Ostre zapalenie oskrzelików u dzieci

Zapalenie oskrzelików jest ostrą chorobą zakaźną o etiologii wirusowej z uszkodzeniem dolnych dróg oddechowych, występującą u dzieci poniżej 18 miesiąca życia i charakteryzującą się niewydolnością oddechową, świszczącym oddechem i świszczącym oddechem o różnej wielkości. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie wywiadu, w tym historii epidemii; czynnik etiologiczny, wirus RSV, można zidentyfikować za pomocą szybkiego testu. Leczenie zapalenia oskrzelików u dzieci jest wspomagające - tlen i nawodnienie.

Zapalenie oskrzelików często występuje w postaci epidemii, głównie u dzieci poniżej 18 miesiąca życia, ze szczytem zapadalności u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia. Roczna zapadalność u niemowląt wynosi około 11 przypadków/100 dzieci. Większość przypadków występuje od listopada do kwietnia, ze szczytem zapadalności w styczniu i lutym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną ostrego zapalenia oskrzelików u dzieci?

Większość przypadków jest spowodowana wirusem RS i wirusem paragrypy typu 3; rzadsze przyczyny obejmują wirusy grypy typu A i B, paragrypy typu 1 i 2, metapneumowirusy i adenowirusy. Rzadkie przyczyny obejmują rinowirusy, enterowirusy, wirus odry i Mycoplasma pneumoniae.

Wirus rozprzestrzenia się z górnych dróg oddechowych do średnich i małych oskrzeli i oskrzelików, powodując martwicę nabłonka. Powstały obrzęk i wysięk prowadzą do częściowej niedrożności, która jest najbardziej widoczna podczas wydechu i prowadzi do powstania pułapki powietrznej. Całkowita niedrożność i absorpcja powietrza z pęcherzyków prowadzi do powstania wielu obszarów atelektazy.

Objawy ostrego zapalenia oskrzelików

Dziecko zazwyczaj zgłasza objawy ostrej infekcji górnych dróg oddechowych z postępującą niewydolnością oddechową charakteryzującą się przyspieszonym oddechem, wciąganiem ściany klatki piersiowej i kaszlem. Małe dzieci mogą zgłaszać nawracające epizody bezdechu, przy czym bardziej typowe objawy zapalenia oskrzelików pojawiają się po 24 do 48 godzinach. Objawy niewydolności oddechowej mogą obejmować sinicę okołoustną, nasilające się wciąganie ściany klatki piersiowej i świszczący oddech. Gorączka jest zwykle, ale nie zawsze, obecna. Dziecko początkowo czuje się dobrze, bez objawów niewydolności oddechowej innych niż przyspieszony oddech i wciąganie ściany klatki piersiowej, ale może się szybko pogorszyć w miarę postępu infekcji, prowadząc do letargu. Odwodnienie może rozwinąć się z powodu wymiotów i zmniejszonego przyjmowania płynów. W miarę postępującego osłabienia oddech może stać się płytszy i nieskuteczny, co prowadzi do kwasicy oddechowej. Osłuchiwanie ujawnia świszczący oddech, przedłużony wydech i często drobne, wilgotne rzężenia. U wielu dzieci w tym samym czasie rozwija się ostre zapalenie ucha środkowego.

Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzelików

Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie historii, badania, objawów choroby i jej rozwoju w epidemię. Objawy podobne do zapalenia oskrzelików mogą wystąpić w astmie, która jest częstsza u dzieci powyżej 18 miesiąca życia, szczególnie w przypadku występowania świszczącego oddechu i rodzinnej historii astmy. Refluks żołądkowo-przełykowy z aspiracją treści żołądkowej może również powodować obraz kliniczny zapalenia oskrzelików; liczne epizody u niemowlęcia mogą być wskazówką do tej diagnozy. Aspiracja ciała obcego rzadko objawia się świszczącym oddechem i należy ją wziąć pod uwagę, jeśli występuje nagły początek niezwiązany z objawami ostrej infekcji górnych dróg oddechowych.

U pacjentów z podejrzeniem zapalenia oskrzelików należy wykonać pulsoksymetrię w celu oceny natlenienia. W łagodnych przypadkach przy prawidłowym natlenieniu nie są wymagane żadne dalsze badania, ale w przypadku niedotlenienia należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu potwierdzenia rozpoznania. Zdjęcie rentgenowskie zwykle pokazuje spłaszczoną przeponę, zwiększoną przejrzystość pola płucnego i wyraźną reakcję wnęki. Mogą występować cienie naciekowe spowodowane atelektazą lub zapaleniem płuc wywołanym przez RSV, które są stosunkowo powszechne u dzieci z zapaleniem oskrzelików wywołanym przez RSV. Szybki test na antygen RSV, wykonany na wymazie z nosa lub płukance, jest diagnostyczny, ale nie zawsze konieczny; może być zarezerwowany dla pacjentów w stanie na tyle ciężkim, że wymagają hospitalizacji. Inne badania laboratoryjne są niespecyficzne; około dwie trzecie dzieci ma leukocytozę wynoszącą 10 000–15 000/μl. Większość osób ma 50–70% limfocytów w liczbie białych krwinek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie ostrego zapalenia oskrzelików

Leczenie ostrego zapalenia oskrzelików jest wspomagające; większość dzieci można leczyć w domu, zapewniając im komfort i odpowiednie nawodnienie. Wskazania do hospitalizacji obejmują narastającą niewydolność oddechową, ciężkość choroby (sinica, osłabienie, letarg), bezdech w wywiadzie i obecność atelektazy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Dzieci z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroby serca, niedobór odporności lub dysplazja oskrzelowo-płucna, które zwiększają ciężkość choroby i ryzyko powikłań, również powinny zostać rozważone pod kątem hospitalizacji. U dzieci hospitalizowanych podaje się 30-40% O przez namiot lub maskę. Zwykle wystarcza to do utrzymania saturacji tlenem powyżej 90%. Intubacja dotchawicza jest wskazana w przypadku ciężkich nawracających bezdechów, niedotlenienia nieodpowiadającego na tlen lub zatrzymania CO2 lub jeśli dziecko nie jest w stanie oczyścić wydzielin z oskrzeli.

Nawodnienie powinno być utrzymywane poprzez częste małe płyny. Terapia infuzyjna jest wskazana dla dzieci w cięższym stanie, poziom nawodnienia należy oceniać poprzez monitorowanie diurezy i ciężaru właściwego, a także elektrolitów we krwi.

Istnieją dowody na to, że ogólnoustrojowe podawanie glikokortykoidów może być skuteczne, jeśli zostanie podane wcześnie lub u pacjentów z chorobami wrażliwymi na terapię glikokortykoidami (dysplazja oskrzelowo-płucna, astma oskrzelowa), ale u większości hospitalizowanych dzieci takiego efektu nie udowodniono.

Należy unikać stosowania antybiotyków, chyba że wystąpi wtórna infekcja bakteryjna (rzadkie powikłanie). Bronchodilatatory nie zawsze są równie skuteczne, ale znaczna część dzieci doświadcza krótkotrwałej poprawy. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z historią świszczącego oddechu. Pobyt w szpitalu raczej nie ulegnie skróceniu.

Rybawiryna, lek przeciwwirusowy o działaniu in vitro przeciwko wirusom RSV, grypy i odry, nie jest skuteczny w klinice i nie jest już zalecany do stosowania; jest również potencjalnie toksyczny dla personelu szpitalnego. Wypróbowano immunoglobulinę anty-RSV, ale nie jest ona niezawodnie skuteczna.

Jak zapobiegać ostremu zapaleniu oskrzelików u dzieci?

Zapobieganie zakażeniom syncytialnym dróg oddechowych odbywa się poprzez bierną immunoprofilaktykę z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych przeciwko RSV (paliwizumab). Zmniejsza to częstość hospitalizacji, ale jest to droga metoda i jest wskazana dla dzieci z grupy wysokiego ryzyka.

Jakie są rokowania w ostrym zapaleniu oskrzelików u dzieci?

Ostre zapalenie oskrzelików u dzieci ma korzystne rokowanie; większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu 3-5 dni bez następstw, wskaźnik śmiertelności wynosi mniej niż 1% przy odpowiedniej opiece medycznej. U dzieci, które miały zapalenie oskrzelików we wczesnym dzieciństwie, można się spodziewać rozwoju astmy oskrzelowej, ale związek ten jest kontrowersyjny.