Nerki i alkohol (nefropatia alkoholowa)

Nefropatia alkoholowa jest związana z wpływem przewlekłego alkoholu na układ odpornościowy zarówno ze względu na bezpośredni toksyczny wpływ na błonę komórkową, wpływając na produkcję cytokin, jak i ze względu na zaburzenie regulacji immunologicznej w ośrodkowym układzie nerwowym i wątrobie. Ważną rolę odgrywa uczulenie na antygen hialinowy alkoholu, antygeny bakteryjne i przyspieszenie replikacji HCV. Prawie połowa pacjentów z alkoholizmem trzewnym ma HCV-RNA, a także zwiększone stężenie endotoksyny E. coli, która aktywuje układ dopełniacza poprzez alternatywną ścieżkę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny nefropatia alkoholowa

Wśród niezapalnych czynników nefrytogennych wyróżnia się nadciśnienie „alkoholowe” i zaburzenia metabolizmu puryn (patrz Nefropatia dnawa ). Ryzyko wystąpienia nadciśnienia wzrasta wraz ze spożyciem alkoholu i osiąga 90% przy spożyciu powyżej 35 g/dobę. Morfologicznie alkoholowe kłębuszkowe zapalenie nerek zaliczane jest do grupy wtórnych zapaleń nerek IgA, charakteryzuje się obrazem mezangioproliferacyjnego zapalenia nerek (częściej ogniskowego, rzadziej rozlanego).

[ 5 ], [ 6 ]

Objawy nefropatia alkoholowa

Do objawów nefropatii alkoholowej zalicza się wystąpienie objawów utajonego zapalenia nerek: utrzymującą się bezbolesną mikrohematurię, połączoną z minimalną lub umiarkowaną białkomoczem (mniej niż 2 g/dobę).

Ostry zespół nerczycowy, często z towarzyszącym wzrostem mikrohematurii, białkomoczem, skąpomoczem i przejściowym zmniejszeniem stężenia CF, obserwuje się u ponad 1/3 chorych pierwszego dnia po nadmiernym spożyciu alkoholu.

Nadciśnieniowe i nerczycowe postacie alkoholowego kłębuszkowego zapalenia nerek są diagnozowane znacznie rzadziej. Postać nerczycowa jest typowa dla szybko postępujących i rozproszonych wariantów włóknisto-plastycznych alkoholowego kłębuszkowego zapalenia nerek. W nadciśnieniowej postaci alkoholowego kłębuszkowego zapalenia nerek często wykrywa się zaburzenia metabolizmu puryn (hiperurykemia, hiperurykozuria) i otyłość. Leki przeciwnadciśnieniowe zadowalająco kontrolują ciśnienie krwi. Poniższe są typowe dla wszystkich postaci alkoholowego kłębuszkowego zapalenia nerek:

• złogi IgA mezangialne;
• ciężkość włóknienia śródmiąższowego nerek;
• obecność pozanerkowych objawów alkoholizmu.

W ponad połowie przypadków wykrywane są takie choroby jak: alkoholowa choroba wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wrotna wątroby), przewlekłe zapalenie trzustki, kardiomiopatia alkoholowa i polineuropatia obwodowa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formularze

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne kłębuszkowego zapalenia nerek:

• utajony;
• nadciśnieniowy;
• nerczycowy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka nefropatia alkoholowa

Badanie i badanie fizykalne

Ujawniono piętno alkoholizmu:

• niedokrwistość makrocytarna;
• przykurcze Dupuytrena;
• świnka olbrzymia;
• rumień dłoni;
• ginekomastia.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka laboratoryjna nefropatii alkoholowej

• Ogólna analiza moczu: mikrohematuria, białkomocz.
• Zmniejszenie prędkości CF.
• Badanie immunologiczne krwi: utrzymujący się wzrost poziomu IgA.
• Hiperurykemia, hiperurykozuria.

Diagnostyka instrumentalna nefropatii alkoholowej

W diagnostyce stosuje się metody ultrasonograficzne, rentgenowskie, radionuklidowe, biopsję wątroby.

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie nefropatii alkoholowej jest często trudne ze względu na niespecyficzność krwiomoczu i różnorodność objawów choroby alkoholowej. Przede wszystkim, aby wykluczyć choroby urologiczne, którym towarzyszy krwiomocz (kamica nerkowa, guzy układu moczowego, gruźlica nerki, martwicze zapalenie brodawek nerkowych w ropnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek), stosuje się kompleks metod diagnostycznych radionuklidowych, ultrasonograficznych i rentgenowskich.

Kolejnym etapem diagnostyki różnicowej nefropatii alkoholowej jest różnicowanie kłębuszkowego zapalenia nerek od ostrego zapalenia nerek, od pierwotnego i wtórnego zapalenia nerek IgA, od dny moczanowej i łuszczycowej nefropatii. W kłębuszkowym zapaleniu nerek alkoholowym, w przeciwieństwie do ostrego zapalenia nerek i choroby Bergera, rzadziej wykrywa się makrohematurię, epizod krwiomoczu jest związany nie z wcześniejszą ostrą infekcją górnych dróg oddechowych (zapalenie migdałków, zapalenie gardła), ale z nadmiarem alkoholu. Często występują objawy alkoholowej choroby wątroby, mięśnia sercowego, trzustki.

Biopsja wątroby odgrywa ważną rolę w ustaleniu alkoholowej etiologii kłębuszkowego zapalenia nerek i wyborze odpowiedniego leczenia.

Szybko postępujące alkoholowe zapalenie nerek należy różnicować z następującymi schorzeniami:

• rozlane zapalenie nerek w podostrym zapaleniu wsierdzia infekcyjnym;
• zespół wątrobowo-nerkowy;
• wstrząs endotoksyczny (patrz Ostra niewydolność nerek);
• zapalenie nerek apostematyczne;
• wtórne zapalenie nerek IgA u nosicieli wirusa HIV (zapalenie nerek IgA, które często rozwija się u osób zakażonych wirusem HIV rasy białej, charakteryzuje się rozlaną proliferacją pozawłośniczkową i szybko postępującym przebiegiem).

Leczenie nefropatia alkoholowa

Przede wszystkim należy całkowicie wyeliminować napoje alkoholowe, co w 50-60% przypadków prowadzi do szybkiego ustąpienia zapalenia nerek.

W przypadku alkoholowego kłębuszkowego zapalenia nerek z zaburzeniami metabolizmu puryn, których nie można skorygować abstynencją i dietą ubogą w puryn, wskazane jest leczenie allopurynolem.

W przypadku postaci nerczycowej i szybko postępującej kłębuszkowego zapalenia nerek stosuje się glikokortykoidy, cytostatyki i leki przeciwwirusowe (przeciwko replikacji wirusa HCV), ale skuteczność terapii patogenetycznej alkoholowego CGN nie została udowodniona.

Podczas przepisywania terapii przeciwnadciśnieniowej należy unikać leków hepatotoksycznych (metylodopa, diuretyki tiazydowe, blokery zwojów nerwowych). Systematyczne podawanie diuretyków pętlowych nasila hiperurykemię, niedobór potasu i wapnia, a w przypadku współistniejącej marskości wrotnej wątroby wywołuje rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego. Spośród leków przeciwnadciśnieniowych najbardziej preferowane są inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II, blokery kanału wapniowego i beta-blokery.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek

Stosowanie regularnej przerywanej hemodializy jest trudne ze względu na niestabilność hemodynamiczną (marskość wątroby z zespołem nadciśnienia wrotnego, hipowolemię, kardiomiopatię alkoholową z dysfunkcją skurczową), ciężki zespół krwotoczny, zaburzenia metaboliczne (zasadowica oddechowa, encefalopatia wątrobowa). CAPD jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza.

W przypadku przeszczepu nerki u pacjentów z alkoholowym kłębuszkowym zapaleniem nerek istnieje zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych i onkologicznych, a także ostrej niewydolności wątroby. W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z alkoholową marskością wątroby zaleca się przeszczep łączony - nerki i wątroby.

Prognoza

Przebieg i rokowanie w przypadku nefropatii alkoholowej są stosunkowo pomyślne.

U prawie połowy chorych występuje nawracający przebieg przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z zaostrzeniami po kolejnym nadużyciu alkoholu i szybką (w ciągu 3-4 tygodni) regresją w trakcie abstynencji. Równolegle ze zmniejszeniem nasilenia białkomoczu, mikrohematurii, nadciśnienia i normalizacją CF obserwuje się dodatnią dynamikę zespołu cholestazy (zmniejszenie wielkości wątroby), zaburzeń metabolizmu puryn, kardiomiopatii (przywrócenie rytmu zatokowego).

Przewlekły przebieg choroby charakteryzuje się stałą aktywnością przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, niezwiązaną jednoznacznie z nadużywaniem alkoholu.

Szybko postępujący przebieg alkoholowej nefropatii z wynikiem w postaci nieodwracalnej niewydolności nerek w 1-2 roku zapalenia nerek występuje w 3-6% przypadków - z zaawansowaną chorobą alkoholową. Morfologiczną podstawą tej odmiany jest rozlane pozawłośniczkowe lub mezangiokapilarne zapalenie nerek. Zauważono związek między szybko postępującym przebiegiem alkoholowego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek a przewlekłym zakażeniem wirusowym (HCV), ciężkim zaostrzeniem alkoholowego zapalenia trzustki.

Ogólnie rzecz biorąc, u 15–20% pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek do 10. roku życia rozwija się przewlekła niewydolność nerek w stadium terminalnym.

Kryteria niekorzystnej prognozy w przypadku przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek spowodowanego alkoholem obejmują:

• utrzymująca się białkomocz powyżej 1 g/dobę;
• powstanie zespołu nerczycowego;
• nadciśnienie przewlekłe;
• długotrwałe (ponad 10 lat) spożywanie alkoholu;
• Replikacja wirusa HCV.

[ 15 ]