Kortykotropinoma

Kortykotropinoma – kortykotropowy hormonalnie czynny (czynnościowy) nowotwór gruczołowy – jest łagodnym nowotworem, jego udział wśród wszystkich gruczolaków przysadki wynosi ok. 15% (dane American Brain Tumor Association).

Podobnie jak wszystkie gruczolaki zlokalizowane w przysadce mózgowej, nie jest on klasyfikowany jako guz mózgu, lecz jako guz endokrynny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Gruczolaki przedniego płata przysadki mózgowej, do których zalicza się kortykotropinoma, stanowią 10-15% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych. Gruczolaki tego gruczołu dokrewnego są diagnozowane dość często: według europejskich ekspertów ich częstość występowania w całej populacji wynosi około 17%. Patologia ta jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny kortykotropinoma

Mechanizm powstawania kortykotropinoma przysadki polega na proliferacji hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) syntetyzującego komórki kortykotropowe przysadki mózgowej (przedniego płata przysadki mózgowej).

ACTH jest glikokortykoidem, hormonem peptydowym z rodziny melanokortyny. Polipeptydową podstawą jego produkcji jest prohormon proopiomelanokortyna. Synteza ACTH jest regulowana przez uwalniający hormon kortykoliberynę, wytwarzany przez podwzgórze. A jeśli rola podwzgórza w produkcji hormonów przysadki mózgowej jest dziś stosunkowo dobrze zbadana, to przyczyny kortykotropinoma przysadki, czyli hiperplazji komórek kortykotropowych, które tworzą ten guz, są przedmiotem badań specjalistów z wielu dziedzin medycyny.

Coraz więcej badań potwierdza przypuszczenie, że patogeneza kortykotropinomy wiąże się z mutacjami genetycznymi, chociaż w większości przypadków oczywisty czynnik dziedziczny nie występuje (lub nie został jeszcze zidentyfikowany).

Założenie to opiera się na fakcie, że w tzw. zespole wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (uwarunkowanym genetycznie) stwierdzono mutacje punktowe w szeregu genów odpowiedzialnych za białka G-alfa, a także odnotowano zmiany w sekwencji aminokwasów alifatycznych (argininy, glicyny itp.) i nukleotydów.

A wśród czynników, które, jak uważają lekarze, przyczyniają się do rozwoju kortykotropinomy, odnotowuje się zakaźne i urazowe skutki dla struktur czaszkowo-mózgowych, w tym w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Jednocześnie zapobieganie tej patologii jest niemożliwe.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy kortykotropinoma

Ektopowe wydzielanie aktywności podobnej do ACTH jest znane w przypadku wielu narządów i tkanek, w tym trzustki. Klinicznie zespół objawów wyraża się hiperkortykizmem glikokortykoidowym. Należy podkreślić, że ektopowy zespół Cushinga ma szereg cech, z których głównymi są hiperpigmentacja, hipokaliemia z obrzękiem i alkaloza.

Funkcjonowanie kortykotropiny przysadki powoduje nadprodukcję kortykotropiny (hormonu adrenokortykotropowego), co z kolei prowadzi do nadmiernego wydzielania hormonu kortyzolu przez korę nadnerczy, ponieważ przysadkowy ACTH ma stymulujący wpływ na korę nadnerczy. W rezultacie rozwija się patologia neuroendokrynna znana jako choroba Itsenko-Cushinga.

Pierwsze objawy patologii - spowodowane nadmiarem kortyzolu w organizmie - objawiają się gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w charakterystycznych miejscach: w górnej części ciała, na karku, w okolicy brzucha i na twarzy. Jednocześnie tłuszcz nie odkłada się na kończynach. Częste są również nudności i bóle w przedniej części głowy.

Do objawów kortykotropinomy należą również:

• wzrost ciśnienia krwi (spowodowany zatrzymaniem sodu w organizmie);
• zaburzenia rytmu serca;
• wysoki poziom cukru we krwi;
• zwiększona produkcja moczu (wielomocz);
• zmniejszona wytrzymałość kości (osteoporoza);
• zanik włókien mięśniowych i osłabienie mięśni;
• ścieńczenie i nadmierna pigmentacja skóry;
• wylewy krwawe do nabłonka (krwawienia);
• nadmierny porost włosów (u kobiet hirsutyzm – owłosienie typu męskiego);
• trądzik;
• specyficzna atrofoderma paskowata (rozstępy na skórze mają charakterystyczny intensywnie różowy kolor);
• zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, apatia, niestabilność emocjonalna, drażliwość).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacje i konsekwencje

Następstwa kortykotropinomy dotyczą przede wszystkim stanu i funkcjonowania kory nadnerczy (aż do jej przerostu).

Częste powikłania tej patologii: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, otyłość, nieregularne miesiączki u kobiet. W przypadku kortykotropinomy u dzieci następuje spowolnienie ich wzrostu i rozwoju.

Ponadto, w miarę wzrostu gruczolaka kortykotropowego, może on przenikać do sąsiednich struktur czaszki. W szczególności, ucisk nerwu wzrokowego przez guz, przechodzący w okolicy kości klinowej, może prowadzić do utraty widzenia obwodowego (hemianopsja dwuskroniowa). A gdy kortykotropinoma rozrasta się na boki, często występuje ucisk nerwu odwodzącego z bocznym (bocznym) porażeniem. Przy większych rozmiarach (powyżej 1 cm średnicy) nowotwór może powodować uporczywy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka kortykotropinoma

Rozpoznanie kortykotropinomy ustala się na podstawie kompleksowego badania pacjenta, które obejmuje:

• badania krwi w celu określenia poziomu ACTH, kortyzolu, glukozy, sodu i potasu;
• codzienne badanie moczu w celu określenia ilości wydalanego kortyzolu i jego pochodnych (17-hydroksykortykosteroidów).

W ustaleniu rozpoznania pomocne są stymulacyjne testy farmakologiczne wykonywane przez endokrynologów, mające na celu ocenę produkcji ACTH i funkcjonowania całego układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego.

Diagnostyka instrumentalna z wykorzystaniem tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MRI) czaszki w okolicy siodła tureckiego (wgłębienia w kości klinowej) pozwala na uwidocznienie najmniejszych guzów kortykotropowych przysadki mózgowej.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ma na celu wykluczenie u pacjenta otyłości, cukrzycy, nadciśnienia itp., które nie są związane z kortykotropiniakiem przysadki.

Konieczne jest również odróżnienie kortykotropinomy od choroby Addisona, zespołu ektopowego wydzielania hormonu adrenokortykotropowego, zespołu wirylizmu (adrenogenitalnego) u kobiet i kraniofaryngoma.

Leczenie kortykotropinoma

Kortykotropinoma jest wykrywany już w stadium przerzutów, dlatego leczenie chirurgiczne choroby polega na zastosowaniu środka paliatywnego - obustronnej adrenalektomii, która eliminuje objawy hiperkortycyzmu. Możliwe jest również lecznicze oddziaływanie na funkcję kory nadnerczy za pomocą chloditanu i elyptenu.

Powszechnie wiadomo, że leczenie farmakologiczne kortykotropinomy jest nieskuteczne i nie ma jeszcze konkretnych leków na tę patologię.

Natomiast w farmakoterapii choroby Cushinga stosuje się leki należące do grupy inhibitorów biosyntezy hormonów kory nadnerczy – Chloditan (Lysodren, Mitotane) lub Aminoglutethimide (Orimeten, Elipten).

Lek Chloditan (w tabletkach 500 mg) hamuje produkcję kortyzolu. Zaleca się jego przyjmowanie, obliczając dawkę dobową 100 mg na kilogram masy ciała (dawkę dzieli się na trzy dawki w ciągu dnia, po posiłkach). Przepisując ten lek, lekarz monitoruje poziom hormonów (badania moczu lub krwi wykonuje się raz na dwa tygodnie) i ustala czas jego stosowania. Jednocześnie przepisuje się również witaminy A, B1, C i PP.

Chloditan ma działania niepożądane, takie jak nudności, utrata apetytu, zawroty głowy, zwiększona senność i drżenie. Lek jest przeciwwskazany w chorobach zakaźnych i ciąży.

Aminoglutetimid (tabletki 250 mg) przepisuje się jedną tabletkę 2-3 razy dziennie (z możliwym zwiększeniem dawki, której zasadność ustala endokrynolog monitorujący zawartość kortyzonu we krwi). Objawy uboczne leku występują w postaci zaburzeń ruchowych, zmniejszonej reakcji, alergii skórnych, nudności, biegunki i przekrwienia dróg żółciowych.

Należy pamiętać, że tylko leczenie chirurgiczne może wyleczyć kortykotropinoma, tj. usunięcie guza albo poprzez rozwarstwienie tkanek w jamie nosowej (przez zatokę klinową), albo metodą endoskopową (również przez jamę nosową). Kortykotropinoma może być również usunięta za pomocą stereotaktycznej radioterapii (radiochirurgia).

Prognoza

Rokowanie w tej patologii jest bezpośrednio zależne od wielkości nowotworu i tempa jego wzrostu. W każdym razie usunięcie małego guza (o rozmiarze 0,5-1 cm) prowadzi do wyleczenia w prawie dziewięćdziesięciu przypadkach na sto. Istnieje jednak możliwość, że kortykotropinoma zdegeneruje się z łagodnego w złośliwy nowotwór.

[ 27 ], [ 28 ]