Początkowo zakażenie może objawiać się niespecyficzną gorączką. Prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych objawów zależy od stopnia niedoboru odporności i jest proporcjonalne do poziomu limfocytów CD4+. Objawy różnią się od przebiegu bezobjawowego do zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS), który objawia się ciężkimi oportunistycznymi infekcjami lub nowotworami. Diagnozę zakażenia HIV stawia się na podstawie wykrycia antygenów lub przeciwciał. Celem leczenia HIV jest zahamowanie replikacji HIV za pomocą kombinacji leków hamujących aktywność enzymów wirusowych.

Kody ICD-10

• 820. Choroba wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV), objawiająca się chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi.
• 821. Choroba wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV), objawiająca się nowotworami złośliwymi.
• 822. Choroba wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV), objawiająca się w postaci innych określonych chorób.
• 823. Choroba wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV), która objawia się innymi schorzeniami.
• 824. Choroba wywołana przez wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV), nieokreślona.
• Z21. Bezobjawowy stan zakaźny wywołany wirusem niedoboru odporności ludzkiej (HIV)

Epidemiologia zakażeń HIV i AIDS

HIV przenosi się poprzez kontakt z płynami ustrojowymi człowieka: krwią, płynem nasiennym, wydzieliną pochwy, mlekiem kobiecym, śliną, wydzieliną z ran lub zmian skórnych i błon śluzowych, które zawierają wolne wiriony lub zakażone komórki. Im wyższe stężenie wirionów, które może być bardzo wysokie podczas pierwotnego zakażenia HIV, nawet jeśli jest ono bezobjawowe, tym większe prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa. Przenoszenie poprzez ślinę lub krople wytwarzane podczas kaszlu i kichania jest możliwe, ale bardzo mało prawdopodobne. HIV nie przenosi się poprzez normalny kontakt ani nawet poprzez bliski kontakt nieseksualny w pracy, szkole lub domu. Zakażenie następuje poprzez bezpośrednie przenoszenie płynów fizjologicznych podczas kontaktu seksualnego, używania ostrych przedmiotów gospodarstwa domowego zanieczyszczonych krwią, podczas porodu, karmienia piersią i procedur medycznych (transfuzji krwi, używania zanieczyszczonych narzędzi).

Niektóre praktyki seksualne, takie jak fellatio i cunnilingus, wiążą się ze stosunkowo niskim ryzykiem przeniesienia wirusa, ale nie są całkowicie bezpieczne. Ryzyko przeniesienia wirusa HIV nie wzrasta znacząco w przypadku połknięcia nasienia lub wydzieliny pochwowej. Jednak jeśli na ustach znajdują się otwarte rany, ryzyko przeniesienia wirusa HIV wzrasta. Techniki seksualne powodujące uraz błon śluzowych (np. stosunek płciowy) wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem. Największe ryzyko przeniesienia wirusa HIV występuje podczas seksu analnego. Zapalenie błon śluzowych ułatwia przenoszenie wirusa; choroby przenoszone drogą płciową, takie jak rzeżączka, chlamydia, rzęsistkowica, a także te, które powodują owrzodzenie błon śluzowych (wrzód weneryczny, opryszczka, kiła) zwiększają ryzyko przeniesienia wirusa HIV.

HIV jest przenoszony z matki na dziecko przez łożysko lub przez kanał rodny w 30-50% przypadków. HIV przenika do mleka matki, a 75% wcześniej niezakażonych niemowląt z grupy ryzyka może zostać zarażonych poprzez karmienie piersią.

Zakażenie dużej liczby kobiet w wieku rozrodczym doprowadziło do wzrostu liczby zachorowań na AIDS u dzieci.

Ryzyko przeniesienia wirusa HIV po zranieniu skóry narzędziem medycznym zanieczyszczonym zakażoną krwią wynosi średnio 1/300 bez specjalnego leczenia; natychmiastowa terapia antyretrowirusowa prawdopodobnie zmniejsza to ryzyko do 1/1500. Ryzyko przeniesienia jest wyższe, jeśli rana jest głęboka lub jeśli krew została zaszczepiona (np. za pomocą zanieczyszczonej igły). Ryzyko przeniesienia od zakażonych pracowników służby zdrowia, pod warunkiem podjęcia odpowiednich środków ostrożności w celu zapobiegania zakażeniu pacjentów, nie jest w pełni zrozumiałe, ale wydaje się być minimalne. W latach 80. pewien dentysta zaraził sześciu lub więcej swoich pacjentów wirusem HIV nieznaną drogą. Jednak obszerne badania pacjentów leczonych przez lekarzy zakażonych wirusem HIV, w tym chirurgów, wykazały kilka innych przyczyn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ryzyko przeniesienia wirusa HIV poprzez różne rodzaje aktywności seksualnej

W przypadku braku ran

Nie ma ryzyka przeniesienia wirusa HIV

• przyjacielski pocałunek, głaskanie i masaż
• korzystanie z indywidualnych urządzeń seksualnych
• (podczas masturbacji przez partnerkę, bez obecności spermy i wydzieliny pochwowej)
• kąpiel i prysznic razem
• kontakt kału lub moczu z nieuszkodzoną skórą

Teoretycznie bardzo niskie ryzyko przeniesienia wirusa HIV

Jeśli są rany

• mokry pocałunek
• seks oralny dla mężczyzny (z wytryskiem/bez wytrysku, bez/z połykaniem spermy)
• seks oralny z kobietą (z/bez bariery)
• kontakt oralno-analny
• stymulacja pochwy lub odbytu za pomocą palców, w rękawiczkach lub bez
• korzystanie z niedezynfekowanych urządzeń seksualnych

Niskie ryzyko przeniesienia wirusa HIV

• stosunek waginalny lub analny (z prawidłowym użyciem prezerwatywy)
• używanie nieindywidualnych i niedezynfekowanych urządzeń seksualnych

Wysokie ryzyko zakażenia wirusem HIV

• stosunek waginalny lub analny (z wytryskiem lub bez, bez prezerwatywy lub z nieprawidłowo zastosowaną prezerwatywą)

Chociaż badania przesiewowe dawców zminimalizowały ryzyko przeniesienia wirusa poprzez transfuzję krwi, ryzyko nadal jest niewielkie, ponieważ testy przesiewowe mogą dawać wyniki ujemne we wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV.

HIV dzieli się na dwie epidemiologicznie odrębne grupy. Pierwsza grupa obejmuje głównie homoseksualistów płci męskiej i osoby, które miały kontakt z zakażoną krwią (narkomanów dożylnych używających niesterylnych igieł; biorców krwi przed wprowadzeniem skutecznych metod przesiewowych dawców). Grupa ta dominuje w USA i Europie. W drugiej grupie dominuje transmisja heteroseksualna (wskaźniki zakażeń wśród mężczyzn i kobiet są mniej więcej równe).

Grupa ta dominuje w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowej. W niektórych krajach (np. Brazylii, Tajlandii) nie ma dominującej drogi transmisji. W krajach, w których dominuje transmisja heteroseksualna, zakażenie HIV rozprzestrzenia się wzdłuż szlaków handlowych i transportowych, a także szlaków migracji ekonomicznej najpierw do miast, a dopiero potem na obszary wiejskie. W Afryce, zwłaszcza w południowej Afryce, epidemia HIV pochłonęła życie milionów młodych ludzi. Czynnikami, które przesądzają o tej sytuacji, są ubóstwo, słabe wykształcenie, niedoskonały system opieki zdrowotnej i brak skutecznych leków.

Wiele zakażeń oportunistycznych to reaktywacje utajonych zakażeń, więc te same czynniki epidemiologiczne, które aktywują utajone choroby, zwiększają również ryzyko rozwoju konkretnych zakażeń oportunistycznych. Toksoplazmoza i gruźlica są powszechne w populacji ogólnej w większości krajów rozwijających się, podobnie jak kokcydioidomykoza w południowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych i histoplazmoza w środkowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych. W Stanach Zjednoczonych i Europie wirus opryszczki pospolitej typu 8, który powoduje mięsaka Kaposiego, jest powszechny wśród mężczyzn homoseksualnych i biseksualnych, ale jest praktycznie rzadki wśród innych kategorii osób zakażonych wirusem HIV. Rzeczywiście, ponad 90% osób zakażonych wirusem HIV w Stanach Zjednoczonych, u których rozwinął się mięsak Kaposiego, znajdowało się w tej grupie ryzyka.

Co jest przyczyną zakażenia wirusem HIV i AIDS?

Zakażenie HIV jest powodowane przez retrowirusy. Retrowirusy to wirusy zawierające RNA, z których niektóre powodują choroby u ludzi. Różnią się od innych wirusów mechanizmem replikacji, odwrotną transkrypcją kopii DNA, które są następnie integrowane z genomem komórki gospodarza.

Zakażenie ludzkim wirusem limfotropowym T typu 1 lub 2 powoduje białaczkę i chłoniaka komórek T, limfadenopatię, hepatosplenomegalię, zmiany skórne i, rzadko, niedobór odporności. U niektórych pacjentów z obniżoną odpornością rozwijają się zakażenia podobne do tych, które występują w AIDS. HTLV-1 może również powodować mielopatię. HTLV-1 może być przenoszony przez kontakt seksualny i krew. W większości przypadków wirus jest przenoszony z matki na dziecko poprzez karmienie piersią.

AIDS to zakażenie wirusem HIV, które powoduje którekolwiek z zaburzeń wymienionych w kategoriach B, C lub zmniejszenie liczby limfocytów CD4 (T-pomocniczych) poniżej 200 na 1 μl. Zaburzenia wymienione w kategoriach B, C to ciężkie zakażenia oportunistyczne, niektóre nowotwory, takie jak mięsak Kaposiego i chłoniak nieziarniczy, które są spowodowane zmniejszeniem odpowiedzi immunologicznej komórek i patologią układu nerwowego.

HIV-1 powoduje większość przypadków na półkuli zachodniej, w Europie, Azji, Afryce Środkowej, Południowej i Wschodniej. HIV-2 jest powszechny w częściach Afryki Zachodniej i jest mniej zjadliwy niż HIV-1. W niektórych obszarach Afryki Zachodniej oba typy wirusa są powszechne, co oznacza, że osoba może być jednocześnie zarażona zarówno HIV-1, jak i HIV-2.

HIV-1 pojawił się po raz pierwszy wśród rolników w Afryce Środkowej w pierwszej połowie XX wieku, kiedy wirus, który wcześniej krążył tylko wśród szympansów, najpierw zainfekował ludzi. Wirus zaczął rozprzestrzeniać się globalnie pod koniec lat 70., a AIDS zdiagnozowano po raz pierwszy w 1981 roku. Obecnie na świecie zarażonych jest ponad 40 milionów ludzi. Trzy miliony pacjentów umiera rocznie, a 14 000 osób zaraża się każdego dnia. 95% osób zarażonych wirusem HIV żyje w krajach rozwijających się, z czego połowę stanowią kobiety, a 1/7 to dzieci poniżej 15 roku życia.

Co się dzieje w przypadku zakażenia wirusem HIV?

HIV przyłącza się do komórek T gospodarza i wnika w nie, wchodząc w interakcje z cząsteczkami CD4 i receptorami chemokin. Po dostaniu się do komórki gospodarza RNA wirusa i enzymy zostają aktywowane. Replikacja wirusa rozpoczyna się od syntezy prowirusowego DNA przez odwrotną transkryptazę, polimerazę DNA zależną od RNA. Podczas tego kopiowania dochodzi do licznych błędów z powodu częstych mutacji. Prowirusowe DNA wnika do jądra komórki gospodarza i integruje się z jej DNA. Proces ten nazywa się integracją. Z każdym podziałem komórki zintegrowane prowirusowe DNA jest duplikowane wraz z DNA komórki gospodarza. Prowirusowe DNA służy jako podstawa do transkrypcji wirusowego RNA, a także do translacji białek wirusowych, w tym glikoprotein otoczki wirusa dr40 i dr120. Białka wirusowe łączą się w wiriony HIV po wewnętrznej stronie błony komórkowej, a następnie odchodzą od komórki. W każdej komórce powstają tysiące wirionów. Inny enzym HIV, proteaza, rozkłada białka wirusowe, przekształcając wirion w formę aktywną.

Ponad 98% wirionów HIV krążących w osoczu powstaje w zakażonych limfocytach CD4. Populacja zakażonych limfocytów CD4+ stanowi rezerwuar wirusa i powoduje reaktywację zakażenia HIV (np. gdy terapia antyretrowirusowa zostanie przerwana). Okres półtrwania wirionów w osoczu wynosi około 6 godzin. Średnio 10 ⁸ do 10 ⁹ wirionów jest tworzonych i niszczonych dziennie w przypadku ciężkiego zakażenia HIV. Biorąc pod uwagę szybką replikację wirusa, a także wysoką częstotliwość błędów w odwrotnej transkrypcji spowodowanych mutacjami, ryzyko rozwoju oporności na terapię i odpowiedź immunologiczną organizmu wzrasta.

Główną konsekwencją zakażenia wirusem HIV jest zahamowanie układu odpornościowego, a mianowicie utrata limfocytów T CD4+, które determinują odporność komórkową, a w mniejszym stopniu odporność humoralną. Wyczerpanie limfocytów CD4+ jest spowodowane bezpośrednim cytotoksycznym działaniem wirusa, komórkową cytotoksycznością immunologiczną i uszkodzeniem grasicy, co skutkuje zmniejszeniem formowania się limfocytów. Okres półtrwania zakażonych limfocytów CD4+ wynosi około 2 dni. Stopień zmniejszenia liczby limfocytów CD4+ koreluje z ładunkiem wirusowym. Na przykład w okresie prodromalnym lub pierwotnym zakażenia wirusem HIV ładunek wirusowy jest maksymalny (>106 kopii/ml), a zatem liczba limfocytów CD4+ szybko spada. Normalny poziom limfocytów CD4+ wynosi 750 komórek/μl. Aby utrzymać odpowiednią odpowiedź immunologiczną, poziom limfocytów CD4+ musi być powyżej 500 komórek/μl.

Stężenie wirionów HIV w osoczu stabilizuje się na pewnym poziomie (punkt nastawy), który znacznie różni się u poszczególnych pacjentów (średnio 4-5 x 1010/ml). Jest on określany przez amplifikację kwasu nukleinowego i rejestrowany jako liczba kopii RNA HIV w 1 ml osocza. Im wyższy punkt nastawy, tym szybciej poziom limfocytów CD4+ spada do wartości, przy których odporność jest upośledzona (<200 komórek/μl), a w konsekwencji rozwija się AIDS. Z każdym 3-krotnym wzrostem ładunku wirusowego (0,5 log ¹⁰ ) u pacjentów nieotrzymujących terapii antyretrowirusowej (ART), ryzyko rozwoju AIDS i zgonu w ciągu następnych 2-3 lat wzrasta o prawie 50%, chyba że rozpocznie się ART.

Odporność humoralna również jest dotknięta. Hiperplazja komórek B (produkujących przeciwciała) występuje w węzłach chłonnych, co prowadzi do limfadenopatii i zwiększonej syntezy przeciwciał przeciwko wcześniej znanym antygenom, co często skutkuje hiperglobulinemią. Całkowita liczba przeciwciał (zwłaszcza IgG i IgA), jak również miano przeciwciał przeciwko „starym” antygenom (na przykład przeciwko cytomegalowirusowi) może być niezwykle wysoka, podczas gdy reakcja na „nowe antygeny” jest upośledzona lub w ogóle nie występuje. Odpowiedź na stymulację immunologiczną zmniejsza się wraz ze spadkiem poziomu limfocytów CD4+.

Przeciwciała przeciwko HIV można wykryć kilka tygodni po zakażeniu. Jednak przeciwciała nie mogą wyeliminować zakażenia z powodu tworzenia zmutowanych form HIV, które nie są kontrolowane przez przeciwciała krążące w organizmie pacjenta.

Ryzyko i ciężkość zakażeń oportunistycznych, AIDS i nowotworów związanych z AIDS są determinowane przez dwa czynniki: poziom limfocytów CD4+ i wrażliwość pacjenta na potencjalne mikroorganizmy oportunistyczne. Na przykład ryzyko zachorowania na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis, toksoplazmatyczne zapalenie mózgu, kryptokokowe zapalenie opon mózgowych występuje przy poziomie limfocytów CD4+ wynoszącym około 200 komórek/μl, a ryzyko zachorowania na zakażenia wywołane przez Mycobacterium avium lub cytomegalovirus - przy poziomie 50 komórek/μl. Bez leczenia ryzyko progresji zakażenia HIV do AIDS wynosi -2% rocznie w ciągu pierwszych 2-3 lat po zakażeniu i 5-6% rocznie w kolejnych latach. W każdym przypadku rozwija się AIDS.

HIV atakuje nie tylko limfocyty, ale także komórki dendrytyczne skóry, makrofagi, mikroglej mózgu, kardiomiocyty, komórki nerkowe, powodując choroby w odpowiadających im układach. Wiriony HIV w niektórych układach, takich jak nerwowy (mózg i płyn mózgowo-rdzeniowy) i rozrodczy (plemniki), różnią się genetycznie od tych krążących w osoczu krwi. W tych tkankach stężenie wirusa i jego stabilność mogą różnić się od tych w osoczu krwi.

Jakie są objawy zakażenia wirusem HIV i AIDS?

Pierwotne zakażenie HIV może być bezobjawowe lub powodować przejściowe niespecyficzne objawy zakażenia HIV (ostry zespół retrowirusowy). Ostry zespół retrowirusowy zwykle rozpoczyna się 1-4 tygodnie po zakażeniu i trwa od 3 do 14 dni. Występuje z gorączką, osłabieniem, wysypką, bólem stawów, uogólnioną limfadenopatią, a czasami rozwija się aseptyczne zapalenie opon mózgowych. Te objawy zakażenia HIV są często mylone z mononukleozą zakaźną lub niespecyficznymi objawami objawów wirusowej infekcji dróg oddechowych.

Większość pacjentów doświadcza okresu trwającego od miesięcy do lat, w którym objawy zakażenia HIV są praktycznie nieobecne, łagodne, okresowe i niespecyficzne. Te objawy zakażenia HIV są następnie wyjaśniane rozwojem innych objawów HIV lub zakażeń oportunistycznych. Najczęstszymi objawami są bezobjawowa uogólniona limfadenopatia, kandydoza jamy ustnej, półpasiec, biegunka, osłabienie i gorączka. U niektórych pacjentów rozwija się i postępuje do wyczerpania. Częsta jest bezobjawowa łagodna cytopenia (leukopenia, anemia, trombocytopenia).

Ostatecznie, gdy liczba limfocytów CD4+ spadnie poniżej 200 komórek/mm3, objawy zakażenia HIV stają się poważniejsze i rozwija się jedna lub więcej chorób definiujących AIDS (kategorie B, C w Tabeli 192-1). Wykrycie zakażeń Mycobacterium spp., Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinn), Cryptococcus neoformans lub innych zakażeń grzybiczych ma kluczowe znaczenie. Inne zakażenia są niespecyficzne, ale sugerują AIDS ze względu na nietypową ciężkość lub nawrót. Należą do nich półpasiec, opryszczka zwykła, drożdżyca pochwy i nawracająca sepsa salmonella. U niektórych pacjentów rozwijają się guzy (np. mięsak Kaposiego, chłoniaki komórek B), które są częstsze, cięższe lub mają niepewne rokowanie u pacjentów zakażonych HIV. U niektórych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia czynności układu nerwowego.

Grupy kliniczne zakażenia wirusem HIV

Kategoria A

• Przebieg bezobjawowy
• Objawy ostrego pierwotnego zakażenia wirusem HIV
• Trwała uogólniona limfadenopatia
• Kryptosporodioza, przewlekłe zakażenie przewodu pokarmowego (>1 miesiąc)
• Zakażenie CMV (bez uszkodzenia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)

Kategoria B

• Angiomatoza bakteryjna
• Zapalenie siatkówki wywołane cytomegalowirusem (z utratą wzroku)
• Grzybica gardła i jamy ustnej
• Grzybica sromu i pochwy: uporczywa, częsta, trudna do leczenia
• Dysplazja szyjki macicy (umiarkowana lub ciężka)/rak szyjki macicy in situ
• Objawy ogólne - gorączka >38,5°C lub biegunka trwająca dłużej niż 1 miesiąc
• Leukoplakia włochata jamy ustnej
• Półpasiec – co najmniej 2 potwierdzone epizody zakażenia lub zajęcie więcej niż jednego dermatomu
• Plamica małopłytkowa autoimmunologiczna
• Listerioza
• Choroby zapalne narządów miednicy mniejszej, zwłaszcza powikłane ropniem jajowodowo-jajnikowym
• Neuropatia obwodowa
• Encefalopatia związana z HIV
• Herpes simplex: przewlekła wysypka (trwająca dłużej niż 1 miesiąc) lub zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie przełyku
• Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza
• Izosporioza (przewlekła choroba przewodu pokarmowego >1 miesiąc)
• Mięsak Kaposiego
• Chłoniak Burkitta
• Chłoniak immunoblastyczny
• Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego
• Rozsiane lub pozapłucne zmiany wywołane przez Mycobacterium avium lub Mycobacterium kansasii
• Zmiany płucne i pozapłucne wywołane przez Mycobacterium tuberculosis
• Rozsiane lub pozapłucne zmiany wywołane przez gatunki Mycobacterium inne lub nieokreślone

Kategoria C

• Kandydoza oskrzeli, tchawicy, płuc
• Grzybica przełyku
• Rak inwazyjny szyjki macicy
• Kokcydioidomikoza rozsiana lub pozapłucna
• Kryptokokoza pozapłucna
• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis (dawniej P. carinii)
• Nawracające zapalenie płuc
• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
• Nawracająca posocznica salmonellowa
• Toksoplazmoza mózgu
• Wyniszczenie wywołane wirusem HIV

Najczęstsze zespoły neurologiczne w zakażeniu HIV

• AIDS-demencja
• Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych
• Zapalenie mózgu wywołane cytomegalowirusem
• Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego
• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych gruźlicze lub ogniskowe zapalenie mózgu
• Zapalenie mózgu wywołane toksoplazmozą

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Guzy powszechne u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Mięsak Kaposiego, chłoniak nieziarniczy, rak szyjki macicy to nowotwory wskazujące na AIDS u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Inne nowotwory: chłoniak Hodgkina (szczególnie podtypy mieszanokomórkowe i limfopeniczne), pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego, rak odbytu, rak jąder, czerniak i inne nowotwory skóry, rak płuc są częstsze i charakteryzują się cięższym przebiegiem. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy jest rzadkim powikłaniem zakażenia wirusem HIV u dzieci.

Chłoniak nieziarniczy

Częstość występowania chłoniaków nieziarniczych u pacjentów zakażonych wirusem HIV wzrasta 50-200 razy. Większość z nich to agresywne histologicznie chłoniaki limfocytów B o wysokim stopniu zróżnicowania. W tej chorobie w proces zaangażowane są struktury pozawęzłowe, takie jak czerwony szpik kostny, przewód pokarmowy i inne narządy, które rzadko są dotknięte w chłoniakach nieziarniczych niezwiązanych z wirusem HIV - ośrodkowy układ nerwowy i jamy ciała (opłucna, osierdziowa i brzuszna).

Choroba zwykle objawia się szybkim powiększeniem węzłów chłonnych lub mas pozawęzłowych lub objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak utrata masy ciała, nocne poty i gorączka. Diagnozę stawia się na podstawie biopsji z badaniem histologicznym i immunochemicznym komórek nowotworowych. Nieprawidłowe limfocyty we krwi lub niewyjaśnione cytopenie wskazują na zajęcie szpiku kostnego i wymagają biopsji szpiku kostnego. Ocena zaawansowania nowotworu może wymagać badania płynu mózgowo-rdzeniowego i TK lub MRI klatki piersiowej, brzucha i innych podejrzanych miejsc nowotworu. Rokowanie jest złe w przypadku liczby limfocytów CD4+ <100 komórek/μl, wieku powyżej 35 lat, złego stanu czynnościowego, zajęcia szpiku kostnego, historii zakażeń oportunistycznych i dobrze zróżnicowanego podtypu histologicznego chłoniaka.

Chłoniak nieziarniczy leczy się za pomocą systemowej polichemioterapii (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna i prednizolon), zwykle w połączeniu z lekami antyretrowirusowymi, czynnikami wzrostu krwi, profilaktycznymi antybiotykami i lekami przeciwgrzybiczymi. Terapia może być ograniczona przez rozwój ciężkiej mielosupresji, zwłaszcza gdy stosuje się kombinację mielosupresyjnych leków przeciwnowotworowych i przeciwretrowirusowych. Inną możliwą opcją leczenia jest dożylne stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-CD20 (rytuksymab), które są skuteczne w leczeniu chłoniaka nieziarniczego u pacjentów bez zakażenia HIV. Radioterapia zmniejsza duże guzy i zmniejsza ból i krwawienie.

Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego

Pierwotne chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego rozwijają się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z większą częstością niż w populacji ogólnej. Guz składa się ze średnio i wysoko zróżnicowanych złośliwych komórek B pochodzących z tkanki ośrodkowego układu nerwowego. Objawia się następującymi objawami: ból głowy, napady padaczkowe, defekty neurologiczne (porażenie nerwów czaszkowych), zmiany stanu psychicznego.

Ostra terapia obejmuje zapobieganie obrzękowi mózgu i radioterapię mózgu. Guz jest zwykle wrażliwy na radioterapię, ale średni czas przeżycia nie przekracza 6 miesięcy. Rola chemioterapii przeciwnowotworowej jest nieznana. Oczekiwana długość życia wzrasta wraz ze stosowaniem HAART.

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest trudny do leczenia. U kobiet zakażonych wirusem HIV występuje zwiększona częstość występowania wirusa brodawczaka ludzkiego, przetrwanie jego onkogennych podtypów (typy 16, 18, 31, 33, 35 i 39) oraz dysplazja śródnabłonkowa szyjki macicy (CIDD) (częstość występowania sięga 60%), ale nie występuje u nich znaczący wzrost częstości występowania raka szyjki macicy. Rak szyjki macicy u tych kobiet jest cięższy, trudniejszy do leczenia i ma wyższy wskaźnik nawrotów po wyleczeniu. Ogólnie uznawane czynniki ryzyka u pacjentów zakażonych wirusem HIV to: zakażenie podtypami wirusa brodawczaka ludzkiego 16 lub 18, liczba limfocytów CD4+ <200 komórek/μl, wiek powyżej 34 lat. Zakażenie wirusem HIV nie pogarsza przebiegu CIDD i raka szyjki macicy. Aby monitorować postęp procesu, ważne jest częste pobieranie rozmazów według Papanicolaou. Przeprowadzenie HAART może spowodować ustanie infekcji wirusem brodawczaka, regresję raka szyjki macicy, ale jego wpływ na raka szyjki macicy nie został zbadany.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rak płaskonabłonkowy odbytu i sromu

Rak płaskonabłonkowy odbytu i sromu jest spowodowany wirusem brodawczaka ludzkiego i występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Uważa się, że wysoka częstość występowania tej patologii u pacjentów zakażonych wirusem HIV wynika z wysokiej częstości zachowań wysokiego ryzyka, np. stosunków analnych, a nie z samego wirusa HIV. Dysplazja odbytu jest powszechna, co może sprawić, że rak płaskonabłonkowy odbytu będzie bardzo agresywny. Leczenie obejmuje chirurgiczne wycięcie guza, radioterapię i skojarzoną chemioterapię modalną z mitomycyną lub cisplatyną plus 5-fluorouracyl.

Jak diagnozuje się HIV i AIDS?

Testy przesiewowe na obecność HIV (w celu wykrycia przeciwciał) są okresowo zalecane osobom narażonym na ryzyko. Osoby o bardzo wysokim ryzyku, zwłaszcza te, które są aktywne seksualnie, mają wielu partnerów seksualnych i nie uprawiają bezpiecznego seksu, powinny być testowane co 6 miesięcy. Testy te są anonimowe, dostępne i często bezpłatne w wielu publicznych i prywatnych instytucjach na całym świecie.

Zakażenie HIV podejrzewa się u pacjentów z uporczywą, niewyjaśnioną, uogólnioną limfadenopatią lub którymkolwiek ze stanów wymienionych w kategoriach B lub C. Zakażenie HIV należy podejrzewać również u pacjentów wysokiego ryzyka z niespecyficznymi objawami, które mogą stanowić ostre pierwotne zakażenie HIV. Po ustaleniu diagnozy zakażenia HIV, stadium choroby należy określić na podstawie wiremii w osoczu i liczby limfocytów CD4+. Liczbę limfocytów CD4+ oblicza się na podstawie liczby białych krwinek, odsetka limfocytów i odsetka limfocytów, które mają CD4. Normalna liczba limfocytów CD4+ u dorosłych wynosi 750±250 komórek/μl. Badanie przeciwciał przeciwko HIV jest czułe i swoiste, z wyjątkiem pierwszych kilku tygodni po zakażeniu. Test immunoenzymatyczny (ELISA) - test przeciwciał przeciwko HIV - jest wysoce czuły, ale czasami może dawać fałszywie dodatnie wyniki. Dlatego pozytywny wynik testu ELISA musi zostać potwierdzony bardziej specyficznym testem, takim jak Western blot. Nowe szybkie testy na krew i ślinę są produkowane szybko, nie wymagają skomplikowanych technicznie manipulacji i sprzętu, a także umożliwiają testowanie w różnych warunkach i natychmiastowe przekazywanie wyników pacjentowi. Pozytywne wyniki tych testów muszą zostać potwierdzone standardowymi badaniami krwi.

Jeśli podejrzewa się zakażenie HIV pomimo braku przeciwciał we krwi (w ciągu pierwszych kilku tygodni po zakażeniu), osocze można zbadać pod kątem RNA HIV. Używane testy amplifikacji kwasu nukleinowego są czułe i swoiste. Wykrywanie antygenu HIV p24 metodą ELISA jest mniej swoiste i czułe niż bezpośrednie wykrywanie HIV we krwi. Określenie stężenia RNA HIV (wirionów) wymaga zaawansowanych metod, takich jak odwrotna transkrypcja PCR (RT-PCR) lub test szczoteczki DNA, które są czułe na bardzo niskie poziomy RNA HIV. Kwantyfikacja RNA HIV w osoczu jest stosowana w celu ustalenia prognozy i monitorowania skuteczności leczenia. Poziom HIV w osoczu, czyli ładunek wirusowy, odzwierciedla aktywność replikacji. Wysoki poziom punktu nastawczego (stosunkowo stabilny poziom wiremii, utrzymujący się na tym samym poziomie, co podczas zakażenia pierwotnego) wskazuje na wysokie ryzyko spadku poziomu limfocytów CD4+ i rozwoju zakażeń oportunistycznych nawet u pacjentów bez objawów klinicznych, jak również u pacjentów z prawidłową odpornością (pacjenci z poziomem limfocytów CD4+ > 500 komórek/μl).

Zakażenie HIV dzieli się na stadia na podstawie objawów klinicznych (w kolejności rosnącego nasilenia - kategorie A, B, C) i liczby limfocytów CD4+ (>500, 200-499, <200 komórek/μl). Kategoria kliniczna jest przypisywana na podstawie najcięższego stanu, jaki pacjent miał lub ma. Dlatego też pacjenta nie można przenieść do niższej kategorii klinicznej.

Diagnoza różnych oportunistycznych infekcji, guzów i innych zespołów, które rozwijają się u pacjentów zakażonych wirusem HIV, jest opisana w większości wytycznych. Większość pytań jest unikalna dla zakażenia wirusem HIV.

Nieprawidłowości hematologiczne są powszechne, a aspiracja i biopsja szpiku kostnego mogą być bardzo przydatne w wyjaśnianiu niektórych zespołów (np. cytopenie, chłoniaki, nowotwory). Są one również pomocne w diagnozowaniu rozsianych zakażeń wywołanych przez MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, ludzki parwowirus B19, Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii) i Leishmania. Większość pacjentów ma normoregeneratywny lub hiperregeneratywny szpik kostny pomimo obwodowych cytopenii odzwierciedlających obwodowe zniszczenie uformowanych elementów krwi. Poziomy żelaza są zwykle prawidłowe lub podwyższone, co odzwierciedla niedokrwistość chorób przewlekłych (zaburzone ponowne wykorzystanie żelaza). Łagodna do umiarkowanej plazmocytoza, agregaty limfoidalne, duża liczba histiocytów i zmiany dysplastyczne w komórkach hematopoetycznych są powszechne.
Do diagnozy zespołów neurologicznych związanych z HIV często wymagane jest wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym.

Jak leczy się zakażenie wirusem HIV i AIDS?

Celem HAART jest maksymalne zahamowanie replikacji wirusa. Całkowite zahamowanie replikacji do poziomów niewykrywalnych jest możliwe, jeśli pacjenci przyjmują leki przez >95% czasu. Jednak osiągnięcie takiej zgodności jest trudne. Częściowe zahamowanie replikacji (brak redukcji poziomów RNA HIV w osoczu do poziomów niewykrywalnych) wskazuje na oporność HIV i wysokie prawdopodobieństwo niepowodzenia późniejszego leczenia. Po rozpoczęciu HAART u niektórych pacjentów dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego pomimo zwiększenia liczby limfocytów CD4+. Dzieje się tak z powodu reakcji układu odpornościowego na wcześniej subkliniczne zakażenia oportunistyczne lub na antygeny drobnoustrojów pozostające po ich skutecznym leczeniu. Reakcje te mogą być ciężkie i nazywane są zespołami zapalnymi z odrodzeniem odporności (IRIS).

Skuteczność HAART ocenia się na podstawie poziomu RNA wirusa w osoczu po 4-8 tygodniach w pierwszych miesiącach, a następnie po 3-4 miesiącach. Przy skutecznej terapii RNA HIV przestaje być wykrywane w ciągu 3-6 miesięcy. Wzrost wiremii jest najwcześniejszym objawem niepowodzenia leczenia. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, poprzez badanie wrażliwości (oporności) na leki, możliwe jest ustalenie wrażliwości dominującego wariantu HIV na wszystkie dostępne leki w celu odpowiedniego dostosowania leczenia.

Rosnąca liczba pacjentów poddawanych nieodpowiedniemu leczeniu przyczynia się do powstawania zmutowanych form wirusa HIV, które charakteryzują się większą lekoopornością, ale są podobne do dzikiego typu wirusa HIV i wykazują mniejszą zdolność do obniżania poziomu limfocytów CD4+.

Leki z trzech z pięciu klas hamują odwrotną transkryptazę, blokując jej aktywność polimerazy zależnej od RNA lub DNA. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) są fosforylowane i przekształcane w aktywne metabolity, które konkurują o włączenie do wirusowego DNA. Konkurencyjnie hamują odwrotną transkryptazę HIV i zatrzymują syntezę nici DNA. Nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy hamują ją w taki sam sposób jak nukleozydowe, ale w przeciwieństwie do tych ostatnich nie wymagają wstępnej fosforylacji. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy bezpośrednio wiążą sam enzym. Inhibitory proteazy hamują wirusową proteazę, która jest krytyczna dla dojrzewania potomnych wirionów HIV po wyjściu z komórki gospodarza. Inhibitory fuzji blokują wiązanie HIV z receptorami limfocytów CD4+, co jest niezbędne, aby wirus mógł wniknąć do komórek.

Zazwyczaj do całkowitego zahamowania replikacji dzikiego typu HIV wymagana jest kombinacja 3-4 leków z różnych klas. Terapia antyretrowirusowa jest dobierana z uwzględnieniem chorób współistniejących (np. dysfunkcji wątroby) i innych leków stosowanych przez pacjenta (aby zapobiec interakcjom leków). Aby osiągnąć maksymalną zgodę między lekarzem a pacjentem, konieczne jest stosowanie dostępnych i dobrze tolerowanych schematów terapii, a także stosowanie leków raz dziennie (najlepiej) lub dwa razy dziennie. Zalecenia ekspertów dotyczące rozpoczęcia, wyboru, zmiany i zakończenia terapii, a także specyfiki leczenia kobiet i dzieci są regularnie aktualizowane i prezentowane na stronie www. aidsinfo. nih. gov/guidelines.
Gdy leki antyretrowirusowe wchodzą ze sobą w interakcje, ich skuteczność może wzrastać synergicznie. Na przykład dawka subterapeutyczna rytonawiru (100 mg) może być łączona z dowolnym innym lekiem z klasy inhibitorów proteazy (lopinawir, amprenawir, indinawir, atazonawir, tipronawir). Ritonavir hamuje enzymy wątrobowe, które metabolizują inne inhibitory proteazy, zwiększając w ten sposób ich stężenie i skuteczność. Innym przykładem jest połączenie lamiwudyny (3TC) i zydowudyny (ZDV). Gdy te leki są stosowane w monoterapii, oporność rozwija się szybko. Jednak mutacja, która powoduje oporność na 3TC, zwiększa również wrażliwość HIV na ZDV. Zatem oba leki działają synergicznie.

Jednak interakcje między lekami antyretrowirusowymi mogą również prowadzić do zmniejszenia skuteczności każdego z nich. Jeden lek może przyspieszyć eliminację innego (poprzez indukcję enzymów wątrobowych układu cytochromu P-450 odpowiedzialnych za eliminację). Drugim, słabo poznanym mechanizmem interakcji niektórych NRTI (zydowudyny i stawudyny) jest zmniejszenie aktywności przeciwwirusowej bez przyspieszenia eliminacji leku.

Łączenie leków często zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w porównaniu z monoterapią tymi samymi lekami. Jedną z możliwych przyczyn tego jest metabolizm inhibitorów proteazy w wątrobie w układzie cytochromu P-450, który hamuje metabolizm (i odpowiednio zwiększa stężenie) innych leków. Innym mechanizmem jest sumowanie toksyczności leków: połączenie NRTI, takich jak d4T i ddl, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych efektów metabolicznych i neuropatii obwodowej. Biorąc pod uwagę, że wiele leków może wchodzić w interakcje z lekami antyretrowirusowymi, zawsze należy sprawdzić ich zgodność przed rozpoczęciem stosowania nowego leku. Ponadto należy powiedzieć, że sok grejpfrutowy i wywar z dziurawca zmniejszają aktywność niektórych leków antyretrowirusowych i dlatego należy je wykluczyć.

Działania niepożądane: ciężka anemia, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, upośledzona tolerancja glukozy - mogą być wykryte za pomocą badań krwi nawet przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych. Pacjenci powinni być regularnie badani (klinicznie i za pomocą odpowiednich badań laboratoryjnych), szczególnie gdy przepisywany jest nowy lek lub gdy pojawiają się niejasne objawy.

Zaburzenia metaboliczne obejmują powiązane ze sobą zespoły redystrybucji tłuszczu, hiperlipidemii i insulinooporności. Redystrybucja tłuszczu podskórnego z twarzy i dystalnych kończyn do tułowia i brzucha jest powszechna. Powoduje to oszpecenie i stres u pacjentów. Terapia kosmetyczna z zastosowaniem zastrzyków kolagenu lub kwasu polimlekowego ma korzystny wpływ. Hiperlipidemia i hiperglikemia spowodowane insulinoopornością i niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby mogą towarzyszyć lipodystrofii. Leki wszystkich klas mogą powodować te zaburzenia metaboliczne. Niektóre leki, takie jak rytonawir lub d4T, mają tendencję do zwiększania poziomu lipidów, podczas gdy inne, takie jak atazanawir, mają minimalny wpływ na poziom lipidów.

Istnieje prawdopodobnie wiele mechanizmów prowadzących do zaburzeń metabolicznych. Jednym z nich jest toksyczność mitochondrialna. Ryzyko rozwoju toksyczności mitochondrialnej i, co za tym idzie, zaburzeń metabolicznych różni się w zależności od klasy leku (najwyższe dla NRTI i PI) i w obrębie każdej klasy: na przykład wśród NRTI najwyższe ryzyko występuje w przypadku d4T. Zaburzenia te są zależne od dawki i zwykle pojawiają się w pierwszych 1-2 latach leczenia. Nie badano zaburzeń odległych i optymalnej terapii zaburzeń metabolicznych. Można stosować leki obniżające poziom lipidów (statyny) i leki zwiększające wrażliwość komórek na insulinę (glitazony).

Powikłania kostne HAART obejmują bezobjawową osteopenię i osteoporozę, które są powszechne u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi. Rzadko rozwija się martwica jałowa dużych stawów (biodra, barku), której towarzyszy silny ból i dysfunkcja stawów. Przyczyny powikłań kostnych są słabo poznane.

Przerwanie HAART jest stosunkowo bezpieczne, pod warunkiem, że wszystkie leki zostaną przerwane jednocześnie. Przerwanie terapii może być konieczne w przypadku leczenia chirurgicznego lub gdy toksyczność leku jest oporna na terapię lub wymaga leczenia. Po przerwaniu terapii w celu zidentyfikowania toksycznego leku, te same leki są podawane w monoterapii przez kilka dni, co jest bezpieczne dla większości leków. Wyjątkiem jest abakawir: u pacjentów, którzy mieli gorączkę i wysypkę podczas pierwszego podania abakawiru, mogą rozwinąć się ciężkie, a nawet śmiertelne reakcje nadwrażliwości po ponownym narażeniu na działanie leku.

Opieka przez całe życie

Chociaż nowe metody leczenia znacznie zwiększyły nadzieję na przeżycie osób z HIV, stan wielu pacjentów pogarsza się i umiera. Śmierć z powodu zakażenia HIV rzadko jest nagła. Pacjenci zazwyczaj mają czas na rozważenie swoich intencji. Jednak intencje powinny zostać odnotowane tak wcześnie, jak to możliwe, w formie trwałego pełnomocnictwa do opieki z jasnymi instrukcjami dotyczącymi opieki dożywotniej. Wszystkie dokumenty prawne, w tym pełnomocnictwa i testament, powinny być na miejscu. Dokumenty te są szczególnie ważne dla pacjentów homoseksualnych ze względu na całkowity brak ochrony dziedziczenia i innych praw (w tym odwiedzin i podejmowania decyzji) partnera.

Gdy pacjenci umierają, lekarze muszą przepisać środki przeciwbólowe, leki łagodzące anoreksję, lęk i wszystkie inne objawy stresu. Znaczna utrata wagi u pacjentów w ostatnich stadiach AIDS sprawia, że dobra pielęgnacja skóry jest szczególnie ważna. Kompleksowe wsparcie hospicjum jest dobrą opcją dla osób umierających na AIDS. Jednak hospicja są nadal utrzymywane tylko z indywidualnych darowizn i pomocy wszystkich, którzy chcą i mogą pomóc, więc ich wsparcie jest nadal świadczone w domu.

Jak zapobiegać zakażeniom wirusem HIV i AIDS?

Szczepionki przeciwko HIV są bardzo trudne do opracowania ze względu na dużą zmienność białek powierzchniowych HIV, co umożliwia szeroką gamę wariantów antygenowych HIV. Pomimo tego, wiele potencjalnych szczepionek znajduje się na różnych etapach badań w celu zapobiegania lub poprawy zakażenia.

Zapobieganie przenoszeniu wirusa HIV

Edukacja ludzi jest bardzo skuteczna. Znacznie zmniejszyła rozpowszechnienie infekcji w niektórych krajach, zwłaszcza w Tajlandii i Ugandzie. Biorąc pod uwagę, że kontakt seksualny jest główną przyczyną infekcji, edukacja mająca na celu wyeliminowanie niebezpiecznych praktyk seksualnych jest najbardziej odpowiednim środkiem. Nawet jeśli wiadomo, że oboje partnerzy są ujemni pod względem HIV i nigdy nie byli niewierni, bezpieczny seks jest nadal niezbędny. Prezerwatywy zapewniają najlepszą ochronę, ale lubrykanty na bazie oleju mogą uszkodzić lateks, zwiększając ryzyko pęknięcia prezerwatywy. ART dla osób zakażonych HIV zmniejsza ryzyko przenoszenia drogą płciową, ale zakres tej redukcji jest nieznany.

Bezpieczny seks pozostaje odpowiedni, aby chronić zarówno osoby zakażone wirusem HIV, jak i ich partnerów. Na przykład niezabezpieczony kontakt seksualny między osobami zakażonymi wirusem HIV może skutkować przeniesieniem opornych lub bardziej wirulentnych szczepów wirusa HIV, a także innych wirusów (CMV, wirus Epsteina-Barr, HSV, wirus zapalenia wątroby typu B), które powodują ciężką chorobę u pacjentów z AIDS.

Użytkownicy narkotyków dożylnych powinni zostać ostrzeżeni o ryzyku związanym z używaniem niesterylnych igieł i strzykawek. Ostrzeżenie może być skuteczniejsze w połączeniu z zapewnieniem sterylnych igieł i strzykawek, leczeniem uzależnienia od narkotyków i rehabilitacją.

Anonimowe testy na HIV z możliwością konsultacji ze specjalistą przed lub po teście powinny być dostępne dla wszystkich. Kobiety w ciąży, u których wynik testu jest pozytywny, są informowane o ryzyku przeniesienia wirusa z matki na płód. Ryzyko to zmniejsza się o dwie trzecie w przypadku monoterapii ZDV lub newirapiny, a być może nawet bardziej w przypadku połączenia dwóch lub trzech leków. Leczenie może być toksyczne dla matki lub płodu i nie może niezawodnie zapobiec przeniesieniu. Niektóre kobiety decydują się na przerwanie ciąży z tych lub innych powodów.

W częściach świata, w których donacje krwi i organów są rutynowo badane przy użyciu nowoczesnych metod (ELISA), ryzyko przeniesienia wirusa HIV poprzez transfuzję krwi prawdopodobnie waha się od 1:10 000 do 1:100 000 transfuzji. Transmisja jest nadal możliwa, ponieważ testy przeciwciał mogą dawać fałszywie ujemne wyniki na wczesnym etapie zakażenia. Badania krwi pod kątem przeciwciał i antygenu p24 zostały teraz wprowadzone w Stanach Zjednoczonych i mogą jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko przeniesienia. Aby jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV, osoby z czynnikami ryzyka zakażenia wirusem HIV, nawet te, które nie mają jeszcze przeciwciał przeciwko wirusowi HIV we krwi, są proszone o nieoddawanie krwi ani narządów.

Aby zapobiec przenoszeniu wirusa HIV od pacjentów, pracownicy służby zdrowia powinni nosić rękawiczki w sytuacjach, w których możliwy jest kontakt z błonami śluzowymi lub płynami ustrojowymi pacjenta, a także powinni wiedzieć, jak unikać ukłuć i skaleczeń. Pracownicy socjalni opiekujący się pacjentami w domu powinni nosić rękawiczki, jeśli istnieje możliwość kontaktu z płynami ustrojowymi. Powierzchnie lub narzędzia zanieczyszczone krwią lub innymi płynami ustrojowymi należy myć i dezynfekować. Skuteczne środki dezynfekujące obejmują ciepło, nadtlenki, alkohole, fenole i podchloryn (wybielacz). Izolacja pacjentów zakażonych wirusem HIV nie jest konieczna, chyba że jest to wskazane ze względu na zakażenia oportunistyczne (np. gruźlica). Nie osiągnięto jeszcze porozumienia w sprawie środków zapobiegających przenoszeniu wirusa od pracowników służby zdrowia zakażonych wirusem HIV na pacjentów.

Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia wirusem HIV

Leczenie profilaktyczne zakażenia HIV jest wskazane w przypadku ran penetrujących z krwią zakażoną HIV wnikającą do rany (najczęściej z przedmiotami przekłuwającymi) lub z masywnym kontaktem krwi zakażonej HIV z błonami śluzowymi (oczy, usta). Ryzyko zakażenia z powodu uszkodzenia skóry przekracza 0,3%, a po kontakcie z błonami śluzowymi wynosi około 0,09%. Ryzyko wzrasta proporcjonalnie w zależności od ilości materiału biologicznego (wyższe przy widocznie zanieczyszczonych przedmiotach, uszkodzeniach pustymi, ostrymi przedmiotami), głębokości uszkodzenia i ładunku wirusowego we krwi, która wniknęła. Obecnie zaleca się połączenie 2 NRTI (ZDV i ZTC) lub 3 leków (NRTI + PI lub NNRTI; newirapiny nie stosuje się, ponieważ powoduje zapalenie wątroby (rzadkie, ale o ciężkim przebiegu)) przez 1 miesiąc w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Wybór połączenia zależy od stopnia ryzyka ze względu na rodzaj kontaktu. Monoterapia ZDV może zmniejszyć ryzyko przeniesienia zakażenia w wyniku zranień ostrymi narzędziami o około 80%, jednak nie ma na to jednoznacznych dowodów.

Zapobieganie zakażeniom oportunistycznym

Skuteczna chemioprofilaktyka zakażenia HIV jest dostępna dla wielu zakażeń oportunistycznych. Zmniejsza ona częstość występowania chorób wywołanych przez P. jiroveci, Candida, Cryptococcus i MAC. U pacjentów z odrodzeniem odporności w trakcie terapii, przywróceniem liczby limfocytów CD4+ powyżej wartości progowych przez >3 miesiące, profilaktykę można przerwać.

Pacjenci z liczbą limfocytów CD4+ <200 komórek/mm3 powinni otrzymać profilaktykę pierwotną przeciwko zapaleniu płuc wywołanemu przez P. jiroveci i toksoplazmatycznemu zapaleniu mózgu. Połączenie trimetoprimu i sulfametoksazolu, podawane codziennie lub 3 razy w tygodniu, jest wysoce skuteczne. Działania niepożądane można zminimalizować, podając lek 3 razy w tygodniu lub stopniowo zwiększając dawkę. Niektórzy pacjenci, którzy nie tolerują trimetoprimu-sulfametoksazolu, dobrze tolerują dapson (100 mg raz na dobę). U niewielkiej części pacjentów, u których podczas leczenia tymi lekami występują uciążliwe działania niepożądane (gorączka, neutropenia, wysypka), można stosować aerozol pentamidyny (300 mg raz na dobę) lub atowakwonu (1500 mg raz na dobę).

Pacjenci z liczbą limfocytów CD4+ <75 komórek/mm3 powinni otrzymać profilaktykę pierwotną przeciwko rozsiewowi MAC za pomocą azytromycyny, klarytromycyny lub ryfabutyny. Azytromycyna jest preferowana, ponieważ można ją podawać w postaci dwóch tabletek 600 mg tygodniowo i zapewnia ochronę (70%) porównywalną z tą zapewnianą przez klarytromycynę przyjmowaną codziennie. Ponadto nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Pacjenci podejrzani o utajoną gruźlicę (z dowolną liczbą limfocytów CD4+) powinni być leczeni ryfampicyną lub ryfabutyną plus pyrazynamidem codziennie przez 2 miesiące lub izoniazydem codziennie przez 9 miesięcy, aby zapobiec reaktywacji.

W profilaktyce pierwotnej zakażeń grzybiczych (kandydoza przełyku, kryptokokowe zapalenie opon mózgowych i zapalenie płuc) flukonazol per os jest z powodzeniem stosowany codziennie (100-200 mg raz dziennie) lub co tydzień (400 mg). Nie należy go jednak stosować często ze względu na wysoki koszt kursu profilaktycznego, dobrą diagnostykę i leczenie tej patologii.

Profilaktyka wtórna flukonazolem jest przepisywana pacjentom, u których rozwinęła się kandydoza jamy ustnej, pochwy lub przełyku lub zakażenia kryptokokowe. Histoplazmoza w wywiadzie jest wskazaniem do profilaktyki itrakonazolem. Pacjentom z utajoną toksoplazmozą, u których występują przeciwciała w surowicy (IgG) przeciwko Toxoplasma gondii, przepisuje się trimetoprim-sulfametoksazol (w takich samych dawkach jak w profilaktyce zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis), aby zapobiec reaktywacji procesu i późniejszemu zapaleniu mózgu wywołanemu przez toksoplazmę. Utajone zakażenie jest mniej powszechne w Stanach Zjednoczonych (około 15% dorosłych) w porównaniu z Europą i większością krajów rozwiniętych. Profilaktyka wtórna jest również wskazana u pacjentów z wcześniejszym zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis, zakażeniem wirusem HSV i prawdopodobnie aspergilozą.

Jakie są rokowania w przypadku zakażenia wirusem HIV i AIDS?

Jak wspomniano powyżej, ryzyko zachorowania na AIDS i/lub śmierci jest determinowane przez liczbę limfocytów CD4+ w krótkim okresie i poziom RNA HIV w osoczu krwi w długim okresie. Na każdy trzykrotny (0,5 log10) wzrost ładunku wirusowego, śmiertelność w ciągu następnych 2-3 lat wzrasta o 50%. Jeśli zakażenie HIV jest skutecznie leczone, prowadzi to do wzrostu liczby limfocytów CD4+, a poziom RNA HIV w osoczu spada bardzo szybko. Zachorowalność i śmiertelność związana z HIV są rzadkie, gdy liczba limfocytów CD4+ wynosi >500 komórek/μl, niskie przy 200-499 komórek/μl, umiarkowane przy 50-200 komórek/μl i wysokie, gdy liczba limfocytów CD4+ spada do mniej niż 50 w 1 μl.

Ponieważ odpowiednia terapia przeciwwirusowa w przypadku zakażenia HIV może powodować znaczące i długotrwałe skutki uboczne, nie powinna być przepisywana wszystkim pacjentom. Obecne wskazania do rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej w przypadku zakażenia HIV to liczba limfocytów CD4+ <350 komórek/μl i poziom RNA HIV w osoczu >55 000 kopii/ml. Stosowanie konwencjonalnych kombinacji leków przeciwwirusowych w leczeniu zakażenia HIV (wysokoaktywna terapia przeciwwirusowa - HAART) ma na celu obniżenie poziomu RNA HIV w osoczu i zwiększenie liczby limfocytów CD4+ (odnowienie lub przywrócenie odporności). Zmniejszenie liczby limfocytów CD4+ i zwiększenie poziomu RNA HIV w porównaniu z tymi wartościami przed leczeniem zmniejszają prawdopodobieństwo skuteczności przepisanej terapii. Jednak pewna poprawa jest również możliwa u pacjentów z ciężką immunosupresją. Wzrost liczby limfocytów CD4+ oznacza odpowiednie zmniejszenie ryzyka zakażeń oportunistycznych, innych powikłań i zgonu. Przywrócenie odporności może poprawić nawet stany, które nie są specjalnie leczone (np. zaburzenia funkcji poznawczych wywołane przez HIV) lub te, które wcześniej uważano za nieuleczalne (np. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia). Poprawia się również rokowanie w przypadku nowotworów (np. chłoniaka, mięsaka Kaposiego) i zakażeń oportunistycznych. Szczepionki, które mogłyby poprawić odporność na HIV u zakażonych pacjentów, są badane od wielu lat, ale nie są jeszcze skuteczne.